4° Workshop A.fa.D.O.C.Le Sindromi di Ehlers-Danlos aggiornamenti

Brescia, 3 aprile 2011

Intervallo

Approccio clinico e molecolare nella diagnosidelle Sindromi di Ehlers-Danlos: la casistica del CESED

Sezione di Biologia e GeneticaLaboratorio di Citogenetica e Genetica Molecolare

Centro Studi e Ricerca Malattie EreditarieDipartimento di Scienze Biomediche e Biotecnologie

Università degli Studi di Brescia

MARINA COLOMBI

Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-DanlosDermatologia, Spedali Civili di Brescia

Brescia, 3 aprile 2011

Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)

Gruppo eterogeneo di malattie ereditarie raredei tessuti connettivi

caratterizzate da

. Iperestensibilità della cute. Ipermobilità articolare

. Fragilità tissutale: cute, legamenti, articolazioni, vasi sanguigni

organi interni

Patologie multisistemiche

Prima descrizione di un paziente EDS

con la cute iperestensibile1682

Prima documentazione fotografica

di un paziente EDS1888. Felix Wehrle

“the elastic skin man”Contorsionista circense

Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS)

2010: Guinness dei primati

1901: Il dermatologo danese Ehlers E. presenta un caso

1908: Il dermatologo francese Danlos H.-A. presenta diversi casi

1936: Si crea l’eponimo sindrome di Ehlers-Danlos

1960: McKusick V. riporta l’eterogeneità clinica delle EDS, ne definisce le manifestazioni cardinali e include la sindrome di Sack-Barabas, o tipo ecchimotico (EDS di tipo IV, vascolare)

1961: Beighton P. distingue 5 forme cliniche

1972: McKusick V. elenca 7 tipi

OMIM: 11 tipi diversi

1998: Beighton et al, Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997, Am J Med Genet 77:31-37: 6 tipi diversi

Sindromi di Ehlers-Danlos (EDS): cenni storici

Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione

FormeCriteri diagnostici maggiori e minori

Tipo Trasmissione Gene

Classica AD COL5A1, COL5A2, ?Ipermobile AD ? Vascolare AD/R COL3A1 Cifoscoliotica AR PLOD1, ?Artrocalasica AD COL1A1, COL1A2Dermatosparassi AR ADAMTS2

Sindromi di Ehlers-Danlos: classificazione

EDS sono disordini dei tessuti connettivi dovuti a sintesi difettiva di collageni, enzimi che modificano i collageni

Lisil idrossilasi, procollagene N-peptidasi

COLLAGENOPATIE

EDS malattie autosomiche dominanti

Tipo Prevalenza

Classica 1/20.000Ipermobile 1/10-15.000Vascolare 1/250.000Cifoscoliotica 1/100.000Artrocalasica 30 casiDermatosparassi 10 casi

PREVALENZA COMPLESSIVA: 1/5.000

Sindromi di Ehlers-Danlos: prevalenza

90% casi

50% dei pazienti non è classificabile

Tipo Trasmissione Gene

▪ EDS X-linked (EDS tipo V) XL (5q23-21.2) ?▪ EDS Parodontale (EDS tipo VIII) AD 12p13 ?▪ EDS spondilo-cheiro-displastica AR SLC39A1▪ EDS cardio-valvolare AR COL1A1▪ EDS/Osteogenesi imperfetta AD COL1A1/2▪ EDS muscolo-contratturale AD CHST14▪ EDS da difetto di tenascinaX AR/AD TNXB▪ EDS progeroide AR B4GALT7▪ Sindrome del corno Occipitale (EDS tipo IX) XLR ATP7ASindrome di Menkes

▪ Eterotopia periventricolare nodulare con EDS XLD FLNA

Altri disordini con manifestazioni di EDS

22 Entità

EDS note

Nuove forme

Quante EDS?

cifoscoliotica

vascolareclassica

dermatosparassiartrocalasica

ipermobile

DIAGNOSI

Si basa sulla presenza di segni/criteri maggiori e minoriClassificazione di Villefranche di Beighton et al, 1998

