ATS DI BRESCIA - FsC 2016

GESTIONE DEI PROBLEMI UROLOGICI

IN MG

Diagnosi, terapia medica e

gestione della nefro-urolitiasi

SCALETTA DELLA SERATA

Ore 20.30 Introduzione: obiettivi e dati

epidemiologici

20.45 La colica renale

21.15 Litiasi ureterale e renale

22.00 Terapia medica e chirurgica

Metodologia di lavoro Casi clinici

Domande aperte per il confronto con

LLGG

Sondaggi sull'appropriatezza decisionale

COMPITI ED OBIETTIVI

Colica renale: diagnosi, terapia medica,

gestione della colica e delle complicanze

Diagnostica strumentale della nefro-

urolitiasi

Appropriatezza della prescrizione degli esami di I° livello

Invio appropriato a visita specialistica

urologica o nefrologica

Terapia medica preventiva, in casi

selezionati, della litiasi e delle

complicanze mediche

EPIDEMIOLOGIA IN MG

In Italy prevalence in 2012 was 4.14%, higher in

males than in females (4.53% versus 3.78%) with a

positive relation with increasing age. The highest prevalence rate was reported in the

region Campania (6.08%).

The general incidence was 2.23 *1000, with the highest incidence in the region Sicilia (3.15 *1000).

Incidence was higher in group age 65-74 years

(3.18 *1000)

Conclusions: In Italy the incidence and prevalence of

urolithiasis is increasing with particular distribution in relation to gender, age and regional position.

I DATI DELLA RETE UNIRE

MMG: 41 TOTALE ASSISTITI: 60999 (maschi: 29605 - femmine: 31394)

CALCOLOSI Prevalenza (pazienti con diagnosi di calcolosi

senza limiti di tempo):

2180 (3,6%) M 58,3%, F 41,7%

Incidenza 2014/2015: 296 (0,48%)

TAC addome: 71 su 296 (23,9%)

Eco addome e/o apparato urinario: 259 su

296 (87,5%)

Visita urologica (non sono state considerate

le valutazioni in PS): 119 su 296 (40,2%)

NOTA: c’è una probabile sottostima della

prevalenza ed incidenza per il fatto che sono

state estratte solo le diagnosi di calcolosi e

non quelle di colica renale.

LL GG DI RIFERIMENTO

Linee Guida per la nefrolitiasi

Linee guida calcolosi AURO 2014

Linee guida urologiche SIU 2014

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE CON CALCOLOSI URINARIA (Giornale Italiano di Nefrologia 2010)

CASO 1 - I° step

Il signor Giorgio viene in studio lunedì mattina dopo essere stato in PS il sabato per un improvviso e intenso dolore addominale, accompagnato da nausea e sudorazione

E' affetto da cardiopatia ischemica (PTCA), ipertensione art. e dislipidemia. Terapia: Atorvastatina, ACE-inibitore, ASA

Abitudini di vita: operaio manutentore, in sovrappeso (BMI 29 ) fumatore di 15-20 sigarette al di, beve 4 birre die ai pasti

CASO 1- VERBALE DEL P.S. Dolore in fossa iliaca sin. insorto in

mattinata nel mettersi seduto sul letto. Alvo aperto alle feci, il dolore non si è modificato con la defecazione. Non febbre.

Addome trattabile, lieve dolenzia in fossa iliaca sin; Blumberg, Giordano e Murphy neg. Eco fast ed Rx-addome: neg.

Viene dimesso con diagnosi di dolore di ndd in fossa iliaca sin. e prescrizione di

Rifacol cpr 1x2, Tachidol bust. 1x2

FATTORI DI RISCHIO

Quali informazioni anamnestiche ricerchi? Primo episodio, familiarità tumori, diverticolosi, bruciore, disuria, nicturia, colore urine, sudorazione e agitazione Quali condizioni predispongono alla litiasi? Disidratazione, mal. Metaboliche, abitudini alimentari, problemi urinari anatomici, familiarità, uso IPP

FATTORI DI RISCHIO

Fattori di rischio Sesso maschile Età 40-60 Ridotto apporto idrico e diuresi Fattori dietetici Stili di vita: sedentarietà Fattori climatici

Condizioni metaboliche predisponenti Forme ereditarie familiari (rare) Fattori metabolici: acidosi tubulare,

cistinuria, iperparatiroidismo, ipocitraturia, ipercalciuria

COLICA: LA CLINICA Presentazione clinica classica: dolore

acuto al fianco, irradiato all’inguine. Con la progressione del calcolo il

dolore si localizza sull’addome e si irradia allo scroto o al grande labbro vulvare omolaterale

