Guglielmotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

Dr.ssa Chiara Bertino. S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- TorinoDr.ssa Chiara Bertino. S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- Torino

Dr.ssa Enrica Guglielmotti S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- Torino

Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011

Valutazione emostatica preoperatoria

Obiettivo: individuare le caratteristiche del paziente associate ad un sanguinamento intraoperatorio

� disordini della coagulazione ad alta prevalenza (von Willebrand)Willebrand)

� Disordini rari di alta rilevanza clinica ( Emofilie)

� Coagulopatie indotte da farmaci (antiaggreganti)

Strumenti: anamnesi e questionari standardizzati

esame clinico

test di laboratorio


Valutazione emostatica preoperatoria

Test di laboratorio

Test di primo livello: (Siset 2007)

-aPTT Activated partial thromboplastin time

-PT Protrombin time

-conta piastrinica-conta piastrinica

Diffusi in tutti i laboratori, disponibili in tempi relativamente rapidi

Test di secondo livello

-dosaggio dei fattori della coagulazione

-ricerca inibitori della coagulazione

-valutazione piastrinopatie e malattia von Willebrand

Non disponibili in tutti i laboratori, non disponibili in tempi rapidi


Monitoraggio intraoperatorio

Monitoraggio clinico

� Controllo del campo operatorio e comunicazione con il team chirurgico

� Parametri clinici

� Controllo della temperatura evitando l’ipotermia

� Controllo EGA per correggere acidosi, anemia, ipocalcemia


Monitoraggio intraoperatorio convenzionale

aPTT : sviluppato per monitorare l’eparinizzazione. Riflette i fattori VIII, IX, XI, XII, V, II, I , eparina, prodotti dei degradazione del fibrinogeno. (Via intrinseca) Nel sanguinante indicazione alla trasfusione 1,5- 1,8 sopra il valore abituale superiore.

PT/INR : nato per monitorare gli anticoagulanti orali. Riflette i fattori II, VII, PT/INR : nato per monitorare gli anticoagulanti orali. Riflette i fattori II, VII, X, V, e I (Via estrinseca). Nel sanguinante indicazione alla trasfusione se <40%

Piastrine: la conta piastrinica non riflette la funzionalità piastrinica. Nel e sanguinante trasfusione se < 50000-100000 piastrine

Fibrinogeno: livelli < 50-100 mg/dl causano sanguinamento, ma ci sono ipotesi che livelli più alti siano richiesti per una polimerizzazione del coagulo di fibrina (200-380 mg/dl)ed una efficace formazione del coagulo


Monitoraggio intraoperatorio convenzionale

ACT: chirurgia vascolare, cardiochirurgia, emodinamica.

monitorizza l’azione dell’ ENF.

Non è sensibile a bassi valori di eparinaNon è sensibile a bassi valori di eparina


Cascade model/ cell based model

Il monitoraggio convenzionale della coagulazione si basa sul modello a cascata, con due punti di inizio via estrinseca e via intrinseca e non riflette il ruolo delle cellule o il contributo della parete vascolare e tissutale in quanto viene contributo della parete vascolare e tissutale in quanto viene eseguito su plasma

Il modello cellulare si basa sul sangue intero e consente di analizzare l’interazione delle piastrine, dei fattori della coagulazione e degli altri fattori cellulari e plasmatici presenti nella formazione del coagulo


Modello cellulare di formazione del coagulo

� Fase di attivazione: l’emostasi inizia con l’interazione tra TF e FVIIa sulla superficie delle cellule endoteliali

� Fase di amplificazione: la piccola quantità di trombina generata nella fase iniziale attiva le piastrine sulla cui generata nella fase iniziale attiva le piastrine sulla cui superficie hanno luogo le successive reazioni

� Fase di propagazione: la successiva massiccia formazione di trombina formatasi scatena la conversione del fibrinogeno in fibrina e forma un coagulo stabile


Limiti test convenzionali nella valutazione del

sanguinamento operatorio

Limiti diagnostici

� Non è diagnosticato il meccanismo fisiopatologico del sanguinamento:

ESEMPIO: aPTT lungo può essere dovuto a deficienza di singoli fattori,carenza di fibrinogeno, ipotermia , eparinizzazione, iperfibrinolisicarenza di fibrinogeno, ipotermia , eparinizzazione, iperfibrinolisi

� eseguiti su plasma e non su sangue intero: alcuni studi che hannoutilizzato tecniche TEG hanno dimostrato che i GR accellerano laformazione del coagulo.

