INFEZIONI DI TASCA DI PACE-MAKER/ICDs DA MRSA CON … · tutto l’ambito polmonare, con...
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INFEZIONI DI TASCA DI PACE-MAKER/ICDs DA MRSA CON MIC>1 PER VANCOMICINA PASQUALE GIANLUCA GIURI UNITA’ INTERNISTICA MULTIDISCIPLINARE CASTELNOVO MONTI (AUSL RE) Responsabile Dipartimentale sull'uso responsabile degli antibiotici (Scandiano-Montecchio-Castelnovo)
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INFEZIONI DI TASCA DI
PACE-MAKER/ICDs DA
MRSA CON MIC>1 PER
VANCOMICINA PASQUALE GIANLUCA GIURI
UNITA’ INTERNISTICA MULTIDISCIPLINARE
CASTELNOVO MONTI (AUSL RE) Responsabile Dipartimentale sull'uso responsabile degli antibiotici
(Scandiano-Montecchio-Castelnovo)
28 novembre 2014
Il sottoscritto PASQUALE GIANLUCA GIURI
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre
2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali
in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi
commerciali in campo sanitario:
• Sostituzione valvolare aortica nel 1980 per insufficienza di grado
severo secondaria ad endocardite (protesi meccanica SJM) da
allora in TAO
Anamnesi Patologica Remota
B.S. femmina 20.11.1955
(59 anni)
• Valvulopatia mitralica (stenosi) di grado moderato ad eziologia
reumatica (stabile nel follow-up degli ultimi anni FE 0.45)
• Il 19 aprile 2013 arresto Cardiocircolatorio da FV (coronarografia
con vasi indenni da lesioni) successivo impianto di ICDs (Recidiva
di FV il 30 giugno ed il 2 luglio con intervento appropriato dell’ICDs)
• Allergia ai betalattamici
• Cardiopatia ipertensiva
16.606 impianti di ICDs
nel 2012
280 impianti per
milione di abitanti
• Nei primi giorni del mese di Novembre 2013 sostituzione del generatore
Fortify ASSURA VR per parametri EOL (End Of Life) ???
• Ma durante il controllo e monitoraggio remoto dello stesso veniva
segnalato un disservizio riconducibile a malfunzionamento da probabile
rottura dell’elettrocatetere
• Per tale motivo viene impiantato un nuovo elettrocatetere- ICDs.
Procedura avvenuta senza complicazioni (regolare emostasi in sede di sutura).
Bendaggio compressivo da rimuovere nella giornata di domani. Cerotti di sutura tra
15gg. Verificare eventuale comparsa di segni di versamento dalla tasca.
Anamnesi Patologica Remota
B.S. femmina 20.11.1955
(59 anni)
IPP
Metoprololo 100mg (1cp due volte al giorno)
Statina 20mg (1cp al pomeriggio)
Furosemide 25mg (1cp due volte al giorno)
Warfarin secondo schema giornaliero
Ramipril 5mg (1cp/die)
Terapia domiciliare
Tampone da gemizio della
tasca metà di dicembre
Anamnesi Patologica
Prossima
“SIAMO AGLI INIZI DI GENNAIO 2014”
• Nelle ultime due settimane riferisce particolare stato di
inappetenza, nausea ed accessi febbrili con brivido
scuotente fino a 39°C che dopo la somministrazione di
tachipirina recedono.
• Da due giorni presenta importante spossatezza, febbre
costantemente elevata, eritema cutaneo e dolore in sede di
ICDs
Per la persistenza della su detta sintomatologia
clinica contatta il parente cardiologo e si presenta in
PS
In Pronto Soccorso…
• ECG: Tachicardia sinusale FC 122 BPM, QRS a basso voltaggio
(80ms) Intervallo PR 164 ms. anormalità aspecifiche dell’onda T
• PA 100/65
• TC 38.7°C
• Sat 91% in AA
• Viene somministrato ev del paracetamolo
• Vengono eseguite le emocolture (due set)
SFUMATO ADDENSAMENTO CON CARATTERE DI LESIONE FLOGISTICA RETROCARDIACO
BASALE SINISTRO POSTERIORE COMPATIBILE CON FOCOLAIO FLOGISTICO
In Pronto Soccorso…
Gli ematochimici del 3 gennaio
Gli ematochimici del 3 gennaio
ESAME OBIETTIVO:
Paziente lucida e collaborante. Cuore: Toni cardiaci validi
e ritmici, tachicardia sinusale. Torace: MV presente su
tutto l’ambito polmonare, con crepitazioni basali a sx,
non segni di stasi, no edemi declivi. Addome: trattabile
non dolente, fegato palpabile all’arco costale.
