EMATOLOGIA II

EMATOLOGIA II

SommarioIntroduzione ..................................................................................................................................... 1 Sindromi mieloproliferative croniche .............................................................................................. 1

Leucemia Mieloide Cronica ............................................................................................... 2 Trobocitemia primitiva ...................................................................................................... 5 Policitemia vera (o primitiva) ............................................................................................ 7 Mielofibrosi idiopatica ..................................................................................................... 11

Malattie linfoproliferative ............................................................................................................. 15 Linfomi ...................................................................................................................................... 15

Linfoma di Hodgkin ......................................................................................................... 19 Linfomi non Hodgkin ...................................................................................................... 22

Mieloma .................................................................................................................................... 25 Lecemia acuta ........................................................................................................................... 29 Leucemia linfatica cronica ....................................................................................................... 33

Emoglobinuria parossistica notturna ............................................................................................ 37

Prof.Pozzato07.03.11

IntroduzioneGeneralmente si può dire che le patologie ematologiche/neoplastiche sono molto frequenti nella popolazione generale. Condividono tutte alcune caratteristiche:1.Una origine da un progenitore emopoietico multipotente;2.Iperproduzioni di uno o più elementi figurati del sangue senza significativa displasia;3.Predilazione per l'eritropoiesi extramidollare;4.Mielofibrosi;5.Trasformazione, con incidenza variabile, in leucemia acuta.

Sono divise in acute e croniche, nonchè in subacute: 1.Patologia acuta: i sintomi sono immediatamente visibili;2.Patologia cronica: i sintomi non sono visibili subito, sono subdoli. Tale distinzione è solo clinica, in quanto le basi eziologiche e fisiopatologiche sono simili.

Sindromi mieloproliferative cronicheMolto frequenti, l'incidenza è 30 casi nuovi ogni 100.000 ogni anno. Comprendono: policitemia e trombocitemia primitive sono più frequenti, meno la leucemia mieloide cronica e la mielofibrosi idiopatica.

Ci sono dei tratti comuni, in quanto derivano dalla stessa linea di partenza:1.Aumento dimensioni della milza, massima nella mielofibrosi idiopatica;2.Cellule immature in circolazione, blasti mieloidi per es;3.Colpiscono spesso una stessa età di insorgenza, 50-55 anni;4.Soprattutto uomini;5.Midollo iperplastico: quantità di tessuto adiposo nel midollo è ridotta (40-50% di solito), quasi scomparsa. Fibrosi del midollo, con aumento del quantitativo di collagene;6.Aumento LDH.

Tutte queste malattie poi si differenziano:1.Leucemia MieloideCronica: aumento GB, ma anche delle piastrine;2.Trombocitemia primitiva: Aumento prevalente delle piastrine: aumentano consensualmente anche i GB;3.Policitemia: aumento GR, ma anche piastrine e GB.

Ematologia II-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1

Come si distinguono allora? Tendono a sovrapporsi, la distinzione fino a qualche anno fa non era cosi chiara e semplice. In più talvolta la patologia muta verso altre forme diverse da quella di partenza. La biologia molecolare aiuta molto nella distinzione: la LMC è caratterizzata da un marker molto specifico, ossia il cromosoma Philadelfia (traslocazione 9-21), rilevato negli anni 70 proprio nell'omonima città, come eponimo. Non è rilevato in alcun altra leucemia: si distinguono quindi in Philadelfia positive e SMPC Philadelfia negative.

I marker geneticiEsistono malattie rare con alterazioni cromosomiche precise: mutazioni di geni, in cui la biologia molecolare è sempre importante: per es: leucemia mielomonocitica cronica, leucemia eosinofila cronica, matocitosi cronica.

Da pochi anni esistono dei marker in una serie di malattie mieloproliferative, in particolare in policitemia vera: tirosinchinasi, famiglia di enzimi che intervengono nel ciclo cellulare: mutazione di una delle chinasi, JanusKinase2 (JAK2), è il marker preciso di tali sindromi. Tale mutazione di JAK2 si trova nel 73% dei casi di policitemia vera, ma anche nel 12% di trombocitemia primitiva, e nel 44% dei casi di mielofibrosi idiopatica.

Tale mutazione porta a un guadagno di funzione (gain of function): c'è una selezione, cioè le cellule che hanno un vantaggio biologico sopravvivono meglio: se per es si tolgono i fattori stimolanti a livello del midollo, per es IL-3, queste cellule con tale mutazioni sopravvivono lo stesso, proliferano sempre, non rispondono nemmeno ai fattori inibitori, sostituendo a poco a poco il midollo ematopoietico, che non riesce più a garantire una normale omeostasi.

Si ricorda il concetto di perdita dell'eterozigosi o disomia uniparentale, che si verifica anche nelle SMPC: da una cellula eterozigote si passa, tramite mutazione, all'omozigosi.Ciò avviene in molte malattie ematologiche, soprattutto in caso di cellule in continua evoluzione e moltiplicazione. Da un lato avviene espansione clonale, dall'altro una regressione: cioè: GR hanno bisogno di EPO per svilupparsi: se però si sviluppano in modo incontrollato-->si avrà tanta Hb-->di conseguenza cala, fino ad annullarsi, la produzione di EPO: le cellule che hanno bisogno di EPO non crescono più, mentre quelle mutate si espandono sempre, nonostante i segnali negativi come il calo stesso di EPO: cellule mutate in omozigosi si espandono quindi.

---Come è possibile che la mutazione di un gene solo dia vita a 3 malattie diverse? Ci sono 4 ipotesi, il problema resta aperto:1.Il fenotipo dipende dalle cellule target della mutazione;2.La mutazione è il solo evento responsabile delle sindromi MC, e il fenotipo dipende dal background genetico del paziente;3.Il fenotipo dipende dal livello dell'attività della chinasi JAK2+: mielofibrosi: cellule 100% omozigosi, trombocitosi: bassi livelli, eterozigosi;4.La mutazione è un evento secondario di un evento Pre-JAK2 ancora sconosciuto che determina il fenotipo.Le ipotesi più realistiche sono la seconda e la quarta.

Leucemia Mieloide CronicaSe si trova che una malattia dipende da una singola mutazione, si può indirizzare meglio la terapia, con farmaci che colpiscono cellule solo con quella mutazione, preservando dagli effetti tossici dei farmaci usati di solito (una volta l'unica terapia era l'irradiazione della milza, e le curve di sopravvivenza erano molto basse): la LMC è il modello per tale approccio innovativo.

Epidemiologia


Ha una incidenza di 2.5-3 casi ogni anno ogni 100.000 abitanti.E' una patologia dell'uomo di mezza età, tra 50-55 anni, con netta prevalenza per i maschi, l'epidemiologia è uguale per tutte le popolazioni del mondo.

Fisiopatologia, clinica e diagnosi

La malattia si caratterizza da aumento del numero di cellule mieloidi circolanti: leucocitosi di solito neutrofila, con piccola concentrazione di metamielociti, cellule immature, con nucleo non ancora segmentato.

1.Fase cronica: durante la fase iniziale i livelli di Hb sono normali: paziente sano e non sintomatico. La malattia era scoperta quando il paziente percepiva un “peso” a livello dello stomaco e della milza. Viene scoperta per aumento inspiegabile del numero di GB: la prima fase è capire se la leucocitosi è secondaria a processo infiammatorio-infettivo o no: molto si stabilisce dall'anamnesi, dalla clinica. Successivamente tramite esami di laboratorio si scopre che alfa 2 globuline, VES e PCR sono normali. Il sospetto può essere confermato anche da aumenti di cellule immature: negli anni il numero dei GB aumenta progressivamente, con livelli normali di Hb, e livelli alterati di piastrine.

Sempre col tempo compaiono metamielociti, mielociti, e poi promielociti: cellule progressivamente più immature. L'aumento della milza è con il tempo sintomatico;

2.Dopo la fase cronica, 4-5 anni, si passa alla fase accelerata, dura pochi mesi, fino a 1 anno: il paziente diventa sintomatico:a.Astenia, perdita di peso;b.Dolori ossei, NON articolari: ossa lunghe, bacino, rachide, per espansione del midollo ematopoietico che mette in tensione l'osso;c.Il paziente diventa anemico, normocromica e normocitica, con tutti i sintomi correlati;d.Nel sangue periferico aumentano i blasti indifferenziati, da 1-2% sempre di più;e.Piastrine: cominciano a diminuire;f.Dolori alla milza; g.Aumento LDH;

3.Fase blastica: guardando il quadro clinico ed ematologico si stabilisce diagnosi facilmente:piastrinopenia, neutropenia, anemia dipendente da trasfusioni, solo blasti indifferenziati. In questa fase non era possibile trattare, per lo meno non come una forma acuta, addirittura si peggiorava il quadro in caso di terapia. Si faceva solo trasfusione GR, piastrine, e terapia antibiotica.

Il cromosoma PhiladelfiaTutto questo fino alla scoperta del cromosoma Philadelfia, nel 1960: fondamentali furono le tecniche per visualizzazione cromosomi, come il bandeggio: colorando i cromosomi, si ottengono delle bande grigie e nere alternate: si scoprì che non era solo si verificava una delezione, ma una


traslocazione bilanciata: 22 sul 9 e 9 su 22: il punto chiave era che ci si era accorti che in tale parte del cromosoma 9 c'è un gene (Abelson-->ABL) che in leucemie murine non funzionava, e che probabilmente era connesso alla malattia stessa: si vide che tale gene era traslocato in toto sul cromosoma 22, che si rompe sullo stesso punto, denominato BreakepointClusterRegion.

ABL si porta sul cromosoma 22 dove c'è BCR, e si forma un gene BCR-ABL: il pezzo del 22 sul 9 non viene trascritto in sequenza, ma il 9 sul 22 forma un gene chimerico, da cui si ottiene una proteina che di norma non c'è: proteina di fusione che determina la malattia. Infatti, il gene chimerico BCL ABL forma una tirosinchinasi con molti aspetti disastrosi, perché dà il via a una una serie di eventi che in parte agiscono sul nucleo-->divisione incontrollata delle cellule e blocco dell'apoptosi: le cellule escono e vanno nel sangue periferico, perché l'adesione alle altre cellule stromali è in parte persa. Peculiarità di tale enzima è la capacità autofosforilativa, cioè si attiva da sola. Tali cellule si dividono quindi in modo incontrollato.

Il gene Abelson serve per riparare gli errori che avvengono nel DNA: se viene traslocato, non funziona: si ha una combinazione di proliferazione + non correzione degli errori: tali cellule hanno quindi mutazioni successive sempre peggiori, sempre più indifferenziate e “blastiche”.

Quando si verifica la traslocazione e perché? Durante la mitosi, 9 e 22 sono affiancati: quando compare BCL ABL, la cellula si espande, dopo alcuni anni la cellula ha una ulteriore mutazione-->aumento della velocità di crescita-->clone nuovo supera quello sano, e occupa il midollo, fino alla crisi blastica-->si potrà curare la forma acuta tramite una chemioterapia massimale, in quanto in questo modo si svilupperà successivamente un clone sano, in quanto ci sono delle cellule staminali sane, mentre in caso di leucemia cronica, restano dei cloni malati che non si espandono: quindi qui la chemioterapia non serve.

Terapia1.Trapianto allogenico è stato possibile dall'82, ma solo in minima parte, solo i pazienti più giovani, e poi si doveva cercare il donatore compatibile: in più i risultati nel paziente in fase accelerata e blastica portavano ad una sopravvivenza nel 10% dei casi, in fase cronica fino al 50%. Da considerare inoltre che c'era un 10% di mortalità per il trapianto, morte in fase cronica in cui magari l'aspettativa di vita sarebbe stata di altri 5-6 anni. La qualità della vita di chi sopravviveva non era ottimale. Non era una grande strategia;

2.Interferone: proprietà antivirali e antiproliferative: alfaIFN ad alto dosaggio, rallenta la malattia: risposta in una piccola percentuale di casi, e si allungava la sopravvivenza nei pazienti reponsivi. Erano piccoli miglioramenti, ma meglio di niente.I lati negativi erano: astenia, necessità di utilizzare 9 milioni di unità al giorno, costi elevati, risultati inferiori dell'atteso;

3.Imatinib-Glivec: target terapy, cioè venne appositamente selezionato, capace di entrare nella tasca di fosforilazione delle TK alterate: una volta entrato disattiva l'enzima, facendo venire meno la base molecolare della malattia. I risultati furono molto importanti, con aumento della sopravvivenza: i risultati sono buoni anche nelle fasi più gravi, ottimamente in fase cronica: scompaiono le mitosi Filadelfia positive.

Venne creato lo studio IRIS, studio di efficacia: basato sulla randomizzazione dei pazienti in 2 gruppi, trattati con IFN e imatinib: era uno studio crossover, cioè se non c'era risposta con uno dei due farmaci si iniziava con l'altro: venne interrotto per motivi etici, in quanto la differenza era troppo grande ed evidente in favore dell'imatinib: sopravvivenza a 10 anni: 95%: successo grandioso.

Effetti collaterali: assenti, se non edema periorbitario, perché vengono inibiti i periciti, ossia cellule che circondano i capillari, e ne regolano la permeabilità: dilatandosi e restringendosi perdono


acqua. Imatinib inattiva tali strutture, causando -->edema.

E' sufficiente però che nella tasca dell'ATP ci sia una mutazione, anche di un solo aminoacido, e il glivec non funziona: inventati quindi dasatinib, nilotinib: più piccolo, penetra meglio nella tasca, risposta veloce e completa.

Ci si è chiesti infine se la malattia venga effettivamente eliminata alla scomparsa dell'effetto delle tirosinchinasi: il trascritto non è rilevabile nemmeno con la PCR: dunque, si può sospendere la cura? Ci sono state molte controversie, se sospeso ci sono state ricadute, ma alla fine si può affermare che anche la malattia è stata guarita.

Nelle altre sindromi non si ha una tale notevole risposta. 14.03.11

Trobocitemia primitiva

Epidemiologia5 casi anno ogni 100.000 abitanti, relativamente frequente. Colpisce più le donne, 2:1 rispetto agli uomini.

Dal punto di vista dell'età, la gaussiana è più diffusa, la curva è più ampia, ci sono anche persone più giovani che hanno tale patologia, non c'è un cluster ristretto.

ClinicaCausa un aumento delle piastrine-->eventi vascolari saranno i segni tipici:1.Trombosi venosa profonda;2.Manifestazioni emorragiche, quasi paradossale, ma spiegato sotto perchè;3.Asintomatica, nella maggior parte dei casi;4.Rischio materno/fetale in donne gravide;5.Splenomegalia se la patologia è presente da qualche anno.

