patologie della mano - sunhope.it · sindrome del tunnel carpale acroparestesie e neurite del ramo...

patologie della manoprof. Alfredo Schiavone Panni

Università degli Studi del Molise

anatomia

anatomia

anatomia

fisiologica congruità degli archi carpaliWWW.SUNHOPE.IT

anatomia

ossa del polso e della mano

eminenza tenar

anatomia

l’abduttore breve del pollice agisce insieme

all’opponente nell’abduzione del primo dito

eminenza tenar

anatomia

l’opponente del pollice sposta il primo metacarpo

lateralmente in una posizione che ne

favorisce l’opposizione

eminenza tenar

anatomia

il flessore breve del pollice ha una porzione mediale ed una laterale

flette il pollice alla metacarpo-falangea

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anatomia

l’adduttore del pollice presenta due capi che si inseriscono sul lato ulnare della base della prima

falange

anatomia

i lombricali non aderiscono a nessun osso

originano dai tendini dei flessori profondi delle dita

flettono le MF ed estendono le inter-falangee prossimali e

distali

anatomia

gli interossei dorsali occupano lo spazio tra le ossa metacarpali

abducono e flettono la MF di 2° 3° e 4° dito

anatomia

gli interossei palmari adducono il 2° 4° e 5° ditoinoltre flettono le MF ed estendono le IF

prossimali e distali di queste ditaWWW.SUNHOPE.IT

anatomia

i tendini estensori sono organizzati in6 compartimenti al di sotto del retinacolo degli estensori

sulla superficie dorsale del polso

anatomia

anatomia

tendini estensori e flessori delle dita

anatomia


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anatomia


anatomia

tendini flessori

sindrome del tunnel carpale

acroparestesie e neuritedel ramo tenare

Brain (Lancet 1947)

compressione del mediano al retinacolo dei flessori

Phalen 1950-57 Simpson 1957

cenni storici

anatomia del tunnel carpale


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anatomia del tunnel carpalesindrome del tunnel carpale

legamento trasverso

funziona come una puleggiaper i tendini flessori


legamento trasverso

a livello del margine radiale si duplica

in un strato profondo ed uno superficiale per accogliere il tendine del flessore radiale del carpo


canale osteofibroso delimitato dalle ossa carpalie dal retinacolo dei flessori

(legamento trasverso)

il tendine del piccolo palmare scorre volarmenteal legamento trasverso per fondersi con

l’aponeurosi palmare

anatomia del tunnel carpale


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il pavimento del canale è composto da 4 sporgenze ossee

2 prossimali: pisiforme e tubercolo dello scafoide

2 distali: uncino dell’uncinato e tubercolo del trapezio

limiti del tunnel carpale



si estende dall’estremità distale del radio allametafisi prossimale del terzo metacarpale

estensione del legamento trasverso


il tunnel carpale contiene il nervo medianoe nove tendini flessori

contenuto del tunnel carpale


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flessore lungo del polliceflessori superficiali comuni delle dita (4)

flessori comuni profondi (4)

9 tendini flessori estrinseci


nervo mediano

nervo misto che origina dalle radici C5 - T1a livello del canale del carpo ha un diametro

medio di 6,1 mme tende ad ovalizzarsi in senso distale


ramo cutaneo palmare

il ramo cutaneo palmareemerge radialmente circa 8 cm prossimalmente alla plica di flessione del polso


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ramo motore che innerva i muscolitenari (flessore breve, abduttore breve e

opponente del pollice) rami digitali (collaterale radiale e ulnare del

pollice, collaterale radiale e ulnare del secondo e del terzo dito,

collaterale radiale del quarto dito)

rami terminali del mediano


distribuzione sensitiva del mediano superficie volare


distribuzione sensitiva del mediano superficie dorsale


branca motrice

origine della branca tenare

punto intermedio tra il tubercolo dello scafoide e l’estremità distale della plica di flessione del

pollice alla prima metacarpofalangea


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varianti della branca motrice

