Gastrostomia endoscopica percutanea

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Gastrostomia endoscopica percutanea Quali sono le indicazioni?...........................................................................................................................................2 Quali sono le tecniche di inserimento?.................................................................................................................5 Quali controlli fare nel soggetto con gastrostomia endoscopica percutanea?.....................................8 Quali sono le complicanze?......................................................................................................................................10 Come va gestita la nutrizione?...............................................................................................................................14 Quali problemi possono sorgere nel soggetto in nutrizione enterale?..................................................17 Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 8, n.2, febbraio 2017 ©Editore Zadig, via Ampère 59, 20133 Milano Direttore: Pietro Dri www.zadig.it - e-mail: [email protected] Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier (2008): Sara Campagna Aggiornamento 2017: Nicoletta Scarpa

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Gastrostomia endoscopicapercutanea

Quali sono le indicazioni?...........................................................................................................................................2

Quali sono le tecniche di inserimento?.................................................................................................................5

Quali controlli fare nel soggetto con gastrostomia endoscopica percutanea?.....................................8

Quali sono le complicanze?......................................................................................................................................10

Come va gestita la nutrizione?...............................................................................................................................14

Quali problemi possono sorgere nel soggetto in nutrizione enterale?..................................................17

Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 8, n.2, febbraio 2017©Editore Zadig, via Ampère 59, 20133 Milano Direttore: Pietro Driwww.zadig.it - e-mail: [email protected] Redazione:: Nicoletta Scarpa

tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier (2008): Sara CampagnaAggiornamento 2017: Nicoletta Scarpa

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Gastrostomia endoscopica percutanea

1. Quali sono le indicazioni?

Punti chiave● La nutrizione enterale rispetto alla nutrizione parenterale● Indicazioni alla gastrostomia endoscopica percutanea

In sintesiIl supporto nutrizionale per via enterale è preferibile rispetto a quello parenteraleperché rispetta la fisiologia mantenendo l’integrità anatomo-funzionale dellamucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimolando la risposta immunitaria.Inoltre permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggiore sicurezza disomministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT). Le linee guidaraccomandano la gastrostomia endoscopica percutanea nei disturbi funzionali deltratto gastrointestinale tale da richiedere una nutrizione enterale a lungo termine(oltre le 4-6 settimane) e in caso di apporto nutrizionale inadeguato siaqualitativamente sia quantitativamente.14

Si stima che in Italia la prevalenza di nutrizione enterale domiciliare (NED) sia di 128 casi per milione di abi -tanti con ampie difformità tra le varie regioni. Rispetto ai dati del 2005 la prevalenza nel 2014 è quasi rad-doppiata e l’indicazione principale, nei pazienti adulti e pediatrici, è la presenza di malattie neurologiche.1,2

Il supporto nutrizionale per via enterale è preferibile rispetto a quello parenterale sia perché rispetta la fisio-logia, mantenendo l’integrità anatomo-funzionale della mucosa intestinale, prevenendone l’atrofia e stimo-lando la risposta immunitaria,3 sia perché permette una migliore utilizzazione dei nutrienti e una maggioresicurezza di somministrazione rispetto alla nutrizione parenterale totale (NPT).Il confronto fra le diverse tecniche chirurgiche e la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) ha dimostra-to che quest’ultima è più semplice da effettuare e riduce i tempi di degenza e i costi (vedi tabella 1).4,5

Tabella 1. Vantaggi e svantaggi della nutrizione enterale6

Via disomministrazione

Vantaggi Svantaggi Complicanze

Naso-gastrica poco costosa più semplice rispetto alle altre

opzioni utilizzabile per nutrizione ed

eventuale decompressione utilizzabile per bolo o

infusione continua

facile dislocamento possibile flogosi di nasofaringe e

seni paranasali non indicata per la nutrizione

enterale a lungo termine

sinusite otite mucosite esofagite

Gastrostomia endoscopica percutanea

accesso diretto allo stomaco utilizzabile per nutrizione ed

eventuale decompressione utilizzabile per bolo o

infusione continua indicata per nutrizione

enterale a lungo termine

controindicata in caso di ascite imponente, stenosi esofagea invalicabile, gastroparesi, dialisi peritoneale

macerazione peritubulare infezione peristomale fistola gastro-colocutanea fascite necrotizzante