DiagnosiI criteri, fino al 2005 non includono la JAK-2.

Includono: 1.Piastrinosi (600.000 nel 2005);2.Presenza di megacariociti aumentati di numero e dimensioni, o di forma bizzarra a livello del midollo emopoietico...

I criteri negativi sono molti, cioè si escludono molti fattori: 1.Non deve esserci ua aumento dei GR o dell'Hb;2.Il volume globulare e la ferritina devono essere normali: infatti, in anemia sideropenica classica, si ha piastrinosi secondaria: in caso di eventuale compresenza di entrambe le malattie si somministra ferro e si vede se scompare anemia;3.Esclusione di leucemia mieloide cronica che può presentare come detto anche piastrinosi;4.Trombocitosi secondaria a infezioni, flogosi cronica in seguito a neoplasie;5.Splenectomia che causa aumento delle piastrine;

Si deve quindi escludere che non sia secondaria ad altre patologie, procedendo con profilo proteico, VES, PCR...che sono sufficienti a capire se c'è anche flogosi o meno: un esempio può essere la brucellosi, che da un lato può essere causa di splenomegalia, e si manifesta con febbre anche, mentre la flogosi cronica fa aumentare le piastrine. Attualmente i criteri sono:1.Valori delle piastrine di allarme sono 450.000 mm3;2.Presenza di JAK-2 alterata;


3.Esclusione di altre malattie ematologiche

Come sarà l'emogramma?1.Piastrine aumentate: più alte sono le piastrine e più alto è il rischio emorragico, soprattutto se superiori al milione: questo perché fanno un binding del fattore di Von Willebrand, quando sono troppe non può avvenire più la coagulazione: si è in un quadro simile alla malattia di Von Willebrand quindi. In più hanno anche delle anomalie, in quanto di origine neoplastica. Il loro comportamento non può essere previsto, anche dal punto di vista clinico: possono esserci emorragie ma anche trombosi, dipende dal paziente. Si deve pensare a tale rischio quindi;2.GB aumentati, anche a 18.000/20.000, che contribuiscono al rischio di trombosi.

TerapiaCome intervenire? Si usano farmaci che sono alchilanti, intervengono a livello nucleare, e quindi sono potenzialmente cancerogeni. Sarebbe preferibile intervenire non farmacologicamente, si divide quindi il paziente in base al rischio, e di conseguenza, sarà trattato differentemente:

1.Il paziente ad alto rischio ha età superiore a 60 anni, questo perché dopo i 60 anni ci sono eventi vascolari, per es a livello coronarico, anamnesi di precedenti eventi trombotici che possono far sospettare diatesi trombotiche: si deve quindi comprendere e conoscere i vari fattori di rischio (obesità, ipercolesterolemia, diabete...).Da considerare anche presenza di eventuali anticorpi anti cardiolipina, anticorpi antifosfolipidi presenti nel lupus...che possono aumentare il rischio trombotico. Spesso è sufficiente l'anamnesi.

In questi casi, o se il numero delle piastrine è alto, si utilizzerà: a.Idrossiurea, farmaco maneggevole e che dà meno problemi come rischio di sviluppo di neoplasie;b.Anagrelide: ha azione solo sui megacariociti, non come idrossiurea che invece ha effetto anche sulle altre cellule del sangue, blocca il recettore per la trombopoietina. Il problema è che ha degli effetti collaterali, come tachicardia e ipertensione: pazienti anziani non lo tollerano. Può causare fibrosi midollare irreversibile, e favorire quindi la mielofibrosi;c.Interferon alfa: potenziale utilità anche in questo caso: ha effetto antiproliferativo: si è visto che si ottiene una inibizione delle cellule JAK-2 positive, ha un effetto molto preciso quindi.Si usa off-label. E' il farmaco di elezione in donne gravide con trombocitemia, in quanto non ha effetti teratogeni o sul feto. I citostatici vengono sospesi qualche mese prima che la donna desideri avere una gravidanza.

2.Paziente a basso rischio: giovane, no rischi cardiovascolari, e semplicemente non ha le caratteristiche del paziente ad alto rischio: si usa aspirina come trattamento antipiastrinico, antiaggregante. Se non tollerata o se sviluppa patologia gastrica, si usa la ticlopidina, che ha emivita più breve, oppure il clopidogrel, ma è prescritto dal cardiologo;

Progressione1.Parte dei pazienti evolve verso policitemia: la malattia si spegne dal punto di vista delle piastrine, ma si osserva un aumento dell'ematocrito;2.Evoluzione più temibile è la mielofibrosi, evento comunque tardivo: si vede tale evoluzione perché si ha aumento della milza, che arriva anche fino a fossa iliaca destra, calo delle piastrine, e anemia. La biopsia ossea dimostra fibrosi midollare;3.Molto raramente evoluzione clonale verso leucemia mieloide acuta, JAK-2 negativa. Non si capisce il perché di tale alterazione, forse c'è un clone che si evolve, che ancora non è stato identificato.

Fondamentale è quindi valutare i pazienti nella loro totalità, con un punto di vista internistico quindi.


Policitemia vera (o primitiva)Disordine mieloproliferativo cronico clonale caratterizzato da un aumento assoluto della massa eritrocitaria, accompagnato da leucocitosi, pistrinosi, splenomegalia. L'aggettivo primitiva o vera dipende dal fatto che esistono numerose patologie sovrapponibili dal punto di vista sintomatologico che presentano una radice patologica completamente differente e riconducibile ad una causa prima differente.

E' l'unica malattia mieloproliferativa in cui si ha un aumento della massa eritrocitaria: l'aumento della massa dei GR rende il sangue più denso e meno scorrevole: si avranno complicanze tromboemboliche, con iperattivazione della milza e splenomegalia correlata ad eritropoiesi extramidollare in tale sede.

Condivide invece gli altri aspetti come fibrosi midollare, trombocitosi...

EpidemiologiaIncidenza elevata, 4-7 casi ogni 100.000 abitanti. Fortunatamente, con le terapie attuali la sopravvivenza è ottimale e lunga, e quindi si “accumulano” casi: a Trieste ci sono circa 8 casi all'anno, ma sono seguiti 130 casi.

Clinica Tipicamente il paziente è:1.Maschio nel 70% dei casi;2.Pletorico, obeso;3.Con vasi del collo e capillari oculari dilatati, anche a livello del fondo, con vasi tortuosi e circolazione rallentata;4.Eritema palmare a mano laccata, cioè tutta la mano ha un colore rosso acceso. Patognomonico;5.Volto arrossato;6.Iperteso;7.Epatomegalia più o meno evidente e splenomegalia.

Tutto ciò solo se la malattia non viene individuata prima, attualmente non si arriva più a tale quadro eclatante, i pazienti sono normali, con un ematocrito aumentato. Una volta l'esordio clinico era tardivo, e caratterizzato da eventi cardiovascolari, oppure da infarto del miocardio, oppure trombosi degli arti inferiori.

Quindi i distretti a maggior rischio di danno d'organo sono:1.Cute e mucose, che saranno arrossate;2.Sistema cardiovascolare;3.Sistema nervoso centrale, si possono avere disturbi come vertigini, acufeni, cefalea, fino al TIA;4.Sistema gastrointestinale: deficit di vascolarizzazione può portare ad alterazioni della digestione;5.Sistema respiratorio: coinvolto nella policitemia scompensata, soprattutto in caso di embolie;6.Splenomegalia.

FisiopatologiaLa patologia incomincia quando un clone di cellule staminali, orientate verso la linea eritroide, prolifera in assenza di stimoli, e in più non percepisce stimoli inibitori: il meccanismo di inibizione è basato sull'EPO, infatti: quando una serie di sistemi capaci di rilevare la percezione dell'ossigeno ematico fanno aumentare la produzione di EPO, si ha un consequenziale aumento dei GR, che a loro volta, fanno ridurre l'EPO.

Nella policitemia, tale feedback viene meno, quindi: EPO diminuisce, e i GR non calano, in quanto derivano appunto da un clone incapace di rispondere agli stimoli inibitori. Viceversa per i cloni sani, che risentiranno del calo di EPO, e scompaiono: il midollo si riempie di cloni anomali: tale processo perdura forse per molti anni, in quanto i fenomeni si bilanciano. Quando però la normale sintesi viene meno, si manifesta la malattia, con aumento patologico dell'Hb.


Diagnosi

1.Esami di laboratorio:

a.Massa eritrocitaria assoluta: è aumentata, da 30 ml/Kg, valore normale, si passa a valori fino a 90 ml/Kg. Cosa si effettua e come si calcola? Si preleva il sangue, lo si incuba con fosforo radioattivo, e si calcola la radioattività in un ml. Si reinfonde quanto ottenuto, e successivamente si preleva di nuovo il sangue, valutando la radioattività di tale secondo campione e calcolando la massa eritrocitaria totale;b.Ematocrito: nella donna aumenta sopra il 50%, nell'uomo sopra il 55%;c.Dato che spesso l'ematocrito non sia ritenuto un valore affidabile, in quanto variabile nel tempo e che risente dell'idratazione, si considera la concentrazione di Hb, che nella donna è sopra il 16,5 g/dl, nell'uomo sopra i 18,5 g/dl;d.Aumento del numero di piastrine, globuli bianchi, fino a 12.000/14.000, con aumento dei granulociti neutrofili;e.Aumento dell'acido urico per aumento del turnover degli acidi nucleici e dell'LDH;f.Alterazione midollare: iperplastico, con calo del tessuto adiposo, ma senza alterazione del rapporto tra le varie linee cellulari: l'aumento delle componenti è uniforme;g.EPO molto bassa.

Criteri diagnosticiNe esistono molti per cercare di distinguere il più possibile la forma primitiva da quelle secondarie, questo perché anche criteri come la produzione di GR e la massa eritrocitaria non permettono di distinguere correttamente le forme.

Si deve quindi:1.Valutare i parametri ematici appena elencati;

2.Escludere una eritrocitosi familiare: malattie che già in adolescenza portano ad aumento dei GR, senza essere però patologie mieloproliferative;2.Dimostrare che il mancato aumento di EPO sia causato da: a.Ipossia: per patologie polmonari, per patologie cardiache (shunt patologici come persistenza del forame ovale-->sangue ipo-ossigenato), patologie renali...;b.Emoglobina con alta affinità per ossigeno: sono patologie congenite o ereditarie, in questo caso Hb trattiene molto di più l'O2, cedendolo poco ai tessuti: un esempio può essere la persistenza di emoglobina fetale che causa ipossia generalizzata già nel bambino e nell'adolescente;c.Mutazione del recettore dell'EPO: il recettore per EPO agisce tramite dei mediatori che permettono l'attivazione nucleare dell'eritroblasto: in condizione di eterozigosi i recettori per l'EPO che sono troncati non hanno bisogno di EPO o ne basta poca per attivarsi-->vengono prodotti GR con facilità, in più. E' una condizione benigna, o quasi, è una alterazione rilevabile facilmente in maratoneti, soggetti che praticano sport aerobi...;d.Produzione inappropriata di EPO da parte di neoplasie: raro, al massimo in caso di tumore renale o epatico;

3.Presenza di splenomegalia;

4.Cromosoma Philadelfia negativo;

5.Formazione endogena di colonie eritroidi: si valuta prelevando e coltivando il midollo il coltura, senza fattori di crescita: se normale, le cellule muoiono, altrimenti prolifera senza problemi.

6.Criteri B o secondari: trombocitosi superiore a 400, leucocitosi superiore a 12.000, livelli bassi di EPO, criterio fondamentale, in quanto il suo livello sarà basso/indosabile nel caso di policitemia primitiva, sarà invece molto alto in caso di policitemia secondaria.


In caso di aumento dei GR si dovrà sempre osservare il livello di EPO.

La diagnosi si effettua in presenza di 2 criteri di tipo A + 2 criteri B o un ulteriore A.

Ulteriori indagini diagnosticheConteggio degli eritrociti, volume corpuscolare medio, indice di distribuzione eritrocitaria (RDW), che sarà aumentato in eritrocitosi ipossica e in policitemia vera in quanto secondario alla sideropenia.

Difficoltà diagnosticheSe si considerano solo i criteri laboratoristici, sarà difficile effettuare una corretta diagnosi, soprattutto in caso di pazienti:1.Obesi;2.Che assumono diuretici o ipertensivi, capaci di alterare volume plasmatico, ematocrito, attività renale;3.Cardiopatici;4.Affetti dalle cosidette panniculiti, che innalzano il livello dei GB.

DiagnosiDifferenziale con policitemia secondariaPurtroppo, al solito, nella realtà clinica non c'è una differenza così netta.

Primitive SecondarieSplenomegalia Si NoTormbocitosiLeucocitosi

Si Si

NoNo

Livelli EPO < normale ElevatoFamiliarità No Si/nopO2 arteriosa Normale Ridotta

Splenomegalia, leucocitosi e trombocitosi non sono presenti nella policitemia secondaria in quanto non c'è alterazione clonale dell'eritropoiesi.

JAK2La scoperta di JAK2 ha aiutato molto nella diagnosi, una sua mutazione è caratteristica nel 75-80% di tali patologie.

Rientra tra i criteri maggiori, che sono: aumento di emoglobina ed ematocrito e positività per JAK2;I criteri minori saranno invece: biopsia del midollo con ipercellularità, bassi livelli di EPO, formazione endogena di colonie.

In questo modo la diagnosi richiede 2 criteri maggiori e 1 minore, o 1 maggiore e 2 minori.

In questo modo sarà più facile distinguere tra 1 patologia primitiva o secondaria.

ConclusioniLe malattie mieloproliferative sono in continuum tra loro, non sono distaccate tra loro, c'è una sorta di spostamento. Nella diagnosi si devono considerare le ricombinazioni clonali-mitotiche, la massa di cellule JAK2 positive, il ferro, il cui metabolismo è in accumulo nell'uomo, mentre nella donna è in perdita: si possono formare policitemie JAK2 + solo dopo la menopausa.


Classificazione

1.Congenite:

a.Policitemia del Chuvas: o policitemia del mezzo Volga, confinata ad una regione in Russia, gruppo etnico senza molti rapporti con l'esterno e con elevata endogamia-->il gene Von Hippel Lindau o VHL si è clusterizzato in tale popolazione, ed è molto frequente: è caratterizzato da una alterazione che traduce al rene il segnale di ipossia, portando ad aumento dei GR e delle trombosi arteriose e venose. In caso di omozigosi porta a una bassa aspettativa di vita, e pare che sia protettivo nei confronti delle donne perché non porta a eclampsia e possono sopportare meglio il parto;

b.Altre mutazioni di VHL;

c.Deficit di bifosfoglicerato mutasi, che acidifica l'Hb e le fa cedere meno ossigeno, viene spostata la curva di dissociazione;

d.Mutazione del recettore per EPO;

2.Acquisite:

a.Policitemia vera;b.Policitemia da ipossia cronica;c.Policitemia da inappropriata secrezione di EPO.

