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Near miss diagnosis

Due coliche renali

come tante…

TORTORE AndreaMedicina d’urgenza e Pronto Soccorso

Azienda OspedalieraS. Croce e Carle Cuneo

Il primo caso clinico


� Uomo di 43 anni, accesso DEA per dolore al

fianco sinistro, trattato come colica renale dal

curante

� Al triage codice

� Nulla di riferito in anamnesi

� Alla visita parametri di norma, sangue e

leucociti nelle urine, Giordano 2+ a sinistra

…insomma la solita colica renale

Gli

esami


La radiologia


esito


� Dolore responsivo al Ketorolac e Buscopan

� Dimesso con diagnosi di colica renale

� Prescritta Ciprofloxacina

� Rifiuta visita di follow up in ambulatorio di MU

… ritorna due giorni dopo


� Stesso dolore, ora con febbre e vomito

� Ora in anamnesi: pregresse pancreatiti acute su

croniche in potus

� EO: stessa clinica di due giorni prima

� ESAMI EMATICI: gb 14.000 (9.81), hb 10 (11.20),

PCR 198 (83.9)

Ripete l’ecografia



Tc addome

con mdc

arteriografia


… alla fine


� Splenectomia in aneurisma dell’a. splenica

� Drenaggio di raccolta ascessuale della coda del

pancreas

Secondo caso clinico


� Donna di 37 aa, due gravidanze, nulla in APR

� Al triage codice per dolore al fianco sx

� Non esclude una gravidanza

� Alla visita parametri di norma, urine torbide

con leucociti, Giordano 2+ a sinistra, test

gravidanza negativo, dolore anche lungo il

decorso ureterale

� ECO renovescicale normale

� ematochimici normali, hb 12.1

esito


Dimessa con terapia antibiotica e antidolorifica

Ritorna dopo 24 ore

� Stesso dolore

� Parametri normali

� Hb 9.3 (12.1)

� ECO bed side: versamento libero addominale

� Gravi test ora positivo

esito


� Laparoscopia esplorativa urgente per sospetto

emoperitoneo da gravidanza extrauterina ma

riscontro di utero, ovaie, annessi regolari

� Chiamato il chirurgo generale � laparotomia

xifo - sotto ombelicale: escluso sanguinamento

splenico ed epatico, presenza di sangue nel

retroperitoneo

� Portata in TAC perché stabile e con prospettiva

di embolizzazione angiografica di arteria

retroperitoneale

… alla fine


� TAC: sanguinamento attivo da aneurisma della

arteria splenica, non suscettibile di

trattamento angiografico

� Riportata in SO: splenectomia

� Agli esami successivi conferma di gravidanza in

atto: beta HCG 91 (vn < 5)

Alcuni dati


� Gli aneurismi dell’arteria splenica sono i più

frequenti dopo quelli del distretto aorto iliaco.

� A causa della loro natura asintomatica la

prevalenza è di difficile definizione (0.1 – 10%)

� In fase pre fissurativa il dolore è vago, aspecifico

e del tutto simile a quello della colica renale

� Gli aneurismi delle arterie viscerali costituiscono

una rara, ma potenzialmente fatale patologia

vascolare, nel 22% dei casi evolvono in criticità e

nell’8.5% di questi l’esito è fatale.


� Pregresse pancreatiti

� Gravidanza (4 volte di più nelle multipare)

� Difetti congeniti vascolari e del connettivo

(Marfan, Ehlers-Danlos, displasia fibromuscolare)

� Ipertensione portale

Take home message

COLICA RENALE SX + in APR:

E’ proprio solo una colica renale?

Take home message


� L’emorragia può inizialmente essere

confinata nella retrocavità degli epiploon �

stabilità del quadro clinico. ETG normale!

� Attraverso il forame di Winslow determina

l’emoperitoneo

� Frequenza di rottura di AAS in donne in

gravidanza al momento del parto: 95%, con

mortalità del 64-75% per la madre e 72.5-

95%

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