Alla giunzione uretero-vescicale il

dolore è associato a pollachiuria, stranguria e disuria, simulando anche una cistite

COLICA: LA CLINICA

Il paziente è agitato e non trova posizione confortevole, può presentare nausea e vomito

A causa dell’aumento di pressione nelle vie escretrici e della distensione della sua capsula il rene provoca dolore per la sua una innervazione splacnica

La pressione nei punti ureterali, sup. e

medi può provocare dolorabilità, il Giordano può essere positivo

CASO 1: DIAGNOSI

DIFFERENZIALE Con quali patologie si pone la diagnosi differenziale? Diverticolite, pielonefrite acuta, colica, appendicite, colica biliare, torsione ovarica, ileo, lombosciatalgia, zoster

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

In circa il 50% dei pazienti con sospetta colica renale la causa del dolore non è di origine nefrologica ma può essere dovuta a: Aneurisma dell’aorta addominale Diverticolite Infarto renale o Pielite acuta Epididimite Ernia incarcerata Appendicite Gravidanza extrauterina Ostruzione intestinale Herper zooster

CASO 1: DIAGNOSI

DIFFERENZIALE In ambulatorio visto che in PS non era stato eseguito l'esame urine faccio un stick urinario che da il seguente esito: Prot. ++, sangue +/-, PS 1019, leuc. e nitriti assenti. Nella ricostruzione anamnestica emerge anche una pollachiuria senza disuria. Cosa pensate di fare? FANS, Buscopan, eco apparato urinario, urine + coltura, funzionalità renale + emocromo

COLICA RENALE: TERAPIA

Il dolore va gestito in base alla sua intensità. I FANS, prevalentemente per via intramuscolare, sono i farmaci di prima scelta

Quando non responsivo ai FANS si possono impiegare gli oppiacei

L’idratazione forzata per facilitare l’espulsione dei calcoli non è giustificata

L’impiego degli antispastici, sebbene efficaci nel controllo del dolore, andrebbe limitato o evitato in quanto viene compromessa la funzione espulsiva della peristalsi ureterale

COLICA RENALE: FARMACI

FANS: Il diclofenac sodico è il farmaco di scelta; influenza la VFG in pz. con una ridotta funzione renale, ma non in pazienti con clearance normale

Altri farmaci: Indometacina, ibuprofen, Ketorolac, tramadolo, morfina

In caso di utilizzo prolungato monitorare la funzione renale e considerare la sospensione di altri farmaci (Ace inibitori etc..)

COLICA RENALE: FARMACI

Il diclofenac sodico è raccomandato come metodo per alleviare il dolore ricorrente dopo una colica ureterale

Gli alfa litici non favorirebbero l’espulsione ma sono in grado di ridurre la frequenza delle coliche renali; ad oggi sono comunque consigliati

CASO 1: FOLLOW-UP Dopo alcuni giorni porta in visione l'eco addome: Reni in sede, il sinistro di volume lievemente ridotto rispetto al controlaterale per verosimile nefroangiosclerosi. Bilateralmente sono presenti cisti semplici già note. Dubbia ectasia della cavità calicopielica sin. e aumento volumetrico della prostata, meritevole di integrazione diagnostica con ecografia endorettale. Il dolore persiste in modo intermittente. Cosa pensate di fare? TAC senza contrasto, visita urologica, Uro TAC, Urografia

COLICA RENALE:

GLI ACCERTAMENTI RX diretta dell’addome: sensibilità

60%, segni secondari non specifici. Indicazioni: monitoraggio terapia e guida per i trattamenti.

Ecografia apparato urinario:

sensibilità 78-96%. Limiti: tecnica operatore-dipendente, problemi in caso di pz. obesi e per particolari sedi del calcolo;

E’ da considerarsi, dove possibile, come estensione dell’esame obiettivo

COLICA RENALE:

GLI ACCERTAMENTI

URO-TC spirale: sensibilità e specificità

vicine al 100%

Non richiede m.d.c., dura pochi secondi,

permette una ipotesi sulla composizione

del calcolo (unità hunsfield) e

l’identificazione di segni secondari

(ispessimento uretere, idronefrosi, pielite)

ma espone a 4-10 ms (basse dosi se

BMI<30)

COLICA RENALE:

GLI ACCERTAMENTI • TC con mdc: indicata nella litiasi

complicata (febbre, dolore non dominabile, sospetto di travaso d’urina) e nella pianificazione di trattamento.

