ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO CON CONTRASTO SALINO

Antonella De Santis

U.O.C. di CardiologiaOspedale S. Eugenio Roma

23 – 24 Settembre 2016

• La ricerca e la valutazione di shunts cardiovascolari (intracardiaci opolmonari), per lo più in relazione ad accidenti cerebrovascolari, è divenutauna procedura diagnostica di routine in molti laboratori di ecocardiografiaspecialmente in centri con stroke unit attive1-4.• Fin dal primo caso riportato nel 1968 da Gramiak5, l’ecocardiografia con

contrasto è divenuta uno strumento indispensabile per l’imagingcardiovascolare.• Attualmente sono disponibili una varietà di tecniche ecocardiografiche per

la visualizzazione degli shunts cardiaci, quali l’ecocardiogrammatranstoracico (ETT) e transesofageo (ETE) e l’ultrasonografia dopplertranscranica (DTC).

Introduzione

1.Lechat P et al. N Engl J Med 1988;318:1148e522.Mas JL et al. N Engl J Med 2001;345:1740e63.Meissner I et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440e5

4. Petty GW et al. Mayo Clin Proc 2006;81:602e85. Gramiak R, Shah PM, Kramer DH. Radiology 1969;92:939e48

Confronto tra i metodi di diagnosi per shunt cardiaciMetodo per la diagnosi di shunt

intracardiaci/polmonari Sensibilità Specificità Vantaggi Limiti

EcocardiogrammaTransesofageo (ETE)

~100% 90-99% • Ottima visualizzazione delle strutturecardiache e aortica

• Obbligatorio prima della chiusura delforame ovale pervio (PFO)

• Disagio per il paziente talora connecessità di sedazione

• Impossibilità ad eseguire una correttamanovra di Valsalva

• Valutazione semi-quantitativa delloshunt

• Training richiesto

EcocardiogrammaTranstoracico (ETT)

• 55-65%• >90% shuntsmoderati-ampi

>99% • Ben tollerato dal paziente• Basso costo e riproducibile• Condizione fisiologica per testprovocativi (manovra di Valsalva,tosse, sniffing, etc)

• Visualizzazione e valutazione semi-quantitativa di shunt destro-sinistro

• Buona visualizzazione delle strutturecardiache (valvole, masseendocavitarie, trombi)

• Metodo comparativo per follow-up• Facile training per l’operatore

• Bassa sensibilità• Valutazione semi-quantitativa delloshunt

Doppler Transcranico (TCD) 94-98% 60-80% • Ben tollerato dal paziente• Alta sensibilità per shunt destro-sinistro

• Impossibilità ad essere eseguito nel20% dei pazienti per motivi tecnici

• Impossibilità di visualizzaredirettamente la localizzazione delloshunt e ad eseguire una correttamanovra di Valsalva

• Valutazione semi-quantitativa delloshunt

• Training richiesto

Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

ETT con microbolle (MB)

Agenti di contrasto più utilizzati

Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

Quando è indicato l’ETT con MB?

• Evidenza di stroke o TIA senza cause identificabili (PFO)• Emicrania (con dimostrazione di lesioni cerebrali; prevalenza shunt intracardiaci

fino al 50%)• Amnesia globale transitoria• Controlli dopo procedure di chiusura di PFO per valutare eventuali shunt residui• Malattia da decompressione probabilmente correlata al PFO (piloti, astronauti,

subacquei)• Desaturazione non spiegata (sindrome platipnea-ortodeoxia; sindrome delle

apnee notturne)• Embolie non cerebrali (cuore, arto, rene, gastrointestinale, etc)• Altri quadri clinici (sindrome da stanchezza cronica, edema polmonare da alta

quota, sincope da causa indeterminata, demenza da causa indeterminata,“economy-class” syndrome, etc)

1. Raccomandazione per iniezione di contrasto

Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografiaProtocollo S. Eugenio

a. ago-cannula 18 gauge in vena antecubitale destrab. due siringhe luer-lock da 10-ml connesse con un rubinetto a tre viec. 9 cc di soluzione salina fisiologica + 1/2 cc d’aria (+ 1 cc di sangue)

deve essere miscelata, agitata, tra le due siringhe

d. Immediatamente dopo l’iniezione il braccio destro viene alzatorapidamente per favorire il ritorno venoso

Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografiaProtocollo S. Eugenio

