Gugliemotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

Le urgenze in ematologia ed emostasi - Torino 21/5/2011

PAZIENTI SOTTO ANTIAGGREGANTI

� Popolazione chirurgica sempre più anziana

� Utilizzo diffuso di stent sia medicati che non da parte dei cardiologi

� I pazienti chirurgici in terapia con antiaggreganti aumentano


Gestione perioperatoria degli antiaggreganti

Low dose aspirin for secondary cardiovascular prevention-cardivascular risks after its perioperative withdrawl versus

bleeding risks wirth its continuation-review and meta-analisis” W. Burger, J-M Chemnitius , G.D. Kneissel & G. Rucker .

Journal of Internal Medicine 2005; 257: 399-414

Abitudine consolidata alla sospensione preop antiaggregante

Rischi da sospensione periop degli antiaggreganti � La sospensione dell’aspirina precede il 10,2 % delle ACS� L’intervello medio tra la sospensione e l’evento acuto è

14,3 +/- 11.3 gg sindromi cerebrovascolari acute8.5 +/- 3,6 gg sindromi coronariche acute25,8 +/- 18,1 gg per le sindromi arteriose periferiche acute

Rischi emorragici da mantenimento periop aspirina

L’aspirina aumenta il tasso di sanguinamenti di un fattore 1,5“


SBILANCIAMENTO IN SENSO TROMBOFILO DELL’ASSETTO EMOSTATICO INTRA E POST

OPERATORIO

Nel periodo intra e post operatorio

aumentato rilascio di catecolamine endogene

aumentata adesività piastrinica

diminuita fibrinolisi

Aumento delle sindromi coronariche acute


Indicazione all’utilizzo di antiaggregante

� Pazienti in profilassi primaria

� Pazienti in profilassi secondaria� Pazienti in profilassi secondaria

� Pazienti sotto doppia antiaggregazione


PAZIENTI IN PROFILASSI PRIMARIA

L’ANTIAGGREGANTE NON HA UNA FUNZIONE SPECIFICA

I RISCHI EMORRAGICI LEGATI ALL’INTERVENTO SOTTO ANTIAGGREGANTI ANTIAGGREGANTI

SONO SUPERIORI AI RISCHI CARDIOVASCOLARI IN CASO DI SOSPENSIONE

L’ANTIAGGREGANTE VIENE SOSPESO PREOPERATORIAMENTE


PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA

E’ pericoloso sospendere gli antiaggreganti nei pazienti

� Portatori di stent

� Pregresso IMA

� Pregressa angioplastica

� Pregressa CABG

� Vasculopatie periferiche

� Pregressi accidenti vascolari cerebrali


PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIA

RAPPORTO RISCHI EMORRAGICO /RISCHIO TROMBOTICO

In questi pazienti

la gestione perioperatoria degli antiaggreganti

è stata differenziata a seconda del

rischio emorragico dei vari interventi


PAZIENTI IN PROFILASSI SECONDARIANeurochirurgia Sospendere sempre l’antiaggregante negli interventi intracranici e sulla colonna

Urologia Sospendere sempre l’antiaggregante. Mantenerlo solo nella cistoscopia diagnostica e nella ureteroscopia diagnostica

Chirurgia generale Sospendere l’antiaggregante nelle epatectomie. Da valutare caso per caso nelle tiroidectomie. Mantenerlo negli altri interventi.

Ortopedia Sospendere l’antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo, Ortopedia Sospendere l’antiaggregante negli interventi per frattura di acetabolo, frattura di bacino, reimpianti di protesi. Mantenerlo negli altri interventi

Chirurgia plastica Sospendere l’antiaggregante solo negli interventi che prevedono ampi scollamenti

Chirurgia vascolare Mantenere sempre l’antiaggregante

Otorinolaringoiatria Valutazione collegiale caso per caso


ANESTESIA NEURO ASSIALE ED ANTIAGGREGANTI

Linee guida dell’American Society of Regional Anaesthesia 2002

� Non controindicazione alla rachianestesia e alla peridurale con aspirina ed antiinfiammatori

� Sospensione della ticlopidina 14 gg prima dell’anestesia neuroassiale

� Sospensione del clopidogrel 7 gg prima dell’anestesia neuroassiale


PAZIENTI SOTTO DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE

� La doppia antiaggregazione deve essere mantenuta

-4-6 settimane dopo stent convenzionale BMS

-6-12 mesi dopo stent medicato DES

� La sospensione precoce della doppia antiaggregazione espone i pazienti a trombosi dello stent

� La continuazione della doppia antiaggregazione espone i pazienti ad aumento del sanguinamento



