Scuola  di  Specializzazione  in  Mala/e  dell’Apparato  Cardiovascolare  Dire8ore  Prof.  Massimo  Volpe  Facoltà  di  Medicina  e  Psicologia,  Università  di  Roma  Sapienza  Anno  Accademico  2013-­‐2014    Dr.ssa  Michela  D’AgosKno  

Proge8o  Formazione  Avanzata  in  Cardiologia  nel  Web  2014  Scuola  di  Specializzazione  in  Mala/e  dell’Apparato  Cardiovascolare  

 Dire8ore:  Prof.  Massimo  Volpe  

E-­‐mail:  massimo.volpe@uniroma1.it    

Coordinatore:  Dr.  Giuliano  Tocci    E-­‐mail:  giuliano.tocci@uniroma1.it  

LA  TERAPIA  FIBRINOLITICA    NELLA  TROMBOSI  DI  PROTESI  VALVOLARE  MITRALICA  

Un  Caso  Clinico  

25  Giugno  2014  

Scuola  di  Specializzazione  in  Mala/e  dell’Apparato  Cardiovascolare  Facoltà  di  Medicina  e  Psicologia,  Università  di  Roma  Sapienza  

Dire8ore:  Prof.  M.  Volpe  

INTRODUZIONE  

§  L’incidenza  di  trombosi  di  protesi  valvolare  meccanica  in  posizione  mitralica  è  dello  0,2-­‐6%  l’anno.    

§  E’  una  delle   complicanze  più  gravi,   associata  ad  elevata  morbilità  e  mortalità.  

§  E’   solitamente   dovuta   a   terapia   anKcoagulante  insufficiente.  

§  Il    tra8amento  tradizionale  chirurgico    (trombectomia,  o  la   nuova   sosKtuzione   valvolare)   ha   una   mortalità   peri-­‐operatoria  del  60%.  

CASO  CLINICO  

§  Paziente  di  67  anni,  maschio,  1,78  m,  64  Kg;  §  Dislipidemia;  §  Tiroidectomia  totale  nel  1994  per  gozzo  colloido-­‐cisKco;  §  TURP  nel  2012;  

§  SosKtuzione   valvolare   mitralica   meccanica   nel   1991   per   prolasso   valvolare   con  insufficienza  severa:  da  allora  in  TAO;  

§  A  O8obre  2013,  ricovero  per  edema  polmonare  acuto,  evidenza  di  tachicardia  atriale  2:1   e   malfunzionamento   della   protesi   valvolare   mitralica   per   trombosi,   veniva  pertanto   so8oposto   ad   intervento   di   sosKtuzione   valvolare     con   ulteriore   protesi  meccanica  (Carbomedics  33).  

§  Terapia  domiciliare:  Furosemide  25  mg  1  cp;  EuKrox  100  mcg  1  cp;  Pantorc  20  mg  1  cp;  Atenololo  100  mg  ½  cp;  Amiodarone  200  mg  1  cp  5  giorni  a  se/mana;  Coumadin  sec.  INR;  Esapent  1000  mg  1  cp;  Tamsulosina  0,4  mg.  

CASO  CLINICO  

§  Circa  10  giorni  prima  del  ricovero,  comparsa  di  dispnea  per  sforzi  lievi  e  talvolta  a  riposo  (classe  NYHA  III-­‐IV).  

§  Nega  angor,  cardiopalmo  e  sincope.  

§  Il  paziente  riferisce  negli  ulKmi  controlli,  effe8uaK  presso  il  proprio  centro  TAO,  valori  di  INR  al  di  so8o  del  range  terapeuKco  (1,26).  

§  Il  14/04/2014  effe8uava  ecocardiogramma  di  controllo  che  evidenziava  gradiente  transprotesico  aumentato  (gradiente  medio  16  mmHg).  

§  Per  tale  moKvo,  veniva  inviato  presso  il  Pronto  Soccorso  di  questo  Ospedale.  

CASO  CLINICO  

§  All’ingresso  paziente  clinicamente  stabile,  asintomaKco  per  angor  e  lievemente    dispnoico;  PA  99/50  mmHg,  FC  65  bpm.  Saturazione  O2  92%  in  aria  ambiente.  

§  All’Esame   Obie/vo   del   Torace:   murmure   vescicolare   rido8o,   FVT  ipotrasmesso  ai  campi  medi  e  abolito  alle  basi  con  rantoli  a  piccole  bolle  medio-­‐basali  bilaterali.  

§  All’Esame   Obie/vo   del   Cuore:   Azione   cardiaca   ritmica,   I   tono  parafonico,  rullio  diastolico  alla  punta.  

§  Si  richiedeva  Rx  Torace  urgente.  

