Biopsia percutanea del fegato nell’era dell’elastografia ... · Test diagnostico da considerare...

Biopsia percutanea del fegato nell’era dell’elastografia: quali indicazioni?

Prof. Fabio Piscaglia

Unità di Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Università di Bologna

•  In passato la biopsia epatica veniva utilizzata come principale strumento in grado di definire la causa di un’epatopatia. •  La scoperta dei virus epatitici (e la conseguente messa a punto di tecniche di diagnostica sierologica) e lo sviluppo di metodiche di imaging sempre più accurate, hanno ridimensionato l’aspetto diagnostico nella maggior parte delle epatopatie diffuse e delle lesioni focali. •  La biopsia epatica rappresenta invece tuttora il “gold standard” per stabilire l’entità del danno epatico in termini di attività di malattia (grading) e stadio raggiunto dalla stessa (staging). •  Tuttavia lo sviluppo delle tecniche elastometriche basate su Shear Wave (Transient Elastography con Fibroscan, ARFI e 2D SWE Aixplorer) hanno dimostrato una elevate accuratezza nel definire gli stadi estremi di fibrosi (assente o molto lieve da un lato e cirrosi dall’altro) ma una accuratezze moderate negli stadi intermedi. •  Con la maggiore conoscenza della storia naturale delle malattie e la scoperta di nuovi farmaci la biopsia oggi ha un importante ruolo nel management del paziente in quanto test in grado di fornire informazioni prognostiche e terapeutiche. F. Piscaglia. Personal communcation.

American Association for the Study of Liver Disease 2009

Ruolo della biopsia epatica:

1.  Diagnosi

2.  Valutazione prognostica

3.  Decisione terapeutica

NAFLDfattori predisponentiesclusione alcol

ecografia

Epatopatia alcolicaanamnesi, gamma-GT

GOT/GPT>2

Indagini sierologiche viraliHCV, HBV

Cause frequenti di epatopatia

Porfirieporfirine sangue, urina

Farmacianamnesi, relazione temporale

Wilson's diseaseCeruloplasmina, cupruria

Kayser-Fleisher

EmocromatosiFerritina, saturazione, genetica

Epatite autoimmuneANA, SMA, LKM, LC1

Cause non frequenti di epatopatia

Iper-ipofunzione tiroidea

Malattia celiaca

Connetiviti, miopatie

Cause non epatiche

Aumento prevalente di GOT/GPTrispetto a FA/gamma-GT

Biopsia epatica

Diagnosi: paziente con alterazione degli enzimi epatici

Schema adattato da linee guida AASLD 2009

ERCP / Colangio-RM / TC

Vie biliari dilatate(colestasi extraepatica)

Biopsia epatica

Anticorpi anti-mitocondrioSierologia epatiti virali

Farmaci

Vie biliari non dilatate(colestasi intraepatica)

Ecografia

Aumento prevalente di FA/gamma-GTrispetto a GOT/GPT

Diagnosi: paziente con alterazione degli enzimi epatici (2)


Valutazione del danno epatico: “Grading” e “Staging”

Grading: valutazione semiquantitativa dell’attività necroinfiammatoria del parenchima epatico conseguente alla noxa patogena. Valutazione dell’infiltrazione linfocitaria degli spazi portali, del lobulo epatico e della lamina limitante degli spazi portali. Un’attività necroinfiammatoria intensa è un fattore di rischio per una rapida evoluzione dell’epatopatia. Staging: valutazione del grado di fibrosi. Fibrosi epatica: modificazione strutturale del fegato indotta da un insulto prolungato nel tempo e caratterizzata da un accumulo progressivo di collagene. La fibrosi è il terminale comune derivante da qualsiasi noxa patogena. Pertanto la sua quantizzazione rappresenta una misurazione del grado di avanzamento del danno epatico. E’ il più importante parametro per valutare il rischio di progressione della malattia e per decidere la necessità della terapia.

