Problematiche etiche nelle professioni

sanitarie

Legnago 20.11.2013

I PROBLEMI ETICI NELL’ATTIVITÀ

QUOTIDIANA DEL PERSONALE SANITARIO

Luciano VettoreComitato di Bioetica – OMCeO Verona

MOLTI DEI PROBLEMI ETICI

QUOTIDIANI DEL PERSONALE

SANITARIO NASCONO DAI

CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA

I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINAI CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA(nei Paesi occidentali)(nei Paesi occidentali)

Morbilità e mortalità sono diminuite grazie ai miglioramenti socio-economici e igienici con aumento dell’attesa di vita

Progressi scientifici e tecnologici modificano la storia naturale delle malattie

Nascono e si sviluppano gli “welfare state” Si strutturano i Servizi Sanitari Nazionali L’aumento delle conoscenze scientifiche

induce la nascita di molte specializzazioni Istruzione e cultura modificano i rapporti

tra persone, salute e malattia

IL ROVESCIO DELLA MEDAGLIAIL ROVESCIO DELLA MEDAGLIA

Cambiamenti epidemiologici: dalle malattie acute infettive a quelle degenerative senili

Il benessere economico e l’alterazione dell’ecosistema peggiorano gli stili di vita e le patologie conseguenti (metaboliche, cardio-vascolari, tumorali e traumatiche)

Cronicità, polipatologie e invalidità

Parcellizzazione specialistica delle prestazioni

continua Il rovescio della medagliacontinua Il rovescio della medaglia

Interferenza tra mercato e sanità: farmaci e mezzi diagnostici come beni di consumo

Crisi economica e diminuita sostenibilità dell’welfare state

Problemi connessi all’immigrazione

E INOLTRE, I PROGRESSI SCIENTIFICI APRONO PROBLEMI ETICI PRIMA

SCONOSCIUTI (es.: trapianti, inizio e fine vita, accanimento terapeutico,

cellule staminali, ecc.)

SALUTE, MALATTIA, MEDICINA E CURA APPARTENGONO A UN

SISTEMA COMPLESSO

I CAMBIAMENTI DELLA MEDICINA INTERAGISCONO CON QUELLI DEGLI OPERATORI SANITARI E

DELLE POPOLAZIONI

MOLTI DEI CAMBIAMENTI HANNO CONSEGUENZE ETICHE

LA “SCOMPARSA” DEL DOTTORELA “SCOMPARSA” DEL DOTTORE(Giorgio Cosmacini)(Giorgio Cosmacini)

Fiducia non sempre critica nei progressi scientifici: l’EBM è sempre utile? La fatica dell’incertezza e il rischio del “delirio di onnipotenza”

La forza del mercato induce consumismo sanitario e medicalizzazione impropria(i medci in TV)

La potenza dei nuovi mezzi diagnostici e terapeutici spiazza il ragionamento clinico

La “medicina delle malattie” (to cure) prevale sulla “medicina del malato” (to care)

Le prescrizioni spiazzano la relazione

ALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICIALCUNE “DIFFICOLTÀ” DEI MEDICI

Difficoltà nell’educare i pazienti alla tutela della propria salute (scarsa formazione alle abilità di counselling)

Problemi con la “medicina difensiva” e con il “consenso informato”

Richiesta crescente di ricorso alla consulenza specialistica con svalutazione del ruolo di “regista” del medico generalista

Oppressione delle incombenze burocratiche e del controllo di spesa

Frustrazione e demotivazione professionale

E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?E GLI ALTRI OPERATORI SANITARI?

Moltiplicate le figure professionali Dal diploma alla laurea universitaria Dal mansionario al profilo professionale Dal ruolo subalterno alla responsabilità

decisionale nel proprio ambito di competenze

Mantengono il rapporto diretto e continuativo con la persona sofferente

I cambiamenti positivi:

(Continuazione altri operatori …)(Continuazione altri operatori …)

L’autonomia del ruolo professionale non è pienamente o costantemente riconosciuta

La carenza ingravescente di personale ne limita l’operatività per ritmi lavorativi e stanchezza

Retribuzioni inadeguate per l’impegno richiesto

La scarsa valorizzazione delle potenzialità incide sull’efficienza delle strutture (es. scarsa diffusione cartella clinica infermieristica)

Gli aspetti problematici:

I PROBLEMI DELLA STRUTTURA E DELL’ORGANIZZAZIONE CON

CONSEGUENZE ETICHE

Discutibili le capacità organizzative nel SSN, struttura complessa ma anche “complicata”

