La Sindrome del Tunnel La Sindrome del Tunnel CarpaleCarpale

La diagnosi elettrofisiologicaLa diagnosi elettrofisiologica

Roberto de RobertoRoberto de Roberto

Elementi di AttenzioneElementi di Attenzione Più frequente neuropatia periferica :Più frequente neuropatia periferica : 2% Popolazione Nord-Americana 2% Popolazione Nord-Americana 276 casi x 100 mila persone/anno in Italia276 casi x 100 mila persone/anno in Italia Prima malattia professionale (51,5% dati INAIL)Prima malattia professionale (51,5% dati INAIL)

Marcati disturbi soggettivi e possibile evoluzione in Marcati disturbi soggettivi e possibile evoluzione in disabilità della manodisabilità della mano

Semplice valutazione clinica e strumentaleSemplice valutazione clinica e strumentale

Si avvale di semplice ed ottima efficacia del trattamento Si avvale di semplice ed ottima efficacia del trattamento chirurgico quando effettuato nei tempi appropriati alla chirurgico quando effettuato nei tempi appropriati alla tipologia del danno neuropatico tipologia del danno neuropatico

Sindrome da conflittoSindrome da conflitto Ridotta capacità :Ridotta capacità :Sclerosi legamento trasverso.; esiti Sclerosi legamento trasverso.; esiti

fratture ; acromegaliafratture ; acromegalia ecc.ecc.

Aumento contenuto :Aumento contenuto :TenosinovitiTenosinoviti ; amiloidosi ; anomalie ; amiloidosi ; anomalie

anatomiche ; vascolari ; tumori ; gotta anatomiche ; vascolari ; tumori ; gotta ecc.ecc.

DiagnosiDiagnosiClinicaClinica

DiagnosiDiagnosi StrumentaleStrumentale

ELETTRONEUROGRAFIA (ENG) ELETTRONEUROGRAFIA (ENG)

Studio della conduzione nervosaStudio della conduzione nervosa

(Come funziona il nervo mediano nel transito carpale ?)(Come funziona il nervo mediano nel transito carpale ?)

Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical

Medicine and Rehabilitation Medicine and Rehabilitation

The first and second CTS Literature ReviewsThe first and second CTS Literature Reviews1,21,2 provide convincing scientific evidence that median provide convincing scientific evidence that median sensory and motor NCSs: sensory and motor NCSs:

Are valid and reproducible clinical laboratory Are valid and reproducible clinical laboratory studies.studies.

Confirm a clinical diagnosis of CTS with a high Confirm a clinical diagnosis of CTS with a high degree of sensitivity (>85%) and specificity (>95%).degree of sensitivity (>85%) and specificity (>95%).

Neurology June 11 , 2002 Vol .58 no.11 1589-1592Neurology June 11 , 2002 Vol .58 no.11 1589-1592

StrumentaleStrumentale

ELETTRONEUROGRAFIA (ENG) :ELETTRONEUROGRAFIA (ENG) :

Studio della conduzione nervosa attraverso un : Studio della conduzione nervosa attraverso un : - valore di tempo in ms (latenza motoria) - valore di tempo in ms (latenza motoria)

- velocità di conduzione in m/s (sensitiva) - velocità di conduzione in m/s (sensitiva)

associando la valutazione morfologica dei associando la valutazione morfologica dei potenziali ottenuti dalla elettrostimolazione potenziali ottenuti dalla elettrostimolazione

dei nervidei nervi

DiagnosiDiagnosi

ELETTRONEUROGRAFIAELETTRONEUROGRAFIA MAP (Potenziale di MAP (Potenziale di

azione motorio)azione motorio)

SAP (Potenziale di SAP (Potenziale di azione sensitivo)azione sensitivo)

StrumentaleStrumentale

ELETTRONEUROGRAFIA (ENG) ELETTRONEUROGRAFIA (ENG)

Nervi Mediano ed Ulnare: Nervi Mediano ed Ulnare:

Latenza motoria polso-m.abduttore b.pollice n.mediano Latenza motoria polso-m.abduttore b.pollice n.mediano V.C.S. III o II dito-polso n. mediano ed ampiezza SAPV.C.S. III o II dito-polso n. mediano ed ampiezza SAP V.C.S. V dito-polso n.ulnare (la cui valutazione permette V.C.S. V dito-polso n.ulnare (la cui valutazione permette

la correlazione della velocità di conduzione sensitiva la correlazione della velocità di conduzione sensitiva distale tra mediano/ulnare) distale tra mediano/ulnare)

DiagnosiDiagnosi

Latenza motoria n.medianoLatenza motoria n.mediano

V.C.S. n.mediano ed ulnareV.C.S. n.mediano ed ulnare

Esami con agoelettrodiEsami con agoelettrodi ELETTROMIOGRAFIA -NEUROGRAFIA near ELETTROMIOGRAFIA -NEUROGRAFIA near

nervenerve Non eseguiti in routine (secondo linee guida) Non eseguiti in routine (secondo linee guida)

EMG : EMG : studio dei muscoli per sofferenza primitiva o studio dei muscoli per sofferenza primitiva o secondaria neurogena secondaria neurogena (utile per studio di patologie (utile per studio di patologie associate , es. radicolopatie)associate , es. radicolopatie)

ENG n.n. : Più precisa valutazione di ampiezza e ENG n.n. : Più precisa valutazione di ampiezza e morfologia del SAP morfologia del SAP

Espressività della neuropatia compressivaEspressività della neuropatia compressivaDANNODANNO ANATOMO-ANATOMO-

PATOLOGICAPATOLOGICA

NEURO-NEURO-

FISIOLOGICAFISIOLOGICA

ELETTRO-ELETTRO-

FISIOLOGICAFISIOLOGICA

FASEFASE

CLINICACLINICA

LieveLieve Mielinopatia Mielinopatia NeuroaprassiaNeuroaprassia RallentamentoRallentamento

delladella

conduzione conduzione nervosanervosa

IrritativaIrritativa

MedioMedio Mielinopatia +Mielinopatia +

ParzialeParziale

AssonopatiaAssonopatia

Neuroaprassia +Neuroaprassia +

ParzialeParziale

AssonotmesiAssonotmesi

Rallentamento +Rallentamento +

decremento decremento ampiezza ampiezza

DeficitariaDeficitaria

GraveGrave AssonopatiaAssonopatia AssonotmesiAssonotmesi Perdita del Perdita del segnalesegnale

ParaliticaParalitica

REFERTAZIONEREFERTAZIONE comprensibile su 3 livelli :comprensibile su 3 livelli :

1) Specialista-specialista1) Specialista-specialista

2) Specialista-medico m.g.2) Specialista-medico m.g.

3) Specialista-paziente 3) Specialista-paziente

1) Immagini tecniche (tracciati)1) Immagini tecniche (tracciati)

2) Commenti descrittivi (stato dei nervi e muscoli)2) Commenti descrittivi (stato dei nervi e muscoli)

3) Conclusioni 3) Conclusioni

ConclusioniConclusioni

Lo studio della conduzione nervosa al polso ENG Lo studio della conduzione nervosa al polso ENG (elettroneurografia) rappresenta un utile esame (elettroneurografia) rappresenta un utile esame strumentale a supporto della diagnosi clinica .strumentale a supporto della diagnosi clinica .

- Buona compliance (non invasivo) e basso costo.Buona compliance (non invasivo) e basso costo.- Associabile ad EMG per ulteriori diagnosi o ad Associabile ad EMG per ulteriori diagnosi o ad

esami per immagini (es. ecografia alta definizione).esami per immagini (es. ecografia alta definizione).- Valutazione quali/quantitativa del danno , Valutazione quali/quantitativa del danno ,

riproducibile per eventuale monitoraggio.riproducibile per eventuale monitoraggio.- La refertazione deve essere accurata, per fornire gli La refertazione deve essere accurata, per fornire gli

elementi utili alla indicazione terapeutica. elementi utili alla indicazione terapeutica.

Qual è la differenza tra EMG e ENG? Qual è la differenza tra EMG e ENG?

