INTRODUZIONE: descriviamo una tecnica guidata e “limited open” per il trattamento della Sindrome del Tunnel Carpale (STC) con i relativi risultati. Si tratta di una modifica della tecnica di Paine-MDC (*) da noi già in uso e ora praticata con un retinacolotomo cannulato (**).

RISULTATI: i risultati riguardo la scomparsa dei sintomi e il recupero funzionale della mano operata sono sovrapponibili a quelli descritti con tecniche open, endoscopiche e percutanee nella più recente letteratura. Non abbiamo registrato recidive, nè complicanze o lesioni iatrogene.

DISCUSSIONE: questa tecnica guidata e “limited open” si è dimostrata sicura ed efficace per il trattamento della STC. Si tratta di un evidente miglioramento della precedente tecnica di Paine-MDC (*) grazie all’utilizzo del retinacolotomo cannulato. Lo strumento infatti seziona in modo selettivo e rigorosamente guidato il retinacolo dei flessori sul suo versante ulnare, sull’asse del 4°raggio. Perciò, la cicatrizzazione non avviene in stretta vicinanza del nervo mediano decompresso, con conseguente effetto preventivo di eventuali neuropatie cicatriziali.

BIBLIOGRAFIA: (*) Mantovani A. et al. in: Carpal Tunnel Syndrome, Springer-Verlag 2007, Editors: Luchetti R.,Amadio P., Chap.29 pp. 200-210 Closed Technique with Paine Retinaculotome and Modified Retinaculotome MDC. ISBN:978-3-540-49008-1 email: almantovani55@gmail.com; link to: www.albertomantovani.it (**) distribuito da CLABER srl, strada Cattane 10/12 Vicenza

METODI: da gennaio a dicembre 2014 abbiamo operato con questa tecnica 95 casi. I dati clinici e strumentali di STC sono stati documentati prima dell’intervento e dopo 6 mesi, con un protocollo valutativo informatizzato approvato dal comitato etico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.

2) Il retinacolo dei tendini flessori viene inciso longitudinalmente sotto controllo visivo (limited open) nel suo 3° prossimale, sul versante ulnare, restando rigorosamente al di sopra della borsa sinoviale peritendinea e previo scostamento del fascio vascolo nervoso ulnare. In pratica si accede al retinacolo dei flessori attraverso l’imbocco del canale di Guyon, sezionando nel sottocute il legamento carpale volare (VCL). Il fascio vascolo-nervoso ulnare non viene isolato ma solo scostato con una spatola per evidenziare il 3° prossimale del retinacolo da incidere a cielo aperto. 3) Una cannula curva e smussa di 2,5 mm, per il seno frontale (di Eiken-Killian), viene introdotta sotto al retinacolo dei flessori appena inciso e spinta verso il palmo lungo l’asse del 4° raggio. L’apice smusso della cannula è facilmente palpabile al palmo, appena superato il bordo distale del retinacolo dei flessori. In tale punto si blocca la cannula con una forbice smussa premuta sulla cute. Si introduce allora nella cannula un filo di Kirschner (K) precurvato, di 0,8 mm, che attraverserà la cute al palmo e che servirà prima da guida e poi da blocco dello strumento di Paine-MDC cannulato.

4) La cannula viene ritirata lasciando in sede il filo di K su cui si applica il retinacolotomo di Paine-MDC cannulato (**). Lo strumento viene introdotto sotto controllo visivo nell’asola del retinacolo dei flessori già creata e la lama di taglio viene allora collocata precisamente all’apice distale dell’asola e spinta

distalmente fino ad ottenere la sezione completa e guidata di tutto il retinacolo. Il lavaggio, la sutura sottocutanea e la medicazione con semplice cerotto chiudono la procedura. Il polso non viene immobilizzato. Il paziente viene incoraggiato ad effettuare una mobilizzazione graduale progressiva della mano a polso esteso e a riprendere la vita di relazione e il lavoro, compatibilmente con il dolore post operatorio.

Viterbo, 8-10 ottobre 2015

(**) Retinacolotomo di Paine-MDC cannulato

Axis of 4th ray

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TECNICA 1) È preferibile operare in anestesia locale extrabursale (Lidocaina 1%: 10cc + sodio bicarbonato 8,4%: 1cc + Adrenalina 1mg/1ml: 0,2ml) e senza laccio emostatico, per prevenire il sanguinamento da iperafflusso alla rimozione del laccio. L’anestetico viene infiltrato inizialmente nel sottocute, nella plica flessoria distale del polso e ulteriormente aggiunto a cielo aperto durante l’intervento. Reperi anatomici

Anestesia extrabursale

Incisione sul lato ulnare

Incisione “limited open”

del retinacolo prossimale

Cannula di Eiken-Killian Inserimento cannula e filo di K sotto al retinacolo

Inserimento retinacolotomo cannulato sul filo di K e sezione guidata del retinacolo dei flessori

CARATTERISTICHE DELLA TECNICA DI LEGNAGO PER LA DECOMPRESSIONE DEL NERVO MEDIANO AL TUNNEL CARPALE

con Retinacolotomo di Paine-MDC cannulato (Guided Limited Open Release)

ü  Sicurezza: la sezione guidata del retinacolo dei flessori avviene con un unico passaggio dello strumento cannulato nella così detta “safe zone” (Rojo-Manaute JM. et al. Journal of Ultrasound Medicine 2013). Eventuali varianti anatomiche del ramo motore del nervo mediano (1,2,3,4) o rami comunicanti sensitivi (5) non vengono interessati dal passaggio del retinacolotomo.

ü  Efficacia: la sezione completa del retinacolo sul suo versante ulnare avviene a distanza di oltre 1 cm dal nervo mediano. Ciò previene la comparsa di possibili neuropatie cicatriziali (Lluch A. Reconstruction of the Flexor Retinaculum, in: Carpal Tunnel Syndrome, Springer-Verlag 2007, Editors: Luchetti R.,Amadio P. Chap. 32 pp. 226-238).

Cannulated Paine-MDC retinaculotome

ü  Riproducibilità: la conoscenza dell’anatomia chirurgica della mano è indispensabile ma non serve training specifico né strumentario aggiuntivo di endoscopia o ecografia,

dato che la tecnica è “limited open”.

ü  Economicità: il retinacolotomo cannulato di Paine-MDC è riutilizzabile, di basso costo ed eventualmente affilabile.

ü  Minima morbidità: la sezione selettiva dei 3 segmenti del retinacolo dei flessori (1,2,3) risparmia la fascia superficiale. In tal modo si conserva un “effetto puleggia” per i tendini flessori delle dita. L’immobilizzazione della mano operata non è perciò necessaria e la forza di presa dopo l’intervento viene mantenuta.

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