Gastrostomia laparoscopica

accesso gastrico in visione diretta

utilizzabile per nutrizione e decompressione

utilizzabile per bolo o infusione continua

indicata in corso di laparotomia

indicata per nutrizione enterale a lungo termine

costosa richiede un team chirurgico e la

sala operatoria controindicata in caso di ascite

massiva e gastroparesi

deiscenza della ferita fistolizzazione tra stomaco e

parete addominale perdita e macerazione

peristomale

Molti studi hanno confrontato gli effetti della nutrizione con la PEG rispetto a quella con sondino naso-gastrico (SNG).Il sondino naso-gastrico provoca disagio e alcune complicanze come irritazioni, ulcerazioni della mucosa na-sale, sanguinamento, dislocazione e ostruzione in un’alta percentuale di soggetti. La nutrizione con PEG in -vece è più accettata dal paziente, provoca meno effetti negativi e sembra abbia alcuni vantaggi dal punto divista nutrizionale.7 Proprio per la sua semplicità di gestione però gli operatori sanitari possono essere indottia sottostimarne le complicanze.

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Negli ultimi 10 anni l’evoluzione delle tecniche non chirurgiche (endoscopiche e radiologiche) è stata di gran-de stimolo per il confezionamento di gastrostomie a scopo nutrizionale e decompressivo, con grandi vantagginella gestione della nutrizione enterale.4,5,8-14

Le linee guida raccomandano la PEG in caso di disturbi funzionali del tratto gastrointestinale tale da richie-dere una nutrizione enterale a lungo termine (oltre le 4-6 settimane) e in caso di apporto nutrizionale inade -guato sia qualitativamente sia quantitativamente.14-17

La PEG può essere utile quando è necessaria la decompressione gastrointestinale, la reidratazione o la som-ministrazione di farmaci.15

In passato la gastrostomia endoscopica percutanea era usata nei soggetti con una scarsa aspettativa di vita onei pazienti con demenza in stadio avanzato. Oggi invece è considerata una valida alternativa nei soggetti conmalattie a prognosi benigna.La decisione di raccomandare una gastrostomia deve basarsi su una valutazione multidisciplinare e devesempre tenere in considerazione il rapporto beneficio-rischio per il singolo paziente. E’ molto importante in-formare il paziente o i familiari e spiegare con cura le ragioni che inducono a consigliare la gastrostomia, illu-strando sia i benefici sia i rischi della procedura.15

La PEG è la tecnica di scelta per la nutrizione enterale domiciliare nei pazienti con disfagia secondaria a pato-logie neurologiche acute (traumi cranio-encefalici, accidenti cerebro-vascolari), croniche (sclerosi lateraleamiotrofica, malattia di Parkinson, tumori cerebrali, paralisi cerebrale) e nei soggetti con patologie oncologi-che (distretto cervico-cefalico e gastroenterico alto).6 Nel paziente oncologico, la PEG può essere indicata siaa scopo nutrizionale sia decompressivo di lunga durata. Inoltre è utilizzata nei soggetti con AIDS, sindrome dell’intestino corto, chirurgia ricostruttiva maxillo-faccia -le, coma prolungato, politraumi, morbo di Crohn, fibrosi cistica, insufficienza renale cronica.7

La nutrizione enterale domiciliare con PEG si utilizza anche in ambito pediatrico, soprattutto nelle patologieneurologiche e oncologiche.6 Le cause prevalenti di alterazione neurologica con indicazione alla PEG sono:asfissia perinatale, paralisi cerebrale, disgenesia cerebrale con idroanencefalia, disordini cromosomici, me-ningoencefaliti, traumi cranici, esiti di lesioni da annegamento, malattie metaboliche. La gastrostomia è utileper garantire una nutrizione artificiale prolungata nei bambini con disturbo di deglutizione, deficit di crescitao ritardo mentale.19

Dal momento che l’inserimento endoscopico di una sonda per nutrizione enterale è una procedura elettivainvasiva è necessario ottenere il consenso del paziente. Nella nutrizione post operatoria a lungo termine se possibile la stomia va eseguita durante l’intervento.Prima di ricorrere alla sonda naso-enterica va valutata la tollerabilità da parte del paziente e la difficoltà digestione se si verificano episodi ostruttivi ricorrenti, fattori che possono far decidere per il passaggio allaPEG.17