• Rx Urografia: in disuso; sostituita da ricostruzioni di immagini TC con MDC

• Uro-RMN: indicata solo in casi selezionati (donne gravide, bambini, allergie a MDC): non è in grado di evidenziare i calcoli ma solo segni secondari della loro presenza

COLICA RENALE:

DIAGNOSI Nei pazienti sintomatici dopo episodio

di colica renale, ecografia ed Rx addome sono esami di primo livello; l’URO-TC è indicata se accertamenti non dirimenti.

Nei pazienti sintomatici con sospetto di

colica ureterale l’esame di prima scelta è la URO-TC (TC senza MDC, a bassa dose e tecnica spirale di esecuzione)

CALCOLOSI URETERALE:

DIAGNOSI E GESTIONE Il follow-up dei pazienti con

calcolosi ureterale in atto, dovrebbe proseguire fino ad espulsione effettuando controlli ecografici ogni 2 settimane

Dolore importante, idronefrosi, rene escluso, rene unico, infezione urinaria, mancata progressione del calcolo per 6-8 settimane consigliano procedure urologiche temporanee o definitive

COLICA URETERALE:

LA GESTIONE Paziente paucisintomatico (colica reno-

ureterale unica o ricorrente ben dominata dalla terapia medica), senza evidenza complicazioni. Calcolo di 5-10mm: tentativo di gestione medica, ev valutazione specialistica differita

Paziente sintomatico o con complicazioni:

coliche reno-ureterali recidivanti, non

responder alla terapia medica, febbre con

leucocitosi neutrofila e PCR aumentata,

macroematuria, calcolo > 10 mm e

idroureteronefrosi-→visita con bollino verde o

ricovero in caso di complicanze

CASO CLINICO N. 2

Il signor Giorgio è un 55enne con lieve sovrappeso, affetto da ipertensione arteriosa, alterata glicemia e IPB

Si presenta in studio dopo una visita urologica effettuata per una colica

Nell'anamnesi ha diversi episodi di questo genere, negli ultimi anni, anche con espulsione di calcoli, che però non sono mai stati analizzati

L'urologo consiglia una valutazione nefrologica

LE INDAGINI BIOUMORALI

In quali casi è appropriata la prescrizione indagini bioumorali per l’invio del pz. a visita specialistica? Coliche recidivanti e ravvicinate, forme familiari, adolescenti

ITER DIAGNOSTICO

È raccomandabile l'analisi chimico-fisica del calcolo in quanto la conoscenza della natura del calcolo può (B) ridurre il numero di indagini metaboliche indirizzare verso una terapia tempestiva

(forme cistinica, urica e infetta) Pz. da sottoporre ad indagini metaboliche: Malattia attiva o primo episodio

complicato Adolescenti o bambini Pz. già sottoposti a terapia urologica

VALUTAZIONE CLINICA

L’attività di malattia è definita in base a: 1. Frequenza delle recidive (1 episodio/anno negli ultimi tre anni, oppure >3 episodi negli ultimi 5 anni); 2. Crescita di calcoli non espulsi o comparsa di altri non espulsi; 3. Necessità di ricoveri ospedalieri e/o interventi urologici per complicanze (nei due anni precedenti); 4. Presenza ed entità dei fattori di rischio metabolico (alterazioni metaboliche, presenza di osteopenia).

LL GG INDAGINI BIOUMORALI

Quali sono le indagini di I° livello pre-consulenza?

Uricemia, calcio, fosforo, urine, PTH, calciuria,

creatinina, vit. D, K, azotemia, emocromo, pcr

TIPO DI CALCOLI E RADIOPACITA’

M

Radiopachi (60-80%) ossalato di Ca (++++) fosfato di Ca (+++) carbonato di Ca (+++) misti da infezione urinaria (+++)

Debolmente radiopachi fosfato di ammonio-magnesio (struvite++) cistina (+)

Radiotrasparenti xantina (-) ac. urico (-)

INDAGINI BIOUMORALI

Indagini di I° livello per la definizione diagnostica: sangue: creatinina, acido urico, Na, K, Cl,

Ca, Ph, PTH (se litiasi calcica), calciuria 24 ore, emogasanalisi venosa.

esame urine completo, urocoltura, pH (urine fresche)