Red blood cells accellerate the onset of clot formation in polytrauma and hemorrhagic shock. N. J. Spoerke MD, Ph.Y. Van,MD .J. Trauma 2010; 69: 1054-1061.


Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamento

operatorio

Limiti diagnostici

� non danno informazioni sulla funzionalità piastrinica

� Numero delle plt: grande variabilità individuale per quantoriguarda il numero delle plt necessarie ad attivare laformazione del coagulo. In traumatologia il numero delleriguarda il numero delle plt necessarie ad attivare laformazione del coagulo. In traumatologia il numero delleplt non correla se non nel trauma cranico con l’outcome delpaziente

� non esplorano le varie fasi della formazione e della lisi delcoagulo: diversi studi evidenziano il ruolo dellaiperfibrinolisi primaria nella genesi della coagulopatia neitraumi

� Eseguiti a 37°Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011

Valutazione complessiva di formazione del coagulo

La valutazione dell’assetto coagulativo nel trauma o nelpaziente chirurgico sanguinante solo con PT e aPTT èimpreciso perché una valutazione in vitro non èrappresentativa dei rapporti in vivo tra piastrine,rappresentativa dei rapporti in vivo tra piastrine,procoagulanti, anticoagulanti ed il sistema fibrinolitico


Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamento

operatorio

� Ritardo nei risultati

� Diagnosi differenziale insufficiente tra coagulopatie intraoperatorie complesse

� Non sensibilità per la funzione del fibrinogeno, iperfibrinolisi e alterazioni funzionali piastrinichealterazioni funzionali piastriniche

� Predittori scarsi di sanguinamento e mortalità

� Eseguiti su plasma e non su sangue intero e non riflettono una modello dell’emostasi cell-based

S. A. Kozek-Langenecker, MBA Dr. Prof. Perioperative coagulation monitoring. Best practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 27-40


Obiettivo della gestione intraoperatoria dei problemi della

coagulazione

� Diagnosi differenziale dei disturbi della coagulazione

� Tempi rapidi

� Goal directed therapy� Goal directed therapy


Proposte per superare i limiti della diagnostica convenzionale

Point-of-care

� Point of care: in medicina perioperatoria definisce i test che � Point of care: in medicina perioperatoria definisce i test che possono essere eseguiti al letto del paziente , al di fuori del laboratorio centrale, anche da personale non tecnico.


Test visco-elastici su sangue intero

I test visco-elastici danno una rappresentazione grafica della formazione del trombo e della lisi successiva

� Tromboelastografia : proposta da Hartet nel 1948

� Utilizzata fino al 1970, abbandonata nel 1980Utilizzata fino al 1970, abbandonata nel 1980

� 2000 comparsa di trombolestografi più compatti

TEG- Hemoscope Corporation

ROTEM- Pentapharm GMBH

Sonoclot Analyzer

M. T. Ganter, MD, C. K. Hofer, MD- Coagulation Monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices (Anest Analg 2008;106:1366-75)


Tromboelastogramma

Registra il movimento di un pistone immerso in una cuvette di sangue intero in via di coagulazione, che viene sottoposta ad un movimento rotatorio alternato. Quando si forma la fibrina il pistone trova resistenza , viene trascinato forma la fibrina il pistone trova resistenza , viene trascinato ed il TEG è la registrazione grafica delle proprietà meccaniche del coagulo.


Tromboelastogramma

� r : tempo di generazione della fibrina

� ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro funzionalitàfunzionalità

� Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina

� Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi


TEG/ROTEM r : tempo di generazione della fibrina

ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro funzionalità

Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina

Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi


Tromboelastogramma

� Analisi globale

� Su sangue intero: rapido, POC,

� Correla con ipercoagulabilità e con stati emorragici

� Interessante nella valutazione della fibrinolisi� Interessante nella valutazione della fibrinolisi

� L’aggiunta di attivatori o inibitori della coagulazione consente di esplorare dei processi specifici: vie estrinseca, via intrinseca, valutazione qualitativa dei livelli di fibrinogeno, funzionalità piastrinica, monitoraggio terapia antiaggregante(?)