Difficoltà d’integrazione tra ospedale e territorio

Difficili le collaborazioni interprofessionali (scarsa propensione al lavoro in équipe)

Difficoltà economiche coesistono con sprechi e disequità nell’allocazione delle risorse

Interferenze della politica Conflitti burocratici tra efficienza ed

efficacia

I CAMBIAMENTI NEI COMPORTAMENTI DEI PAZIENTI

Medicalizzazione impropria degli evemti fisiologici e ricorso alla medicina per la soluzione di problemi “esistenziali”

Salutismo e ricorso a “rimedi naturali” al posto della prevenzione con l’adozione di stili di vita adeguati

Rifiuto della “naturalità” della sofferenza con accuse improprie di “malasanità”

Il paziente “saccente”, male istruito da Internet, TV, giornali, ecc.

Richieste pressanti di indagini diagnostiche inutili, spesso ad alta tecnologia

Continuazione comportamenti dei pazienti

Timore frequente delle terapie farmacologiche, ma loro richiesta spesso immotivata, anche come segno di attenzione del medico

Automedicazione impropria ed errata Insoddisfazione per le relazioni con i curanti Ricorso ai medici “alternativi” in quanto più

propensi all’ascolto e al dialogo Erronea interpretazione della “libertà di cura” Conflitti frequenti – spesso ingiustificati - con

medici, strutture e organizzazione sanitarie Omissione di cure necessarie per ragioni

economiche

LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO LE “AREE DI CRISI” NELL’ESERCIZIO ATTUALE DELLA MEDICINAATTUALE DELLA MEDICINA

La relazione medico-paziente si dibatte tra conflittualità e complicità nella ricerca di una tormentata, ma necessaria NEGOZIAZIONE

Le offerte del progresso scientifico e tecnologico spostano il focus dell’attenzione dalla cura della persona “integrale” alla competenza “biologica” e specialistica

PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI PERCHÉ NON VI HO PARLATO DEI GRANDI PROBLEMI DELLA GRANDI PROBLEMI DELLA

BIOETICA?BIOETICA?

Non credo a un’etica unica, buona per tutti, bensì all’etica del dubbio e della responsabilità

Non sono un “relativista etico”, ma credo che le situazioni concrete - sempre differenti - richiedano declinazioni diverse dei principi fondamentali dell’etica (beneficialità, non maleficienza, giustizia e autonomia)

Per questo ho preferito partire dai problemi nati dall’esperienza clinica quotidiana, che richiedono più frequentemente ai professionisti della salute una specifica sensibilità etica

PROBLEMI DI ETICA CLINICAPROBLEMI DI ETICA CLINICA Etica della prevenzione: educazione alla salute,

e non sulle malattie; counselling e stili di vita Etica dell’informazione: veritiera ma sostenibile,

e consenso informato non burocratico Etica del processo diagnostico:

valutazione globale (non solo fisica) della situazione del paziente

gerarchizzazione dei problemi di salute, “pesati” in relazione anche con la prognosi

GIUDIZIO CLINICO: non sommatoria, ma sintesi ragionata delle diagnosi concomitanti e delle decisioni conseguenti per confezionare una terapia “su misura”, vero ATTO DI CURA

ALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICAALTRI PROBLEMI DI ETICA CLINICA

Etica e pedagogia della guarigione, della cronicizzazione e della riabilitazione: sostegno non paternalista

Etica della competenza professionale: non solo aggiornamento ed ECM, ma anche sviluppo professionale continuo

Etica dell’organizzazione: efficacia assieme all’efficienza economica dell’organzzazione e della sua gestione; la prospettiva della “learning organization”

Ancora problemi di etica clinicaAncora problemi di etica clinica

Etica della collaborazione interprofessionale:il lavoro in équipe come fonte di efficacia ed efficienza delle prestazioni e come “benessere” degli operatori

Etica dell’allocazione consapevole delle risorse: non risparmio a tutti i costi, bensì lotta alla futilità degli interventi e agli sprechi

Etica della terapia: prescrizioni secondo necessità, e quando possibile scientificamente fondate, di indagini diagnostiche e di terapie