Ricerca di più segni e loro combinazioneche possono indirizzare la diagnosi

Diagnosi difficoltosa:. segni e sintomi a carico di più organi/apparati

. segni e sintomi comuni in più forme di EDS:sovrapposizione fenotipica

. i diversi segni e sintomi possono assumere significato di segno maggiore o minore nelle diverse forme di EDS

. in età pediatrica manifestazione incompleta segni clinici. grande variabilità intra- e interfamiliare – espressività variabile

. alcuni segni e sintomi presenti in altre connettivopatie ereditarie

Clinica

fibroblasti dermici: collageni di tipo I, III, V distingue un numero limitato di casi, non è specifica e NON È DIAGNOSTICA

siero: livelli di tenascinaXin pochissimi pazienti con EDS ipermobile

urina: metaboliti lisil idrossilasiin pazienti con EDS cifoscoliotica

biopsia cutanea alterazione fibre collagene: a cavolfiore, geroglifico, ecc.

Riduzione e disorganizzazione di fibre collagene e di elastina

Analisi ultrastrutturale

Analisi biochimica

DIAGNOSI

Analisi molecolare: test genetico

Sequenziamento gDNA Sangue periferico

cDNA effetto mutazione

.COL5A1, COL5A2: collagene di tipo V.COL3A1: collagene di tipo III

.PLOD1: lisil idrossilasi.COL1A1, COL1A2: collagene di tipo I

.ADAMTS2: procollagene I N-peptidasiTNXB: tenascinaX

SLC39A1: trasportatore ioni zincoB4GALT7: galattosiltrasferasi I

ATP7A: ATPase di tipo PFLNA: filaminaA

CHST14; dermatan-4-sulfotrasferasi

Test genetico laborioso per la complessità e il numero dei geni coinvolti (7/13 geni)

eterogeneità geneticaeterogeneità allelica (mutazioni private)

DIAGNOSI

L’analisi molecolare conclude l’iter diagnostico

e conferma o esclude la diagnosi clinica

Il test genetico è costoso e richiede tempo

Può essere effettuato a pagamento o a carico del SSN

Si deve effettuare dopo aver posto la diagnosi clinica di una EDS specifica:

si deve analizzare il gene presumibilmente coinvolto in quella forma di EDS

Non si devono analizzare tutti i geni alterati in tutte le EDS:spesa inutile e tempi lunghissimi di refertazione

con le procedure correnti

EDS DIAGNOSI

Follow up

Conclusione di un percorso spesso lungo e tormentato

Forme diversediversa prognosi

Diagnosi prenatale

Identificazione dei portatoriforme recessive con storia

familiare

Consulenza genetica

Clinica DermatologicaSpedali Civili di Brescia

Università degli Studi di Brescia

Prof. Piergiacomo Calzavara PintonDott.ssa Marina Venturini

Dott. Andrea BrezziDott.ssa Annalisa Vascellaro

Sezione Biologia e GeneticaLaboratorio di Citogenetica e Genetica

Molecolare, Dipt. Scienze Biomediche e Biotecnologie

Università degli Studi di Brescia

Prof.ssa Marina ColombiProf. Sergio Barlati

Prof.ssa Nicoletta ZoppiDott. Marco Ritelli

Dott.ssa Chiara DordoniDott. Nicola Chiarelli

Centro multidisciplinare di riferimento per il percorso diagnostico e assistenziale

di pazienti affetti da Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos

Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos C.E.S.E.D.

Inquadramento clinico

Conferma diagnostica con l’analisi molecolare di geni candidati

Consulenza genetica con finalità diagnostiche e informative

Studio della frequenza e prevalenza della malattia nella popolazione generale (registro)

Studio del decorso naturale delle patologie in esame

Protocolli di gestione del paziente in base a nuove evidenze cliniche e scientifiche

Finalità

Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos

C.E.S.E.D.