Indagini di II° livello

Na, K, Cl, Ph urinari nelle 24 ore, cistinuria,

citraturia, uricuria, ossaluria, azoto nelle 24

ore, vit. D

INTERPRETAZIONE DELLE

INDAGINI Obiettivo della indagini di I° livello Eccesso di metaboliti Deficit inibitori Funzionalità renale

EZIOLOGIA: FORME

SECONDARIE (10%)

Iperparatiroidismo primitivo

Acidosi tubulare distale

Sindrome da immobilizzazione

Anomalie dell’apparato urinario

Iperossaluria primitiva ed enterica

Litiasi cistinica e da infezioni croniche

Fisiopatologia litiasica

Citrato Magnesio Nefrocalcina Pirofosfato Uropontina

Ossalato Urati Fosfati Pr. Tamm

Harsfall Glucosam-

minoglicani

Inibitori Promotori

CASO CLINICO N.2

Il pz torna con l'esito degli esami Ca 9.8 Fosforo 3.6 Calciuria 296 Posfaturia 875 Uricuria 455 PTH 14 Es. urine: PS 1020 PH 5.5, HB tracce

(2-4 emazie), alcuni cristalli di ossalato

Emocromo n.n.

Colesterolo tot 245

HDL 80

Trigliceridi 131 Glicemia 121 Glicata 48 Creatinina 1.05 Uricemia6.4 Na 143 K 4.05 PSA tot 1.09

VALUTAZIONE METABOLICA

Valori di riferimento

Calciuria: <300 mg nell'uomo e <250 mg nella donna

Fosforemia: 3-4.5 mg/dl Uricuria: 250-750 mg/24 ore Fosfaturia: 100-400 mg/24 ore Paratormone: 12-72 ng/l Ossalati: normale < 40 mg/die Citrati: normale > 320 mg/die Cistinuria: normale < 250 mg/die

INTERPRETAZIONE

FISIOPATOLOGICA

Patogenesi sovrasaturazione (eccesso di soluto

e/o carenza di solvente)

presenza di matrice mucoproteica,

carenza di inibitori dell'aggre-gazione

INTERPRETAZIONE

FISIOPATOLOGICA

Carenza di solvente: deficit di

H2O/diuresi e conseguente

sovrasaturazione urinaria; attenzione al PS

urinario!

Eccesso di soluti: specie ipercalciuria

(eccesso di vit. D?), acido urico, ossalati

Carenza di inibitori: deficit di magnesio e

di citrati (dieta vegetariana)

TERAPIA MEDICA

Quali sono i consigli comportamentali appropriati? Bere, attenzione proteine, occhio ai vegetali Quali sono consigli dietetici generali? Dieta ipoproteica, ipocalorica, iposodica

NORME DIETETICHE Principi generali: dieta

ipoproteica ed iposodica (riduzione della calciuria)

Fattori favorenti: eccesso di

proteine, glucidi, Na, K, vegetali e il deficit di Mg (terapie croniche con IPP)

Frutta e verdura sono consigliate

per il loro effetto alcalinizzante

NORME DIETETICHE

Attenzione all'eccesso di ossalati (vegetariani) e soprattutto alle diete ipocalciche: aumento del rischio di calcoli di ossalato

Il calcio intestinale chela gli

ossalati, ne favorisce l'eliminazione e ne riduce l'assorbimento

VALUTAZIONE Nelle forme ereditarie è

consigliabile effettuare uno screening familiare per porre in atto misure di prevenzione.

Utilizzare con prudenza i FANS e la litotrissia in caso di insufficienza renale concomitante

Nella calcolosi urica e cistinica

sono giustificati tentativi di disso-luzione medica dei calcoli in situ

TERAPIA MEDICA

Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di ipercalciuria? Dieta ipoproteica e iposodica senza restrizione di lattici

TERAPIA MEDICA

Nelle forme attive di Ossalato di Ca, oltre al trattamento idropinico va considerato quello farmacologico. 1. Ipercalciuria: diuretici tiazidici (25-50 mg/die). È razionale associare al tiazidico l’amiloride per prevenire l’ipopotassiemia. Il tiazidico può essere associato a citrato di potassio (2-4 g/die) quando l’attività litiasica è alta (>2-3 calcoli/anno).

TERAPIA MEDICA

Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di calcoli di ossalato o fosfato? Dieta povera di: asparagi, piselli, pomodori,

TERAPIA MEDICA

Iperossaluria: non esiste un farmaco

specifico e sicuramente efficace; si

raccomanda l’abolizione di alimenti

ricchi di ossalato: rabarbaro, spinaci,

coste, cacao, mandorle, barbabietole

No supplementi di Vit. C precursore

degli ossalati!

