Osteosintesi percutanea delle fratture dei metacarpi con

fili di K. e Morsetto di Joshi

A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore

Resp. Dr. A. Mantovani Ospedale di Legnago (VR)

A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto Italy

Il trattamento delle patologie ortopediche e traumatologiche di metacarpi e falangi. Corso teorico-pratico.

Peschiera del Garda 27-28 marzo 2009

A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore

Resp. Dr. A. Mantovani Ospedale di Legnago (VR)

A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto Italy

Il trattamento delle patologie ortopediche e traumatologiche di metacarpi e falangi. Corso teorico-pratico.

Peschiera del Garda 27-28 marzo 2009

Osteosintesi percutanea delle fratture dei metacarpi con

fili di K. e Morsetto di Joshi

•  Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, è uno dei fondatori della società indiana di chirurgia della mano, nei primi anni ‘70. Ha portato significativi contributi nel campo della traumatologia della mano.

•  Ha ideato nel 1988 un sistema di fissazione esterna (JESS) per la mano costituito da semplici fili di Kirschner collegabili fra loro e bloccabili con un morsetto in acciaio, di basso costo e di larga utilizzazione in India.

•  Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, è particolarmente conosciuto nella chirurgia del plesso brachiale. Ha dimostrato per primo in Italia l’uso del sistema di fissazione esterna di Joshi nel 1992 durante un periodo di borsa di studio presso l’istituto Gaetano Pini di Milano e presso il Policlinico di Modena.

• Avendo utilizzato il morsetto di Joshi, in molti tipi di fratture, abbiamo cercato di standardizzare il suo utilizzo con il pinning percutaneo nelle fratture dei metacarpi

Lambotte (1928) Pinning transfocale

Milford (1971) Pinning endomidollare retrogrado

Waugh (1943) Berkman (1943) Pinning trasversale bimetacarpale

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI (CON GESSO o SPLINT)

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI (CON GESSO o SPLINT)

Tubiana (1971) Pinning endomidollare retrogrado

Foucher (1976) Pinning endomidollare anterogrado a fascio (en bouquet)

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI (CON GESSO o SPLINT)

Paul (1994) Galanakis (2002) Pinning trasversale doppio distale

Kapandji (1983) Pinning endomidollare incrociato

(del primo metacarpo)

Orbay (2003) Pinning endomidollare anterogrado bloccato (MINI-OPEN)

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI (CON GESSO o SPLINT)

COMBINATO TRANSFOCALE TRASVERSALE BIMETACARPALE

ENDOMIDOLLARE Anterogrado Retrogrado Incrociato

CON IL MORSETTO DI JOSHI SI PUO’ SFRUTTARE OGNI TIPO DI PINNING PERCUTANEO DEI METACARPI EVITANDO IL GESSO

PINNING PERCUTANEO

+ MORSETTO DI JOSHI

= COMPLETA STABILITA’ SENZA GESSO!!

INDICAZIONI AL PINNING PERCUTANEO + MORSETTO DI JOSHI NELLE FRATTURE DEI METACARPI

DIAFISI SI

COLLO SI

BASE SI

X TESTA NO

Le fratture articolari della testa vanno ridotte e sintetizzate a cielo aperto!!

X

SPIROIDI OBLIQUE

TRASVERSE

COMMINUTE

INSTABILITA’ E IRRIDUCIBILITA’ DELLE FRATTURE METACARPALI

(Indicazioni alla sintesi percutanea)

Virtualmente tutte le fratture del collo metacarpale hanno angolazione ad apice dorsale e sono intrinsecamente instabili a causa delle forze muscolari deformanti e della frequente comminuzione corticale volare (Green 1996 )

Le fratture multiple dei metacarpi in genere sono instabili a causa della

mancata stabilizzazione dei legamenti intermetacarpali.

Accorciamento e rotazione sono più accentuate nel 2° e 5° metacarpo per

analogo motivo

ANGOLAZIONE ≥

ACCORCIAMENTO ≥ 2mm

QUANDO OPERARE

10°à2°mc (Gruppo Mayo Clinic, Amadio et al. 1991) 15°à3°mc 20°à4°mc 30°à5°mc Mobilità carpo-metacarpale compensatoria

Ogni 2mm di accorciamento = 7° di deficit di estensione MF (“extensor lag” Strauch, 1998)

Parametri radiografici per indicazione alla sintesi percutanea delle fratture metacarpali

ROTAZIONE ≥ 0° Nessuna rotazione è tollerata! 5° di rotazione = sovrapposizione di 1.5 cm all’apice del dito (Non valutabile all’RX ma solo clinicamente)

L’apice delle dita lunghe deve

essere rivolto allo scafoide

Criteri clinici per indicazione alla sintesi percutanea delle fratture metacarpali

INSTABILITA’ (perdita di riduzione in gesso) RICHIESTA SPECIFICA DEL PAZIENTE (ripresa funzionale immediata) IRRIDUCIBILITA’

QUANDO OPERARE

TECNICA CHIRURGICA

•  Riduzione della frattura in urgenza con anestesia locale (haematoma block + pin track block) oppure in anestesia plessica (urgenza differita+10g)

•  Sotto controllo radioscopico diretto

•  Profilassi antibiotica intra e post operatoria!

