Presentazione standard di PowerPoint - fimeg.org · • MMSE 28/30, ADL 3/6, IADL 4/8 • Edemi...
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05/11/2016 1 SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE ANZIANO: SU UN CASO CLINICO COMPLESSO ALLA LUCE DELLE RECENTI EVIDENZE SCIENTIFICHE Magro Valerio Massimo 1 , Verrusio Walter 2 , Gueli Nicolò 2 , 1 Dipartimento di Medicina Interna e Geriatria, Seconda Università degli Studi di Napoli (SUN), Napoli; 2 Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, respiratorie, nefrologiche, anestesiologiche e geriatriche, Università La Sapienza, Roma BACKGROUND Viene presa in carico una paziente di 74 anni, BSA 1.52 m 2 , tabagista. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Due precedenti episodi di NSTEMI (dieci e sette anni prima) STEMI (3 anni prima) trattato con PCI e DES su IVA Diversi episodi di dispnea, anche per sforzi lievi. Ultimo ricovero, per sintomatologia dispnoica, un anno prima VMD ed ESAME OBIETTIVO GCS 15 (4+5+6), PA 150/100 mm Hg, FC 100 bpm, ritmica, FR 24 atti/minuto, SpO2 94% in aria ambiente. Paziente vigile, lucida, orientata • MMSE 28/30, ADL 3/6, IADL 4/8 • Edemi declivi improntabili al ginocchio, bilateralmente. PRESA IN CARICO Segni vitali ECOCARDIOGRAMMA All’ecocardiogramma disfunzione ventricolare con ipocinesia e diminuita EF (25- 30%), dilatazione biatriale e insufficienza mitralica (IM) di grado severo, insufficienza tricuspidale moderata con PAPs 80 mm Hg, lieve insufficienza aortica .
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05/11/2016
1
SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE ANZIANO: SU UN CASO CLINICO COMPLESSO ALLA LUCE DELLE
RECENTI EVIDENZE SCIENTIFICHE
Magro Valerio Massimo1, Verrusio Walter2, Gueli Nicolò2,
1Dipartimento di Medicina Interna e Geriatria, Seconda Università degli Studi di Napoli (SUN), Napoli; 2Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, respiratorie, nefrologiche, anestesiologiche e geriatriche, Università La
Sapienza, Roma
BACKGROUND
Viene presa in carico una paziente di 74 anni, BSA 1.52 m2, tabagista.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Due precedenti episodi di NSTEMI (dieci e sette anni prima)
STEMI (3 anni prima) trattato con PCI e DES su IVA
Diversi episodi di dispnea, anche per sforzi lievi. Ultimo ricovero, per sintomatologia dispnoica, un anno prima
VMD ed ESAME OBIETTIVO
GCS 15 (4+5+6), PA 150/100 mm Hg, FC 100 bpm, ritmica, FR 24 atti/minuto, SpO2 94% in aria ambiente. Paziente vigile, lucida, orientata
• MMSE 28/30, ADL 3/6, IADL 4/8
• Edemi declivi improntabili al ginocchio, bilateralmente.
PRESA IN CARICO
Segni vitali
ECOCARDIOGRAMMA
All’ecocardiogramma disfunzione ventricolare con ipocinesia e diminuita EF (25-30%), dilatazione biatriale e insufficienza mitralica (IM) di grado severo, insufficienza tricuspidale moderata con PAPs 80 mm Hg, lieve insufficienza aortica .
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MANAGEMENT
La paziente viene trattata con terapia diuretica massimale, ivabradina, beta-bloccanti, ASA e ace-inibitore e, ancora fortemente sintomatica, dopo eco transesofageo avviata a MitraClip e impianto di pacemaker-defibrillatore (veniva continuata anche l’ivabradina).
Miglioramento dei parametri vitali. Edemi declivi malleolari. Impostata terapia anticoagulante (warfarin) e successivo controllo ambulatoriale a 1 e 3 mesi.
ESSAMI EMATOCHIMICI
RISULTATI A BREVE TERMINE
ECOCARDIOGRAFIA DI CONTROLLO
Al controllo odierno buoni parametri vitali (FC 80 bpm,
ritmica; PA 140/80 mm Hg; SpO2 98% in aria ambiente).
disfunzione ventricolare con migliorata EF (40-45%),
dilatazione ventricolare con ipocinesia diffusa, ingrandimento
biatriale e IM moderata, lievi insufficienze aortica e
tricuspidale (PAPs 45 mm Hg).
PMK normoposizionato e funzionante.
CONTROLLO
Segni vitali
VMD ed ESAME OBIETTIVO
VMD: MMSE 28/30, ADL 5/6, IADL 6/8.
Assenza di riferiti episodi dispnoici.
ECOCARDIOGRAMMA DI CONTROLLO TERAPIA
Si confermava la terapia (in attesa di operare switch dell’ace-inibitore a
sacubitril/valsartan), si continuava la TAO (anche in assenza di episodi di FA
all’holter cardiaco) e il monitoraggio clinico-strumentale.
DISCUSSIONE: SACUBITRIL
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L’ivabradina, tenendo conto dei trial SHIFT e delle limitazioni del SIGNIFY, è raccomandata, in tale paziente con SC e rivascolarizzato ma sintomatico, anche come anti-anginoso (SC a bassa EF), ma ha come controindicazione (in assenza di RCTs) il paziente con PMK. Nel nostro caso, essa ha aiutato il paziente a raggiungere non solo una buona stabilità clinica ed emodinamica, ma una migliore FC.
DISCUSSION: IVABRADINA DISCUSSIONE: TERAPIA ANTITROMBOTICA , SCOMPENSO ED INSUFFICIENZA MITRALICA
DISCUSSIONE: MITRACLIP DISCUSSIONE: TERAPIA ANTITROMBOTICA E MITRACLIP
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TAKE HOME MESSAGES
• La paziente è attualmente vivente ed in discreta salute.
• Abbiamo seguito le raccomandazioni delle società scientifiche cardiologiche (Società Italiana di Cardiologia e Società Europea di Cardiologia, GISE, Società Italiana di Ecocardiografia) ed i risultati dei trials clinici, cercando di estrapolare l’optimum per il nostro paziente e con una visione anche critica di certe «zone d’ombra» a nostro parere che ancora persistono nei casi trattati nel «mondo reale».
• La prognosi del paziente anziano con scompenso cardicao può essere severa.
• Le terapie EBM, gli esami strumentali, i device a più elevato
contenuto tecnologico devono essere utilizzati e la scelta guidata da evidenze, linee guida e protocolli di trattamento, tenendo conto dei progressi ottenuti attualmente, per migliorare la gestione a lungo termine e la trasposizione delle conoscenze scientifiche oggi accumulate nella pratica clinica.