Prognosi e cause di mortePer frequenza saranno:1.Trombosi;2.Complicanze ematologiche;3.Altre malignità;4.Emorragie;5.Mielofibrosi;...L'evoluzione più frequente è, in decenni, verso la mielofibrosi, tutto dipende dalle alterazioni del DNA e dall'entità della massa di cellule JAK2 positive. Quindi non è pià una patologia che si complica con interessamento cardiovascolare.

TerapiaIl salasso è la strategia principale, e si effettua d'urgenza se l'ematocrito è superiore al 60%.In tal modo si riduce immediatamete la massa eritrocitaria, e si richiamano liquidi dal tessuto interstiziale, che porta a diluizione ematica. Riduce inoltre il livello di ferro sistemico, facendo calare il livello di produzione e facendo produrre GR microcitici e ipocromici, più piccoli quindi-->Ht continua ad essere normale o basso. Si procede finchè il paziente non diventa sideropenico o con ematocrito sotto il 45% e sopra i 33%: in tal modo da un lato si riduce la viscosità ematica e il rischio di trombosi, ma bisogna prestare attenzione a non ridurre la sideropenia, in quanto è una condizione non ben tollerata dal paziente, in quanto il ferro è implicato in molti processi metabolici da parte di enzimi cellulari e mitocondriali per la fosforilazione ossidativa, o per l'eliminazione di radicali: il paziente tende quindi ad essere stanco se sideropenico. Non si dovrà comunque somministrare ferro, per evitare una rapida risalita dell'ematocrito, il paziente deve restare in uno stato di sideropenia.

Le donne diventeranno sideropeniche dopo pochi salassi, viceversa gli uomini, soprattutto anziani, che potranno subire molti più salassi.

Una delle complicazioni del salasso è che il paziente diventa trombocitosico, si dovrà quindi


intervenire con farmaci alchilanti, come visto precedentemente. Talvolta le piastrine sono già alte all'esordio, al confine con la trombocitemia, si dovrà quindi intervenire immediatamente con il trattamento alchilante. Terapia delle policitemie secondarieSi effettua il salasso solo in alcuni casi, in quanto si deve bilanciare l'ipossia post-salasso e l'iperviscosità se non viene effettuata tale pratica. Il rischio maggiore è rappresentato dagli eventi tromboembolici: soprattutto se l'ematocrito è maggiore di 50%, soglia di normalità. Se invece si va al di sotto, prevale l'ipossia. Quindi il livello normale è compresa tra 40 e 52.

Altre norme saranno sicuramente smettere di fumare, perdere perso e modificare le abitudini alimentari, per ridurre il rischio cardiovascolare.

28.03.11Mielofibrosi idiopaticaSindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata da:1.Fibrosi midollare;2.Metaplasia spleno-epatica: si formano delle zone di tessuto normale ma in sede anomala, le linee midollari si trasferiscono nella milza e nel fegato;3.Produzione di GR particolari, definiti dacriociti o globuli rossi a lacrima, talvolta possono essere anche causati dal fatto che si esegue uno striscio con troppa forza, che deforma i GR. Distinguere questo caso con una dacriocitosi reale è facile, infatti se reale, le code dei GR sono orientate in direzioni differente, mentre se dovuta ad alterazioni del laboratorio, saranno tutte orientate nella direzione dello striscio.

EpidemiologiaRara, 2 casi ogni 100.000 abitanti. L'età d'insorgenza è relativamente avanzata, è una patologia dell'anziano, intorno ai 70 anni, quindi è verosimile che la patlogenesi sia molto lenta.

EziologiaSe la patogenesi è chiara, non è altrettanto per l'eziologia, benchè si sono sospettate alcune cause come:1.Radiazioni ionizzanti;2.Torotrasto, mezzo di contrasto non più usato.Che però danno fibrosi, ma non è detto che diano mielofibrosi,

PatogenesiLe cellule implicate sono i megacariociti, coinvolti anche nella trombocitemia.L'unico marker genetico attualmente rilevato, tipico di questa malattia è una downregulation, del gene GATA, presente sui megacariociti, e di norma è ben espressoLa JAK-2 non è implicata in tale patologia, non è tipica.

LA conseguenza dell'ipoespressione è una aumentata produzione di citochine e fattori di crescita, che stimolano: angiogenesi, osteosclerosi, fibrosi, eccessiva circolazione di cellule staminali emopoietiche, e fanno aumentare i valori di VEGF, PDGF, TFG beta, BasicFibroblastGrowFactor, fattori con azioni molteplici che inducono fibrosi midollare.

Inoltre, si era cercato di capire se la patologia fosse correlata a una neoplasia dei fibroblasti, ma ciò non venne confermato perché sono cellule policlonali, normali, e non monoclonali, neoplastiche, indotte a proliferare per errori di stimolo.

Si ha quindi alterazione del microambiente midollare, che porta a fibrosi progressiva.A questo si accompagnano fenomeni di angiogenesi, non si formano più letti vascolari ma aumenta l'arterializzazione dei sinusoidi midollari: tali vasi per grossi tratti sono senza parete, ma in questo


caso aumenta la vascolarizzazione locale, aumenta il flusso, aumentano le cellule endoteliali e si formano periciti e cellule muscolari, quindi i sinusoidi non sono più caratterizzati da una parete labile e pervia che garantisce abbondanti scambi cellulari. Tale meccanismo spiega la formazione dei dacriociti: i GR faticano ad attraversare i vasi che si stanno formando, si stirano e si forma la loro tipica morfologia alterata.

Tale angiogenesi è un fattore fortemente limitante, che a lungo andare causa una produzione non positiva, cioè: anche se il midollo è capace di produrre un numero di cellule adeguate, queste restano confinate in tali zone, e ciò è un segnale negativo per gli eritroblasti, che smettono di proliferare.

I tralci di tessuto fibroso tendono poi a ossificarsi, in un processo irreversibile, e si peggiora il quadro dell'architettura midollare.

Nel frattempo, nel sangue periferico si rileva un numero molto elevato di cellule staminali CD34+, che correlano molto bene con la gravità e la prognosi della malattia: più è alto il loro numero e peggiore è la prognosi. Non è chiaro se il loro aumento sia un meccanismo casuale, oppure uno compensatorio che coinvolge milza e fegato, dando origine ad una emopoiesi periferica: in questo secondo caso, si ha colonizzazione di milza e fegato, che aumentano di volume, diventando sede di formazione dei GB. Purtroppo tale ambiente non è ideale per lo sviluppo di GR, piastrine, quindi non danno un contributo in questo senso. La splenomegalia è una caratteristica fondamentale di tale patologia, tanto che non esiste mielofibrosi senza splenomegalia, caratteristica obiettiva molto precoce che precede qualsiasi altra alterazione ematologica.

In circolo si rilevano eritroblasti: non c'è quasi nessuna patologia ematologica che si caratterizzata da ciò.La presenza di metamielocisti+eritroblasti+dacriociti: fanno diagnosi.

Classificazione Esistono 4 gradi di fibrosi, che corrispondono ad altrettante progressioni della malattia, in base alle alterazioni midollari:1.Midollo iperplastico, con fibrosi visibile solo a colorazione specifica;2.Midollo iperplastico e fibrosi visibile in ematossilina-eosina;3.Midollo ipoplastico con fibrosi che divide il tessuto in camere interne;4.Midollo ipoplastico con osteosclerosi, numero di cellule mielopoietiche molto basso e abbondanti stralci di fibrosi ossificata.

Nei vari stadi si assiste ad una graduale diminuzione della componente adiposa.

In base ad una divisione clinica si può considerare:1-2.Midollo iperplastico con fibrosi visibile ai coloranti specifici e ad un aumento nel sangue di GB e piastrine, in tal modo sarà possibile distinguerla da leucemia mieloide cronica o trombocitosi se non è possibile farsi aiutare dalla genetica o da una biopsia midollare;3-4.Midollo ipoplastico, con fibrosi ossificata, segregazione midollare, calo della sua attività e con diminuzione spontanea dei livelli di piastrine, GR e GB, fino alle citopenie periferiche. Da notare che in questi pazienti le ossa sono molto più dure del normale, c'è quasi ovunque un osso molto compatto, non si osserva il canale midollare oppure osteoporosi. Talvolta è difficile eseguire una biopsia, ma tramite nuovi aghi a trapano si è risolto tale problema.


Sintomi e diagnosi 1.Asintomatica nel 25% dei casi;2.Astenia a causa di anemia;3.Peso addominale per splenomegalia, segno sempre presente, raggiunge dimensioni notevoli, simile a quella della leishmaniosi, ma non cresce sempre in proporzione alla gravità del quadro.Spesso comprime lo stomaco e quindi il paziente mangia meno e perde peso.Talvolta arriva a coprire tutto l'addome, causando problemi intestinali come stipsi, digestione difficile, reflusso.Non viene asportata perché l'intervento è difficile a causa delle numerose aderenze che si vanno a formare;4.Epatomegalia: il fegato nelle fasi embrionali è un organo emopoietico, nelle malattie linfoproliferative c'è sempre un infiltrato a livello epatico, ma i linfociti vanno negli spazi portali e non creano problemi. Le cellule mieloidi invece si portano a livello sinusoidale, e si infiltrano tra epatocita e sinusoide, disgregando l'architettura 3D del fegato: in tal modo le cellule epatiche non riescono ad eseguire il loro lavoro, in più le cellule ematiche continuano a produrre fattori profibrotici, in particolare i megacariociti come visto, e il fegato perde di funzionalità-->negli anni diventa più grande e cirrotico: si avrà:

a.Insufficienza epatica che si sovrappone quindi ad un grave quadro ematologico;b.Ipertensione portale per fibrosi-->ascite, lieve quadro di encefalopatia porto sistemica;c.Livelli di AST e ALT: ALT sono addirittura diminuite, per effetto dell'esclusione tra epatocita e sangue. In più le cellule che muoiono, restano incapsulate nella fibrosi, e quindi non riversano nel sangue gli enzimi che testimonierebbero la necrosi tissutale;d.Gli indici di colestasi invece tendono ad essere alti per compressione delle vie biliari: aumenti di fosfatasi alcalina e gamma GT.

5.Ulcere degli arti inferiori: a.Pioderma gangrenoso: alterazioni immunoallergiche legate alla eccessiva produzione di citochine: è un'ulcera pretibiale che si manifesta in assenza di patologie di altro tipo di tipo vascolare. L'aspetto istologico è caratteristico, si esegue una biopsia al bordo dell'ulcera, ed è associata tipicamente alla mielofibrosi. b.Eritema nodoso;

6.Si ha un notevole aumento di LDH, anche nelle fasi di pancitopenia.


PrognosiL'aspettativa di vita è bassa, a 5 anni l'80% dei pazienti muore. Si individuano una serie di indicatori che possono aiutare a stabilire una prognosi come anemia, leucocitosi, blasti nel sangue periferico, sintomi, età.

TerapiaL'unica terapia curativa è il trapianto allogenico, ma la percentuali di paziente che può farlo è molto bassa, si tratta di pazienti anziani, e il rischio di mortalità correlata al trapianto stesso è molto alta. Inoltre si dovrà anche intervenire a livello della milza: prima del trapianto, in caso di rottura, quindi di emergenza, solo se ci sono problemi con complicazioni, mentre per il fegato sono sufficienti dei citostatici. In oltre devono essere azzerati rischio connessi a patologie bronchiali, diabete, cardiovascolari e fumo. Si esegue nei pazienti con una prospettiva di vita molto scarsa: il paziente con meno di 50 anni viene trapiantato, tra 50 e 60 è consigliato, mentre sopra i 60 anni si passa alla terapia sperimentale.

Da considerare anche le ricadute, non rarissime, che interessano circa il 30-40% dei pazienti: è quindi una terapia non definitiva. A 5 anni, la sopravvivenza è del 50%.

Terapia farmacologicaSono tutte sintomatiche:1.EPO, androgeni per aumentare i GR;2.Terapie citostatiche: idrossiurea, alkeran (melphalan): sono alchilanti, si usano nella fase florida, quando si ha un aumento delle piastrine e dei GB. Nella fase di citopenia non si usa il mephalalan, e se non è gravemente citopenico si usa l'idrossiurea, per fermare i megacariociti e la loro azione dannosa;3.Talidomide + un cortisonico, il metilprednisolone: la talidomide interviene a livello della neoangiogenesi, ma ha anche azione sui linfociti T, SNC e SNP, e probabilmente riduce la vascolarizzazione a livello midollare, riducendone l'esclusione;4.Nuove terapie: fondamentali per ridurre gli effetti collaterali, in quanto sono una target therapy: a.Inibitori di JAK-2: almeno il 50% delle mielofibrosi è JAK-2 +, non sono ancora entrati in commercio, perché hanno molti effetti collaterali come anemia, disturbi gastrointestinali, piastrinopenia, che porta alla necessità di trasfusioni. Gli effetti positivi sarebbero migliorare la condizione della milza e i sintomi; b.Pomalidomide: derivato della talidomide, agisce a livello del Sistema Immunitario, e porta a un miglioramento dell'anemia e dei sintomi, ma senza azione sula milza;c.Altri molto nuovi e ancora sconosciuti: inibitori di istone acetilasi... .

Non sono ancora possibili rimedi molecolari, in quanto non si è conosciuta ancora la patogenesi molecolare, fondamentale per ideare certi farmaci così precisi. Attualmente quindi la terapia è molto scarsa, si può trapiantare il paziente, curare con alcuni farmaci, intervenire sulla sintomatologia e dare palliativi.

Mielofibrosi secondariaEvoluzione di trombocitemia primitiva e policitemia vera: sono sovrapponibili alla mielofibrosi idiopatica, ma la storia è differente, benchè ci sia una fase di luna di miele che si caratterizza per il lento passaggio verso la mielofibrosi. In ogni caso quanto il paziente diventa citopenico subisce lo stesso trattamento della mielofibrosi primitiva.Tali pazienti sono caratterizzati per una maggior positività alla JAK2, rispetto a quelli con mielofibrosi primitiva. Non è facile distinguere le due forme, ci si deve basare quindi ad un certo punto sulla storia clinica del paziente, er es può essere avvenuta una fase di policitemia, misconosciuta, che è evoluta in fibrosi.


