PDTA nel K delPDTA nel K del colon-rettocolon retto

Le recidive e il loro trattamento

AFD Carla RigoCAD Di O l i

Dott. Gaetano Auletta CPSI Oncologia CAD Dip. Oncologico

AOU NovaraCPSI OncologiaAOU NOVARA

Dati epidemiologiciDati epidemiologici

Seconda causa di morte per cancro

Ogni anno nel mondo occidentale più di 140000 g pmorti per cancro del Colon Retto

L’incidenza è maggiore negli uomini e aumenta con l’età Dopo i 50 anni aumento esponenzialecon l età. Dopo i 50 anni aumento esponenziale

del rischio

PDTA nel K del colon-rettoPDTA nel K del colon retto

Il PDTA si articola in modo s a t co a ododiverso a seconda della sede anatomica interessata dalla

malattiamalattia

Dati epidemiologici

Colon Retto

Incidenza 1,2:1 M/F 1,5:1 M/F

Overall survival 60 % a 5 anniOverall survival 60 % a 5 anni

% recidive 3% 10% 3% 40%% recidive 3%-10% 3%- 40%

(Moriya Y, 2008)

Recidive e MetastasiRecidive e Metastasi

R idi l i liRecidive locoregionali Ricomparsa della malattia non a distanza , ma

nell’ambito largo della sede del tumore primitivo

Metastasi:Metastasi: Diffusione del processo tumorale dalla sua

sede di origine ad altri organi e strutturedell’organismodell’organismo

PercorsoPercorso

Ri P i i L’i f i Ri – Presa in carico CASAtti a ione GIC

L’infermiere riveste un ruolo

Attivazione GIC riveste un ruolo fondamentale in ciascuna Ristadiazione in ciascuna

fase del Indirizzo alla struttura più idonea

percorsop

Fase terapeutica Fase terapeutica

Accesso al CASAccesso al CAS

Per invio da parte del MMG Per invio da parte del GIC colon-retto Per invio da parte del chirurgo Per invio da parte del chirurgo Per invio da altre S.C. Per invio da altri centri

Per invio dal DEA Per invio dal DEA

L’infermiere del CASL infermiere del CAS

Riconoscerà e porterà alla discussione GIC i problemi di ordine:

PsicologicoClinicoSocialeSocialeGestionali/Organizzativi

L’infermiereL infermiere

Sf i l iSfera psicologica

Riconosce il disagio Offre sostegno Scheda Offre sostegno Disponibile all’ascolto

Att i t ti

Socio Psico

Atteggiamento empatico Favorisce il passaggio

PsicoSociale

di informazioni (scheda CAS)

L’infermiereL infermiere

Sfera socialeSfera sociale

Evidenzia problematiche Evidenzia problematiche sociali

Offre sostegno offrendo i Scheda Offre sostegno offrendo iservizi disponibili (es trasporto ) Disponibile all’ascolto

Socio Psico Disponibile all ascolto

Atteggiamento empatico Favorisce il passaggio di

PsicoSociale

Favorisce il passaggio di informazioni con l’assistente sociale

Identificazione problemiIdentificazione problemi

Sfera clinica Sintomi pre alentiSfera clinica Anamnesi del

Sintomi prevalentiDolore

paziente Es Obiettivo

DimagrimentoR tt i Es.Obiettivo

Es. ematochimici

RettorraggiaAnemiaematochimici

Es. Alvo alteratostrumentali Mucorrea

OcclusioneOcclusione

L’infermiereL infermiere

Sfera organi ati a/gestionaleSfera organizzativa/gestionale

Raccoglie i datiI f il i t Informa il paziente

Prenota gli esamigOrganizza il percorso

O C COrganizza impianto CVC

Alterazione d ll’i i

Ridotta capacità

D l

dell’immagine corporea

funzionale

DoloreConsapevolezza

di malattia

Qualità della vitaDipendenza d i

inguaribileQualità della vitadai

familiari

Problemi burocratici Problemi burocratici inerenti richieste di invalidità e presidi Accessi frequenti e

Disfunzioni sessualiinvalidità e presidi Accessi frequenti e

disagevoli in ambulatori e ospedali

GICGIC Discussione Del caso

Operabile Non operabilep

Chirurgia RadioterapiaOncologia(Chemioterapia)

Ristadiazione preoperatoriaRistadiazione preoperatoria

Cure palliative

RUOLO DELL’INFERMIERERUOLO DELL INFERMIERE NEL GIC

IL RUOLO DELL’INFERMIERE all’internoIL RUOLO DELL INFERMIERE all interno del GIC è quello di riportare la situazione del paziente partecipare alla discussionedel paziente , partecipare alla discussione e condividere il progetto di cura che il

i t d à i t dpaziente dovrà intraprendere

TrattamentoTrattamento

Chirurgia L’infermiere riveste un

Chemioterapiariveste un

ruolo f d t l Radioterapia fondamentale in ciascuna

Follow – up (Sorveglianza attiva)

in ciascuna fase del

trattamento(Sorveglianza attiva) trattamento

PercorsoPercorso

Il i t d i lt ll ltIl paziente deve essere coinvolto nelle scelte di trattamento. Il percorso viene