extralegamentoso 46% sublegamentoso 31% translegamentoso 23%

in rapporto al margine distale del legamento trasverso


decorso del mediano

2/3 dei casi andamento rettilineo spostato radialmente1/3 dei casi decorre al centro del canaleraramente passa ulnarmente (1.7%)nel 5% dei casi può decorrere profondamente ai flessori


eziopatogenesicausa primaria è la compressione nervosaall’interno del canale carpale legata all’aumento pressorio

possibile associazione con morbo di De Quervainmalattia di Notta (dito a scatto)fenomeno di Raynaudobesitàepicondilite


cause regionaliinfiammazioneedemadepositi acido uricodepositi calcioneoformazionivarianti anatomiche (arteria mediana)emorragiefratture


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tenosinovite dei flessori con sintomi da sindrome del tunnel carpale


presenza del muscolo flessore superficiale delle dita accessorio con compressione del nervo mediano


restringimento del canale

eziopatogenesi

aumento del contenuto

secondariaidiopatica

patologie localipatologie sistemiche

aumento pressorio



progressivo restringimento del tunnel carpale da prossimale e distaleWWW.SUNHOPE.IT

artrite reumatoidepatologie del collagenosclerodermiaLESmucopolisaccaridosidiabete mellito gotta amiloidosiacromegaliagravidanza

forme secondarietrombosi dell’arteria medianamixedemaipotiroidismoneoformazioni del canale infezioni del canale rizoartrosipseuduoartrosi di scafoidefrattura di Collesedema della manoarteria mediana persistente


cause sistemiche

diabete mellitoalcolismoartrite reumatoideipotiroidismoamiloidosigottaacromegaliapatologie del collageno


cause sistemiche

le polineuropatie (diabetica, alcolica) predispongono alle

sindromi da intrappolamento polidistrettuali


sono le più frequenti e vengono causate da tenovaginaliti aspecifiche dei flessori

colpiscono più frequentemente verso i 40-50 anni

il tipo di lavoro può influenzare la comparsa della patologia(è più frequente nel lato dominante)

forme idiopatiche


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fisiopatologia

l’aumento della pressione altera la conducibilità nervosa non solo per effetto meccanico ma

anche per l’interruzione del flusso ematico epinevriale

la carenza di ossigeno causa edema intraneurale


aumento della pressione

riduzione flusso ematico epineurale con reazione infiammatoria intraneurale

alterata conducibilità nervosa


stadi della lesione nervosa compressiva

blocco di conduzione metabolico

neuroaprassia

assonostenosi

assonotmesi

neurotmesi


blocco di conduzione metabolico

alterazione sensitiva e motoria legata alla carenza di ossigeno per ischemia da compressionerapidamente reversibilefibre nervose strutturalmente intatteoltre le 6 ore il danno nervoso diventa irreversibile (es. tourniquet)


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neuroaprassia

lesione mielinica a livello dei nodi di Ranvier con integrità degli assoni

la conduzione nervosa recupera solo dopo alcune settimane o mesi

se persiste per molto tempo può portare all’invasione fibroblastica con fibrosi:

assonostenosi


assonotmesi

perdita di continuità degli assoni con degenerazione assonale

i tubi endoneurali sono intatti è pertanto possibile la rigenerazione assonale


neurotmesi

perdita completa di continuità del tronco nervoso con interruzione anche dell’epinevrio

il recupero spontaneo non è possibile e richiede un trattamento chirurgico


clinica

diagnosi

strumentale

neurofisiologica per immagini


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diagnosi clinica

anamnesi

esame obiettivo

test provocativi sensibilità

funzione muscolare


anamnesi

1. più frequente nel sesso femminile 4°-5° decade

2. dolore e acroparestesie soprattutto notturni

3. irradiazione del dolore alla spalla o all’avambraccio

4. riduzione della destrezza o perdita della forza di presa con caduta di oggetti


spesso notturne

legate alla ridistribuzione del fluido corporeo nella posizione orizzontale

con l’esclusione della pompa venosa muscolare associata alla riduzione

della pressione arteriosa notturna

acroparestesie


esame della funzione muscolare

ipotrofia dell’eminenza tenar

ipotrofia atrofia

il grado di ipotrofia è proporzionale al danno nervoso


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valutazione opponente del pollice