• TC 37.9°C
• PA 105/70 mmHg
• Saturazione in AA 90%
• Richiesta consulenza Infettivologica (tasca dell’ICDs)
Giunta in Reparto…
di Cardiologia
Impostata una terapia antibiotica: (ALLERGIA-INTOLLERANZA) AI BETA LATTAMICI
Vancomicina 1gr dose di carico
Vancomicina 2gr un S. Fisiologica 500 in 24h
(vancocinemia plasmatica a 48h)
+
Levofloxacina 500 ogni 12h il I giorno
Levofloxacina 500 ogni 24h dal II giorno
L’infettivologo empiricamente…
Ulteriori approfondimenti:
Tampone nasale
Ecoaddome
Ecocardio TransToracico TTE (se negativo Transesofageo TEE)
FORMAZIONI CISTICHE EPATICHE SEMPLICE LA MAGGIORE DELLE QUALI DI
DIAMETRO PARI AI 17 mm
NON LESIONI NODULARI, NON CALCOLI BILIARI NE’ ESPANSI PANCREATICI. RENI,
VASI, MILZA, RETROPERITONEO E PELVI NEI LIMITI. NON RACCOLTE NE’ LIQUIDO
LIBERO
Viene eseguita una ecografia addome
• Protesi valvolare aortica meccanica in sede e normofunzionante (PG 22 mmHg, MG 12 mmHg), minimo rigurgito intraprotesico. Non rigurgiti paravalvolari. Radice aortica (35 mm). Aorta ascendente (32 mm). Mitrale con fibrosi dei lembi.
• Doppler: insufficienza mitralica moderata con jet di rigurgito eccentrico e diretto lungo
la parete laterale dell'atrio sin, stenosi lieve con Area flussimetrica 1,5 cm2 Atrio sinistro (area 20 cm2). Sezioni destre di normali dimensioni. Insufficienza tricuspidalica lieve con normali pressioni polmonari Ventricolo sinistro non ingrandito (DTD 53 mm) con conservati spessori parietali Cinetica globale conservata. EF >0.60 Non versamento pericardico.
• Esame invariato al confronto con i precedenti.
…Ecocardio TTE…
…Ecocardio TEE…
Risultato: negativo
Nel frattempo…ematochimici
…e la temperatura corporea…
3
GENNAIO
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GENNAIO
5
GENNAIO
6
GENNAIO
TC
37.9°C in PS
TC
38.2°C
TC
38°C
TC
37.8°C
Ma dal Tampone nasale…
…Ricordo…ricordo che…
…che mi pare d’aver fatto già…
…Ricordo…ricordo che…
…che mi pare d’aver fatto già…
Piove sul bagnato
“Non tutti i germi che
l'organismo incontra
sono patogeni”
Premio Nobel per la Medicina nel 1908
Si intraprende trattamento
con…
Daptomicina 8mg/Kg/die in 100cc di
S.Fisiologica in 30’
+
Rifampicina 600mg
Si sospende Warfarin e si introduce EBPM
a dosaggio scoagulante
“NON SEMPRE DOVE C’E’ ACQUA CI
SONO RANE, MA LA’ DOVE SI
SENTONO GRACIDARE LE RANE C’E’
ACQUA
Johann Wolfgang Goethe
(Francoforte sul Meno, 28 agosto 1749 – Weimar, 22 marzo 1832)
RICHIEDO UNA
18F-FDG PET-TC
URGENTE
IL REFERTO DELLA PT-TC 18F-FDG
L'indagine tomoscintigrafica ha dimostrato la presenza di un'area di
patologico accumulo del radioglucosio che si proietta a carico della base-
apice del cuore: il reperto è ben compatibile con l'esistenza di sito di
infezione in verosimile corrispondenza di catetere di elettrostimolazione
cardiaca.
