ROLL nelle recidive loco-regionali

del carcinoma tiroideo

Elisa Borsò

S.C. Medicina Nucleare – Ospedale S.Andrea, La Spezia

Mazzaferri E.L., Kloos R.T. JCEM 2002

Recurrent DTC

1528 pazienti

mediana di follow-up di 16.6 anni

23.5% di recidive locoregionali

METASTASI LINFONODALI ISOLATE

POSSONO ESSERE PRESENTI:

- Nel 20% con Tg negativa in LT4 ON

- Nel 5% con Tg negativa in LT4 OFF

o con r-TSH

- Nel 30-40% con 131I WBS post-

terapia negativo

Mazzaferri E et al.. Endocrine-Related Cancer 2002

Variabili cliniche che influenzano le recidive e la mortalità

C12 What is the surgical management of locoregional metastases?

Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes

and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant

metastases are not present.

R50 (a) Therapeutic comprehensive compartmental lateral and/or

central neck dissection

(b) Limited compartmental lateral and/or central compartmental

neck dissection may be a reasonable alternative to more

extensive comprehensive dissection for patients having

undergone prior comprehensive dissection and/or EBRT

L’intervento può, ove possibile, essere effettuato con tecnica di

chirurgia radioguidata mediante sonda collimata in grado di

rilevare, dopo somministrazione di 131I, le sedi di iodocaptazione in

fase intraoperatoria e di verificare successivamente la radicalità

dell’intervento”

2004

Negele T et al. Langenbecks Arch Surg. 2006

RGS nelle recidive loco-regionali di DTC

Travagli JP et al. J Clin Endocrinol Metab 1998

Combination of radioiodine (131I) and probe-guided surgery forpersistent or recurrent thyroid carcinoma.

• t0 Somministrazione di 131I (100 mCi)

• t4gg WBS post terapia

• t5gg INTERVENTO RADIOGUIDATO

• t7gg WBS post intervento

Rubello D et al. Eur J Nucl Med 2002

99mTc-MIBI radio-guided surgery for recurrent thyroid carcinoma:technical feasibility and procedure, and preliminary clinical results.

ROLL

Radioguided Occult Lesion Localisation

Solitary Pulmonary Nodule

Non palpable breast lesions

99mTc-MAA

Marcatura della lesione

Somministrazione ecoguidata di 99mTc-MAA

ecografo con sonda lineare 7.5-13 MHz, ago 22 G

macroaggregati di albumina (Ø 5-90 µm)

99mTc: 5-10 MBq (volume 0,2 ml)

Fase pre-operatoria (I)

Scintigrafia

• Acquisizioni statiche ANT/LAT

Gammacamera LFOV

Collimatore LEHR

Fotopicco 140 KeV, finestra 20%

Matrice 128x128, zoom 1 o 1.33

Durata 5-10 min

• Profilo del distretto cervicale (57Co)

• Localizzazione della proiezione cutanea della lesione

Fase pre-operatoria (II)

Localizzazione

Gamma-Probe con

collimatore per Chirurgia

Radioguidata

Ø 14 mm

Procedura single- or 2-day

Fase intraoperatoria

Borsò E, Grosso M, Boni G et al. Q J Nucl Med Mol Imaging 2013

Radioguided occult lesion localization of cervical recurrences fromdifferentiated thyroid cancer: technical feasibility and clinical results

Validare ROLL come tecnica di RGS nel trattamento

dei pazienti con recidive locoregionali da carcinoma

differenziato della tiroide (DTC)

Confrontare gli outcomes clinici di un approccio

mininvasivo rispetto ai trattamenti chirurgici

tradizionali

Materiali e metodi

• 32 pazienti con recidive loco-regionali di DTC, precedentemente trattati

con tiroidectomia totale, terapia radiometabolica e linfoadenectomia

cervicale in uno o più tempi

• 3/32 con persistenza di malattia dopo linfoadenectomia selettiva inefficace

• 35 procedure

• 59 lesioni - rilevate ecograficamente

- diagnosticate con citologia su FNA

- ritenute non palpabili durante l’intervento a causa delle

piccole dimensioni e/o degli esiti dei precedenti interventi

Pazienti

Age (yr) mean±sd 50±18

range 14–76

Age at diagnosis <45/>45 yr 13/19

Women/men 17/15

Histology of primary DTC

papillary, classical variant 16

papillary, tall cell 8

papillary, follicular variant 2

papillary, poorly differentiated 4

papillary, sclerosant variant 2

Stage at initial diagnosis (AJCC vers 7, 2009)