Modelli di quantificazione del “Grading” e dello “Staging”

•  Il più utilizzato è l’indice di attività istologica (HAI) o Knodell score Prevede 4 punteggi separati per ogni componente della lesione: 1.  Da 0 a 10 per la necrosi periportale con o senza necrosi a ponte 2.  Da 0 a 4 per la degenerazione intralobulare e necrosi focale 3.  Da 0 a 4 per l’infiammazione portale 4.  Da 0 a 4 per la fibrosi Le prime tre categorie valutano l’attività infiammatoria (grading), la quarta categoria valuta il grado di fibrosi ed alterazione dell’architettura epatica (staging) •  METAVIR Prevede 2 principali categorie: A: attività istologica, F: fibrosi A0: assenza di attività F0: assenza di fibrosi A1: attività lieve F1: fibrosi portale in assenza di setti A2: attività moderata F2: fibrosi portale con rari setti A3: attività severa F3: numerosi setti in assenza di cirrosi

F4: cirrosi

PROGRESSION OF CHRONIC HEPATITIS C AND THE METAVIR SCORE

1-6 YRS 5-15 YRS 1-6 YRS 5-15 YRS

PERIPORTAL AND LOBULAR NECROSIS

PORTAL TRACT EXPANSION (FIBROSIS + INFLAMMATION)

PERIPORTAL AND LOBULAR NECROSIS

FORMATION OF SEPTA (FIBROSIS + INFLAMMATION)

PERISEPTAL NECROSIS

BRIDGING SEPTA (FIBROSIS + INFLAMMATION + ANGIOGENESIS)

PERISEPTAL NECROSIS

CIRRHOTIC NODULE (FIBROSIS + INFLAMMATION + ANGIOGENESIS)

Other scoring systems exist (Ishak, Knodell, Scheuer)

F1 mlld fib

F2 moderate fib

F3 severe fib

F4 cirrhosis

F0 no fibrosis

STAGING OF CHRONIC VIRAL DISEASE

Valutazione della fibrosi con metodiche non invasive

1. Test sierici di fibrosi: conta piastrinica, rapporto AST/ALT, tempo di protrombina, PGA index, PGAA index, APRI, fibrotest, etc.

2. Ecografia addominale 3. Fibroscan: analisi elastografica dell’elasticità del tessuto. VANTAGGI : •  Ripetibili •  Ben accetti dal paziente •  Identificano i pazienti con fibrosi assente, lieve o severa •  Escludono dalla biopsia epatica i pazienti con cirrosi •  Monitoraggio dei pazienti con fibrosi intermedia diagnosticata alla biopsia

epatica SVANTAGGI : •  Non valutano gli stadi intermedi della fibrosi •  Non ancora validati nella pratica clinica •  Influenzabili da molti fattori e dall’eziologia

F. Piscaglia. Personal communcation.

Nel 80-90% diagnosidella natura dell'epatopatia

Nel 10-20% eziologianon determinata

Test eziologici di seconda linea

Test eziologici di prima linea

Diagnosi presuntiva di epatopatia

Anamnesi / Esame obiettivo

Aumento ALT/AST,FA, Gamma-GT

Biopsia epatica

Grading e staging Diagnosi / Grading e Staging


Castera L, J Hepat 2009

Chronic viral hepatitis Fibroscan and diagnosis of cirrhosis. Optimal diagnostic accuracy (AUROC approx 0.95)

Castera L, J Hepat 2009

Chronic viral hepatitis Fibroscan and diagnosis of significant fibrosis (Metavir ≥F2). Suboptimal accuracy (AUROC approx 0.84). Clinical relevance? (mainly to rule out significant fibrosis). Does not avoid biopsy.

HBV

HCV

Elastography confounding factors (fibrosis may be overestimated). - postprandial state - liver hepatitis flares (transaminases ≥3-5 fold UNL) - biliary obstruction - cardiac failure

Total 914 patients

2012

Accuracy of pSWE with ARFIq in liver fibrosis assessment is now

available also in very large multicenter series. F0/F1 and F4 are well identified, while F2/F3 tend to overlap with neighbouring stages

Principali indicazioni alla biopsia epatica

Assieme all’elastografia ciò che oggi più impatta sull’indicazione alla biopsia è la disponibilità dei nuovi farmaci antivirali (HBV e HCV)

Principali indicazioni alla biopsia epatica 2009 vs 2015

1.  Grading e staging dell’epatite cronica HCV, HBV e HDV relata 2.  Diagnosi, grading e staging di steatoepatite alcolica e non alcolica, epatite

autoimmune.. 3.  Diagnosi (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi biliare primitiva e

della colangite sclerosante (dei piccoli dotti). 4.  Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,

glicogenosi, etc). 5.  Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute. 6.  Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta. 7.  Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci. 8.  Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche. 9.  Test diagnostico da considerare nella febbre di ndd (con coltura di tessuto). 10.  Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia

epatica primitiva, complicanze infettive, epatitie autoimmune “de-novo”). 11.  Valutazione dell’idoneità del donatore nel trapianto di fegato da cadavere e

da vivente.








da vivente.

