MIOSITE E OSTEOMIELITE DA MRSA PVL+ CON QUADRO · Bono Patrizia, Grancini Anna, Restelli...
1
Bono Patrizia, Grancini Anna, Restelli Antonella,*Prandi Edi,*Azzari Serena, Piconi Stefania, Musitelli Maristella, Arosio Arianna, Biffi Arianna, Vignati Chiara, Arghittu Milena, Ceriotti Ferruccio Laboratorio Analisi –*UO Anestesia – Terapia Intensiva Pediatrica Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Introduzione Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistenti acquisite in comunità (CA-MRSA) hanno di solito caratteristiche microbiologiche e cliniche differenti da quelle nosocomiali. Negli ultimi anni sembrano aumentare i ceppi MRSA con il gene che codifica per la Leucocidina Panton-Valentine (PVL) di solito considerato un evento raro. Si descrive il caso di una miosite con osteomielite in sepsi sostenuta da MRSA produttore di PVL occorsa in una bimba di tre anni giunta all’osservazione presso il reparto di Pediatria della Fondazione nell’ agosto 2017, trasferita da altro ospedale per iperpiressia incoercibile (>40°) poco responsiva a paracetamolo e comparsa di zoppia. Materiali e metodi I materiali prelevati in sede intraoperatoria sono stati seminati secondo il protocollo adottato presso il nostro laboratorio che prevede la semina su Agar cioccolato (PVX), Agar sangue (COS), Agar Sale Mannite (ASM), MacConkey (MCK) e Sabouraud (Sab). I ceppi isolati da emocolture pediatriche, processate con BacT/Alert ( BioMérieux), e dal pus dell’ascesso sono stati identificati con Vitek MS (BioMérieux) e successivamente tipizzazati come MRSA e PVL+ utilizzando il kit RealCycler SAMAPV (Progenie molecular). L’ antibiogramma (ATB) è stato eseguito con Vitek 2 e la MIC di Vancomicina verificata con metodo in microdiluizione UMIC (Arnika). Risultati All’ ingresso nel primo nosocomio gli esami ematochimici evidenziavano PCR elevata (22 mg/dl – v.n <0,5), GB 22000 /mm3 con neutrofilia. Dopo il trasferimento si è manifestato un peggioramento della zoppia con tumefazione della coscia sx con cute integra, tesa, calda e dolente al tatto. La terapia con Ceftriaxone, precedentemente introdotta sulla base del risultato di un emocoltura positiva per S.aureus in corso di tipizzazione, viene sostituita con l’associazione Vancomicina/Clindamicina in seguito alla comunicazione del risultato di meticillino resistenza e il risultato di positività per la Leucocidina Panton-Valentine (PVL) . Nei giorni successivi si è riscontrata una ulteriore elevazione degli indici di flogosi (PCR 57 mg/dl, PCT 19 ng/ml, GB 27000/mm3). L’esecuzione di una RMN dell’anca sx (fig.1) ha evidenziato diffuso edema dei ventri muscolari e della spongiosa di collo e diafisi femorale sx con versamento sottofasciale al muscolo quadricipite e versamento intrarticolare lungo il 3° prossimale del femore, compatibili con miosite e osteomielite. Viene anche escluso un coinvolgimento valvolare cardiaco dopo ecocardiogramma. In seguito ad un ulteriore peggioramento del quadro clinico con comparsa di sopore ed oliguria la paziente viene trasferita in Rianimazione. Due giorni dopo l’ascesso sottofasciale viene asportato chirurgicamente. Consultata l’infettivologa, la terapia viene modificata sostituendo Vancomicina (MIC =2 mg/L) con Daptomicina. Si osserva un progressivo miglioramento degli indici di flogosi (PCR 11, PCT 11, GB 25000) e del quadro clinico per cui la bimba viene estubata e trasferita in reparto. Conclusioni In letteratura sono descritte raramente gravi infezioni da SA-PVL+ con principale localizzazione cutanea o polmonare ed è segnalato che in contesto di osteomielite in pediatria, la PVL+ è prevalentemente associata a MRSA. Nel nostro caso la sepsi non sembra aver origine cutanea: dall’anamnesi la paziente presentava all’esordio faringodinia con zaffi tonsillari bilaterali e febbre. Il rapido miglioramento si è osservato dopo svuotamento dell’ascesso e introduzione di terapia antibiotica con Clindamicina atta a indurre un decremento della produzione di PVL, nonché sostituzione di Vancomicina con Daptomicina. Dal caso clinico descritto emerge l’importanza di eseguire tempestivamente indagini colturali soprattutto in presenza di scarsa risposta a terapia empirica, di ricorrere a strategie rapide molecolari, che permettono l’identificazione di agenti patogeni particolarmente aggressivi e resistenti e di approfondire la situazione immunologica della paziente che potrebbe spiegare la gravità del quadro ed una eventuale incontrollata diffusione del patogeno da una possibile primaria localizzazione faringea. MIOSITE E OSTEOMIELITE DA MRSA PVL+ CON QUADRO SETTICO IN PAZIENTE DI ETA’ PEDIATRICA
Transcript of MIOSITE E OSTEOMIELITE DA MRSA PVL+ CON QUADRO · Bono Patrizia, Grancini Anna, Restelli...
