LA PREPARAZIONE AL PARTONELLE PAZIENTI IN

TRATTAMENTOANTICOAGULANTE ED ANTIAGGREGANTEANTIAGGREGANTE

Valentina DonvitoSSD Medicina InternaDipartimento di Ostetricia e Neonatologia

Evelina GolloSC Anestesia e RianimazioneASO OIRM.Sant’Anna - TORINO

Parleremo di….

• PAZIENTI

• FARMACI• FARMACI

• RACCOMADAZIONI E PROTOCOLLI

QUALI SONO LE PAZIENTI ?

RISCHIO TROMBOTICO

RISCHIO ARTERIOSO

RISCHIO OSTETRICO

QUALI SONO LE PAZIENTI ?

DONNE CON PREGRESSO EVENTO TROMBOEMBOLICOIdiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agli estrogeni

RISCHIO TROMBOEMBOLICOVENOSO

Idiopatico, secondario con trombofilia, ricorrente, correlato agli estrogeni

DONNE ASINTOMATICHE CON TROMBOFILIA GRAVE(deficit di Antitrombina, Omozigosi dei Polimorfismi, Doppia eterozigosi)

DONNE CON ASSOCIAZIONE DI PIU’ FATTORI DI RISCHIO

RISCHIO TROMBOEMBOLICOVENOSO

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

QUALI SONO I FARMACI ?

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLAREIN PROFILASSI

A DOSE FISSAA DOSE AGGIUSTATA O INTERMEDIA

IN TERAPIA (EVENTI ACUTI)

Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTA

E’ SICURANon passa la barriera placentare

Rara la trombocitopenia da eparina (HIT)E’ ridotta l’osteoporosi con EBPM vs UH

E’ EFFICACE nel prevenire le recidive GRADO 1 A

EBPM NON PASSA NEL LATTE MATERNO !

Eparina a Basso Peso Molecolare TRATTAMENTO DI SCELTA

NON FA SANGUINARE!

QUALI SONO LE PAZIENTI ?

RISCHIO ARTERIOSOCARDIOVASCOLAREcardiopatia ischemicacardiomiopatia dilatativavalvulopatie

CEREBROVASCOLAREpregresso ictus, TIA,dissecazione carotidea

VASCOLARE PERIFERICOarteriopatie

QUALI SONO I FARMACI ?

ANTIAGGREGANTIASPIRINA A BASSE DOSI

E’ sicura nel secondo e terzo trimestre (meta-analisi su 96.000 donne –Coomarasamy A, Obstet Gyneol 2003;101:1319)Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am J Probabilmente sicura anche nel 1° trimestre (meta-analisi Kozer E, Am J obstet Gynecol 2002, 187:1623)

CLOPIDOGRELScarsa letteratura ed esperienza. I pochi casi descritti non hanno documentati effetti teratogeni nei tre trimestri di gravidanza(Rev Exp Cardiol 2009; 62(10):1193-205)

Trattamento di scelta nei casi acuti.

EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

PROTESI VALVOLARI MECCANICHE

RISCHIO TROMBOTICO ELEVATISSIMO

3 POSSIBILI REGIMI DI TRATTAMENTO

1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA,1. PROSEGUIRE IL WARFARIN PER TUTTA LA GRAVIDANZA,sospensione solo per il parto

2. SOSTITUIRE IL Warfarin con EBPM o UH entro la 6°SETTIMANAe PROSEGUIRE CON EBPM PER TUTTA LA GRAVIDANZA

3. SOSTITUIRE WAFARIN CON EBPM tra la 6° e la 13°settimana, WARFARIN nel secondo e meta’ terzo trimestre, EBPM AL PARTO

QUALI SONO I FARMACI ?

1. L’esposizione fra la 6° e la 12° settimana può determinare un’embriopatia con fenotipo identico a quello della

Warfarinpassaggio transplacentare

un’embriopatia con fenotipo identico a quello della condrodisplasia puntata legata al cromosoma X (CDPX) . Rischio stimato 6%E’ causata da un’inibizione selettiva dello stesso enzima(arilsulfatasi E) che nella CDPX risulta mutato. 2. L’esposizione nel secondo e terzo trimestre può causare danno neurologico/emorragico fetale3. Al parto possibili gravi complicanze emorragiche fetali e materne

EBPM

EBPM

EBPM

EBPM

DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?’