Bibliografia1. Pironi L. Prevalenza della NAD in Italia nel 2012: indagine epidemiologica SINPE. Nutrit Thera Metabol 2014;1-4.2. Pironi L, Candusso M, et al. Prevalence of home artificial nutrition in Italy in 2005: a survey by the Italian Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition (SINPE). Clin Nutr 2007;26:123-32.3. Ferraro F, Capasso A, et al. Enteral nutrition in the ICU: clinical experience of PEG. Rivista Italiana di Nutrizione Pa-renterale ed Enterale 2004;22:86-90.4. Ruge J,Vasquez RM. An analysis of the advantages of stamm and percutaneous endoscopic gastrostomy. SurgGynecol Obstet 1986;162:13-6.5. Stiegmann GV, Goff JS, et al. Endoscopic versus operative gastrostomy: final results of a prospective randomizedtrial. Gastrointest Endosc 1990;36:1-5.6. Società italiana di nutrizione parenterale ed enterale. Linee guida per l’impiego della nutrizione parenterale ed en-terale nei pazienti adulti a domicilio, 2002. 7. Loser C, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition: percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). ClinNutrit 2005;24:848-61.8. Ponsky JL, Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981;27:9-11. 9. Fonteh PG, Woods CA, et al. A critical analysis of the sacks-vine gastrostomy tube: a review of 120 consecutiveprocedures. Am J Gastroenterol 1988;83:812-5.10.Russel TR, Brotman M, et al. Percutaneous gastrostomy: a new simplified and cost-effective tecnique. Am J Surg1984;148:132-7.11.Brown AS, Mueller PR, et al. Controlled percutaneous gastrostomy: nylon T-fastener for fixation of the anterior ga-stric wall. Radiology 1986;158:543-5.12.Herman LL, Hoskins WL, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy for decompression of the stomach and smallbowel. Gastroint Endosc 1992;38:314-8.13.Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniques. Am J Gastroenterol 1992;87:1547-53.14.Baeten C, Hoefnagels J. Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy. Scand J ofGastroenterol 1992;194:95-8.

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15.NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA. A clinician’s guide: caring for people with gastrostomy tubes and devi-ces. NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA. 2014.16.American Gastroenterological Association. Technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology1995;108:1282-301.17.Martinelli C, Giannoni A, et al. Nutrizione entrale e dispositivi medici in uso: un approccio tecnico razionale. RivistaItaliana di Nutrizione Parenterale ed Enterale 2005;23:2-9.18.National Institute for Clinical Excellence. Nutritional support in adults. Clinical Guideline 2006;32.19.Cameron BH, Blair GK, et al. Morbidity in neurologically impaired children after percutaneous endoscopic versusstamm gastrostomy. Gastrointest Endosc 1995;42:41-4.

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2. Quali sono le tecniche di inserimento?

Punti chiave● Tecniche di inserimento● Scelta dei materiali

In sintesiLe tecniche più usate per l’inserimento di una sonda per gastrostomia endoscopicapercutanea sono 3: la tecnica pull (prevede l’introduzione nello stomaco con un agodi un filo di seta che viene estratto dal cavo orale con un endoscopio), la tecnicapush (si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrotomica), latecnica introducer (si rimuove l’ago, lasciando in situ una guida metallica flessibilelungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica). La sonda per gastrostomiaendoscopica percutanea viene inserita in day surgery o con degenza di 2 giorni, haun alto tasso di successo (oltre il 95%). E’ controindicata in caso di inagibilità deltratto esofago-gastrico, interposizione di organi; carcinomatosi peritoneale grave;ascite tesa; peritonite; anoressia nervosa o psicosi gravi, un’attesa di vita limitata,un’ulcera peptica attiva. Si preferiscono in poliuretano ed eritrotano rispetto alsilicone. La sezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dalsistema di infusione.

La PEG è stata descritta per la prima volta da Ponsky e Gauderer nel 1980. 1,2 Negli anni la tecnica di inseri-mento ha subito diverse evoluzioni e oggi all’endoscopia si stanno affiancando nuove alternative: gastrosco-pia laparoscopica (PLG) con guida sonografica (PSG) o fluoroscopica (PFG).2-4

Prima di confezionare la gastrostomia si raccomanda di valutare, eventualmente con una tomografia compu -terizzata, quale sia la sede migliore per ridurre il rischio di complicanze.5 Le tecniche più comuni sono 3: la tecnica pull, introdotta da Gauderer, è ancora oggi la tecnica più usata.1 Prevede l’introduzione nello

stomaco con un ago di un filo di seta che viene poi estratto dal cavo orale con l’ausilio di un endoscopio. Aquesto filo viene legata la sonda gastrostomica che viene tirata dall’esterno sino al posizionamento;1,6

la tecnica push: sul filo guida flessibile si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sondagastrostomica (push). Non ci sono differenze significative tra tecnica push e tecnica pull in termini diefficacia e di complicanze;7,1

la tecnica introducer: mediante la realizzazione o meno di una gastropessi si rimuove l’ago, lasciando insitu una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica.3,8

Se non esistono impedimenti anatomici al transito della protesi gastrostomica le tecniche di scelta sono lapull e la push. La tecnica introducer va preferita nella stenosi che non permette il transito della sonda per via orogastrica.9,10