Prima visita e organizzazione dei controlli successivi

Scelta degli approfondimenti diagnostici (visite specialistiche e indagini strumentali)

Indicazione a test genetici necessari

Consulenza genetica per l’inquadramento diagnosticoe le conclusioni del percorso svolto

Una corretta interazione fra i diversi specialisti (consulenti esterni) per la programmazione e il coordinamento dei controlli necessari

durante il follow up del paziente

Centro Connettivopatie Ereditarie e Sindromi di Ehlers-Danlos

C.E.S.E.D.

Attività

Pediatra

CardiologoChirurgo (vascolare)

OrtopedicoReumatologo

Ginecologo

Internista

Terapista del dolore

Oculista

Neurologo

DermatologoGenetista Medico

Le interazioni

Odontoiatri

Il gruppo di BresciaUniversità degli Studi, Facoltà di Medicina e Chirurgia

e Spedali Civili

Le sindromi di Ehlers-Danlos

Attività diagnostica

Ricerca

Attività divulgativa

Cosa offriamo?

Diagnosi clinicaAnalisi genetica

Consulenza geneticaIndicazioni per il follow up

Attività diagnostica

Tutti i geni notinelle 6 forme di EDS

canoniche

Le sindromi di Ehlers-Danlos

EDS classica: 37 pazientiEDS ipermobile: 47 pazientiEDS vascolare: 36 pazienti

Casistica EDS a Brescia

120 pazienti

Pazienti non affetti segnalati per sospetta EDS: 65

Diagnosi clinica e genetica

Casistica: 23 famiglie, 37 pazientiSequenziamento diretto DNA

GeniCOL5A1: 20 mutazioni

COL5A2: 2 mutazioni

c.2499+2T>CIntron 37 splice donor: in frame exon 37 skipping

SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo classico

1 famiglia senza mutazione

La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e sulla storia familiare

Gene malattia sconosciuto

SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo ipermobile

31 famiglie, 47 Pazienti

Grande variabilità intrafamiliareLe donne si lussano più facilmente e hanno più dolore dei maschi

Il punteggio di Beigthon può essere negativoStoria familiare positiva (50% dei casi)

Anomalia valvole cardiache Dilatazione anello aortico

Ipotensione, palpitazioni, tachicardia, dolori toraciciProblemi gastrointestinali:

ernia iatale, reflusso gastroesofageo, dispepsia/gastrite, coliteProblemi ginecologici (50% delle donne):

menometrorragia, dispaureniaAstenia cronica (sindrome da fatica cronica)

DisfoniaProblemi di visione

Palato ogivale, affollamento dentaleAlterazioni dentali

Casistica: 23 famiglie, 36 pazienti

SINDROME DI EHLERS-DANLOS di tipo vascolare

c.3509 G>A p.G1170D

Gene COL3A1

16 mutazioni nuove

c.951+6T>C

Ex 13 skipping

Indicazioni per il follow up

Relazione clinica – Consulenza geneticaNota informativa

Ricerca e reclutamento di specialisti Aggiornamento su farmaci di nuova introduzioneo con miglior efficacia e meno effetti collaterali

Contro il reflussogastroesofageo:Nexium 40 mg

Il Celiprololo è un farmaco comunente utilizzato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa

Fa parte della classe dei b-bloccantiDiminuisce la pressione arteriosa, diminuisce le forze

meccaniche che agiscono a livello della parete dei vasi, che possono danneggiarne le pareti e facilitare la formazione di

aneurismi/rottureNelle persone normotese non diminuisce la pressione

arteriosa e non influenza la funzionalità cardiaca

Trial in 7 centri francesi e uno belga: 33 pazienti con mutazioni nel gene COL3A1, EDS vascolare

Riduzione significativa degli eventi vascolari nei 5 anni dello studio tra i 13 pazienti trattati con celiprololo rispetto ai 20

pazienti EDS non trattati

Celiprololo

C.E.S.E.D.: Lettera informativa

Le sindromi di Ehlers-DanlosLe sindromi di Ehlers-Danlos

Ricerca

Studio delle caratteristiche di cellule derivate da pazienti EDS in vitro

Sviluppo di metodi per la correzione delle loro alterazioni in previsione di una terapia in vivo