1. Pfleger S, et al. Eur J Echocardiogr 2001;2:88e93

2. Raccomandazioni per la registrazione ETT:- 4 camere apicale.- subcostale solo se l’apicale non fornisce un’adeguata qualità dell’immagine.

e. Durante l’iniezione di mdc devono essere effettuate le seguenti azioni:- una registrazione ETT senza manovra respiratoria (riposo)- una registrazione ETT senza manovra respiratoria con mdc- una registrazione ETT con manovra di Valsalva (MV) senza iniezione di mdc (per escludereeventuale ricircolo polmonare)- da tre a cinque iniezioni (se non sei soddisfatto con le prime tre) durante MV con iniezione di mdc: fareseguire la MV per almeno 5 sec ed iniettare il contrasto appena prima della fase di rilascio1

- se la MV non può essere eseguita adeguatamente insieme con un’adeguata acquisizione dell’immagine conETT, completare l’esame con tre iniezioni di mdc durante tosse o sniffing.

1. Raccomandazione per iniezione di contrasto

f. Il grado finale del passaggio di mdc è dato dall’acquisizione ottenuta con il massimo passaggio di mdcnelle camere cardiache sinistre

• Esame positivo (difetto del setto interatriale o PFO) per comparsa dicontrasto nelle camere cardiache sinistre entro i primi 4 cicli cardiaci dopol’opacizzazione dell’atrio destro.

• Quando il contrasto viene visto tardivamente nelle cavità sinistre (dopo piùdi 4 cicli) considerare la possibilità di una malformazione arteriovenosapolmonare (MAV).

Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografiaValutazione dei risultati

Erlicher A, Corrado G, G Ital Cardiol Vol 7 Agosto 2006 Daniels C et al, Eur J Echocardiography (2004) 5, 449e452

Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografiaValutazione semi-quantitativa dello shunt

ETT con MB per diagnosi di PFO

ETT con MB per diagnosi di PFO

ASIA tipo 3RL sec Olivares-Reyes

ETT con MB post-chiusura di PFO

Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

ETT con MB - Test Provocativi

Manovra di Valsalva

ac

va

c

va

c

v

Ao

AS

AD

A B C

basale tensione rilascio

Ao

AS

AD

Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010

ac

va

c

va

c

v

Ao

AS

AD

Pressione atriale sinistra negativa

Septum primum

AS

AoAD

AS

AD

Ao

Shunt AS

AD

Ao

Septum primum

A

B

C

Tensione

Rilascio

Giardina A, Gaspardone A, G It Cardiol 2010

Soliman O et al. Eur J Echocardiography (2007) 8, S2eS12

Controllo di qualità dell’ETT con MB

• Adeguata opacizzazione con mdc dell’atrio destro• Contrasto adiacente al setto (anche nella fase di rilascio)• Valsalva causa una riduzione di volume del ventricolo sinistro• Finestra dell’immagine mantenuta nella fase di rilascio• Visualizzazione del movimento del setto interatriale verso

sinistra (vedere anche il movimento del setto verso sinistra conlo sniff)

Controllo di qualità dell’ETT con MB

ConclusioniETT con MB ± M. di Valsalva

• Alta sensibilità e specificità con ETT in SH con soluzione salina agitata conpossibilità di individuare shunt destro-sinistro in maniera accurata quantol’ETE• Esame diagnostico di primo livello in caso di embolia paradossa• Procedura di scelta nel follow-up post-chiusura di PFO• Sedazione non necessaria• Ben tollerato dal paziente e facilmente ripetibile• Facilità delle manovre di stimolazione (Valsalva, tosse, sniffing, etc)• Buona localizzazione anatomica dello shunt• Quantificazione dello shunt D→S• Informazioni anatomiche buone

ConclusioniETT con MB ± M. di Valsalva

• Importanza della MV e della sua corretta esecuzione (adeguatamodificazione del gradiente pressorio interatriale, visualizzazione diretta delriempimento atriale destro e ottimizzazione del corretto timing della fase dirilascio)• Nel sospetto di shunt polmonari/anomalie ritorni venosi utilizzare vene

antecubitali bilaterali• ETE riservato a pazienti ad alto rischio tromboembolico senza cardiopatia

organica (assenza di un’adeguata finestra acustica all’ETT SH, miglioredefinizione anatomica del setto interatriale, ricerca placche complicate inarco aortico)