04.04.11Malattie linfoproliferative

LinfomiSono neoplasie linfoidi clonali con caratteristiche istologiche cliniche e biologiche molto differenti. C'è una variabilità intrinseca alla malattia, oppure alla popolazione...

EpidemiologiaNegli Stati Uniti ci sono 7000 casi di Linfomi Hodgkin (LH), e 54000 Linfomi Non Hodgkin (LNH).

Si ha un aumento di incidenza di tali malattie, che sono raddoppiate negli ultimi 30 anni, ciò è legato a più fattori:1.Invecchiamento della popolazione;2.Aumento delle capacità diagnostiche.

Se il LH ha una incidenza costante, i LNH aumentano progressivamente di numero.

L'incidenza aumenta con l'età per molti linfomi: quindi per es sopra i 75 anni ci saranno numerosi casi di neoplasia come leucemia linfatica cronica, diffusi a grandi cellule, follicolari...

Colpisce soprattutto i maschi rispetto alle donne: è strano perché di solito sono queste ultime le più colpite da malattie per es autoimmuni, importanti nella patogenesi come detto sotto.

Seppure aumenta il tasso, non aumenta la mortalità: si è quindi trovata una terapia adatta, o per far guarire, o per controllare la patologia, tanto che gli anziani alla fine muoiono per altre patologie.

Leucemie linfoblastiche o quelle mieloidi hanno un tasso elevato nei bambini, e diminuiscono con la progressione degli anni.Anche per queste neoplasie c'è un aumento, non è quindi possibile ritenere l'età come causa principale, ma si devono scoprire ancora le cause, potenzialmente campi magnetici come le linee ad alta tensione per es.Quando una malattia ha un esordio così importante, come la leucemia acuta linfoblastica, senza nessi con l'ambiente, si deve supporre una causa genetica. La sopravvivenza a 5 anni di tali bambini arriva al 90%, e spesso la malattia non si ripresenta più.

Frequenza dei vari tipi di LNH negli adultiI più diffusi sono quelli diffusi a grandi cellule (aggressivi) e follicolari 22% (indolenti), mantellari (6%).

Frequenza dei vari tipi di LNH nei bambiniLa maggior parte sono: L.di Burkitt, aggressivo, nel 39%, linfoblastico nel 28%, anaplastico a grandi cellule B e T nel 26%. Si trattano come se fossero leucemie acute.

Classificazione1980: classificazione di Kiel di Rappaport (EU);1985: Working formulation (USA);1994: REAL: per uniformare le classificazioni precedenti: molto dipende ed è stato influenzato dall'introduzione degli anticorpi monoclonali impiegati in ambito diagnostico;2001: WHO: periodiche revisioni della REAL, la più recente è del 2008, in cui sono molto importanti i marker molecolari: il dettaglio diagnostico è di competenza dell'anatomopatolgo.

Le classificazioni si sono complicate nel tempo grazie alle nuove capacità diagnostiche, per es si è iniziato a distinguere i linfomi T e B, poi in base ai criteri diagnostici e terapici, grazie a


introduzione di farmaci che effettivamente curano la patologia...

La classificazione tra LNH e LH è basata sulla clinica, ed è sempre stata mantenuta, fin dall'inizio. Il LH ha 4 sottotipi, e la cellula comune per tutti è la cellula di Reed Sternberg .

Classificazione clinica1.Indolenti: a basso grado di malignità: permettono di seguire il paziente con calma, perché l'evoluzione è lenta, si usa la tecnica watch and wait;2.Aggressivi: intermedi: se non si interviene, il paziente muore, perché la capacità invasiva è notevole, con compressioni e infiltrazioni di organi, non vale la tecnica di prima;3.Molto aggressivi, di alto grado: L.di Burkitt, linfoblastico, mantellare...si deve intraprendere una terapia il prima possibile, anche senza una diagnosi certa per es tramite la biologia molecolare: il rischio di morte è poche settimane, anche a causa dell'aumento dei livelli di LDH, urea...e per la capacità infiltrativa, che può interessare anche le meningi.

PatogenesiI linfociti B maturano tramite una serie di tappe, in parte antigene indipendente, in parte antigene dipendente. Ogni giorno vengono prodotti milioni di linfociti, e maturano a partire da una cellula staminale: se nell'evoluzione trovano un antigene che si adatta all'idiotipo che hanno espresso casualmente, maturano fino a divenire plasmacellule, altrimenti vanno in apoptosi.

Tale meccanismo fa si che le neoplasie a LB sono molto più frequenti di quelle a LT: 97-98% dei linfomi sono B, solo 2-3% sono T, molto rari, questo perché i linfociti T maturano in timo, che va in atrofia verso i 30 anni.

Quando matura esprime una serie di antigeni, sfruttabili come marcatori, che compaiono e poi scompaiono, mentre altri, come CD19 si trova sempre, CD20 nelle forme mature e così via, ne esistono di molti tipi. In base alla loro espressione si capisce il grado di evoluzione, il tutto grazie agli anticorpi monoclonali.

Ad ogni grado corrisponde una forma neoplastica:

Maturazione dei LT: stesso meccanismo, antigeni che compaiono e scompaiono in base all'evoluzione.


Alterazioni genetiche: la patogenesi è molto chiara, dipende molto da traslocazioni, per es: traslocazione 14-18 per il linfoma follicolare che coinvolge il proto-oncogene BCL-2, gene antiapoptotico, oppure nel L di Burkitt il promoter va ad aumentare la produzione di un oncogene, C-MYC. Il fatto che il gene 14 è spesso coinvolto, è da imputare al fatto che esso è il promoter per la produzione delle Ig.Quindi in alcuni casi si avrà una produzione cellulare tumultuosa (l. di Burkitt), oppure in altri una non apoptosi delle cellule (l.follicolari), e questo li distinguerà clinicamente in indolenti o meno.

EziologiaMolto complessa, si deve capire perché nascono, perché negli anziani, perché ci sono differenze etniche/regionali...

1.Non trae origine da inquinamento, non per i linfomi almeno: per es non c'è un nesso tra industrializzazione e incidenza di linfomi;

2.Radiazioni ionizzanti: forse per quelli aggerssivi nel bambino ci potrebbe essere una eziologia di questo tipo, ma molti linfomi sono tipici dell'adulto/anziano, quindi non è la causa principale;3.Stato immunologico: cioè qualunque alterazione congenita o acquisita del SistemaImmunitario:

a.Si è osservato in molte patologie congenite che causano alterazione del SI come atassia teleangectasia, immunodeficienza comune variabile, rare, come ci sia una incidenza raddoppiata;

b.Da considerare anche alterazioni acquisite del SI, quindi le malattie autoimmuni, reumatologiche, dermatomiosite, sclerosi sistemica, tiroidite autoimmune, psoriasi...;

c.A questo si deve sommare anche i danni e le alterazioni iatrogene: cortisone in particolare, che determina una riduzione della sorveglianza immunitaria, oppure i farmaci biologici di recente introduzione come gli anticorpi monoclonali in particolare, ormai sono almeno una trentina, che però in qualche modo danno disfunzione del SI;

d.Patologie infettive:

1.si è studiata tale causa quando Robert Gallo, si accorge che un retrovirus trasmesso per contatti sessuali, madre figlio etc...infetta i linfociti T e provoca una loro smodata proliferazione fino a leucemia linfoide: quindi fu la prima dimostrazione che una infezione poteva causare un tumore. Tale virus venne chiamato HTLV;

2.Un altro esempio è HIV: una delle cause di morte è la comparsa di linfomi, per una duplice causa:a.Immunosoppressione causata dall'infezione;b.Per il fatto che il SI non controlla la proliferazione dell'EBV, virus linfotropo che entra nei LB, che vengono immortalizzati e proliferano, senza il controllo dei linfociti T, esprimendo antigeni particolari. Sono linfomi particolari come cerebrali, epatosplenici...EBV viene usato in laboratorio per far espandere per sempre dei linfociti, che continuano in questo modo a replicarsi;

3.HCV: non si replica nei linfociti B, ma i suoi antigeni determinano una loro stimolazione cronica, ne abbassano la soglia di attivazione, portando a crioglobulinemia mista, che determina, se non trattata, una linfoma che produce IgM monoclonali. Tali linfomi non si curano con chemioterapia ma curando l'epatite C;

4.HumanHerpesVirus: alcuni sottotipi rari possono causare rare neoplasie, ma sono una ulteriore testimonianza del nesso tra infezione-SI e neoplasia;

5.H.Pylori: patogeno che sopravvive in ambiente acido, causando minimi disturbi gastrici


inizialmente, e negli anni determina una risposta B sempre più precisa, fino alla monoclonalità, e proliferano in modo autonomo: si ha MALT gastrico associato a H.Pylori quindi: curando l'infezione da HLO, nel giro di qualche mese si guarisce dal linfoma;

Quindi maggiore è la proliferazione e lo sviluppo dei LB, e maggiore è il rischio di linfoma.

Clinica 1.Solo nel 60-70% dei casi si manifestano con tumefazioni a livello linfonodale, questo perché il sistema immunitario è diffuso ovunque, la malattia può insorgere in ogni organo o sistema, quindi anche a livello splenico, vertebrale...;Sono spesso indolenti, con consistenza duro-lignea, sono rotondi, e se sono più di uno si impacchettano perdendo il piano di clivaggio tra loro. Viceversa quelli reattivi sono dolorosi, segno di infezione per es, e sono molli. Se i linfonodi sono colliquati, o sono reattivi molto grossi con necrosi centrale o da TBC. 2.I disturbi connessi possono essere alterazioni agli organi circostanti, oppure ostruzioni...;3.Eventualmente anche epatosplenomegalia;4.Febbre serotina;5.Calo ponderale, astenia;6.Sudorazione notturna;7.Allargamento del mediastino è molto frequente;8.Infiltrato midollare che può formare anche noduli per es in caso di linfoma follicolare.

Diagnosi1.Prelievo linfonodale, anche se però spesso non è facile da effettuare nel caso i linfonodi interessati siano a livello di ilo epatico, tra fegato e diaframma, in zona aortica...Come alternativa quindi si usa la biopsia ossea, che permette poi tramite immunofenotipo di riconoscere il tipo di linfoma;

2.Si deve cercare di individuare l'estensione della patologia, non è banale soprattutto in quelli indolenti e aggressivi: si deve sapere se sono colpite certe zone a rischio per es (arco aortico, vene cave...):a.Ecografia;b.TC: torace, addome, pelvi;c.Test speciali come risonanza, scintigrafia, PET, TC-PET:La PET e l'accoppiata tra TC PET, sono una sorta di scintigrafia: si eseguono iniettando glucosio radiomarcato che si porta in sedi di flogosi e infiammazione. Ciò serve per valutare sia estensione sia efficacia della terapia, sia variazioni della patologia prima e dopo la cura: questo perché la chemioterapia aggredisce le cellule neoplastiche, ma è possibile che in un grosso linfonodo e in una grossa massa ci sia un sistema composto da fibrosi, sclerosi, che protegge le cellule neoplastiche.Con una valutazione successiva è possibile eliminare il residuo di malattia. d.Linfografografia non si effettua più perché richiedeva molto tempo e perché solo in una parte dei pazienti era individuabile un sistema lifatico tale da incannulare;e.Esame obiettivo può aiutare la diagnostica, per es individuando interessamento cutaneo.

StadiazioneSecondo Ann Arbor: DA SAPERE, IMPORTANTE1.Localizzazione singola, cioè una stazione linfonodale, non un singolo linfonodo;2. 2 o + stazioni linfonodali dalla stessa parte del diaframma: caso più comune: collo, regione sovraclaveare e mediastinica, oppure inguinale e lomboaortico;3. 2 o + zone, sopra e sotto il diaframma;4.Diffusa malattia extranodale: fegato, polmone, midollo osseo: l'estensione della malattia influisce sulla prognosi, questo in senso lato per la patologia neoplastica: maggiore è ma massa, peggiore è la prognosi.

Di solito si parla di stadio + A, asintomatico, e B, sintomatico, per es 3B, 4A...


11.04.11Linfoma di HodgkinHodgkin, che per primo studiò tale malattia, segnalò un gruppo di giovani donne, colpite da malattia granulomatosa, che non interessava i polmoni ma portava a splenomegalia. I linfonodi non colliquavano.

Epidemiologia• E' una malattia che ha un picco in giovane età, per scendere poi verso i 50 anni e risalire

nell'anziano. Non ci sono altri linfomi che hanno tali andamento con l'età. • Nei paesi industrializzati il picco è maggiore, vedi US, Francia...Interessante notare che

colpisce pazienti di estrazione sociale medio-alta. • Esistono dei cluster di malattia, cioè ci sono delle piccole “epidemie” di Hodgkin.• Non si sono rilevati nessi precisi con radiazioni ionizzanti o similia.

EziologiaTra i pazienti con LH, c'è un più alta percentuale di precedenti infezioni del virus di Epstein Barr, da cui si è supposto che potesse essere un agente eziologico della malattia.Si notò che nelle cellule di Reed Sternberg era presente il DNA di EBV, e ciò portò a grandi discussioni relativamente a questo punto: all'inizio sembrava che le cellule di Reed Sternberg fossero istiociti e poi si notò, negli anni 90, che erano dei LB totalmente trasformati: quindi si pensò che era normale ci fosse il genoma, perché tale virus entra in queste cellule, e le modifica. Alla fine si vide che c'erano Ag espressi da tali cellule, ma non nei linfociti normali. Successivamente anche nella milza vennero rilevati tali linfociti con EBV.

Le patologie innescate da EBV sono diverse, ematologiche: L.Burkitt, LH, malattie linfoproliferative post-trapianto, correlate a HIV. Anche mononucleosi è un piccolo linfoma, che poi viene eliminato dal SI. Il fatto che nei paesi sviluppati il linfoma colpisca il ceto medio-alto, può essere legato al motivo che viene contratto dal giovane-adulto, mentre nei paesi in via di sviluppo l'infezione da EBV interessa i bambini ed è benigna, spesso non si capisce nemmeno che si sia infettato (idem per epatite A).Se contratto in età tardiva inoltre, è più facile che l'immunosoppressione possa portare a LH.

Quindi è plausibile che l'agente eziologico sia EBV, che, una volta entrato nell'organismo, non se ne va, resta per sempre (lo stesso vale per CitoMegaloVirus, HerpesVirus, VaricellaZosterVirus).