DOSARE ATTIVITA’ ANTI-Xa ?

IN PROFILASSI NON E’ NECESSARIO

E’ INVECE UTILE DOSARE L’ANTI-Xa:

- ALMENO UNA VOLTA AL TRIMESTRE NEI CASI DI TRATTAMENTO DEL TEV

- ALMENO UNA VOLTA AL MESE NELLE PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE O ALTRA SITUAZIONE A RISCHIO ELEVATO

QUALI SONO LE PAZIENTI ?

RISCHIO OSTETRICO

APSsindrome da anticorpi antifosfolipidi

criteri clinici vascolari, criteri clinici ostetricicriteri di laboratorio

APS CRITERI CLINICI OSTETRICI(Miyakis S. J Thromb Haemost 2006; 4:295)

a) una o più morti intrauterine inspiegate, dopo la 10°settimana di gestazione, di un feto morfologicamente normale allo studio ultrasonografico o all’esame autoptico

b) uno o più parti pretermine, prima della 34° settimana di gestazione, di un neonato morfologicamente normale, per eclampsia, preeclampsia grave o evidenze certe di insufficienza placentare

c) tre o più aborti spontanei consecutivi prima della 10°settimana gestazionale, in assenza di anormalità anatomiche o ormonali materne, o cause materne e paterne di tipo genetico

QUALI SONO I FARMACI ?

� BASSA INTENSITÀ ASA 1 mg /kg / die ASA + eparina LMW a dosi basse, fisse

PROFILASSI APS IN OSTETRICIA

ASA + eparina LMW a dosi basse, fisse

� MEDIA INTENSITÀ ASA + dosaggi di eparina intermedi (100 u/kg/die)

� ALTA INTENSITÀ eparina LMW a dosi terapeutiche (100 u/kg/ x 2 die) warfarin INR 2-3 (solo in pazienti selezionate)

VENOUS THROMBOEMBOLISM, THROMBOPHILIA, ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREGNANCY*

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)

Shannon M. Bates, MDCM, MSc, Chair; Ian A. Greer, M D; Ingrid Pabinger, MD; Shoshanna Sofaer, DrPh; and Jack Hirsh, CM, MD, FCC P

CHEST 2008; 133:844S–886S

LINEE GUIDA SISET

Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET) Throm Res 124 (2009)

REVISIONE APRILE 2011REVISIONE APRILE 2011

moduloScheda di valutazione del rischio

tromboembolicoMODU.psc.0004.01

Data emissione: 28/07/2010 Data scadenza: 21/06/2013 Pagina 2 di 2

Valutazione fattori di rischio al ricovero

RIvalutazione fattori di rischio al parto

RIvalutazione alla dimissione

IMPOSTAZIONE DELLA PROFILASSI: MEZZI FISICI e/o FARMACOLOGICI, DOSAGGI, TEMPI (inizio e durata)

MODALITA’ E TIMING DEL PARTO

Rischio associato al parto nelle donne in profilassi o trattamento è un

RISCHIO emorragico/tromboticoassociato

- alla necessità di modulare la terapia anticoagulante

- alla imprevedibilità dell’evento parto

ASSISTENZA AL PARTO

• NON vi è indicazione all’espletamento del parto mediante taglio cesareo, tranne che su indicazione ostetricaindicazione ostetrica

• nei casi a maggior rischio e’ da preferire L’INDUZIONE PROGRAMMATA del parto

ASSISTENZA AL PARTO

• L’eparina viene SOSPESA ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO per essere ripresa 12 ore dopo, avendo verificato l’assenza di complicanze emorragiche

• Nei casi ad elevato rischio • Nei casi ad elevato rischio trombotico può essere utilizzata EPARINA E.V. durante l’induzione del travaglio

• L’applicazione di FILTRI CAVALI è riservata a casi di TEV di recente insorgenza o che recidivano nonostante la terapiaadeguata

Grazie per la vostra attenzione!