Collegialità delle decisioni difficili, anche per le decisioni etiche

FONDAMENTO ESSENZIALE DELL’ETICA CLINICA È L’ATTENZIONE PER LA

PERSONA, CIOÈ LA RELAZIONE EMPATICA OPERATORE-

PAZIENTE

L’OBIETTIVO IDEALE È LA PERSONALIZZAZIONE DELLA

CURA

DUE PAROLE SULL’EMPATIADUE PAROLE SULL’EMPATIA

È un’attitudine, non un’abilità: non s’impara, non s’insegna, ma si coltiva

È fatta di ascolto e comprensione affettiva della situazione del paziente

Richiede la “giusta distanza” Costruisce l’alleanza terapeutica È fondamento della medicina

partecipativa Promuove – quando possibile – la

resilienza

PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE PROSPETTIVE PER LA PERSONALIZZAZIONE (NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA(NON SOLO BIOLOGICA) DELLA MEDICINA

La medicina è fatta per la persona umana, non l’uomo per la medicina

La “disumanizzazione” della medicina dipende soprattutto dalla disattenzione per le necessità complessive della persona malata

Pur fruendo dei progressi scientifci e tecnologici la “medicina della malattia” deve tornare ad essere “medicina della persona”

Non basta curare, bisogna anche prendersi cura di chi chiede aiuto

STRADE PER LA STRADE PER LA “PERSONALIZZAZIONE” DELLA “PERSONALIZZAZIONE” DELLA

MEDICINAMEDICINA La “medicina partecipativa”:

corresponsabilità decisionale con il paziente e co-costruzione dei saperi

Il contributo alla cura del paziente, unico “esperto” del proprio vissuto di sofferenza

Il “counselling” e la “medicina narrativa”, strumenti della “medicina partecipativa”

MA COSA SONO IL “COUNSELLING” E LA “MEDICINA NARRATIVA”?

IL “COUNSELLING”, OVVERO IL “COUNSELLING”, OVVERO LA PAROLA EFFICACELA PAROLA EFFICACE

È l’opposto delle persuasione occulta, tipica della comunicazione pubblicitaria

È fatto di domande più che di risposte Trasforma il consenso informato in

condivisione responsabile delle scelte Affianca la narrazione alla tecnica di

comunicazione È uno stile di relazione oltre che una

tecnica di comunicazione

DI CHE COSA È FATTA LA DI CHE COSA È FATTA LA ““MEDICINA NARRATIVAMEDICINA NARRATIVA””??

dei racconti fatti dai pazienti e dagli operatori sanitari, che riguardano gli aspetti della salute e della malattia nelle loro rappresentazioni emotive oltre che tecniche: la capacità di raccontare dei curati e dei curanti arricchisce la loro relazione

dei racconti letterari, cinematografici, ecc. di narratori “laici” sui pazienti, sugli operatori sanitari, sulla salute e sulla malattia, che aiutano a comprenderne il senso

Il fine essenziale della “medicina narrativa” è quello di restituire al mondo della Medicina una visione complessiva e unitaria, facilitando la sintesi tra la visione scientifica - e quindi razionale - del medico e quella esistenziale del paziente, fatta di esperienze e di emozioni

NonNon esistono due Medicine: esistono due Medicine: LALA Medicina Medicina basata sulle prove (EBM) e basata sulle prove (EBM) e LALA Medicina Medicina

narrativa:narrativa:

ESISTE LA MEDICINA TOUT COURTESISTE LA MEDICINA TOUT COURT

È LA MEDICINA PER LA PERSONAÈ LA MEDICINA PER LA PERSONA (non la Persona per la Medicina)(non la Persona per la Medicina)

L’EBM riduce (non annulla) l’incertezza delle conoscenze

La NBM facilita la relazione e la partecipazione delle Persone

NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA NELL’OTTICA DELLA MEDICINA PER LA PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO PERSONA ASSUMONO UN SIGNIFICATO

DIFFERENTE REALTÀ COME …DIFFERENTE REALTÀ COME …

L’accanimento terapeutico: valutabile come tale solo dal chi ne è oggetto

La desistenza non può confondersi con l’abbandono terapeutico

Le terapie palliative (Hospice, ma anche assistenza domiciliare) a tutela non più della quantità, ma della qualità e della dignità della vita, valori soggettivi

L’accompagnamento alla morte con vicinanza affettiva del curante al morente (es.: “La morte amica” di Marie de Hennezel)

È DIFFICILE REALIZZARE TUTTO CIÒ CON EQUILIBRIO

LA “RIUMANIZZAZIONE ETICA” DELLA MEDICINA RICHIEDE UNO

SFORZO COMUNE

L’OTTIMISMO DELLA VOLONTÀ DEVE SERVIRSI DELLA RAGIONE

SENZA FARSI PRENDERE DAL PESSIMISMO: ANCHE QUESTO È

UN DOVERE ETICO!!!