FisiopatologiaSono coinvolte sicuramente delle alterazioni del SistemaImmunitario: da notare che, geni di EBV, posizionati in differenti zone della cellula ospite, hanno diversi gradi di latenza, cioè compaiono in base a diversi livelli di immunosoppressione: per es nel L.Burkitt ci vuole una severa immunosoppressione (latenza I) per dare la malattia: essa è una malattia tipica dei bambini in Africa, e deve esserci infezione anche di malaria: questo perché l'agente patogeno di malaria attiva oncogene C-MYC, che, sommata ad attività di EBV porta a traslocazione genica e quindi a malattia.

Ci sono poi fattori locali che sommati alla immunosoppressione portano per es alla forma di linfoma detta nasal type.


Caratteri istologiciLH ha 4 istotipi classici:1.Predominanza linfocitaria: il più benigno, perché ci sono poche cellule neoplastiche di Reed Sternberg, perché circondati da massa di linfociti policlonali che cercano di arginare la proliferazione neoplastica: organismo reagisce quindi;2.Sclerosi nodulare: la più frequente, il tessuto linfoide è attraversato da tessuto fibroso che suddividono i linfonodi in segmenti, in cui ci sono molte cellule sane, policlonali e reattive e poche cellule di RS;3.Cellularità mista: c'è già una certa proliferazione, non si riesce ad eliminare le cellule neoplastiche, ci sono eosinofili, neutrofili, mastcellule, che portano a infiammazione del linfonodo;4.Deplezione linfocitaria: il linfonodo è pieno di cellule di RS e pochi linfociti sani.

La differenza si rispecchia nella clinica: nella predominanza non ci sono sintomi, la stazione interessata è solo 1, mentre nella sclerosi la situazione è mista, ci possono essere sintomi o anche no, nella deplezione ci sono sintomi sistemici, pesanti, e gravi.

Anche per patogenesi e sviluppo la RI è fondamentale.

Le cellule di RS hanno i cosiddetti nuclei a specchio, cioè disposti simmetricamente.

Sintomatologia1.Si presenta a livello linfonodale: raramente già all'esordio in sede extralinfonodale, linfonodi indolenti, senza caratteristiche particolari di aspetto, sedi di solito collo e laterocervicali, ma ovviamente anche mediastinici, retroperitoneali...Risentono di assunzione di alcol, cioè se un paziente assume alcol, il linfonodo diventa dolente. Localizzazioni ossee sono rare e tardive;2.Classici di patologie neoplastiche: calo ponderale, sudorazione notturna, astenia, febbre, prurito sine materia, serio, che precede di mesi una manifestazione linfonodale;3.Disturbi connessi alla patologia d'organo, per es disturbi gastrointestinali se interessata la zona addominale.

Diagnosi Esami ematochimici: 1.Estremamente aspecifici, aumento di alfa2 globulina, VES, PCR, aumento D-dimero, fibrinogeno, a cui si sommano caratteristiche tipiche cioè avere leucocitosi e linfopenia (< 600 o comunque a <1000): in poche malattie si individua linfopenia, tra cui HIV, escludendo le cause iatrogene. Una volta ci si affidava ad alti livelli di ceruloplasmina, ma ora no;2.Aumenti di LDH;3.Può esserci anemia da alterato ecosistema midollare, per via della grande quantità di citochine prodotta.

PrognosiAttualmente buona, valutabile in base a diversi parametri a cui si attribuisce un punteggio per es albumina, Hb, età, numero dei leucociti...

La PET è sicuramente il miglior indice di prognostico per tali pazienti: infatti, al secondo ciclo di chemioterapia, in caso di PET negativa, indipendentemente dell'estensione iniziale della malattia, i pazienti hanno una prognosi migliore rispetto a quelli con una PET positiva: quindi: PET 2 cicli PET: Se è positiva, si cambia schema terapeutico, se negativa, si mantiene la→ → chemioterapia in atto.


Terapia1.Attualmente gli schemi terapeutici garantiscono una alta possibilità di guarigione soprattutto per i giovani, in particolare con la terapia denominata BEACOP. Dopo aver stabilizzato la terapia che si basa su effetto combinato di radioterapia e chemioterapia, si deve cercare di vedere qual'è la minima dose efficace, in quanto tali farmaci, essendo chemioterapici, hanno diversi lati negativi: per es antracicline sono cardiotossiche, i cui effetti si manifestano con gli anni, oppure bleomicina, che può dare fibrosi, così come la terapia radiante, che porta a danneggiamento delle valvole cardiache, con necessità di operare il paziente.

Altri aspetti negativi: a.Rischi connessi alla terapia che porta a deficit immunitari;b.Induzione di comparsa di altre patologie neoplastiche, anche di tipo ematologico sviluppo di→ leucemie acute maggiore che in popolazione generale;c.Blocco della crescita a causa della terapia, oppure la sterilità: donne più protette degli uomini.

2.Trattamento sperimentale: allotrapianto non funziona, e ha complicanze estese, autotrapianto invece si esegue dopo trattamento chemioterapico, mandando in remissione in midollo;

3.Ab anti CD30 che non funziona però, non c'è ancora target therapy.


18.04.11Linfomi non Hodgkin

Linfomi diffusi a grandi cellule BSono i linfomi più comuni, e rappresentano il 30% di tutti i linfomi. E' una patologia grave, rientra nei linfomi aggressivi.Curabile nel 50% dei casi, se non trattato la sopravvivenza va da settimane ad alcuni mesi, deve essere trattata. La malattia si presenta con linfonodi completamente sovvertiti da linfociti di grandi dimensioni: le lesioni crescono rapidamente e spesso sono colpiti organi extralinfonodali.

DiagnosiDiagnosi istologica, o asportazione intera di linfonodo, o biopsia linfonodale, con metodica ancillare, si deve usare altri sistemi come citometria a flusso, immunoistochimica.Si deve cercare di arrivare alla diagnosi con il minimo disagio per il paziente: facile quando i linfonodi sono superficiali, peggio quando le masse sono profonde, addominali o mediastiniche → mediastrinoscopie, biopsie transbronchiali...oppure tramite chirurgo.

Immunofenotipo: CD20+, CD45+, CD3- (marker dei LT). Fondamentale per arrivare alla diagnosi.

PrognosiInternational Prognostic Index, IPI: assegna un punteggio, da cui si può stratificare i pazienti in base al rischio: 1.Età: più anziano peggio è;2.LDH: in tutti i linfomi è un fattore indpendente dagli altri fattori;3.Performance status: cioè condizioni generali del paziente, ricavato tramite score: 0, perfetto, e 5, pessimo: se inferiore a 2, paziente sta bene;4.Ann Arbor stage III/IV;5.Coinvolgimento extranodale > 1 sito.

In base a indice prognostico si deve in fare una terapia più o meno personalizzata, cioè dando il dosaggio che porta a massima probabilità di guarire con il minimo degli effetti collaterali: IPI basso

meno chemioterapia, e viceversa. →

Sopravvivenze a 5 anni: con IPI alto, solo 25% sopravvive, intermedi, hanno il 50%: sono malattie con impatto importante quindi.

Fisiopatologia e biologia molecolare: modifiche molecolari associate al linfoma diffusoIn tali linfomi non c'è una singola mutazione, ma c'è un coinvolgimento eterogeneo: la più frequente mutazione è quella per BCL-6, FAS, talvolta C-MYC. Nel 45% dei casi le alterazioni sono multiple. Non si può fare una target therapy in questo modo.

Perché a esame istologico identico corrispondono diverse risposte a terapia e sopravvivenza? Ultimamente si tende a suddividere tale tipologia in sottotipi, in base a localizzazione oppure tipo istologico, o tramite gene profiling: PrimaryMEdiastinal B cell lymphoma cioè quelle poche cellule B che si trovano nel timo, GerminalCenterB like DLBCL, Activated B cell like DLBCL: è quello con la peggior sopravvivenza.

Si basano sui tipi di geni che vengono up/downregolati: questo si riflette sulla terapia: Se NFKB non è attivato nei linfomi di tipo centro germinativo, il farmaco con azioen su tale gene non avrà effetto, mentre serve in quello a cellule attivate o in quello mediastinico: quindi in base al profiling c'è/ci sarà una terapia più precisa.


TerapiaSe malattia è diffusa e a rapida crescita, la chemioterapia è ideale. La radioterapia non ha ruolo. Già negli anni 70 è stato individuato uno schema terapeutico basato su CHOP: cyclophosphamide, hydroxydaunorubicin (doxorubicin), Oncovin (vincristine), and prednisone/prednisolone: schema facile e adattabile. Remissioni complete non erano soddisfacenti, circa 50% non rispondeva, e sopravvivenza a 5 anni era del 35%.

Successivamente ci si chiese se si poteva migliorare tale schema: altra terapia più aggressiva con 5-8 farmaci: oppure chemioterapie sequenziali, con 1 farmaco diverso ogni settimana, per combattere tutte le eventuali resistenze crociate. Questo creò una serie abbondante di pubblicazioni, fino a quando il SouthWestOncologyGroup ha fatto studio comparativo con 1000 pazienti: si è dimostrato che la sopravvivenza a 5 anni era sovrapponibile tra tutti i vari schemi terapeutici, anche se CHOP dava sopravvivenza migliore, ottimo compromesso tra gli effetti tossici e quelli benefici, gli altri come proMACE-cytaBOM dava sopravvivenza inferiore anche se più remissioni complete (morti per chemioterapia stessa: neutropenia, polmoniti interstiziali...).

Come migliorare effettivamente?1.Ci si chiese se si poteva effettuare autotrapianto: a quel tempo il risultato era identico, fare o non fare stessa cosa, con pesanti costi e complicanze;2.Aumentare chemioterapia: migliorare CHOP: inserendo un nuovo farmaco, etoposide (CHEOP), o accorciare i tempi, ogni 14 giorni: usare un farmaco in più non migliora la sopravvivenza, in più avvicinare i giorni di somministrazione esponevano più facilmente il paziente ai pesanti effetti collaterali della chemioterapia. CHOP resta la base;

3.Altre strategie: studio del 98 publicato nel NEJM: primo studio che dimostrò l'uso di anticorpi monoclonali anti CD20, il rituximab, era importante per contribuire a migliorare la strategia terapeutica: a 7 anni l' overall survival a 7 anni è del 71%, dal 50 %, in caso a basso IPI, ad alto IPI: 50% di guarigione rispetto al 28% senza rituximab.

Per i soggetti giovani, invece? Si deve migliorare ancora: vari tentativi, per es dose dense rituximab, cioè aumento di dose di tale farmaco, fallendo completamente, dando peggior remissione e maggior tossicità...

Altro schema: R-EPOCH: simile a CHEOP, risultati molto buoni soprattutto nei soggetti a basso rischio: ma non sono stati fatti ancora studi randomizzati.

Sempre per i giovani: consolidamento con farmaci ad alto dosaggio come metotrexate, etoposide, ifosfamide, ARA-C: a 3 anni, EFS survival e OS migliorati, Da considerare gli eventi avversi come di etoposide che causa malattia mielodisplastica (42% VS 7%!).

Infine: bortezomib: ha come bersaglio NfkB, quindi solo per questo; radioimmunoconiugato cioè anti CD-20 collegat a ittrio o iodi, oppure nuovi Ab come anti CD22 o anti CD40 o altri CD20.

Attualmente molte speranze sono rivolte verso la bendamustina: farmaco non nuovo, scoperto dopo la 2 guerra mondiale, che forse darà dei risultati: è un bialchilante, molto favorevole come efficacia: usata da 5-6 anni: efficacia ottima se sommata a R, similare a R-CHOP ma più tollerabile, potrebbe essere la nuova standard care. Comodo perché si usa 2 giorni, e non 4, mentre CHOP ha anche le antracicline, che sono cardiotossiche, se paziente già cardiopatico, può avere delle gravi complicanze. In più, CHOP non si usa per 2 volte di fila, altrimenti potrebbe causare danni irreversibili. Se c'è stato altro tumore (per es seno, trattato con vinblastina), non si può trattare con CHOP, che causerebbe alterazioni per presenza di vinblastina.


http://en.wikipedia.org/wiki/Prednisone

http://en.wikipedia.org/wiki/Oncovin

http://en.wikipedia.org/wiki/Hydroxydaunorubicin

http://en.wikipedia.org/wiki/Cyclophosphamide

Meccanismo d'azione degli anticorpi monoclonaliUsati anticorpi con target molto espresso sulle cellule B: i meccanismi di danno alla cellula neoplastica sono 3:1.Attivano il complemento, che tramite via classica da C1q... porta alla formazione di perforine e distruzione della cellula; 2.Tale sistema non funziona all'interno dei tessuti: si è visto che nelle cellule viene attivata la ADCC, cioè l'immunità cellulomediata, si accumulano cellule effettrici come NK, monociti, macrofagi, PMN, che distruggono cellule linfoidi malate;3.Quando CD20 è molto espresso, Ab viene internalizzato e manda un segnale apoptotico alla cellula.

Se si usano altri target, come CD22, CD40... tale meccanismo può non essere così efficiente come anti CD20, i cui effetti collaterali sono ridotti: l'unico caso in cui si possono esplicare è quando sono presenti cellule neoplastiche circolanti lisi del complemento e quindi liberazione delle citochine→

reazioni di tipo anafilattico e ipotensione, rash cutanei, broncospasmi...cortisone e antistaminici→ aiutano a contrastare tali fenomeni.

Effetti a lungo termine: diminuzione delle IgM policlonali fisiologiche, ma non c'è effetto sull'immunità: i linfociti nuovi che nascono sono CD20 negativi, mentre quelli maturi sono +, dopo il loro passaggio per il centro germinativo. E' un farmaco sicuro ed efficace. Viene usato anche per le patologie autoimmuni, in cui produzione di Ab è cruciale per sviluppo malattia come anemie emolitiche, oppure malattie reumatiche...Il costo non è nemmeno così elevato: 6 cicli di chemioterapia CHOP + R: 12.000 euro.

Terapie contro i LT sono invece più dannose, perché timo in età adulta si atrofizza, e il turnover di tali linfociti è più lento.

Alcuni siti:www.clinicaltrials.govwww.clinicaloption.com/oncology


http://www.clinicaloption.com/oncology

http://www.clinicaltrials.gov/

02.05.11MielomaNeoplasia maligna delle plasmacellule, quindi linfoide, elemento terminale della linea cellulare di tipo B: di conseguenza saranno piuttosto simili a quelle normali. Si ricorda che fisiologicamente ogni plasmacellula produce uno specifico tipo di Ig diretto contro un determinato antigene.

EpidemiologiaIncidenza in aumento, per invecchiamento della popolazione mondiale.E' praticamente incurabile, al massimo è controllata, soprattutto nelle sue complicanze. E' quindi ancora una sfida aperta per il mondo medico e biologico.