Non più biopsia se: - Elasto ed ecografia chiara cirrosi F4 o fibrosi severa F3 con eziologia univoca. Va direttamente al trattamento per quanto disponibile - Elasto ed ecografia: quadro sostanzialmente nella norma (fibrosi F0/F1, <6.9 KPa) - Elasto poco attendibile per motivi tecnici o per fattori confondenti

Ancora biopsia se: - Elasto ed ecografia di stadio intermedio (F2/F3, 7-9 Kpa) per confermare eligibilità ed indicazione a terapie antivirali - Discrepanza tra dati clinici o ecografici ed elastografici o importante discrepanza tra diverse tecniche elastografiche - Se eziologia non univoca e sospetta fibrosi significativa (forme miste con componente autoimmune o metabolica in cui può essere indicato un approccio terapeutico per la seconda opzione) o elevati indici di necroinfiammazione








da vivente.

Non più biopsia se ALD o NAFLD e: - Transaminasi normali, eziologia fondata ed elasto attendibile ed indicativa di assenza di fibrosi significativa (quadro di F0/F1, <7 KPa) - Franca cirrosi

Ancora biopsia se: - Conferma diagnostica di sospetto di epatite autimmune, a prescindere da stadio - Differenziazione NAFLD / NASH dopo che gli interventi con successo sullo stile di vita non hanno totalmente normalizzato il quadro biochimico (transaminasi o gGT alterate) - Stadiazione più accurata se elastografia sospetta fibrosi significativa (≥7 KPa) in caso di ALD, NAFLD/NASH o autoimmune




autoimmune.. 3.  Diagnosi epatite autoimmune (forme AMA negative) e stadiazione della cirrosi

biliare primitiva e della colangite sclerosante (dei piccoli dotti). 4.  Diagnosi delle malattie epatiche da difetti metabolici (emocromatosi, Wilson,



da vivente.

Ancora biopsia








da vivente.

Non più biopsia se: - Franca cirrosi e dati di laboratorio che rendono eziologia univoca (es. portatore omozigote gene emocromatosi) - Glicogenosi già appurata Ancora biopsia se: - Conferma diagnostica per dati eziologici non univoci - Stadiazione incerta (Fibroscan >7 Kpa)








da vivente.

Ancora biopsia: - Ma spesso la causa resta ignota se non si era raggiunto un sospetto clinico sulla base dei dati clinici e laboratoristici








da vivente.

Non più biopsia se: - Interpretazione eziologica molto verosimile e quadro clinico/laboratoristico senza progressione

Ancora biopsia se: - Enzimi epatici persistentemente alti / progressione dopo sospensione farmaco indiziato - Stadiazione incerta o presenza di fattori di confondimento






glicogenosi, etc). 5.  Diagnosi in soggetti con alterazioni degli enzimi epatici da cause sconosciute. 6.  Diagnosi eziologica della insufficienza epatica acuta. 7.  Diagnosi e stadiazione del danno epatico da farmaci. 8.  Diagnosi differenziale delle lesioni focali epatiche. 9.  Test diagnostico nella febbre di ndd (con coltura di tessuto). 10.  Disfunzione epatica dopo OLT (rigetto acuto, cronico, recidiva della malattia


da vivente.

Ancora biopsia in quanto tali indicazioni non sono impattate da sonoelastometria


Biopsia epatica: controindicazioni

Assolute: •  Mancata collaborazione del paziente •  Gravi alterazioni della coagulazione (PT ≤ 50%; INR>2; piastrine < 50.000) •  Uso di antiggreganti nei 7-10 giorni precedenti •  Non disponibilità di emotrasfusione Relative: •  Obesità grave •  Ascite •  Emofilia •  Sospetta amiloidosi •  Lesioni ipervascolari o cistiche sottocapsulari


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