Stroke Criptogenetici:

• 25% degli ictus ischemici

• circa 300’000 casi di stroke criptogenetico all’anno in Nord America e Europa

• ESUS o embolic stroke of undetermined source? Fonti cardiache e arteriose

Analisi Multivariata con Propensity score

Outcome clinico

La possibilità di individuare FA, se questa è presente nei pazienti, è molto più

alta utilizzando un ILR che un qualsiasi altro esame diagnostico.

Lo studio Crystal-AF ha rilevato

il 30% di pazienti con FA tra coloro

che avevano avuto un evento di

ictus criptogenico (1)

Inoltre l’uso della telemedicina abbinata ad un monitor iniettabile permette di

individuare immediatamente episodi di FA e di erogare la corretta terapia

anticoagulante senza perdite di tempo

I VANTAGGI CLINICI DI UN MONITORAGGIO CONTINUO

(1) Sanna et al, N Engl J Med 2014;370:2478-86.

FLAIR

DWI +

Autoptica 26%

Ictus ischemico criptogenetico 31%

Ictus ischemico età < 55 anni:

criptogenetico 46%

Altra causa 11%

Ictus ischemico età >55 anni

criptogenetico 21%

Altra causa 15%

PROBABILITY THAT A PFO IS INCIDENTAL IN PATIENTS WITH

CS BASED ON CASE-CONTROL STUDIES EXAMINING THE

PREVALENCE OF PFO IN CASES WITH CS VERSUS CONTROL

SUBJECTS WITH STROKE OF DETERMINED CAUSE.

Probability that a PFO is incidental in

patients with CS based on case-control

studies examining the prevalence of

PFO in cases with CS versus control

subjects with stroke of determined

cause. Individual studies are

represented on the left with first author

and year of publication and prevalence

of PFO (# PFO/total number of

patients) in cases versus control

subjects. Black boxes with sizes

corresponding to each study’s weight in

the analysis represent the point

estimate of the probability that the PFO

is incidental with 95% CIs represented

with the gray lines (P 95% CI). The

diamond in the last row represents the

summary estimate of the probability.

The dashed black line to the right of the

panel represents a probability of 100%

that the PFO was incidental (ie, not

related to the CS). (A) age-inclusive

studies; (B) analyses in younger

patients; (C) analyses in older patients.

Alsheikh-Ali A A et al. Stroke 2009;40:2349-2355

Wahl A et al. Circulation 2012;125:803-812Copyright © American Heart Association

Long-Term Propensity Score–Matched Comparison of

Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale With

Medical Treatment After Paradoxical Embolism

Estimated number of events per

100 patients per year as

observed in all 308 patients and

corresponding unadjusted hazard

ratios (HRs) after the follow-up

times of the medically treated

patients who crossed over to

patent foramen ovale (PFO)

closure were split into episodes

during medical treatment and

episodes after PFO closure while

simultaneously accounting for

multiple events occurring in the

same patient. See Table 3 for

corresponding adjusted HRs. PE

indicates peripheral embolism;

TIA, transient ischemic attack

Follow-up 15 yrs

Conclusions

In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale closure

with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the

prevention of recurrent stroke or TIA.N Engl J Med 2012;366:991-9.

CLOSURE I (STARFlex)

N Engl J Med 2012;366:991-9.

CLOSURE I (STARFlex)

N Engl J Med 2012;366:991-9.

CLOSURE I (STARFlex)

Patent Foramen Ovale Closure — Closing the Door

Except for TrialsS. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D.

N ENGL J MED 366;11 MARCH 15, 2012

Experience with other procedures suggests the

potential benefit of such a strategy.

……………………….. Trials need to be

completed more quickly so that better

decisions can be made sooner.

Fig. 1 Closure time curves of all devices and separate presentation according to the type of the device. There was a significant

difference between the type of devices concerning the closure time (p=0.0072).

Ralph Stephan von Bardeleben , Claudia Richter , Julia Otto , Ludmilla Himmrich , Renate Schnabel , Christoph Kamp...

Long term follow up after percutaneous closure of PFO in 357 patients with paradoxical embolism: Difference in occlusion

systems and influence of atrial septum aneurysm

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.02.031

I device non sono tutti uguali:tempi diversi di chiusura - 1

Fig. 5 Closure time curves for large devices (Amplatzer 25mm, Starflex 23, Helex 15, 20 and 25mm). There was a significant

difference between the type of devices concerning the closure time (p=0.0029)

Ralph Stephan von Bardeleben , Claudia Richter , Julia Otto , Ludmilla Himmrich , Renate Schnabel , Christoph Kamp...

Long term follow up after percutaneous closure of PFO in 357 patients with paradoxical embolism: Difference in occlusion

systems and influence of atrial septum aneurysm

International Journal of Cardiology Volume 134, Issue 1 2009 33 - 41

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.02.031

I device non sono tutti uguali:tempi diversi di chiusura- 2

E’ necessario valutare con attenzione lemodalità di presentazione del PFO e lapresenza di condizioni che aumentino ilrischio di eventi cerebrali acuti e lororicorrenze

I PFO non sono tutti uguali

De Castro S et al. Stroke 2000;31:2407-2413

Copyright © American Heart Association

Actuarial rate of survival without stroke and TIA in PFO patients with high and low embolic risk patterns. High-risk PFO indicates stroke patients with both PFO at rest and a membrane mobility >6.5 mm. Low-risk PFO are those stroke patients with (1) PFO, at rest or during the Valsalva maneuver, and a membrane mobility ≤6.5 mm or (2) membrane mobility >6.5 mm with patency during the Valsalva maneuver only.