PatogenesiLe cellule neoplastiche derivano da una singola plasmacellula che ha assunto caratteristiche neoplastiche, il clone aumenta progressivamente, e continua a mantenere la caratteristica di produrre un unico tipo di Ig, o kappa o lambda si rileva nel sangue una proteina monoclonale,→ all'elettroforesi si noterà una banda strettissima.

Fisiologicamente predominano le IgG, poi le IgA, IgD e IgE sono bassissime: la probabilità di neoplasia si collega alla quantità di IgG prodotte, quindi saranno più frequenti i mielomi a IgG. Le Ig saranno poi o kappa o lambda. La classe IgM non è prodotta dalle plasmacellule, ma da una classe cellulare intermedia, quindi non c'è un mieloma a IgM ma c'è la malattia di Waldenstrom, che da tutt'altra patologia rispetto al mieloma.

Fisiopatologia e complicanze1.Produzione di anticorpi monoclonali: porta a:a.Fisiologicamente in caso di infezione, avviene una produzione monoclonale contro il patogeno in azione, bloccando le altre Ig. Stesso meccanismo in caso di tale neoplasia calo delle difese→ immunitarie, aumento rischio infettivo e perdita della memoria immunitaria, perché non ci sono più plasmacellule efficienti;

b.Una volta soprattutto, quando si arrivava a 10-12 grammi di IgG: aumento viscosità ematica, sindromi emorragiche per interferenza con i fattori della coagulazione. VES: tende ad essere elevata, perché c'è squilibrio tra globuline. Sarà anche di 100 alla prima ora;

c.Danno renale e tubulare: il danno tubulare è causato dall'esasperazione che le Ig causano nei confronti dei meccanismi fisiologici: le catene leggere hanno PM basso, e sono riassorbite dal tubulo, se sono pochi grammi. Se invece aumenta la componente monoclonale, si ha aumento delle catene leggere, e il tubulo non riesce più a riassorbirle danno prima legato alle cellule tubulari che vengono paralizzate→ dall'eccesso delle catene leggere, avviene ostruzione dei tubuli e si ha InsufficienzaRenale. E' una presenza costante dei pazienti affetti da mieloma.

d.Il danno renale è peggiorato poi da altre situazioni come ipercalcemia, che causa blocco dell'attività dell'ormone ADH disidratazione e aumento creatinina, diminuzione del filtrato e→ IRA. Non è un evento raro ora, l'esordio del mieloma può essere rappresentato da IR.

e.Altri danni: a livello glomerulare, amiloidosi secondaria, crioglobulinemia secondaria.

A questo si somma una insufficienza renale oppure amiloidosi per deposizione di catene lambda di solito a livello renale, cuore....


2.Infiltrazione midollo--> anemia, piastrinopenia, granulocitopenia: l'anemizzazione è la più precoce è spesso non è correlata all'infiltrazione, sono le IL, soprattutto IL-6 che causano anemia normocitica normocromica ;

3.Attivazione osteoclasti: osteoporosi, lesioni osteolitiche, ipercalcemia: malattie neoplastiche che colpiscono osso sono metastasi da mammella, prostata: l'osso colonizzato tende ad inglobare le lesioni, sono osteoaddensanti più che osteolitiche. Il mieloma invece non ha tale caratteristica, non c'è reazione periostale, è una lesione pulita.

Nel mieloma si ha produzione di sostanze che bloccano osteoblasti e attivano gli osteoclasti, che ricevono quindi stimoli sbagliati e iniziano ad erodere l'osso osteoporosi diffusa, fino a blocco del→ PTH ipercalcemia che è una caratteristica tipica del mieloma. →Sempre tipica è una erosione massiva dell'osso, per aggregazione degli osteoclasti → danneggiamento dell'osso fino alla frattura patologica, che spesso è esordio della malattia.

Tipico è il cranio tarlato, con aree senza osso, non spesso da qui ci può essere erosione cerebrale, o meningiti plasmacellulari mortali. Altra zona colpita è la colonna vertebrale. Per osservare tali danni, la sensibilità della RMN è maggiore alla RX, quindi si vede la lesione prima che ci siano danni clinici evidenti. Se non si interviene si ha un crollo vertebrale, con fortissima sintomatologia dolorosa e compressione dei nervi con possibile lesione definitiva paraparesi, paraplegia, tettraplegia se a→ livello cervicale. La PET è formidabile, rileva ancora più facilmente della RMN le zone di danno.

Osteoclasti hanno recettori (RANK) le cellule stromali hanno RANK-Ligand: se i recettori sono attivi, si attivano gli osteoclasti. In mezzo c'è la osteoprotegerina, che si infila su RANK, in modo che RANKL non si leghi, previene quindi il legame. In tal modo si ha un bilancio. RANKL può anche essere prodotto dalle cellule stromali, senza legarsi a RANK quindi.I fattori prodotti dalle cellule mielomatose (IL 6, 11) attivano le cellule mesenchimali, viene prodotta meno osteoprotegerina e quindi si ha danno osseo. Quindi non è una attivazione diretta di osteoclasti o una erosione diretta da parte delle cellule mielomatose. Non è necessario che le cellule siano nel midollo, basta che siano presenti.IL-6 viene prodotta dalle cellule mielomatose, con azione autocrina, infatti serve per aumentare la produzione di un fattore di crescita che fa aumentare i livelli di Ig, nonché trasformare altri LB.Anche osteopontina è prodotta dalle cellule mielomatose;

4.Infiltrazione extramidollare: sindromi spinali-radicolari a livello del rachide quindi: le plasmacellule possono andare fuori dall'osso, invasione degli spazi circostanti quindi soprattutto il tessuto nervoso circostante. A livello delle coste si può avere invasione del cavo pleurico versamento pleurico.→

Anatomia patologicaDal PuntoDiVista anatomopatologico: la plasmacellula normale ha citoplasma basofilo, in quanto sintetizza molte proteine, con cromatina disposta a ruota di carro, con vacuoli contenenti molte Ig prodotte, asse citoplasma/nucleo: perpendicolari. Le plasmacellule neoplastiche assomigliano a quelle normali, ma si nota per es che tutto il midollo è invaso da plasmacellule di diverse dimensioni, nuclei con forme e dimensioni differenti, addirittura molteplici. (Citoplasma ha colore rossastro se producono IgA). Cellule di Mott: plasmacellule che producono molte Ig con grandi vacuoli quindi.


Classificazione di Durie-SalmonSotto un certo livello si ha gammopatia monoclonale di incerto significato, che può dal 5-10% diventare mieloma. Nella classificazione si considera anche la presenza delle proteine di Bence Jones, dal nome dello scopritore (flocculazione di proteine a basso PM in soluzione di acido acetico).Altri parametri: Hb, calcio, componente monoclonale.

TerapiaNon si interviene se il paziente non è sintomatico, quindi se ha assenza di anemia, IR, ipercalcemia, lesioni ossee, sindrome da iperviscosità, amiloidosi, infezioni batteriche ricorrenti. Non si tratta perché studi hanno dimostrato che non c'è vantaggio a trattarlo in anticipo. Se compare uno dei sintomi si inizia la terapia, che tra l'altro non è nemmeno così precisa e utile.

Pazienti tra 50-65 anni: unica terapia con efficacia dimostrata di aumentare overall survival, è il doppio trapianto autologo: recupero di cellule staminali, poi terapia di induzione, reinfusione delle cellule staminali e dopo 3 mesi si rifà la procedura. E' lo standard of care in questo caso.

Pazienti <50 anni: trapianto di midollo allogenico se alto rischio: non vale così attualmente dopo recentissimi studi: peggiora la sopravvivenza: infatti ha il 10% di possibilità di morte per il trapianto, e circa il 50% ricadono nella patologia mielomatosa. I pazienti che sviluppano una graft versus host disease hanno maggior sopravvivenza perché sviluppano anche la GV disease.

Si effettua quindi doppio trapianto autologo se il rischio è standard: riduce la malattia ad un buon controllo, scompare cioè la componente monoclonale, di conseguenza non c'è più danno osseo, renale...Un 30% dei pazienti è refrattario, questo perché le plasmacellule sono quasi tutte in fase G0, c'è una grande componente che non si divide: la chemioterapia convenzionale non è efficace. Le plasmacellule poi non hanno più idiotipo, che viene perso, non si può quindi nemmeno colpire con anticorpi monoclonali.

65-70: doppio trapianto se lo status è perfetto, quindi raro, perché già il diabete per es peggiora la situazione;

>70: chemioterapia.


I farmaci usati sono, una volta, melfalan, prednisone, desametasone, adriamicina, e attualmente talidomide, che interrompe legame plasmacellule/microambiente, riduce citochine, riduce nutrimento delle cellule...bortezomib (inibitore NFKB), lenalidomide, derivato da talidomide, non è neurotossico, attiva i linfociti CD4+ quindi fa funzionare l'immunità endogena. Costosa per accordi ditta produttrice-governi, prezzi scandalosamente incontrollati.E' il futuro, insieme ai suoi derivati, sempre per controllare ma non guarire.

In ogni caso si usano i bifosfonati (acido zoledronico), usati per osteoporosi, bloccano l'attività degli osteoclasti, fino all'apoptosi non si vedono più le lesioni ossee gravissime. →Osteonecrosi della mandibola è il più grave effetto collaterale del trattamento, ma può essere prevenuta e trattata adeguatamente.

Recente scoperta marzo 2011: Ab monoclonale contro integrine espresse solo da plasmacellule neoplastiche, forse può permettere la guarigione.

PrognosiLa sopravvivenza del mieloma arriva al 2-4%, è veramente minima, e forse addirittura dipendono da diagnosi sbagliata, è quindi una patologia estremamente grave. Può esserci solo un buon controllo.

Sottotipi1.Plasmocitoma solitario: neoplasia dell'osso, lesione singola di solito osteolitica di un signolo segmento osseo, raramente il cranio, colonna vertebrale o bacino, più frequentemente clavicola, costa, omero... Entra in DiagnosiDifferenziale con i tumori ossei, è una malattia isolata, che nel plasma non porta a gammopatia monoclonale, mentre la biopsia di altre ossa non interessate non rilevano un aumento delle plasmacellule. La biopsia della lesione rileva plasmacellule neoplastiche monoclonali. E' una forma relativamente benigna, la terapia è radiante locale, non chemioterapica. La gestione iniziale è specialistica, di interesse dell'ematologo, dell'oncologo o dell'internista, poi il resto della cura è compito del medico di base.Il 25% dei pazienti sviluppa mieloma sistemico, quindi 2 volte all'anno il paziente deve essere studiato e si devono verificare se c'è una componente monoclonale in circolo o se ci sono lesioni ossee, 1 volta all'anno;

2.Mieloma micromolecolare: forse la forma peggiore, non produce Ig ma solo catene leggere K o lambda, nel resto si comporta come un mieloma normale, dando invasione midollare, lesioni ossee, ma senza componente monoclonale nel sangue periferico. La diagnosi è quasi sempre tardiva, causa danno renale tubulare che spesso è la patologia d'esordio con IRA, oppure anemia inspiegabile o frattura patologica di vertebra. Il sospetto si pone studiando la concentrazione delle Ig: se nel mieloma scompaiono le Ig policlonali, con un iniziale picco non troppo elevato, se progredisce, si ha un picco sempre più marcato: questo si verifica anche nel mieloma micromolecolare, con progressiva diminuzione delle globuline normali.

Normalmente le globuline sono il 15-20%: IgG: 1200, IgA: 200-400, IgM: 150-300.

Anche in tali pazienti calano con il tempo, in modo progressivo, e anche nella leucemia linfatica cronica, in cui comunque aumentano anche i linfociti, se invece la formula è normale si deve sospettare presenza di mieloma micromolecolare: si dovrà quindi chiedere la proteinuria di Bence Jones cioè le catene leggere urinarie: si fa diagnosi così, per lo meno per evitare le pesanti complicanze di tale patologia.

Quindi progressiva ipogammablobulinemia in paziente anziano deve far sospettare tale patologia.


09.05.11Lecemia acutaDivisa in linfoide e mieloide: spesso sono dei bambini e del neonato se linfoidi, mentre quelle mieloidi sono più frequenti con l'aumento dell'età, è quindi tipica dell'anziano.

Si definiscono acute in base alla clinica, in quando vuol dire che i sintomi iniziano rapidamente e bruscamente, e subito gravi, e secondariamente con prognosi di poche settimane o mesi da esordio, senza fase con segni prognostici lievi come nei linfomi.

Sono solitamente evento terminale della vita di tali pazienti.

Classificazione 1.Primitive: compaiono dal nulla;2.Secondarie: la causa sono:a.Radiazioni ionizzanti, agenti alchilanti che purtroppo vengono usati nelle terapie antineoplastiche stesse come ifosfamide, melphalan, carmustina, cispatlino, etoposide, doxorubicina, ciclofosfamide, idrossiurea, irinotecano...Questo vale anche per altre neoplasie come quelle alla mammella;b.Un'altra causa di leucemia acuta sono le displasie emopoietiche, in particolareanemia refrattaria ad eccesso di blasti.

Sono divise in 8 categorie secondo la classificazion FAB (FrenchAmericanBritish) : M0 fino a M7: come nei linfomi, ad ogni stadio della maturazione della cellula si possono sviluppare delle patologie neoplastiche: mieloblasto, promielocita, monoblasto, monocita...1.M0: forma totalmente indifferenziata;2.M1-M2 simili, diverse in base ai granuli presenti;3.M3: leucemia acuta a promielociti;4.M4:cellule mieloidi + cellule monocitoidi: mielomonocitica;5.Monocitica o monoblastica;6.Coinvolgimento delle linee eritroidi;7.M7: rare, da megacarioblasti.

Incidenza è molto diversa: M7, monoblastica sono rare, più frequenti le M0, M1, M2, M4.

Sono diverse per sintomatologia che causano: si assimilano M1,M2, M4, ma si differenziano M3,M5,M7, perché la clinica è diversa: per es:

1.M3: i promielociti contengono granuli con proteasi che vengono liberati nel plasma → determinano coagulazione, e compare quindi con CID: sono pazienti che sanguinano ovunque, anche a livello degli occhi: se superano tale fase, ricevendo infusioni di plasma in abbondante quantità, la leucemia va totalmente in guarigione: ha una terapia differente dalle altre;

2.M5: monoblasti: a livello della cute, gengive, con lesioni cutanee papulose non dolenti e non pruriginose, infiltrato testicolare o di milza e fegato. Esordio un po' subdolo, perché compare spesso prima in tali zone e cute piuttosto che nel sangue;

3.M6 è quasi sempre secondaria, preceduta da displasia emopoietica;

4.M7 esordisce con pancitopenia ed epatosplenomegalia, la si confonde spesso con mielofibrosi acuta.