valutazione abduttore breve del pollice



esame della sensibilitàvalutata nel territorio di

innervazione del mediano

test discriminativo dei due punti statici di Weber

è un test di densità di innervazione


esame della sensibilità

test del monofilamento di Van Frey

è un test di soglia


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test provocativi

test di Phalen

60 secondi

test di Tinel


test provocativi

test di Durkan

30 secondi


la positività del segno di Tinele del segno di Phalen combinati ha una

sensibilità molto elevata

90%


test provocativi

diagnosi neurofisiologica

è sensibile e specifica

ha l’obiettivo di confermarela diagnosi clinica

consente di quantificare il tipo e la gravità del danno nervoso


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diagnosi neurofisiologica

elettromiografia

velocità di conduzione sensitiva

velocità di conduzione motoria

valutazione elettromiografica muscolare


trattamento

valutare la presenza di patologie associate(diabete, ipotiroidismo, AR, gotta, etc)

correggere eventuali abitudini lavorativepredisponenti (strumenti vibranti o a percussione)


valutare la presenza di patologie associate per eventuale trattamento della malattia di base

diabete mellitoipotiroidismoartrite reumatoidemixedemaamiloidosigotta


trattamento

conservativo chirurgico

terapia medica

immobilizzazione

a cielo chiuso

a cielo aperto

endoscopico


trattamento

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trattamento chirurgico

a cielo aperto endoscopicoa cielo chiuso

decompressione del nervo mediano


tecniche a cielo aperto

visione diretta del campo operatorio


deformità a clessidra

espressione della compressione sul tronco nervoso


lesione iatrogena del mediano


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innervazione sensitiva

sindrome del tunnel ulnare

innervazione motoria m. flessore ulnare del carpom.flessore profondo del 4°-5° dito

m. flessore breve del pollice (in parte)m. adduttore del pollice

m. cutaneo palmare

m. abduttore del 5°ditom. flessore breve del 5° ditom. opponente del 5° dito

mm. 3°e 4° lombricale mm. interossei palmari e dorsali


deficit muscoli intrinseci della manoclinica

test del cancello


deficit adduttore del pollice

(Froment)

clinica


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deficit opponente

del mignolo

clinica


disestesie versanteulnare 4° e 5° dito

clinica


clinicanelle forme inveterate

atrofia degli spazi interosseigriffe del 4° e 5° dito

prof. Catalano UCSC


clinica


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canale di Guyon



• forma motoria pura con o senza rispetto dei mm. ipotenari

forma mista sensitivo motoria

sedi di compressione al polso

forma mista sensitivo motoria


aneurisma dell’arteria ulnare

forma motoria pura


ischemia della branca motrice

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compressione causata da un lipoma


compressione causata da una cisti


tecnica chirurgica

prof. Catalano (UCSC)

malattia di de quervain

la tendinite cronica dell’estensore breve edell’abduttore lungo che passano nel primo

canale degli estensori del polso dà origine allaMalattia di De Quervain

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definizione

tenosinovite stenosantedell’estensore breve e

dell’abduttore lungo del pollice nella zona iuxta-articolare

del polso


epidemiologia

maggiormente interessate le donne (30 - 50 anni)e soggetti che praticano

lavori manuali


patogenesipatogenesi

movimenti ripetuti o eccessivi del pollice e della manocon la disfunzione del sistema di

lubrificazione delle guaine tendinee portano

ad un processo infiammatorio cronico con esito cicatriziale


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patogenesi

la cicatrizzazione post-flogistica produce un restringimento delle guaine tendinee interessate rendendo difficile lo scorrimento del

tendine al loro interno



patogenesi

altre cause

artrite reumatoide

fratture a carico del processo stiloideo del radio

microtraumatismi


sintomatologiadolore acuto nei movimenti dipendenti dai

tendini interessati

(prensione, stringere la mano,

abduzione del pollice)


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il dolore interessa la regione postero-laterale del pollice irradiandosi spesso verso il polso e

l’avambraccio anteriore


sintomatologia

esame obiettivonodulo palpabile prossimalmente al processo stiloideo del radio

test di Finkelstein


rizoartrosi

fratture - stiloide radiale- scafoide- trapezio

instabilità scafolunata


diagnosi differenziale

terapia incruenta

fase acuta

riposo

applicazione di ghiaccio

FANS (anche i.m.)

tecar ed ipertermia

tutore ??