TECNICA CHIRURGICA •  Il calibro dei fili di K. è generalmente di 1.4 mm •  I fili di K. Sono inseriti con un mandrino di Jacob e con un trapano •  Se si usa il trapano la punta del filo di K. non deve essere piegata! •  Nella tecnica endomidollare anterograda conviene inserire i fili di k con

mandrino di Jacob piegandone di 20° la punta

TECNICA CHIRURGICA •  I fili di K. vengono piegati esternamente di 90° rispetto al piano

osseo, senza creare stiramenti cutanei

•  Ulteriori piegature dei fili di K. vengono effettuate in direzione del morsetto di Joshi, che viene infine bloccato sui fili di K.

TECNICA CHIRURGICA Il filo di K endomidollare associato al filo di K trasversale bimetacarpale ripristinano la lunghezza e mantengono l’allineamento metacarpale. Il morsetto di Joshi blocca esternamente la riduzione ottenuta e può regolare la tensione tra i due fili di K

TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE

•  per via retrograda à 3° e 4° metacarpo (con trapano)

Con il pinning percutaneo trasversale si raggiunge il metacarpo adiacente a quello fratturato, previa stabilizzazione longitudinale endomidollare della frattura

1

2

TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE Con il pinning percutaneo trasversale si raggiunge il metacarpo adiacente a quello fratturato, previa stabilizzazione longitudinale endomidollare della frattura

per via anterograda à 2° e 5° metacarpo (con mandrino di Jacob)

TECNICA CHIRURGICA PREFERIBILE La manovra di Jahss è determinante non solo per ridurre la

frattura del collo metacarpale, ma soprattutto per prevenire la retrazione del legamento metacapo-falangeo che va trafisso in

flessione e non in estensione dal filo di K.!!!

NO

SI

CASO CLINICO: 2° metacarpo (pinning trasversale bimetacarpale e intrafocale)

CASO CLINICO: 3° metacarpo (pinning combinato:endomidollare retrogrado + trasversale bimetacarpale)

CASO CLINICO: 4° metacarpo (pinning combinato: endomidollare retrogrado + trasversale bimetacarpale)

(pinning combinato: trasversale bimetacarpale e intrafocale)

CASO CLINICO: 5 ° metacarpo (pinning combinato: endomidollare anterogrado + trasversale bimetacarpale)

CASO CLINICO: 5° metacarpo (pinning combinato: endomidollare anterogrado + trasversale bimetacarpale)

CASO CLINICO: base 5° metacarpo (pinning combinato: trasversale bimetacarpale + intrafocale)

CASO CLINICO: 1°metacarpo pinning endomidollare incrociato retrogrado (base) e anterogrado (testa)

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO •  NO GESSO! •  STRETCHING passivo immediato progressivo in flessione e estensione •  Ripresa attività manuale spontanea compatibile col dolore post operatorio •  medicazioni domiciliari con acqua ossigenata e bendaggio semplice attorno

ai fili di K. o con cerotto medicato •  Rimozione fili di K. ambulatoriale a guarigione radiografica ~40 gg.

CASISTICA •  24 casi, dal 2004 al 2008

(~6 casi per anno: rara indicazione ?! O prevalente trattamento conservativo !) •  4 donne ( da 25-76 a.) •  20 uomini (da 20-63 a.)

•  4 casi dopo trattamento primario con gesso e successiva perdita di riduzione dopo 1 settimana

• 20 casi in urgenza (anestesia locale!!)

RISULTATI CLINICI e RX

•  Non lesioni tendinee, ne’ vascolo-nervose •  Non modificazioni

significative del range articolare MF, ne’ della forza della mano operata

•  Guarigione radiografica media ~40 g ( da 35 a 45 gg)

•  Precoce recupero funzionale (~3 g) per le attività quotidiane

Variazioni non significative dei parametri RX ripristinati con l’intervento

•  Infezione profonda: 0 casi •  Infezione o infiammazione superficiale circostante i fili di K: 3

casi, ben guariti con antibiotici per os e medicazioni più frequenti con rifamicina

COMPLICANZE (pin-related complications)

DISCUSSIONE •  Nelle fratture dei metacarpi la sintesi con fili di K.

isolati non offre una completa stabilità, ma se i fili di K. vengono uniti fra di loro dal morsetto di Joshi, si ottiene un’impalcatura così solida che fissa molto stabilmente l’osso fratturato, senza la necessità di associare il gesso.

VANTAGGI DELLA SINTESI PERCUTANEA CON FILI DI K. E MORSETTO DI JOSHI

•  Semplicità e facile riproducibilità della tecnica (non serve training specifico)

•  Adattabilità del morsetto di Joshi ai diversi tipi di pinning percutaneo

•  NO GESSO •  Mobilizzazione attiva immediata •  Basso costo e rapidità di esecuzione SVANTAGGI: esposizione a radiazioni ionizzanti!!

CONCLUSIONI •  La sintesi percutanea con fili di K. bloccati dal morsetto di Joshi

è un metodo di trattamento alternativo fra il semplice gesso e la sintesi a cielo aperto delle fratture metacarpali

•  Il pinning percutaneo combinato con 2 fili di k garantisce stabilità al sistema (almeno 1 filo di K. endomidollare e 1 trasversale) e si evita l’uso del gesso.

•  Ulteriori fili di K. intrafocali possono essere aggiunti al bisogno e collegati allo stesso unico morsetto di Joshi.

Grazie per l’attenzione