Osteosintesi percutanea delle fratture extra articolari instabili del

radio distale con tecnica di Legnago

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE

(CON GESSO)

Lambotte (1908) Pinning della stiloide parallelo bicorticale

De Palma (1952) Pinning radio-ulnare

Stein e Katz (1975) Pinning incrociato

Uhl (1976) Pinning fra stiloide radiale e testa ulnare

Kapandji (1976) Pinning intrafocale dorsale (dorsal buttress pinning)

Rahyack (1989) Pinning multiplo transulnare

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO-DISTALE

(CON GESSO) •  Benoist (1995), Walton (2001) pinning intramidollare e intrafocale associati

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (SENZA GESSO)

•  Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®) Pinning INTRAMIDOLLARE con placca esterna fissazione“elastica” o “dinamica” (Sistema a molla in costante tensione) “La mobilizzazione immediata attiva favorisce la consolidazione” (ACCORCIAMENTO RADIO?!?!?)

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE

(SENZA GESSO) • A. Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603-616.) Doppio pinning bicorticale incrociato multiplanare laterale

Non differenze meccaniche rispetto a placca volare!! (Strauss 2008)

CPX system

Cross Pin fiXator

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE (SENZA GESSO)

A. Mantovani et al. (Riv Chir Mano 2009; VOL 46(1): 25-39)

intramidollare bicorticale multiplanare incrociato

+ MORSETTO DI JOSHI

= COMPLETA STABILITA’, SENZA GESSO!!! 2011 2009

Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha ideato nel 1988 un sistema di fissazione esterna (JESS) per la mano costituito da semplici fili di Kirschner collegabili fra loro e bloccabili con un morsetto in acciaio, di basso costo e di larga utilizzazione in India.

In Italia fissatore esterno Economico® Medriver

Morsetto di Joshi

• Morsetti di Joshi modificati

foro ovale

• 

Radio distale

INDICAZIONI AL PINNING PERCUTANEO DEL RADIO DISTALE CON TECNICA DI LEGNAGO

età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm, frammentazione corticale, specialmente con perdita di riduzione in gesso immediata o dopo una o due settimane. •  Fratture di polso bilaterali •  Pazienti dializzati, obesità, linfedema •  Fratture concomitanti altre ossa • Sono escluse le A3-3 con completa frammentazione metafiso-diafisaria.

RADIUS/ULNA AO CLASSIFICATION

• Fratture A2 e A3 con instabilità

TECNICA CHIRURGICA

•  Riduzione della frattura in urgenza con anestesia locale (haematoma block + pin track block)

anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura •  Sotto controllo radioscopico diretto. •  Profilassi antibiotica intra e post operatoria!

1.6 1.8

2.0

Anestesia locale: pin track block and haematoma block

TECNICA CHIRURGICA

Usuali manovre riduttive manuali precedono l’inserzione dei fili di K.

TECNICA CHIRURGICA Punti di introduzione dei fili di K nel radio distale fratturato (F) in sequenza numerica e rapporti con i tendini e i nervi della faccia laterale del polso

I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR) e il tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva del nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide e si biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.

I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella stiloide radiale fra primo e secondo compartimento dei tendini estensori appena dorsalmente alla puleggia (P)

Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di 30° è inserito intramidollare con un mandrino di Jacob dall’apice della stiloide radiale (previa manovra riduttiva)

Questo filo di K intramidollare è determinante per la riduzione della frattura e va inserito dorsalmente alla linea di Lewis fra il primo e secondo compartimento dei tendini estensori

TECNICA CHIRURGICA Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8 mm) è proporzionale alla taglia del radio e alla sua densità ossea

Questi fili di K inseriti col trapano secondo la successione

numerica incrociano e bloccano il focolaio di frattura in modo

multiplanare

I fili di K prossimali sono indirizzati verso la fossetta lunata e si bloccano nell’osso subcondrale senza entrare in articolazione

TECNICA CHIRURGICA I fili di K vengono piegati in direzione perpendicolare al piano osseo laterale del radio senza creare stiramenti cutanei (l’incisione cutanea nei punti di introduzione dei fili di K facilita tale manovra)

TECNICA CHIRURGICA I fili di K sono ancora piegati con pinza verso un punto di convergenza laterale dove sono sezionati e bloccati con un morsetto di Joshi

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO •  NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni al bisogno) •  Mobilizzazione attiva immediata (con arto rialzato) •  Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con acqua

ossigenata e bendaggio semplice attorno ai fili di K. •  Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica ~40 gg.

CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010 Ospedale di Legnago (VR)

•  24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni) •  9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva …perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi)

dopo 2 settimane (2 casi) con anestesia plessica

•  15 casi in urgenza con anestesia locale

TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO N° CASI (2009-2010) % Totale fratture polso 1042 Trattamento in gesso 917 88% Trattamento con placca 98 11%

Sintesi percutanea con tecnica di Legnago 24 (indicazione selettiva!!) 2%

Fissatore esterno 3 0,3%

RISULTATI CLINICI E RADIOGRAFICI Precoce recupero funzionale (~8 g)

per le attività quotidiane

Guarigione radiografica ~40 g

PREOP. POSTOP.

Non modificazioni significative del ROM ne’ della forza del polso operato

Non variazioni significative dei parametri RX ripristinati con l’intervento

•  INFEZIONE PROFONDA: 0 casi •  INFEZIONE O INFIAMMAZIONE

SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I FILI DI K: 3 casi, ben guariti con antibiotici per os e medicazioni più frequenti con rifamicina

COMPLICANZE (su 24 casi) (pin-related complications)

•  LESIONE BRANCA SENSITIVA NERVO RADIALE: 1 caso!

È raccomandabile incisione cutanea e dissezione smussa nel punto di inserzione dei fili di K!!

OPEN: placca dorsale

volare

CLOSED: fili di K + gesso (sistema classico più diffuso)

fissatore esterno (complesso e costoso)

a ponte (+ fili di K)

non a ponte

CPX system (complesso e costoso) fili di K bloccati (fissazione diretta della frattura) tecnica di Legnago

(semplice ed economica)

chiodo-placca (vari modelli)

DISCUSSIONE Nelle fratture del radio distale l’uso di fili di K isolati non offre una completa stabilità, ma, se i fili di K sono incrociati e uniti fra loro e bloccati esternamente, si ottiene un’impalcatura così solida che fissa molto stabilmente l’osso fratturato, senza la necessità di associare il gesso, né di eseguire FKT.

VANTAGGI DELLA SINTESI PERCUTANEA DEL RADIO DISTALE CON TECNICA DI LEGNAGO

•  Tecnica poco invasiva (anestesia locale)

•  Semplicità e facile riproducibilità (non serve training specifico)

•  NO GESSO = NO ALGODISTROFIA

• Mobilizzazione attiva immediata (vantaggi sociali e del paziente)

•  Basso costo e rapidità di esecuzione (vantaggi economici per l’ospedale)

SVANTAGGI: esposizione a radiazioni ionizzanti!

CONCLUSIONI

★ i fili di K inseriti lateralmente nel radio fratturato, incrociati e multiplanari, creano una stabilità tridimensionale ulteriormente accresciuta dal bloccaggio esterno tale che, anche 3 soli fili di K sono sufficienti alla sintesi nelle fratture stabili!

Grazie per l’attenzione

•  Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, è particolarmente conosciuto nella chirurgia del plesso brachiale. Ha dimostrato per primo in Italia l’uso del sistema di fissazione esterna di Joshi nel 1992 durante un periodo di borsa di studio presso l’istituto Gaetano Pini di Milano e presso il policlinico di Modena.