I 20

II 1

III 5

IVA 6

Prior 131

I therapy Cumulative activity (GBq) mean±sd 15.28±8.77

range 2.96–42.55

Last post-therapy 131

I WBS (n = 29)

Negative 25

Weakly positive 4

6

16

VI

11

17

4

4

Lesioni marcate

media

11.0 ± 4.5 mm

range

4-20 mm

48% ≤ 10 mm

VII1

Fase intraoperatoria

La ROLL è stata utilizzata con due differenti approcci:

• escissione selettiva radioguidata di lesioni marcate (con approccio mininvasivo) in 12 casi(s-ROLL)

• escissione radioguidata di lesioni marcateseguita da MRND (d-ROLL) in 23 casi

Risultati (I)

59/59 lesioni (recidive o mts linf.) identificate (100% Identification

Rate)

1 lesione non rimossa per il rischio chirugico di danno al n.

ricorrente (98% Surgical Success Rate)

s-ROLL: tempo medio della durata dell’intervento di 45 ± 18 min

(mediana, 47 min; range, 25 – 85 min)

tempo medio di ospedalizzazione di 1.4 ± 0.3 gg

s-ROLL: no complicanze chirurgiche post-operatorie

Outcome at follow-up evaluations (median: 29 months).

Total s-ROLL d-ROLL

Disease-free 19 8 11

Loco-regional recurrence 12 4 8

“In-field” recurrence 6 2 4

Distant recurrence 2 0 2*

* including one patient with both loco-regional and distant recurrences.

Risultati (II)

C12 What is the surgical management of locoregional metastases?

Surgery is favored for locoregional (i.e., cervical lymph nodes

and/or soft tissue tumor in the neck) recurrences when distant

metastases are not present.

Approximately one third to one half of patients may become free

of disease in short term follow-up.

•

Disease free survival

months

706050403020100

prob

abili

ty %

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

s-ROLL

d-ROLL

p=0.2

Conclusioni

Fattibilità della ROLL per la localizzazione e rimozione delle recidive

loco-regionali di CDT

• Procedura di marcatura semplice e veloce (5-10 minuti)

• Minima attivita’ somministrata (bassa dose di esposizione al paziente e al

personale di sala operatoria)

• Non richiede alcuna preparazione del paziente

• Utile nelle lesioni di piccole dimensioni (> 4 mm) e/o non iodofissanti.

• Particolarmente utile nei reinterventi (gli esiti fibrotici rendono difficile la

identificazione intraopertoria delle recidive)

• Breve fase di apprendimento per il chirurgo

• Riduzione della durata dell’intervento e dei tempi di ospedalizzazione.

• Mini-invasivita’ (migliori risultati estetico-funzionali, bassa morbilità)

Conclusioni

Efficacia della ROLL per il trattamento delle recidive loco-regionali di

CDT

• La percentuale di ripresa di malattia è risultata uguale nei due

gruppi trattati con differenti approcci chirurgici

• Non differenze significative tra s-ROLL e d-ROLL, in termini di DFS

e OS

Limiti della metodica

• Operatore-dipendente (fase di marcatura ecoguidata)

• Possibilita’ di marcare solo sedi accessibili a procedura FNA

(escluse sedi retrovascolari o mediastiniche profonde)

(C16) The preferred hierarchy of treatment for metastatic disease (in

order) is

• surgical excision of locoregional disease in potentially curable

patients

• 131I therapy for RAI-responsive disease

• EBRT or other directed treatment modalities such as

• thermal (radiofrequency or cryo-) ablation

• ethanol ablation

• chemo-embolization

• TSH-suppressive thyroid hormone therapy for patients with

stable or slowly progressive asymptomatic disease

• Systemic therapy with kinase inhibitors, especially for patients with

significantly progressive macroscopic refractory disease

(R71) Therapeutic compartmental central and/or lateral neck dissection

in a previously operated compartment, sparing uninvolved vital

structures, should be performed for patients with biopsy-proven

persistent or recurrent disease for central neck nodes ≥ 8 mm and

lateral neck nodes ≥ 10 mm in the smallest dimension that can be

localized on anatomic imaging.