Mantenere l'apporto di Calcio adeguato:

NO diete povere di latticini!

TERAPIA MEDICA

Calcoli di fosfato di calcio

sono meno del 10% di tutti i, ma

tendono a recidivare anche con un

adeguato trattamento profilattico.

È importante prima del trattamento

diagnosticare le forme secondarie a

iperparatiroidismo, infezioni urinarie

ed acidosi tubulare.

TERAPIA MEDICA

Quali consigli dietetici o terapeutici in caso di calcoli di acido urico? Dieta ipoproteica, alcoolici

TERAPIA MEDICA

Calcoli di acido urico(10%) Tendono spesso a recidivare ma l’aumento del pH urinario (con citrato di K o bicarbonato di Na) e del volume urinario può ridurre drasticamente o abolire le recidive Iperuricuria: allopurinolo solo se iperuricemia e uricuria (150-300 mg/die), con bicarbonato di sodio (2-6 g/die) o citrato di K (2-4 g/die) Ipocitraturia: citrato di K (1g/10 kg di peso corporeo) o bicarbonato di Na (2-6 g/die)

TERAPIA MEDICA

Calcoli di struvite (2-20%) Sono favoriti da infezioni dovute batteri produttori di ureasi, con Ph> 7 e sono spesso a stampo Devono essere completamente rimossi e spesso per via chirurgica

Calcoli di cistina (1%) La diagnosi di cistinuria è estremamente importante per evitare gravi danni renali. Profilassi: aumento della diuresi, uso di alcalinizzanti urinari e di farmaci leganti la cistina urinaria: 6-mercapto-propionilglicina o penicillamina.

OPZIONI CHIRURGICHE

Litotrissia percutanea (ESWL) Con gli strumenti di III° generazione si arriva alla bonifica nel 50-79% dei casi in varie sedute con meno dolore ma minore efficacia

Indicazioni: calcolo < 2 cm. Complicazioni: frammentazioni incompleta, infezioni vie urinarie, sepsi, danno parenchimale (ematoma)

Trattamento endoureterale:

Ureterolitolapassi e ureteroscopia +

litotrissia (URS) Indicazioni: calcolosi dell'uretere

prossimale >10mm, e uretere distale per qualsiasi

dimensione

Litotrissia percutanea (PCNL) Calcolosi renale > 2 cm

TAKE HOME: DIAGNOSI

L’ecografia dell'apparo urinario è indicata

nella valutazione routinaria dei pazienti con

sospetta colica renale.

La radiografia diretta dell’addome

andrebbe eseguita in associazione alla

ecografia.

L'URO-TAC spirale è indicata nella litiasi

ureterale, se l’ecografia dimostra dilatazione

della via escretrice senza evidenza di

ostacolo al flusso, con sintomatologia

positiva per sospetta litiasi.

TAKE HOME: DIAGNOSI

L’urografia EV, l'eco-color-doppler e

l'Uro-RM non hanno utilizzo routinario

nella diagnostica della colica, ma

solo per situazioni particolari

La valutazione metabolica non è

necessaria nelle forme sporadiche

stagionali ed è indicata nelle forme

recidivanti, giovanili, dopo trattamenti

urologici o su base familiare

TAKE HOME: TERAPIA

I FANS rappresentano la terapia medica di

prima scelta nella terapia della colica

Gli oppiacei sono da considerarsi farmaci

di seconda scelta

Gli αlfα-litici, sono efficaci nel ridurre la

frequenza delle coliche renali,

L’efficacia degli spasmolitici è controversa.

L’iperidratazione non è consigliata in corso

di colica renale mentre la terapia infusiva

endovenosa è da utilizzarsi solo per il

mantenimento del bilancio idroelettrolitico.

TAKE HOME: GESTIONE

Un approccio conservativo medico è indicato in

assenza di complicanze per calcoli ureterali di

dimensioni comprese fra 5 e 10 mm, ed in ogni

caso non oltre le 4–6 settimane, con un follow-up

ecografico a breve termine e la valutazione

urologica

Il semplice trattamento del dolore non giustifica il

ricorso al ricovero ospedaliero, tranne casi non

responder a FANS e/o oppiacei

Il ricovero o la valutazione specialistica è

necessaria in caso di dolore resistente alla

terapia, anuria, sepsi urinaria con febbre