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terapia incruenta

l’infiltrazione locale di cortisonici è spesso inutile

e non scevra di rischi


l’incisione a cielo aperto del retinacolo e della guaina tendinea (tenolisi) rappresenta

il trattamento di elezione


terapia cruenta

barone Dupuytren (1777-1835)descrisse per primo in maniera completa e

corretta la malattia nel 1831

malattia di dupuytren

definizione

patologia caratterizzata da una progressiva retrazione fibrosa dell’aponeurosi palmare che determina la flessione permanente progressiva e irriducibile di uno o più dita della mano


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epidemiologia

più frequente nel sesso maschile

40 - 60 anni

spesso bilaterale (30-50% dei casi)

quasi esclusivamente il lato ulnare

4° – 5° raggio (70-80%)

quasi esclusivamente la razza bianca


eziopatogenesi

diverse teorie

ereditaria

microtraumatica

nervosa

endocrina e diatesica


anatomia patologica1. formazione del nodulo fibroso

2. corde tendiniformi

3. progressiva retrazione sclerotica

4. flessione irriducibile delle dita


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clinica

esordio subdolo

dolore spesso assente anche in fase avanzata

danno funzionale progressivo

noduli sottocutanei testa di 3° e sopr 4° 5° metacarpo

cordoni rilevati e sclerotici nella stessa sede

progressivo atteggiamento in flessione della 1° e 2° falange

dei raggi interessati dalla malattia


clinica

la malattia ha carattere progressivo

puo’ evolvere velocemente

puo’ rimanere silente per anni o per tutta la vita, allo stadio di piccolo nodo o corda

può evolvere improvvisamente dopo un lungo periodo di quiescenza


classificazionesi distinguono 5 stadi nel decorso clinico della malattia

stadio 0 noduli senza flessione delle dita

stadio 1 deformita’ in flessione delle dita tra 1° e 45°




classificazione

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classificazione



classificazione

trattamento

essenzialmente chirurgico

nessuno dei numerosi tipi di intervento

conservativo si e’ dimostrato efficace

- cortisonici locali

- infiltrazioni di fibrinolitici

- assunzione di vit. E



aponeurectomiaasportazione totale dell’aponeurosi

palmare superficiale e delle sue

espansioni da effettuarsi in uno

stadio di flessione delle dita più

precoce possibile


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aponeurotomia

sezione a tutto spessore della fascia e

delle corde tendiniformi

non eliminando la causa delle retrazioni

(aponeurosi palmare) maggiore possibilità di recidiva

malattia di dupuytren malattia di kienböck

necrosi asettica del semilunare

trauma acuto

microtraumi ripetuti

eccessive forze di taglio

interruzione apporto vascolare

malattia di kienböck

rima di fratturatrasversa in esiti


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pattern di vascolarizzazione del semilunare


4 stadi della malattia di kienböckgli stadi III e IV sono caratterizzati dal collasso del

semilunare nel piano coronale e nel suo allungamento nel piano sagittale

traumatologia

frattura di Colles

trauma da iperestensione

scomposizione dorsale del radio distale

traumatologiafratture articolari

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traumatologia

fratture dello scafoide

traumatologia

il particolare (ed unico) rapporto dello scafoide con il radio distale, la filiera distale ed i legamenti carpali volari lo rende più suscettibile alle fratture rispetto alle altre ossa carpali

traumatologia

la vascolarizzazione delpolo prossimale dello

scafoide è assicurata dall’arteria radiale e proviene dal polo

distale

grazie

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