� Può essere impostata la temperatura del paziente


Applicazioni

� Chirurgia epatica

� Postoperative Care

� Ipercoagulabilità

� Traumi� Traumi

� Monitoraggio anticoagulanti

� Funzionalità piastrinica:proposte metodiche (Platelet Mapping Assay)

� Monitoraggio terapia procoagulante: antifibrinolitici, risposta alle trasfusioni

� Chirurgia cardiaca


Vantaggi

� L’analisi su sangue intero permette la valutazione delle influenze degli elementi sia plasmatici che cellulari sulla formazione delcoagulo

� Informazioni sulla funzionalità piastrinica (?)� Misurano il processo di formazione del trombo (formazione

della fibrina, retrazione del coagulo e fibrinolisi)� Misurano il processo di formazione del trombo (formazione

della fibrina, retrazione del coagulo e fibrinolisi)� L’analisi della coagulazione può essere impostata alla T° del

paziente� Utilizzabili in molti scenari: emorragia massiva, valutazione di

stati di ipo/iper-coagulabilità, diagnosi di sanguinamenti chirurgici.

� Consentono di creare degli algoritmi trasfusionali� Rapidità dei risultati


Problemi

� Metodica in vitro: assenza di flusso e non c’è l’endotelio vascolare

� Metodica di prelievo e di gestione del campione

� Controlli di qualità� Controlli di qualità

� Addestramento del personale

� Dove situare gli apparecchi?

� L’effetto del monitoraggio POC sulla mortalità rimane non determinato


Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma maggiore 2010

raccomandazione 12 :

� monitoraggio sistematico PT/INR, aPTT, fibrinogeno , Plt.

� INR e aPTT da soli non dovrebbero guidare la terapia emostatica. Grado 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa) Grado 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa)

� tromboelastogramma si suggerisce che venga utilizzato al fine di caratterizzare la coagulopatie e guidare la terapia. Grado 2C

(Raccomandazione debole, bassa evidenza)

Raccomandazione 22

� monitoraggio e supporto della coagulazione siano iniziati il prima possibile 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa)


Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma

maggiore 2010

Raccomandazione 26 :

� indicazioni alla gestione dell’utilizzo del fibrinogeno se presente sanguinamento significativo accompagnato da segni tromboelastografici di deficit funzionale di segni tromboelastografici di deficit funzionale di fibrinogeno o fibrinogeno < 1,5-2 gr/l

Raccomandazione 27 :

� suggerisce di considerare la terapia antifibrinolitica nei traumatizzati sulla base del tromboelastogramma 2C (Raccomandazione debole, bassa evidenza)


Conclusioni

� La gestione della coagulopatia nel trauma e nelle emorragie chirurgiche necessita di una maggiore accuratezza diagnostica e della disponibilità di risultati in tempi rapidi.

� Necessità di inclusione di ematologo e trasfusionista nel� Necessità di inclusione di ematologo e trasfusionista nelteam multidisciplinare

� Aggiornamento continuo e algoritmi specificiintraospedalieri per la gestione dei protocolli trasfusionali


Valutazioni personali

� La scelta del tipo di test e dello strumento da utilizzare è fatta in collaborazione tra l’anestesista, il chirurgo, l’ematologo ed il laboratorista sulla base delle caratteristiche della chirurgia e del contestocaratteristiche della chirurgia e del contesto

� La disponibilità di POC test pone il problema della gestione di un sistema diagnostico integrato tra il laboratorio centrale, punti di diagnosi specialistici e POC.



� E’ da valutare l’utilità dei singoli test rispetto alla decisione terapeutica e alla creazione di un algoritmo trasfusionale

� Non è da sottovalutare il giudizio clinico dell’anestesista nella scelta di procedere alla trasfusione nella scelta di procedere alla trasfusione



� Esiste un problema di controllo e taratura dellostrumentario

� Un punto critico è l’addestramento di personale medico ed infermieristico non laboratoristico all’ utilizzo dello infermieristico non laboratoristico all’ utilizzo dello strumentario e l’affidabilità dei dati che si ricavano


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