Persistent or recurrent nodal disease may results in local invasion and is

source of considerable patient and physycian anxiety.

However, several observational studies suggest that low-volume

recurrent nodal disease can be indolent and can be managed through

active surveillance.

131I-WBS

18F-FDG PET/TC

-Locator

High energy probe-electronic collimation

Impiego

OFF-LABEL

sporadico

di 99mTc-MAA

Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Delibera 148 del 26/02/2007

RICHIESTA FARMACO UTILIZZATO OFF LABEL (indicazione, dosaggio o via di somministrazione diverse da quelle autorizzate)

REPARTO______________________________________DATA____________________ Si richiede l’approvvigionamento del seguente farmaco: NOME COMMERCIALE:____________________________________________________ PRINCIPIO ATTIVO:_______________________________________________________ POSOLOGIA:_____________________________________________________________ Specificare motivazione dell’utilizzo off-label del farmaco:

Deve essere allegata una breve relazione clinica sul caso e deve inoltre essere acquisito il consenso informato del paziente.

Medico prescrittore

___________________ (timbro personale e firma)

❐ ASSENZA DI FARMACI AUTORIZZATI

(indicare la patologia…………………………………………………………………………………………)

❐ FARMACO UTILIZZATO AL DI FUORI DELL’A.I.C.

(indicare la patologia…………………………………………………………………………………………)

❐ DOSAGGIO NON AUTORIZZATO…………………………………………………………………….

❐ VIA DI SOMMINISTRAZIONE NON AUTORIZZATA………………………………………………

Farmaco da somministrare in regime di:

❐ RICOVERO ORDINARIO ❐ DH ❐ AMBULATORIALE

Impiego

OFF-LABEL

continuativo

di 99mTc-MAA

FARMACO

UTILIZZATO

AL DI FUORI

DELL’A.I.C.

REPARTO______________________________________

Principio attivo 99mTc-macroaggregati di albumina umana (99mTc-MAA)

Nome Commerciale

Posologia e via di somministrazione

10-37 MBq iniezione intralesionale percutanea ecoguidata (1,2,3) 18.5-37 MBq iniezione intralesionale toracica TC-guidata (4) 18.5-37 MBq iniezione intralesionale transmucosa colica endoscopica (5)

Patologia

1.Metastasi loco-regionali non palpabili da cr differenziato della tiroide 2.Metastasi linfonodali loco-regionali non palpabili da Cr testa-collo 3.Lesione mammaria non palpabile di ndd 4.Nodulo polmonare di ndd 5.Lesione neoplastica maligna colon

Motivazione per cui è stato

impiegato il farmaco

Il radiofarmaco 99mTc-MAA viene utilizzato per la radiolocalizzazione intraoperatoria di lesioni occulte (ROLL) in pazienti con le suddette patologie in cui sia indicato un trattamento chirurgico mininvasivo radioguidato. Per la ROLL si è scelto di utilizzare il 99mTc-MAA in quanto le dimensioni dei macroaggregati di albumina sono tali da rendere trascurabile per molte ore (24-36) la migrazione del radiocomposto dal sito di iniezione. La tecnica prevede una fase di marcatura preoperatoria mediante l’iniezione intralesionale del radiocomposto attraverso vie differenti a seconda del tipo di lesione da marcare che viene guidata da procedure di imaging radiologico (ecografia o TC) o endoscopico. A questa segue la fase di localizzazione intraoperatoria della lesione mediante strumentazione medico-nucleare portatile (rivelatore per raggi gamma) il cui segnale guida il chirurgico nella localizzazione, escissione e controllo della rimozione della lesione occulta.

Bibliografia a supporto

Numero di pazienti già trattati

Il Direttore dell’Unità

Operativa

Inviare il modulo alla Direzione Sanitaria formulato su carta intestata dell’Unità Operativa e compilato in maniera leggibile. Mensilmente dovrà essere inviata alla Direzione una rendicontazione dei pazienti trattati.