Fattori di rischio di trombosi dello stent

precedenti episodi di trombosi dello stentprecedenti episodi di trombosi dello stentportatori di più stent

stent di particolare lunghezzastent posti su una biforcazione vasaletrivascolari non completamente rivascolarizzatidiabetici

frazione di eiezione bassa



Timing dell’intervento

È sconsigliata ogni procedura chirurgica, salvo urgenza,

� a meno di 6 settimane da un infarto� a meno di 6 settimane da un infarto

� a meno di 2 settimane, meglio 4-6 da una angioplastica e dal posizionamento di uno stent



DISCUSSIONE MULTIDISCIPLINARE TRA

CARDIOLOGO, ANESTESISTA, CHIRURGO, EMATOLOGOEMATOLOGO

RISCHIO EMORRAGICO/RISCHIO TROMBOSI DELLO STENT

IL PAZIENTE DEVE ESSERE COINVOLTO ED INFORMATO

RELAZIONE IN CARTELLA


INDICAZIONI PER I CARDIOLOGI SULL’UTILIZZO DELLO STENT MEDICATO

Valutazione sulla opportunità di utilizzo di stent medicati e di doppia antiaggregazione prolungata

Previsione di intervento entro i 12 mesiPrevisione di intervento entro i 12 mesi



• RISCHIO CEREBRO-CARDIO VASCOLARE

• BASSO


• INTERMEDIO


• ALTO

>6 mesi dopo MI. PCI,BMS,CABG,>12 mesi dopo stroke

6-24 settimane dopo MI, PCI+BMSCABG, o stroke;>12 mesi dopo DES; stent ad alto rischio (lunghi , prossimali, multipli, overlapping, vasi piccoli, biforcazion);bassa FE, diabete

<6 settimane dopo MI,PCI,BMS,CABG;<6 mesi dopo le stesse procedure in caso di complicanze; <12 mesi dopo DES ad alto rischio;<2 settimane dopo stroke;

RISCHIO EMORRAGICO BASSO trasfusioni non necessarie, ch periferica, ch plastica ,ch generale, biopsie;ortopedia minore;

Chirurgia elettiva consentitaMantenere aspirina

Chirurgia elettiva consentitaMantenere aspirina, clopidogrel, se prescritto

Posporre chirurgia elettiva;Solo chirurgia vitale o in emergenza;Mantenere aspirina e clopidogrel

generale, biopsie;ortopedia minore; ORL e ch generale, endoscopie, camera oculare anteriore, estrazioni dentarie

RISCHIO EMORRAGICOINTERMEDIOtrasfusioni frequentemente richieste;ch viscerale, ch cardiovascolare; chortopedica maggiore;ORL, chricostruttiva; endoscopia urologica

Chirurgia elettiva consentitaMantenere aspirina

Posporre chirurgia elettivaChirurgia indispensabile consentitaMantenere aspirina, clopidogrel, se prescritto

Posporre chirurgia elettivaSolo chirurgia vitale o in emergenzaMantenere aspirina e clopidogrel

RISCHIO EMORRAGICO ALTO possibile sanguinamento in luogo chiuso; neurochirurgia intracranica; chirurgia della colonna; camera oculare posteriore

Chirurgia elettiva consentitaMantenere statineSospendere aspirina (max 7gg)

Posporre chirurgia elettiva, Chirurgia indispensabile consentitaMantenere aspirina, o rimpiazzare aspirina con ibuprofene; sospendere clopidogrel

OK solo per la chirurgia vitale o di emergenza; mantenere aspirina embricare con tirofiban/eptifibatide e eparina


SINTESI

PROFILASSI PRIMARIAPROFILASSI

SECONDARIA

NCH E CHIRURGIE AD ALTO

RISCHIO EMORRAGI

CHIRURGIE A BASSO

RISCHIO EMORRAGICO

PAZIENTI IN DOPPIA

ANTIAGGREGAZIONE

VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE E GESTIONE INDIVIDUALIZZA


SOSPEDERE ANTIAGGREGANTE E CHIRURGIA

EMORRAGICO

EMORRAGICO

MANTENERE ANTIAGGREGANTE E CHIRURGIA

INDIVIDUALIZZATA

EBPM

L’ EBPM non è sostitutiva dell’antiaggregante


URGENZE

Nella chirurgia d’urgenza nei pazienti sotto antiaggreganti esistono esperienze positive di utilizzo di piastrine


CRITICITA’ NELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO

� Protocollo non sempre è applicato correttamente

� Spesso non si discrimina tra profilassi primaria e profilassi � Spesso non si discrimina tra profilassi primaria e profilassi secondaria e l’antiaggregante è sempre mantenuto o sempre sospeso

� Persiste l’abitudine di sostituire l’aspirina con l’EBPM


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