DiagnosiCome si distinguono le forme? Una volta la morfologia veniva studiata al microscopio, tecnica talmente valida che è restata alla base, anche ora.

Dagli anni 80: identificazione citochimica, identificando le molecole all'interno delle cellule: perossidasi colora tutte le cellule fino alle formule immature.

Dagli anni 90: tramite Ab monoclonali e cluster di differenziazione: CD34 è marker delle prime forme meno mature, per es. La combinazione delle tecniche permette di identificare in dettaglio la tipologia delle cellule coinvolte.

EziopatogenesiTeoria dei 2 colpi: alterazione di mieolopoiesi senza manifestazione clinica comparsa di cellule→ totalmente immature sono quasi irriconoscibili, non si capisce la natura. →

La patogenesi è duplice: blocco cellule normali + aumento cellule neoplastiche: si ha la sindrome midollare, la differenziazione delle cellule staminali normali è bloccata, non è chiaro il meccanismo: i blasti mieloidi alterano l'ecosistema e non vengono prodotte le cellule normali → pancitopenia con diminuzione grave di GR, più tardiva, e più precocemente, quindi già dopo pochi giorni: neutrofili e poi piastrine: segue emorragia, infezioni ricorrenti, insufficienza multiorgano.

L'aumento della proliferazione causa presenza in circolo nel sangue, tali elementi:a.Bloccano microcircolo a livello renale, cuore, polmoni, bloccando gli scambi respiratori;b.Infiltrano cute, testicoli, fegato, intestino, osso e formano veri e propri tumori si manifesta con→ dolore osseo.

Nei casi gravi e giovanili si cerca di prestare le massime cure possibili, a causa della gravità della patologia.

A livello genetico cosa accade? Si è deciso di studiare il cariotipo, nel 50% dei casi è normale, non ci sono grossolane alterazioni, nella maggior parte dei casi non ci sono stati risultati evidenti. Solo nel 30% dei casi si rileva una lesione costante, mentre nel 20% sono randomiche, cioè in casi rari, sempre diversi. Le anomalie rilevate sono grossolane, come cromosoma 3 doppio, inversione del 16, oppure delezione del braccio a7, 5 q- individua un sottotipo di displasia caratteristico, oppure 2 traslocazioni: 8-21 per es...

Non c'è poi una evidente associazione tra un gene e una leucemia come nella mieloide cronica, se non in M3, in cui si ha traslocazione del cromosoma 17, con 11, 15, 5: nel cromosoma 17 si trova gene RAR alfa (recettore per acido retinoico), La traslocazione causa alterazione del recettore: piccole dosi di acido retinoico sono fondamentali per la maturazione di tali cellule la modifica fa si che il recettori alzi la sua costante di attivazione→ per la'cido retinoico, quindi necessita di concentrazioni più elevate di tale molecola, che fisiologicamente non vengono raggiunte: la terapia si effettua dando terapia citostatica + acido retinoico, somministrato per via orale, gli effetti collaterali sono relativamente pochi.

Altra cura è il triossido di arsenico, per pazienti non responsivi alle altre terapie.

Peggiore è la citogenetica, peggiore è il decorso della prognosi: quindi chi ha cariotipo normale va meglio.


Anatomia patologicaM1: cellule con più nucleoli, citoplasma relativamente abbondante, senza granuli;M2: cellule meno displastiche, con citoplasma in cui compaiono i granuli;M3: simili alle mature, ricordano i promielociti normali, ci sono cristalli nel citoplasma i corpi di Hower, cristallizzazione delle proteasi che sono causa della sindrome emorragica una volta in circolo;M4: cellule mieloidi e monocitoidi contemporaneamente;M5: cellule piuttosto simili ai monociti normali, con nucleo pallido e non perfettamente rotondo;M6: eritroleucemia, caratterizzata dal fatto che c'è dell'emoglobina: presenza di molti ribosomi;M7: porta a fibrosi midollare in modo acuto: le cellule sono a goccia allungata, non sempre è facile osservarle al microscopio, si usano gli anticorpi monoclonali. In questo caso le cellule in circolo non sono abbondanti.

Immunofenotipo: ogni forma ha i propri marker.06.05.11

ClinicaNon sono malattie croniche prevedibili:1. I pazienti si presentano con sintomi che compaiono dal nulla, l'evoluzione è rapidissima, il segno più classico è la febbre, legata alla neutropenia;2.Pallore, anoressia, sindromi emorragiche: per effetto della grave pancitopenia;3.Possono esserci conseguenze della neutropenia, come sepsi, infezioni, patologie acute batteriche da GRAM+ soprattutto, con diffusione fulminea. Lesioni polmonari da aspergillo, sia per le terapie sia per la malattia in se: infezioni micotiche da aspergillus flavus, la cui inalazione può dare asma in pazienti immunocompetenti. Oppure toxoplasmosi cerebrale, micosi da candida...;4.Localizzazione leucemiche su cute, soprattutto in forme M5. Talvolta sono primo segno di malattia. Si possono rilevare anche GB a livello dell'iride: il numero dei GB è alto e tende a salire da 30.ooo fino a 150 mila;5.Aumento LDH fino anche a 5000...Diagnosi si fa su aspirato midollare e biopsia ossea;6.Aumento citochine cachessia;→7.Aumento acido urico per aumentata catabolismo purine;8.Disidratazione;9.Tendenza ad acidosi metabolica per aumento metabolismo anaerobio aumento acido lattico:→ necessità di correzione di acidosi;10.Invasione di organi e tessuti come pleura...;11.Attenzione anche al potassio.

Si deve correggere molti parametri in rapidità prima di procedere alla chemioterapia.

TerapiaSolo chemioterapia, per ora, resta la base. Lo schema terapeutico di base è il tre-sette, 3 giorni di daunorubicina e 7 giorni di citosina arabinoside. Se ne sono aggiunti o modificati tanti, ma la fase di induzione è basata su questo schema. La terapia ha gli effetti collaterali classici come nausea, vomito, mucositi, congiuntiviti.Inoltre, è necessario somministrare farmaci per sollevare i rene ed eliminare acido urico dopo la chemioterapia, che viene così metabolizzato in circolo e non arriva al rene, evitando InsufficienzaRenale.

Dopo la chemioterapia il paziente va in aplasia: se ha un numero di cellule staminali per ripopolare il midollo e la terapia ha eliminato le cellule neoplastiche la situazione è positiva. Si verifica dopo 15 giorni tramite citometria cosa è cambiato, identificandole tramite immunofenotipo.

Si parla di remissione ematologica quando il numero di cellule neoplastiche scende sotto il 3% al 14 giorno. Quando scendono sotto 1% la prognosi è migliore.


Successivamente si procede a consolidamento, se ne fanno 3 di solito, solo con citosina arabinoside. Le cellule calano sempre di più, fino a quando emocromo periferico è normale.

Il trapiantoCi si chiede quindi cosa fare, se fare, per es, trapianto, non trapianto...In ogni caso non si effettuerà mai il trapianto autologo.

Il trapianto si effettua quando:1.Chemioterapia non ha funzionato, il paziente è chemioresistente: ma ora si è visto che nel paziente refrattario il trapianto è inutile, quindi se è chemioresistente si effettuano altri cicli, con altri farmaci;2.Effettua trattamento ma ci sono ricadute dopo qualche mese: nel paziente con malattia ricorrente il trapianto allogenico serve sia nei pazienti con alto rischio, a rischio intermedio e favorevole, con rispettivo aumento della sopravvivenza: 90% a 5 anni nel gruppo favorevole. In realtà poi si è osservato che nei pazienti ad alto rischio non conviene effettuare il trapianto;3.Quando è il remissione, che non vuol dire scomparsa della malattia, cioè sono sotto 1%:

Trapianto allogenico: distruzione cellule resistenti + immissione midollo nuovo: come l'autologo crea un consolidamento di una malattia debellata con chemioterapia, si riesce ad eliminare la probabilità di ricadute.

L'analisi citogenetica è importante anche per stabilire quando trapiantare, ci sono dei casi in cui è utile e favorevole, altri no: per es: mutazione gene KIT: codifica per un fattore di crescita per le cellule staminali : se mutato prognosi peggiore. Idem per mutazione CEPBA etc...

Come scegliere il trapianto: da donatore non familiare o da donatore familiare: vanno meglio i pazienti non da registro HLA, questo perché la complicazione più temibile è la GraftVersusHostDisease: porta a morte da 15 a 25% dei pazienti trapiantati: i linfociti del donatore non riconoscono totalmente gli antigeni di istocompatibilità dell'ospite, producono citochine e fattori di stimolo che attaccano tutti gli organi e tessuti dell'ospite. Può essere più o meno accentuata, è una patologia autoimmune diffusa a tutto l'organismo: alveolite autoimmmune, vasculite, diarrea per enterite autoimmune, cardite, epatite autoimmune e porta a morte per insufficienza epatica progressiva. E' possibile che però talvolta si verifichi anche GraftVersusLeukemia, che è utile per contrastare la patologia eventualmente residua.

Esiste anche mortalità per il trapianto, correlata al fatto che la chemioterapia è volutamente sovramassimale per portare in aplasia il paziente. Tale condizione dura un certo periodo, fino a quando le cellule staminali non hanno colonizzato il midollo, ma non sempre attecchiscono rapidamente, il paziente può restare fino a mesi in aplasia, con neutrofili < 50, Hb solo grazie a trasfusioni... infezioni, emorragie conseguenti. Circa il 12% muore per le procedure di trapianto→ in se. Sopra una certa età non si trapianta a causa di tutto ciò quindi, i pazienti non sopravviverebbero.

Ricadute e sopravvivenze non sono altissime tra chi ha fatto trapianto e no in pazienti andati in remissione molto rapidamente con chemioterapia: quindi la chemioterapia spesso può essere sufficiente sotto i 60 anni.

Negli ultimi anni, si è creato un anticorpo monclonale contro CD33 (milotarg), usato per le forme M0 M1 M2, ed è collegato a tossina di ricino, in questo modo avvelena le cellule.Si usa in qualche caso, si pensava fosse più utile negli anziani, perchè non danneggia mucose e cuore, cosa che gli altri farmaci fanno. MA CD 33 è espresso anche sulle cellule normali: causa pancitopenia quasi maggiore che con chemioterapia. Inoltre cellule con tali marker sono presenti anche a livello epatico: porta a malattia veno occlusiva epatica: colestasi acuta severa con insufficienza epatica per colestasi intraepatica,


edemi, iperbilirubinemia improvvisa...

Nei casi più gravi, con frequenti ricadute, si cerca di fare terapie sperimentali.

Prognosi• Età è cruciale per la prognosi e la sopravvivenza: maggiore è, più alta è la probabilità di

morte. • Un altro fattore importante è la risposta alla terapia.• Clinicamente le forme secondarie sono quelle a prognosi più sfavorevole. • Chiaramente se sono presenti delle comorbidità la prognosi sarà maggiormente sfavorevole.

23.05.11Leucemia linfatica cronica L'esordio è intorno ai 60 anni, non causa problemi in 10-15 anni, mentre poi diventa impegnativa e si manifesta in tutti i distretti, il paziente muore di neoplasia.

E' caratterizzata dalla proliferazione clonale di linfociti del sangue periferico, che sono morfologicamente normali. Tende ad interessare organi linfoidi (linfonodi, milza, fegato...).Nella maggioranza dei casi, è a linfociti B, a LT molto raramente: le cellule sono monoclonali, incompetenti cioè che non funzionano.

EpidemiologiaMalattia tipica di Europa e dei paesi anglosassoni, sconosciuta in Giappone, Cina...c'è un gradiente sud-nord, cioè più si va al nord, e più aumenta la frequenza, questo anche in Italia ed Europa. No dati epidemiologici chiari per Africa o India. Il Giappone invece è una popolazione abbastanza clusterizzata, per il fatto che è stata una regione separata dal resto del mondo, anche dal punto di vista dei matrimoni: quelli misti sono rari.

Eziologia e patogenesiVaghe associazioni negli USA con alcune classi lavorative, come contadini, lavoratori dell'asbesto...E' completamente sconosciuta. Ci sono cluster di famiglie che sviluppano patologie di questo tipo, ma non si è capito bene il nesso, cioè c'è una familiarità ma non una chiara genetica.

Da studi fatti su analisi dell'immunofenotipo espresso dai linfociti e dai geni espressi dalle forme iniziali di LLC, si pensa che la malattia dipenda da stimolazione antigenica cronica, cioè: il SistemaImmunitario quando incontra antigeni autologhi non funziona (fenomeno della tolleranza immunitaria): i cloni autoreattivi vengono soppressi oppure vanno in apoptosi, o restano in un livello basso, inattivi, controllati dai CTL. Ogni tanto però la soppressione viene meno, quindi è possibile che dei cloni di linfociti B si moltiplichino: non vanno in apoptosi, forse per meccanismi casuali, c'è una continua stimolazione da parte degli antigeni si seleziona un clone che comincia a proliferare: tale proliferazione non è→ accompagnata a trasformazione di plasmacellula o Ab IgG, ma resta bloccato, per motivi sconosciuti, e si ha solo una prima risposta, la proliferazione. Il clone prolifera senza maturare e colonizza i vari organi.

Sono cellule autoreattive, che si replicano in modo incontrollato, CD5+, marker espresso in fase precoce dello sviluppo dei LT.

LB CD5 positivi normali, derivano da regione di follicoli linfonodali, non sono presenti nel midollo, e producono anticorpi naturali, aspecifici, residuo di immunità innata, non mediata da Ab specifici. Sono CD20+, bassa espressione di IgM sulla cellula, aumentati nelle malattie autoimmuni.


LB CD5+ della LLC: forte similitudine con LB CD5+, possibile loro espansione clonale, con espressione dei marker dei T e B...bassa espressione di Ig di superficie...Quindi ci sono delle caratteristiche che insospettiscono.

Insorgere di LLC è precoce, il processo esordisce probabilmente 20 anni dopo il suo reale inizio nell'organismo. Si notano inizialmente delle piccole espansioni di un clone, e con il tempo si osserva una crescita di tale categoria. Quindi l'esordio è asintomatico, a patogenesi lunga...

Si deve considerare il fatto che esistono delle sottopopolazioni che colonizzano l'organismo e si sviluppano: si hanno mutazioni cromosomiche nel tempo, con frazione di crescita sempre maggiore.