CASO  CLINICO:  RX  torace  

CASO  CLINICO:  ESAMI  EMATOCHIMICI  

§  Azotemia:    21  mg/dl;  §  CreaKninemia:  1,37  mg/dl;  §  Sodiemia:    141  mmol/l;  §  Potassiemia:  4,4  mmol/l;  §  BNP:      799,3  pg/ml  §  Troponina  I  HS:    7,6  pg/ml;  §  INR:      2,48  §  Emoglobina:  11,9  gr/dl;  §  Globuli  Bianchi:  6800/ul;  

CASO  CLINICO  

§  Sulla   base   del   referto   dell’ecocardiogramma   esibito   dal   paziente,  richiedeva  consulenza  cardiochirurgica  urgente:  

§  “In   considerazione   del   quadro   clinico,   della   rela1va   stabilità  emodinamica   del   paziente   e   dei   due   interven1   di   sos1tuzione  valvolare   già   effe:ua1,   non   si   pone   indicazione   ad   intervento   di  sos1tuzione   valvolare   in   urgenza/emergenza   e   si   consiglia  rivalutazione   cardiologica   con   ecocardiogramma   trans-­‐esofageo,  indagine  fluoroscopica  e  successiva  eventuale  terapia  tromboli1ca.”  

CASO  CLINICO  

§  Il  paziente  veniva  quindi  ricoverato  presso  il  Reparto  di  Cardiologia.  

§  All’ingresso  paziente  lievemente  dispnoico  a  riposo,  asintomaKco  per  angor,  PA  100/60  mmHg,  FC  46  bpm.  

CASO  CLINICO:  ECG  12  DERIVAZIONI  ALL’INGRESSO  

CASO  CLINICO  

•  Si   decideva   di   procedere   ad   esecuzione   di   esame  fluoroscopico  in  urgenza.  

•  Il   paziente   viene   trasferito   in   UTIC   per   il   monitoraggio  intensivo  

CASO  CLINICO:  ECO-­‐COLOR  DOPPLER  CARDIACO  (1/2)  

CASO  CLINICO:  ECO-­‐COLOR  DOPPLER  CARDIACO  (2/2)  

Zoghbi  WA,  et  al.  J  Am  So  cEchocardiogr  2009  Sep;22(9):975-­‐1014  

CASO  CLINICO:  ECO-­‐COLOR  DOPPLER  TRANSESOFAGEO  

CASO  CLINICO  

•  Sulla  base  del  risultato  dell’esame  ETE  ed  in  accordo  con  le  Linee  Guida  Internazionali  si  poneva  indicazione  a  terapia  con  Fibrinolisi  Sistemica.    

J  Am  Coll  Cardiol.  2014  Mar  3.  pii:  S0735-­‐1097(14)01280-­‐7  

CASO  CLINICO  

§  Veniva   impostata   terapia   fibrinoliKca   secondo   il   protocollo   TROIA  (ThromboliKc  Regimens  for  ProstheKc  Valve  Thrombosis):  

§  Eparina  Non  Frazionata  (Bolo  ev  +  Infusione  conKnua  secondo  aPTT)  sospesa  il  16/04  all’inizio  della  fibrinolisi;  

§  Terapia   FibrinoliKca   con  Alteplase   (AcKlyse)   25  mg   in   100  ml   di   SF  0,9%  in  6  ore  (16  ml/h)  iniziata  il  16/04  quando  il  valore  di  aPTT<  50  sec;  

§  A  seguire,  ripresa  di  Eparina  Non  Frazionata  ev.  

JACC  Cardiovasc  Imaging.  2013  Feb;6(2):206-­‐16  

CASO  CLINICO  

•  Al   termine   del   primo   ciclo,   non   si   osservava,  all’ecocardiogramma,   significaKva   riduzione   del  gradiente   transprotesico,   per   cui   veniva   ripetuto,   a  distanza  di  24  ore  lo  schema  terapeuKco  *.    

•  Tale  protocollo  è  ripeKbile,  ogni  24  ore,  fino  a  6  volte.  Al  termine   di   ciascun   ciclo,   l’eparina   deve   essere  reintrodo8a  previo  bolo  di  70  UI/Kg  

CASO  CLINICO:  ECO-­‐COLOR  DOPPLER  CARDIACO  CONTROLLO  

CASO  CLINICO:  ANGIOGRAFIA  

CONSIDERAZIONI  CONCLUSIVE  

§  Questo   caso   clinico   conferma   l’efficacia   della   trombolisi   nella  trombosi  di  protesi  valvolare  meccanica.  

§  In  questo  caso  abbiamo  deciso  di  uKlizzare  un  innovaKvo  protocollo  di  trombolisi  a  bassa  dose  ripeKbile    (TROIA),  data  l’efficacia  intorno  all’85%   e   al   basso   rischio   di   complicanze   (embolismo   periferico   o  cerebrale,   emorragie   maggiori,   recidive)   anche   se   le   a8uali   linee  guida  ancora  consigliano  la  dose  di  rTPA  10  mg  in  bolo+90  mg  in  90  min+UFH  o  STK  1.500.000  UI  in  60  min  senza  UFH  

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Grazie  per  la  Vostra  A8enzione!