t tt l t iprogrammato attraverso una valutazione plurispecialistica (GIC) per pianificare nel

d i li il t tt t di i i lmodo migliore il trattamento di ogni singolo paziente. Le decisioni del GIC devono essere coerenti con le linee guida di

riferimento(Linee Guida AIOM 2013

PercorsoPercorso

Terapia Neoadiuvante I pazienti con K del colon retto recidivo o

Terapia NeoadiuvantePossibili schemi

colon retto recidivo o metastatico potenzialmente

bil

Folfox 4/6 Folfox 4/6+Bevacizumab

F lf 4/6+C t i b*resecabile possono essere sottoposti a chemioterapia

Folfox 4/6+Cetuximab* Folfiri Folfiri+Bevacizumabchemioterapia

neoadiuvante (compatibilmente con età PS comorbidità)

Folfiri+Bevacizumab Folfiri+Cetuximab* Xelox+/- Bevacizumabetà, PS, comorbidità)

dopo colloquio e firma consenso informato

Xelox+/ Bevacizumab Xelox+/- Cetuximab* Xellri +/- Bevac./Cetux* Xellri / Bevac./Cetux

* Se Kras wild-type

PercorsoPercorso

I t t hi i I t t hi iIntervento chirurgicoAnche nel caso di malattia

recidiva o metastatica

Intervento chirurgicoTecniche

L t irecidiva o metastatica, ove possibile, l’intervento

chirurgico è sempre

Laparotomia Laparoscopia

chirurgico è sempre auspicabile allo scopo di

asportare in maniera

Termoablazione con Radiofrequenza percutanea (mts epatiche)radicale la massa

tumorale, le metastasi o, a scopo palliativo

percutanea (mts epatiche) Radiochirurgia con

CyberKnife (mts polmone)a scopo palliativo CyberKnife (mts polmone)

Percorso ChemioterapiaPercorsoChemioterapia

I f i h h

C e ote ap aPossibili schemi

Folfox 4/6I farmaci che hanno

dimostrato utilità nel trattamento della malattia

t l

Folfox 4/6+Bevacizumab Folfox 4/6+Cetuximab*

avanzata sono le fluoropirimidine per os o ev, l’irinotecan,

Folfiri Folfiri+Bevacizumab

l’oxaliplatino e gli anti EGFR/VEGF. A 3 mesi di trattamento deve essere

Folfiri+Cetuximab* Xelox+/- Bevacizumab

X l / C t i b*eseguita una ristadiazione secondo i criteri RECIST per

Xelox+/- Cetuximab* Xellri +/- Bevac./Cetux*

* Se Kras wild-typepstabilire proseguimento o modifica del trattamento.

(LG AIOM 2013)

Se as d ype

I farmaci target oriented hanno dimostrato di poter incrementare i p

risultati della chemioterapiaDerek et al, NEJM, 2007)

PercorsoPercorso

RadioterapiaRadioterapiaIndicata in caso di malattia inoperabile, macrometastatica(M1) e nelle recidive pelviche(M1) e nelle recidive pelviche

ObiettiviObiettivi Riduzione dolore loco-regionale (30Gy – 3Gy/die x 10) Riduzione della massa tumorale (45Gy – 1.8Gy/die x 25) Riduzione della massa tumorale (45Gy 1.8Gy/die x 25) Trattamento delle mts sintomatiche (30Gy–3Gy/die x 10) Rtp stereotassica nelle mts cerebralip

Metastasi epaticheMetastasi epatiche

Sono considerate operabili s lla base diSono considerate operabili sulla base di rigidi criteri di resecabilità:

Numero limitato di lesioniNumero limitato di lesioni, Stato di invasione degli assi vascolari,Malattia extraepatica limitata o assente,Funzionalità epatica residua stimataFunzionalità epatica residua stimata

Metastasi epaticheMetastasi epaticheI pazienti con mts epatiche non resecabili, possono

diventare candidati alla chirurgia in caso di buona risposta alla chemioterapia con soppravvivenza a

5 i i il ll d i i ti ll tti5 anni simile a quella dei pazienti con mallattia inizialmente resecabile

Tecnica chirurgica Metastasectomia

La termoablazione a radiofrequenza è una

t i i h ff Segmentectomia Resezioni atipiche

E i d /

tecnica sicura che offre un buon controllo a lungo

tempo della malattia nei Epatectomia dx/sx Mesoepatectomia

ppazienti che non sono

candidabili alla resezione epaticaepatica

Spazio terapeuticoSpazio terapeuticoSono considerati privi di spazio terapeutico attivo i pazienti p p p paffetti da K colorettale in stadio avanzato e/o metastatico

non suscettibili di trattamenti antiblastici attivi per le

Scadute condizioni cliniche PS: ECOG ≥ 3

seguenti condizioni:

Presenza di comorbidità che controindicano i trattamenti Cachessia neoplastica Stadio terminale di malattia: aspettativa ≤ 3 mesi

Tali pazienti saranno presi in carico o da ambulatori di Cure Palliative o da strutture extraospedaliere domiciliari e

residenziali (Hospice)