Solo 20% dei pazienti ha anomalie cromosomiche all'inizio, alla fine invece un numero molto maggiore, quasi totale.

Non sono stati rilevati oncogèni, se non iperespressione di BCL-2, antiapoptotico, tipico di sindromi indolenti: questo per mancata morte dei linfociti.

Clinica e diagnosiMalattia 80% dei casi è scoperta per caso, perché è asintomatica: rilevata tramite un esame che si fa sempre, l'emocromo, che rileva:

1.Linfocitosi assoluta: linfocitosi che supera i 5000 linfociti assoluti, che ci possono essere anche con 9.000 GB di cui 5000 Linfociti. Si deve dimostrare poi che sono monoclonali, le cellule hanno lo stesso fenotipo. Lo striscio del sangue periferico è patognomonico, in mezzo ai linfociti si trovano le ombre di Gumprecht ossia linfociti rotti: tali linfociti hanno membrane fragili, quindi quando si striscia il sangue, i LB si rompono, si forma una macchia, un'onda, con affinità tintoriali intermedie tra citoplasma e nucleo: rosato. Esprimono o catene K o L, hanno un singolo riarrangiamento del gene delle Ig, e, caratteristica tipica che non si vede in altre sindromi, sono le pochissime Ig di superficie: il linfocita quando matura ha tante Ig, solo quando diventa plasmacellula le perde. Marker per i B sono positivi.

2.Ipogammaglobulinemia: 2 condizioni: presente solo in mileloma micromolecolare e LLC, in quest'ultimo si rileva la linfocitosi del sangue periferico. Quindi ipogamma + linfocitosi.

3.Positività del test di Coombs;

4.Midollo infiltrato da tali cellule;

5.Se ci sono sintomi, non sono sostenuti da LLC, è molto importante: se ci sono o la malattia è estremamente terminale, oppure perché ci sono altri processi sottostanti, che devono essere indagati. Quindi sintomi all'esordio non sono indicativi di LLC.

EsameObiettivo è nullo o eventuale epatomegalia; possono essere coinvolte tutte le stazioni linfonodali.


DiagnosiDifferenziale1.Malattie infettive: TBC, brucellosi, virali;2.Altre malattie ematologiche: CD5 positive: leucemia linfatica cronica, linfoma mantellare, CD5 negative: hairy cell leukemia, linfomi follicolari, linfoma zona marginale, leucemia prolinfocitica. Non sempre diagnosi agevole.

IndaginiImmunoglobuline, elettroforesi, funzionalità epatica e renale, biopsia ossea ed indagine citogenetica, anche se prelievi non sono più tanto tipiche: erano utili per dare un pattern di infiltrazione: ora si fa solo nei casi in cui non è ben chiara la linfocitosi, la pancitopenia presenti all'esordio...

Classificazione-Staging

1.Classificazione secondo Rai, connessa con la prognosi, ovviamente: 0.Linfocitosi: non viene citato il numero dei linfociti, non è importante, se non a livelli molto elevati: il paziente che ha 20.000 GB è stato 0 come quello con 100.000. Insomma, non è la stessa cosa. I.Linfocitosi + linfoadenopatia;II.Linfocitosi + splenomegalia +/- linfoadenopatia;III.Linfocitosi + anemia < 11 g%, +/- linfoadenopatia o splenomegalia;IV: linfocitosi + trombocitopenia, +/- anemia, linfoadenopatia, splenomegalia.

2.Classificazione secondo Binet:A.Linfocitosi, Hb > 10, piastrine normali, linfonodi coinvolti in < 3 aree;B.> 3 aree coinvolte, resto come prima;C.Qualunque numero di stazioni con Hb < 10, e piastrine < 100 g/l. Questa raggruppa categorie con diversa prognosi.

Una peggior prognosi è connessa a:

1.Avanzata classificazione;

2.Istologia del midollo;

3.Numero dei prolinfociti;

4.Beta 2 microblobulina alta;

5.Povera risposta alla chemioterapia;

6.Raddoppio dei linfociti periferici in meno di 12 mesi;

7.Cariotipo anormale: alterazioni rilevabili possono essere molteplici: malattia può avere anormalità, costantemente è delezione del braccio lungo del cromosoma 13, spesso è l'unica anomalia che viene riscontrata: tale mutazione comporta perdita miRNA, porzioni di RNA che regolano espressione genica, porta ad iperespressione di BCL-2. 5% dei patrimonio genetico codifica per miRNA, quindi sono molto utili. Delezione del 13q può essere piccola o lunga: se lunga si perde anche il gene RB, quindi è una forma più severa.

Altro: trisomia del 12, delezione di 11q che codifica per la proteina atassia teleangectasia, delezione 17p perdita di p53. →Le anomalie si sommano, è difficile trovare all'esordio delle alterazioni come delezione 17p.


Nel 20% il cariotipo è normale.

In LLC ci possono essere 2 tipi di cellule, in base al fatto che il linfocita sia divenuto neoplastico prima o dopo la sua uscita dal follicolo: più è indifferenziato e peggio è: si possono riconoscere studiando il gene di Ig: se è riarrangiato, cosa che avviene nel centro germinativo, è passato per il centro, (mutazioni intorno al 3%), se inferiori, o 0, la cellula è immatura: ciò è importante, perché se si guarda la prognosi c'è una notevole differenza, sulla base che le cellule siano mutate o meno, cioè passate o meno per il centro germinativo: serve un laboratorio di biologia molecolare capace di gestire tale operazioni, si deve fare un sequenziamento del gene (in FVG c'è quello del CRO di Aviano).

Evoluzione1.Autoimmunità: tali pazienti tendono a subire fenomeni autoimmuni, che colpiscono soprattutto cellule del sistema emopoietico: quindi si hanno anemie emolitiche autoimmuuni, piastrinopenie autoimmuni e rare neutropenie autoimmuni. Il test di Coombs nel 15% è positivo, tanto che molto spesso le anemie emolitiche sono secondarie a LLC. Non sono i cloni neoplastici a produrre Ig, che sarebbero monocloniali. Sono policlonali, la malattia quindi determina eventi complessi che si ripercuotono sul resto: i cloni neoplastici riducono l'immunosorveglianza, di conseguenza cloni linfocitari B presenti parafisiologicamente nell'organismo sono in grado di proliferare sviluppo di Ab policlonali→ contro tali cellule . Non si capisce perché non ci siano fenomeni non organo specifiche come LES o AR;

2.Immunoincompetenza: progressiva riduzione della funzione del SistemaImmunitario, che non fronteggia più le infezioni virali e batteriche, perde la competenza immunologica in modo progressivo: da un lato si ha perdita di tolleranza come detto, dall'altro perdita di memoria immunitaria, riattivazione di EBV, zoster, perdita di anticorpi che esprimono i virus. Sono pazienti complessi, che hanno quindi un doppio aspetto da trattare. I problemi compaiono dopo 10-15 anni.

Terapia1.Anni 70: leucheran, cloranbucile, farmaci alchilanti come terapia palliativa che non migliorava la prognosi;2.Anni 80: palliativa + risposta in pazienti con malattia aggressiva;3.Anni 90: comparso un altro farmaco: risposta completa in qualche caso e freedom from progression;4.Dal 2000: remissioni complete, e progression free survival;5.Dal 2008: remissioni complete e remissione molecolare, fondamentale, cioè la CURA della malattia.

Uso di farmaci come anticorpi monoclonali in LLC funzionano molto bene, anche se hanno importanti effetti collaterali, ma capace di eliminare malattia minima residua.

Tali pazienti hanno una serie di problemi: furarabina è molto efficace, ma ha azione sia su cellule in fase 0 che in fase di attiva replicazione: era nato come un farmaco contro i LT: grave deplezione dei L CD4+, meno di 300, quindi come AIDS conclamata: si deve fare profilassi antivirale, batterica, micotica per evitare tutti questi problemi. In più, abbattendo immunità T che è depressa di suo, possono sviluppare tumori, soprattutto cutanei. Ciò è aggravato dalla terapia stessa. La cura è multidisciplinare.

QUINDI:1.In tali pazienti è possibile diagnosi precoce;2.Si può selezionare in anticipo pazienti che avranno malattia severa e trattarli in modo tale da prevenire danni;


3.Terapia con effetti collaterali che però danno speranza a pazienti, soprattutto a quelli meno anziani.

30.05.11Emoglobinuria parossistica notturnaIncidenza molto bassa, più frequente nei paesi nordici.Malattia molto difficile da diagnosticare, dalla prima manifestazione clnica alla diagnosi passano 5-6 aa.

Clinica ed eziopatogenesiEmolisi intravascolare che determina emoglobinuria; è definita parossistica perchè non avviene tutti i giorni, ma ogni tanto. Notturna, perché le crisi avvengono prevalentemente di notte, il paziente si accorge che le urine sono scure. Altri elementi sono le trombosi venose e l'associazione con anemia aplastica, per es sindrome di Budd Chiari con trombsi delle vene soovraepatiche: può essere il primo segno di malattia.

I GR di tali pazienti sono più sensibli all’azione del complemento rispetto ai GR normali. Una volta si faceva test di acidificazione del plasma --> in questo modo si attiva il complemento in maniera passiva: la lisi non è mediata da Ab ma dal complemento: si prende il sangue del paziente, acidificandolo con poche gocce di HCl ponendo plasma acidifcato e mettendolo a contatto con→ GR si ha emolisi, con GR del soggetto sano no. Per contro, se si prende il plasma e lo si porta a 56 gradi, così da distruggere il complemento, e si fa di nuovo l'acidifcicazione, ponendo il plasma a contatto con GR no emolisi: vuole dire che→ l’emolisi è data dal complemento.

Studiando i GR, si capì che erano in difetto di qualche proteina:1.DecayAcceleratingFactor:se complemento si attacca sulla superficie, blocca C3b o C4b: disattiva il complemento: studiando il gene del DAF ci si accorge però che è normale;2.Dopo qualche anno si scopre un altro elemento che manca, il MembraneInhibitor of Reactive Lysis: inibitore dell'attività del complemento, interviene un po' più a valle di DAF, ma blocca comunque la cascata: anche in questo caso il gene è normale.

Un italiano, il dott.Luzzatto, si chiese se tali proteine non hanno stesso sistema di aggancio su superficie del GR e delle altre cellule come GB piastrine, monociti...La sua intuizione fu esatta: venne individuato un sistema, detto GPI anchor, localizzato all'esterno della membrana del GR: struttura di fosfatidil inositolo, + altre molecole fondamentale per l'aggancio di tutta una serie di proteine tra cui DAF e MIRL. Il sistema di sintesi del GP anchor è complicato e molto sofisticato: ci sono molti geni che controllano tale struttura: quando si scoprì ciò, ci si accorse che non mancano solo il DAF, CD 55, CD 59, ma anche molti recettori che servono per il GR per varie funzioni, per es recettore per folati.

La struttura del GPI anchor è bersaglio del tripanosoma: chi ha tale mutazione è protetto dall'infezione, può essere un relativo vantaggio.

Si scoprì quindi il deficit dell'enzima chiave che fa partire tutta la sequenza, il fosfatidil inositolo N acetilglucosaminiltransferasi subunità A. Il gene che lo codifica si trova sul cromosoma X, in posizione 22.

Basta che ci sia 1 allele mutato e si è in omozigosi nell'uomo: tale fenomeno si verifica anche nelle donne, perché comunque è attivo 1 solo cromosoma X, quindi possono divenire omozigoti lo stesso. Le mutazioni non sono singole, ce ne sono molte, non c'è uniformità genetica, ci sono tante possibili alterazioni, la diagnosi genetica quindi non è facile, anche studiando tale gene, amplificandolo e osservandone le sequenze.In più, anche nelle persone normali, nel 20-30% c'è mutazione dentro il midollo di tale gene: quindi perché nasce la malattia?


Perché inoltre tale malattia si lega all'aplasia midollare idiopatica, molto rare entrambe? Cioè come si legano le 2 patologie?

Come nasce anemia aplastica? E' malattia legata a fenomeno autoimmune, mediato da cellule T che si attivano contro le cellule staminali. Tali cellule vanno contro recettore di superficie, che diventa quindi un antigene...se però esistono cloni senza tale antigene, è possibile che si “salvi”, non viene attaccato prolifera. →Quindi si deve avere da un lato la mutazione genetica e dall'altro fenomeno autoimmune che colpisce un Ag comune a molte, ma non a tutte le cellule.

Quindi sopravvivono le cellule svantaggiate che non hanno GPI anchor: se non ci sono cloni PNH +, viene l'aplasia, se ci sono, viene l'anemia parossistica. E' quindi un meccanismo di selezione.

Perché avvengono di notte?Forse perché il pH cambia e questo attiva il complemento. Ma nessuno lo ha dimostrato, varia di poco. Per poter essere sicuri di ciò si dovrebbe dimostrare che ci sono dei frammenti di complemento sui GR oppure che i livelli di complemento calano anche nelle persone normali anche se di poco... non si sa bene ancora.

DiagnosiL'emoglobinuria parossistica è sospettata perché ci sono crisi emolitiche ma midollo povero, cioè i reticolociti aumentano ma di poco, così come i GB non sono altissimi: malattia diventa sempre più evidente con il ripetersi delle crisi emolitiche. Anche le piastrine non funzionano bene, tendono a fare trombosi: la malattia è spesso associata a tale fenomeno: necessaria profilassi con Warfarin.

Diagnosi agevole perché si studiano i granulociti e le piastrine con la citometria e si vedono che mancano delle molecole. Non è facile invece studiare direttamente in GR perché, se avviene emolisi, essa elimina i GR malati, e sopravvivono quelli normali, quelli che provengono dal clone normale.

Terapia1.Se il meccanismo è autoimmune, si deve intervenire valutando come il paziente riesce a convivere con anemia parossistica, dando trasfusioni e warfarin;2.Oppure la si può trattare dando anticorpi contro timociti, sono di coniglio quindi non si possono dare più di una volta, altrimenti si scatenerebbe reazione immune violenta, oppure trapianto, molto raro;3.Si è riusciti a disattivare il complemento: si cerca di bloccarlo con anticorpo monoclonale (eculizumab-soliris): è efficace, ma costoso, ogni 3 settimane. Il problema è che se si disattiva il complemento, cosa succede? Tali pazienti hanno una incidenza di infezioni più alta dei soggetti normali, Ci sono comunque trombosi, meno GB, ma almeno non c'è più l'emolisi. Viene esteso anche per sindromi da anticorpi fosfolipidi catastrofiche (è il suo nome vero!).


In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di

questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti SerenaNappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo


EMATOLOGIA II

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