Sviluppo di protocolli per la caratterizzazione genetica delle EDS

Caratterizzazione di nuove forme EDSRicerca di nuovi geni

Pubblicazione risultati su riviste internazionali

Le sindromi di Ehlers-Danlos

Attività divulgativa

Lezioni e seminari in Università e Centri ospedalieri perMedici specializzandi di diverse scuole

Specialisti medici e per biologi Medici di base

Incontri con i pazienti: Workshop A.fa.D.O.C. annuale

e altri eventi

Pubblicazione informazioni per i pazientiGiornalino AfaDOC

Conclusioni● Le EDS sono malattie ereditarie rare dei tessuti connettivi

di difficile inquadramento diagnostico

● Oltre alle sei forme definite dalla classificazione di Villefranchestanno emergendo nuove forme in genere estremamente rare

distinguibili per la presentazione clinicae a volte per i geni responsabili

● Benchè sia possibile porre una diagnosi clinica in alcune forme e confermare il sospetto diagnostico con il test genetico

per molti pazienti non si può arrivare ad una diagnosi certa

● L’attenta caratterizzazione clinica di pazienti con presentazione EDS o simile ad EDS

e la caratterizzazione di nuovi geni causalipermetteranno in futuro di definire nuove entità

● Patologie a diversa prognosi, in varia misura invalidanti che riducono la qualità e/o la durata di vita

● Terapia sintomatica e chirurgica

● Pazienti EDS presentano complicanze multiorgano e necessitano di un follow up multidisciplinare che

richiede più figure specialistichee professionali sanitarie

● Prevenzione per rallentare processi degenerativinon evita le complicanze a rischio di vita

ma ne migliora la qualità

● Centri di riferimentoper diagnosi, trattamento e follow up

● Interazioni con associazioni dei malati

Laboratorio di Citogenetica e Genetica MolecolareCentro Studi e Ricerca Malattie EreditarieSezione di Biologia e GeneticaDipartimento di Scienze Biomediche e BiotecnologieUniversità degli Studi di Brescia

Marina Venturini Annalisa VascellaroPiergiacomo Calzavara Pintone le magnifiche infermiere

Clinica DermatologicaSpedali Civili di Brescia

Marco Ritelli

Chiara Dordoni

Nicoletta Zoppi

Nicola Chiarelli

Bruno Brera

Sergio Barlati

Marina Colombi

Centro Connettivopatie ereditarie e sindromi di Ehlers-Danlos, CESED

Stefano SalgarelloIgnazia CasulaPierLuigi Sapelli Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi, Brescia

Arianna ConiglioGuido TiberioNazario PortolaniStefano Maria Giulini

III Divisione di ChirurgiaUniversità degli Studi, Brescia

Fabio Rubino Centro del Dolore, A.O. Niguarda Ca’ Granda, Milano

Alain EmanPiEDsi, Pazienti Italiani Ehlers-Danlosin-formazione

Oratori

Genetisti e genetisti mediciBonfante Aldo Bassano del GrappaCastori Marco RomaCrivelli Sara MilanoClementi Maurizio PadovaDallapiccola Bruno RomaDanesino Cesare PaviaNicolazzi Maria Anna RomaPenco Silvana MilanoWischmeijer Anita Bologna

DermatologiGirolomoni Giampiero VeronaTadini Gianluca Milano

ChirurghiGrego Franco PadovaMusumeci Alfredo Pordenone

Medici legaliBuscemi Loredana

NeurologiBoccardi Edoardo Milano

BiochimiciValli Maurizia

ReumatologiBianchi Gerolamo Genova

PediatriJorini Mauro Ancona

FisioterapistiBusin Riccardo

Collaboratori

PiEDsi Pazienti Italiani Ehlers-Danlos in-formazioneEthel Eman

A.fa.D.O.C. Associazione famiglie di soggetti con Deficit di ormone della Crescita e altre patologieCinzia Sacchetti

I pazienti con sindromi di Ehlers-Danlosche ci hanno insegnato le EDS

Le associazioni dei pazienti