Sono infine presenti alcuni linfonodi ipermetabolici anche in ambito
mediastinico (regione para-tracheale sinistra, finestra aorto-polmonare,
regione pre-carenale, ili polmonari di ambo i lati), reperti anch'essi di più
probabile natura infiammatoria reattiva (prima ipotesi).
SI CONTATTA IL CENTRO DI
RIFERIMENTO
CARDIOLOGICO/ARITMOLOGICO
PER ESPIANTO DELL’ICDs
(BOLOGNA)
La paziente viene accompagnata dal
Cardiologo/Rianimatore a Bologna
…A BOLOGNA VIENE ESPIANTATO
IL DEVICES…PISA APPROCH
A 48h dall’espianto viene
riaccompagnata a Castelnovo e ricoverata in
UTIC e monitorata (priva di ICDs)
Continua trattamento antibiotico in
corso
Controlli ematochimici seriati
(Emocromo e Pcr in graduale e
costante riduzione, CPK sempre
nella norma)
Quando reimpiantare?
• A distanza di 1 settimana dall’espianto e continuando la terapia ATB si eseguono 2 set di emocolture (risultate negative a 48h)
• Dopo aver appreso ed avuto conferma della negatività delle emocolture…
• Si richiede una PET-TC 18F-FDG di controllo Pre-reimpianto
IL REFERTO DELLA PT-TC 18F-FDG
Lo studio PET/CT odierno è stato confrontato con il precedente.
L'analisi delle immagini odierne ha dimostrato:
- l'assenza di aree di focale e significativo iperaccumulo del tracciante
radioattivo, sicuramente riferibili a processi infettivi in atto, in
corrispondenza dei principali distretti corporei esaminati.
- la persistenza di alcune aree di debole e focale iperaccumulo di
radiofarmaco, in prima ipotesi di presumibile significato
linfoadenopatico reattivo, disposte in sede paramediastinica ed ilare
polmonare bilaterale.
- l'assenza di aree di focale e sicuramente patologico iperaccumulo del
tracciante radioattivo in corrispondenza dei restanti distretti corporei
esaminati
Viene reimpiantato l’ICDs
Continua trattamento ATB
(Daptomicina + Rifampicina) per totali
5 settimane dall’inizio
Viene reimpiantato c/o ASMN di Reggio
l’ICDs in controlaterale rispetto a
precedente
Dopo 5 settimane di
trattamento…
• Si embrica Warfarin all’EBPM (si prepara schema domiciliare)
• Si eseguono 2 set di emocolture pre-dimissione
• Si esegue un controllo degli ematochimici
Esami pre-dimissione
La nostra paziente…
• Viene quindi dimessa dopo 5 settimane di terapia (2
pre espianto e 3 post reimpianto):
• Esegue nei mesi a seguire controlli ambulatoriali c/o
la cardiologia e la nostra divisione
internistica/infettivologica (ematochimici e colture di
controllo risultate negative)
Infezione della tasca e dei fili dell’ICDs da S. aureus
Meticillino Resistente in paziente portatrice di protesi
valvolare aortica meccanica (SJM) in TAO e stenosi
valvolare mitralica in follow-up. Allergia ai betalattamici.
Quesiti aperti motivo di
discussione ed approfondimento Cancellieri
• Ruolo del tampone nasale in
pazienti con fattori di rischio.
Decolonizzare sempre se
MRSA positivi?
• Ruolo della PT-TC 18-F FDG
nella diagnosi e follow-up delle
infezioni dell’ICDs?
• Quando espiantare un ICDs.
Quando reimpiantare un ICDs?
Cultrera
• Trattamento antibiotico:
Daptomicina in monoterapia o
in associazione con
betalattamici? Dosaggio
adeguato? TDM della Dapto?
• Ha ancora un ruolo
l’Ecocardiografiadoppler (TTE-
ETE)?
• MIC Creep della Vancomicina
per lo S. aureus. Che valore e
peso dare?
“NON BASTA SAPERE, BISOGNA
ANCHE APPLICARE; NON BASTA
VOLERE, BISOGNA ANCHE FARE”.
Johann Wolfgang Goethe
(Francoforte sul Meno, 28 agosto 1749 – Weimar, 22 marzo 1832)