Bono Patrizia, Grancini Anna, Restelli Antonella,*Prandi Edi,*Azzari Serena, Piconi Stefania, Musitelli Maristella, Arosio Arianna,
Biffi Arianna, Vignati Chiara, Arghittu Milena, Ceriotti Ferruccio Laboratorio Analisi –*UO Anestesia – Terapia Intensiva Pediatrica Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
Introduzione
Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistenti acquisite in comunità (CA-MRSA) hanno di solito
caratteristiche microbiologiche e cliniche differenti da quelle nosocomiali. Negli ultimi anni sembrano aumentare
i ceppi MRSA con il gene che codifica per la Leucocidina Panton-Valentine (PVL) di solito considerato un evento
raro. Si descrive il caso di una miosite con osteomielite in sepsi sostenuta da MRSA produttore di PVL occorsa in
una bimba di tre anni giunta all’osservazione presso il reparto di Pediatria della Fondazione nell’ agosto 2017,
trasferita da altro ospedale per iperpiressia incoercibile (>40°) poco responsiva a paracetamolo e comparsa di
zoppia.
Materiali e metodi I materiali prelevati in sede intraoperatoria sono stati seminati
secondo il protocollo adottato presso il nostro laboratorio che
prevede la semina su Agar cioccolato (PVX), Agar sangue (COS),
Agar Sale Mannite (ASM), MacConkey (MCK) e Sabouraud (Sab).
I ceppi isolati da emocolture pediatriche, processate con BacT/Alert
( BioMérieux), e dal pus dell’ascesso sono stati identificati con Vitek
MS (BioMérieux) e successivamente tipizzazati come MRSA e PVL+
utilizzando il kit RealCycler SAMAPV (Progenie molecular).
L’ antibiogramma (ATB) è stato eseguito con Vitek 2 e la MIC di
Vancomicina verificata con metodo in microdiluizione UMIC
(Arnika).
Risultati All’ ingresso nel primo nosocomio gli esami ematochimici evidenziavano PCR elevata (22 mg/dl – v.n <0,5), GB
22000 /mm3 con neutrofilia. Dopo il trasferimento si è manifestato un peggioramento della zoppia con
tumefazione della coscia sx con cute integra, tesa, calda e dolente al tatto. La terapia con Ceftriaxone,
precedentemente introdotta sulla base del risultato di un emocoltura positiva per S.aureus in corso di
tipizzazione, viene sostituita con l’associazione Vancomicina/Clindamicina in seguito alla comunicazione del
risultato di meticillino resistenza e il risultato di positività per la Leucocidina Panton-Valentine (PVL) . Nei giorni
successivi si è riscontrata una ulteriore elevazione degli indici di flogosi (PCR 57 mg/dl, PCT 19 ng/ml, GB
27000/mm3). L’esecuzione di una RMN dell’anca sx (fig.1) ha evidenziato diffuso edema dei ventri muscolari e
della spongiosa di collo e diafisi femorale sx con versamento sottofasciale al muscolo quadricipite e versamento
intrarticolare lungo il 3° prossimale del femore, compatibili con miosite e osteomielite. Viene anche escluso un
coinvolgimento valvolare cardiaco dopo ecocardiogramma. In seguito ad un ulteriore peggioramento del quadro
clinico con comparsa di sopore ed oliguria la paziente viene trasferita in Rianimazione. Due giorni dopo
l’ascesso sottofasciale viene asportato chirurgicamente. Consultata l’infettivologa, la terapia viene modificata
sostituendo Vancomicina (MIC =2 mg/L) con Daptomicina. Si osserva un progressivo miglioramento degli
indici di flogosi (PCR 11, PCT 11, GB 25000) e del quadro clinico per cui la bimba viene estubata e trasferita in
reparto.
Conclusioni In letteratura sono descritte raramente gravi infezioni da SA-PVL+ con principale localizzazione cutanea o
polmonare ed è segnalato che in contesto di osteomielite in pediatria, la PVL+ è prevalentemente associata a
MRSA. Nel nostro caso la sepsi non sembra aver origine cutanea: dall’anamnesi la paziente presentava all’esordio
faringodinia con zaffi tonsillari bilaterali e febbre. Il rapido miglioramento si è osservato dopo svuotamento
dell’ascesso e introduzione di terapia antibiotica con Clindamicina atta a indurre un decremento della produzione
di PVL, nonché sostituzione di Vancomicina con Daptomicina. Dal caso clinico descritto emerge l’importanza di
eseguire tempestivamente indagini colturali soprattutto in presenza di scarsa risposta a terapia empirica, di
ricorrere a strategie rapide molecolari, che permettono l’identificazione di agenti patogeni particolarmente
aggressivi e resistenti e di approfondire la situazione immunologica della paziente che potrebbe spiegare la
gravità del quadro ed una eventuale incontrollata diffusione del patogeno da una possibile primaria localizzazione
faringea.
MIOSITE E OSTEOMIELITE DA MRSA PVL+ CON QUADRO
SETTICO IN PAZIENTE DI ETA’ PEDIATRICA