EMG studio dei muscoli per sofferenza primitiva o EMG studio dei muscoli per sofferenza primitiva o secondaria neurogena ; ENG studio della conduzione secondaria neurogena ; ENG studio della conduzione nervosanervosa

Per la diagnosi di STC può bastare la ENG? Per la diagnosi di STC può bastare la ENG?

Si Si Dove si esegue l’esame nella nostra azienda ASL? Dove si esegue l’esame nella nostra azienda ASL?

Ospedale S.M.Goretti (attualmente sospesa) ; ICOT Ospedale S.M.Goretti (attualmente sospesa) ; ICOT (convenzionata) ; Distretto Latina 2 Poliambulatorio (convenzionata) ; Distretto Latina 2 Poliambulatorio p.zza Celli - Latina p.zza Celli - Latina

Esiste una refertazione standardizzata?Esiste una refertazione standardizzata?

NoNo

Stadiazione elettrofisiologicaStadiazione elettrofisiologica

Più articolata espressione del dannoPiù articolata espressione del danno

Più facile comprensione (scala numerica)Più facile comprensione (scala numerica)

Migliore definizione della strategia terapeuticaMigliore definizione della strategia terapeutica

StadiazioneStadiazione

0 Normale0 Normale 1 Iniziale1 Iniziale 2 Lieve2 Lieve 3 Medio3 Medio 4 Medio/Grave4 Medio/Grave 5 Grave5 Grave 6 Denervato6 Denervato

StadiazioneStadiazione 0 0 Normale Normale : reperti nella norma : reperti nella norma

1 1 Iniziale Iniziale : riduzione correlazione mediano/ulnare (-10%): riduzione correlazione mediano/ulnare (-10%)

2 2 Lieve Lieve : riduzione vcs (tra 50 e 44 m/s) : riduzione vcs (tra 50 e 44 m/s)

3 3 Medio Medio : riduzione vcs (< 44 m/s e/o ampiezza Sap (tra 6 e 3 uV) : riduzione vcs (< 44 m/s e/o ampiezza Sap (tra 6 e 3 uV)

4 4 Medio/Grave Medio/Grave : riduzione ampiezza Sap (< 3 uV): riduzione ampiezza Sap (< 3 uV)

5 5 GraveGrave : Non evocabile il Sap con Map evocabile : Non evocabile il Sap con Map evocabile

6 6 DenervatoDenervato : Non evocabile il Sap ed il Map : Non evocabile il Sap ed il Map

IPOTESI TERAPEUTICAIPOTESI TERAPEUTICA

0 : Nessuna0 : Nessuna 1 : Riposo articolare 1 : Riposo articolare 2 : Riposo articolare ,farmaci, terapia fisica 2 : Riposo articolare ,farmaci, terapia fisica 3 : Chirurgia3 : Chirurgia 4 : Chirurgia4 : Chirurgia 5 : Chirurgia5 : Chirurgia 6 : Nessuna ? 6 : Nessuna ?

Totale FTotale F

Totale MTotale M

Totale F: dxTotale F: dx

Totale F:sxTotale F:sx

Totale M: sxTotale M: sx

Totale M: dxTotale M: dx

Totale M-F: dx-sxTotale M-F: dx-sx

Sx

non eseguito, 2%

denervata, 1%

grave, 6%

medio/grave, 10%

medio, 12%

Lieve, 20% Iniziale, 16%

Normale, 33%

Normale

Iniziale

Lieve

medio

medio/grave

grave

denervata

non eseguito

Dx

Normale, 25%

Iniziale, 10%

Lieve, 16%medio, 19%

medio/grave, 17%

grave, 7%

denervata, 2%

non eseguito, 4%

Normale

Iniziale

Lieve

medio

medio/grave

grave

denervata

non eseguito

sesso Totale casi Tipo Normale InizialeLiev

emedi

o medio/grave grave denervata non eseguito

E 552 Sx 183 86 112 68 56 32 6 9

da 18 a 84 anni Dx 139 55 87 106 93 38 13 21