GRAZIE

LL ’’ANAMNESI IDEALE (forse ANAMNESI IDEALE (forse utopica?)utopica?)

il “curante” sa “andare al sodo”, separando la realtà oggettiva dal “rumore di fondo” …

… ma NON trascura le componenti emotive ed esistenziali del suo paziente

il paziente riesce a essere “autentico” nella sua relazione narrativa

il risultato ideale è la sintesi di queste componenti

LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO, LA SALUTE È UN SISTEMA COMPLESSO, LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA LA CUI TUTELA NON È GARANTITA DA

UN APPROCCIO RIDUZIONISTICOUN APPROCCIO RIDUZIONISTICO

LL ’’ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE ANAMNESI, MOMENTO CENTRALE DELLA RELAZIONE MEDICO-DELLA RELAZIONE MEDICO-

PAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTAPAZIENTE: HA DUE PUNTI DI VISTA

del “curante”: cronaca “oggettiva” di fatti che riguardano la vita di un’altra persona

del “curato”: la storia della sua sofferenza, del suo “vissuto” di malattia

Le emozioni fungono da motore del Le emozioni fungono da motore del racconto, ma anche dellracconto, ma anche dell’’ascolto e della ascolto e della

sua comprensionesua comprensione

NARRATIVE BASED MEDICINENARRATIVE BASED MEDICINE

versusversus

EVIDENCE BASED MEDICINEEVIDENCE BASED MEDICINE

ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ? ANTINOMIA O COMPLETAMENTO ?

CHE COS’È LA “MEDICINA CHE COS’È LA “MEDICINA PARTECIPATIVA”?PARTECIPATIVA”?

“La Medicina partecipativa è una realtà, nella quale i pazienti non sono

più solo passeggeri, ma diventano conducenti responsabili della loro

salute, e in questo percorso i curanti li incoraggiano e li valorizzano a

diventare pienamente partner nella costruzione della cura”

LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”LA MEDICINA “PARTECIPATIVA”

Si contrappone e supera la comunicazione “paternalistica”

E’ un ulteriore passo avanti rispetto alla “negoziazione” delle decisioni tra curante e curato

E’ un potente catalizzatore dell’alleanza terapeutica

Porta alla condivisione corresponsabile delle decisioni che riguardano il paziente

Aiuta la co-produzione di conoscenze

IL PAZIENTE “ESPERTO”…

E’ il paziente che mette a disposizione la propria esperienza di malattia, che solo lui conosce fino in fondo, per aiutare a personalizzare il processo di cura

… aiuta il medico a “curarlo” (to cureto cure: l ’educazione terapeutica del

paziente”), oltre che a “prendersi cura” di lui (to careto care)

COSì IL PAZIENTE “PARTECIPA” ALLA CURA

… non è il paziente colto o saccente

MA COME COSTRUIRE UNA MA COME COSTRUIRE UNA

“MEDICINA PARTECIPATIVA”? “MEDICINA PARTECIPATIVA”?

LA “MEDICINA NARRATIVA” E IL “COUNSELLING” NE SONO I

POSSIBILI STRUMENTI

LA PAROLA COME MEZZO DI CURA LA PAROLA COME MEZZO DI CURA ……

diventa veicolo di prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia e riabilitazione

oltre che informare, realizza “educazione alla salute”, cioè aiuta a modificare i comportamenti e gli stili individuali di vita

dev’essere strumento di responsabilizzazione personale, mai mezzo di plagio comunicativo

IL PAZIENTE È NATURALMENTE IL PAZIENTE È NATURALMENTE ““NARRATORENARRATORE””

Racconta il suo vissuto di sofferenza Racconta il suo vissuto di sofferenza (malattia-disease, malessere-illness), fatti di:(malattia-disease, malessere-illness), fatti di:

circostanze e tempicircostanze e tempi

cause vere o – più spesso – cause vere o – più spesso – presuntepresunte

paure e speranzepaure e speranze

miglioramenti e peggioramentimiglioramenti e peggioramenti

rimedi efficaci, veri o presuntirimedi efficaci, veri o presunti

ANAMNESI ED EMOZIONIANAMNESI ED EMOZIONI

il “curante” teme che le emozioni proprie e quelle del paziente riducano l’oggettività razionale del medico

il “curato” “colora” o “sbiadisce” il suo racconto in relazione alle proprie emozioni

un’anamnesi ottimale dovrebbe garantire una visione “olistica” della realtà esistenziale complessiva, che non può prescindere anche dagli aspetti emozionali