Confronto tra paziento con solo PFO e PFO + ASA ( >6.5 mm)

Rischio PFO vs PFO + ASA

Rischio PFO vs PFO + ASA

Mas jl, Arquizan C, Lamy C, et al. N Eng J Med 2001

Altri fattori che sembrano aumentare il rischio sono:

- Dimensioni del PFO ≥ 4 mm- Presenza di una rete di Chiari prominente- PFO tunnel Like > 14 mm

Homma S., Sacco RL. Circulation 2005Goel SS, Tuzcu EM, Shishahbor N. et al Am J Cardiol 2009

Stratificazione del rischio di ricorrenza di Stroke

Rischio basso:

PFO isolato con positività delle microbolle alla sola manovra di Valsalva

Rischio intermedio:

PFO + un fattore di incremento del rischio

Rischio elevato:

PFO + due o più fattori di incremento del rischio

Fattori che aumentano il rischio in presenza di PFOFattori locali: - Shunt a riposo- Dimensione del difetto ≥ 4 mm- Presenza di PFO + ASA- PFO tunnel like > 14 mm

Fattori generali:Stato trombofilico:- Iperomocisteinemia- Deficit Proteina C- Deficit Proteina S- Resistenza del fattore V di Leiden alla proteina C attivata- Carenza di antitrombina- Bassi livelli di attivatore tissutale del Plasminogeno o alti livelli di inibitore (giovani)- Anticorpi anti fosfolipidi

-Emicrania

Stili di vita:- Uso terapeutico di contraccettivi orali- Forzata, prolungata sedentarietà- Frequenti decompressioni

Iter Diagnostico

Dopo avere escluso la presenza di possibili fonti emboligene a livello delle sezioni sinistre

Presenza, forma, dimensioni del PFO e sua significatività

- Eco trans-toracico con contrasto- Eco trans-esofageo per la valutazione della morfologia e delle dimensioni del difetto e dell’anatomia del setto- Doppler trans-cranico con micro-bolle

Studio dello stato coagulativo

Valutazione di abitudini correggibili nello stile di vita

- ECOCARDIOGRAFIA TRANS-TORACICA: anche essa basata sull’utilizzo di

soluzione fisiologica dinamizzata, consente di vedere il passaggio di microbolle

dall’atrio destro all’atrio sinistro a riposo o dopo manovra di Valsalva. Tuttavia

mmostra una bassa sensibilità.

- ECOCARDIOGRAFIA TRANS-ESOFAGEA: e’ il Gold standard per la diagnosi

di PFO:permette uno studio anatomicamente dettagliato della fossa ovale e del

PFO: può determinare le dimensioni del PFO, l’entita’ dello shunt, la presenza di un

aneurisma del setto interatriale (che aumenta notevolmente il rischio di embolia

paradossa), la presenza di valvola di Eustachio o della rete di Chiari

- DOPPLER TRANS-CRANICO: esame semplce e accurato che permette di visualizzare il

passaggio di microbolle nel circolo cerebrale dopo iniezione di soluzione fisiologica

dinamizzata in una vena periferica, dimostrando pertanto, anche senza una visualizzazione

diretta, la presenza di shunt destro-sinistro. Tuttavia questa metodica non permette di

discriminare tra shunt intra- o extracardiaci.

E’ NECESSARIO:

Valutazione area ischemica con Risonanza Nucleare Magnetica

Escludere con accuratezza tutte le possibili altre cause di ictus;

Eseguire accurato E.O. degli arti inferiori

Valutare lo stato emocoagulativo del paziente :

Mutazione del fattore V di Leiden;

Deficit di proteina C, proteina S e AT III; Stati di ipercoagulabilità

Iperomocisteinemia;

Eventuale cause di possibile stasi ematica;

Traumi recenti;

contraccettivi orali;

Giovane polacco maschio 32 aaTIA dopo un viaggio da Varsavia aPortogruaro senza soste, consintomi regrediti entro 2 ore.Presenza di PFO ≈ 3 mm. Positivoal Valsalva. Assenza di ASA.Positività alle microbolle durantedoppler transcranico conpassaggio di < 20 micro bolle alValsalva.Stato coagulativo normale

Doppia terapia antiaggreganteper 6 mesi.

Assicurazione di effettuareeventuali prossimi viaggi inalmeno due tappe.

Tassista di 54 aa.TIA al mattino poco dopo ilrisveglio con sintomi delladurata di ≈ 2 ore. Presenza diPFO tunnel like lungo 25 mm.Positività alle microbolle aldoppler transcranico conpassaggio > 20 microbolle alValsalva.Iperomocisteinemia moderata(35 μmol/L).

Chiusura con successo del PFO

Due pesi e due misure

Conclusioni - 1

- I risultati del CLOSURE I hanno dimostrato che l’indicazione alla chiusura

del PFO nella prevenzione secondaria di eventi ischemici cerebrali non

può essere posta indiscriminatamente, anche se il device utilizzato ha

mostrato le peggiori performance rispetto ai concorrenti.

- Sulla base degli studi presenti in letteratura e riguardanti il rischio

connesso non tanto alla presenza di PFO, quanto alle sue caratteristiche

anatomo-funzionali e alle comorbilità di carattere generale, si impone un

accurato studio clinico dei pazienti candidati e una accurata stratificazione

del rischio.

- La scelta del device da impiantare non può prescindere dalla conoscenza

delle caratteristiche tecniche di ciascuno, del loro adattamento alle diverse

presentazioni anatomiche del difetto e dei tempi di endotelizzazione che

per alcuni di essi sembrano essere significativamente influenzati dalle

dimensioni del disco.

- Ulteriori studi randomizzati sono necessari per valutare l’impatto clinico

dei più recenti device (AMPLATZER, HELEX 2, CARDIA) sui pazienti a

più elevato rischio.

PRIMUM NON NOCERE

Conclusioni - 2

GRAZIE