Normalmente la manovra viene eseguita in day surgery o con degenza di uno o 2 giorni. Prima dell’interven-to occorre eseguire una tricotomia dell’addome (in particolare la parte superiore), reperire un accesso venosoper la somministrazione di una benzodiazepina a breve durata d’azione, di antibiotico-profilassi (da sommi-nistrare almeno mezz’ora prima della procedura) e tenere sotto controllo il paziente (facendo un elettrocar -diogramma, misurando la pressione arteriosa e valutando la saturazione di ossigeno).La premedicazione in genere consiste in diazepam, atropina, N-butilbromuro di ioscina e flumazenil. I bam-bini vengono sottoposti ad anestesia totale. Le tecniche e i comportamenti possono variare da sede a sede.Nei pazienti con patologia neurologica a decorso cronico si deve scegliere la premedicazione in base alla tera-pia neurologica in atto. In questi casi si può fare una narcosi con intubazione.In pazienti con disfagia neurogena o con disfagia organica particolarmente defedati, la premedicazione puòaumentare il rischio di complicanze (riflessi vaso-vagali con rischio di arresto cardiorespiratorio o di polmo-nite ab ingestis). Una anestesia totale consente di operare in condizioni di sicurezza.Dopo il confezionamento di una PEG si somministra una terapia antidolorifica, in genere si attendono 24 oreprima di iniziare l’alimentazione (dopo 12 ore si può iniziare l’idratazione del paziente), anche se secondo al-cuni studi alimentare precocemente il paziente, 4 ore dopo l’intervento, è una pratica sicura.1,11

Il materiale è quello usato normalmente per una gastroscopia e il posizionamento avviene in condizioni disterilità.Nel 95-98% dei casi la sonda PEG viene posizionata con successo.6,3,12-14

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La causa più frequente di insuccesso è l’impossibilità di transilluminare la parete addominale durante l’endo-scopia (1,7%).15 Altri problemi, che in alcuni casi (<1%) possono compromettere l’esito della manovra, sono lastenosi oro-faringo-esofagea, l’aspirazione spontanea di liquidi in trachea durante la procedura, alcune ano-malie anatomiche, il laringospasmo quando viene introdotto l’endoscopio e l’ernia diaframmatica. La gastro-resezione invece non è una controindicazione assoluta alla PEG.3,16

Controindicazioni

La presenza di infezione del tratto urinario, l’età superiore a 75 anni e pregressi episodi di polmonite ab inge-stis si associano a un aumento della mortalità a 30 giorni.13

Sono invece controindicazioni assolute alla PEG:6,16

i disturbi della coagulazione gravi; l’inagibilità del tratto esofago-gastrico; l’interposizione di organi (per esempio colon, fegato); la carcinomatosi peritoneale grave; l’ascite tesa; la peritonite; l’anoressia nervosa o le psicosi gravi; un’attesa di vita limitata; l’ulcera peptica attiva.

Scelta dei materiali

Le sonde utilizzate sono in poliuretano, eritrotano o in gomma di silicone. Questi materiali sono indicati per-ché biocompatibili e perché a temperatura corporea sono morbidi e flessibili. Per il rapporto tra diametro in-terno ed esterno si tende a preferire il poliuretano e l’eritrotano rispetto al silicone.17

Il calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema di infusione. In particolare con il siste-ma a caduta vengono consigliati sondini di grosso calibro (almeno 15 F) per evitare l’occlusione. Nella praticaclinica abituale si utilizzano sondini di calibro compreso tra 14 e 22 F.La sonda gastrica ha un rigonfiamento interno definito bumper (costituito da un disco, una cipolla o un pal-loncino tipo foley) che serve ad ancorarla per evitare lo sfilamento, e un dispositivo esterno che serve per evi-tare spostamenti e migrazioni verso l’interno.Se la sonda è del tipo rimovibile dall’esterno, avrà un dispositivo interno sufficientemente morbido che tiran-do dall’esterno si potrà deformare e passare attraverso lo stoma della parete addominale. La modalità di so -stituzione dipende dal tipo di sonda di primo impianto. Alcuni bumper interni di alcune sonde, anche se sonoindicati come rimovibili, dopo un mese dal posizionamento possono diventare rigidi e con estrazione trauma-tica, dolorosa e a volte impossibile.18

La sonda non rimovibile invece ha un dispositivo interno rigido (bumper) e va sostituita per via endoscopica.Un particolare tipo di sonde gastrostomiche sono quelle a basso profilo o bottoni gastrici che sporgono ester-namente con uno spessore molto ridotto e quindi si possono facilmente nascondere sotto i vestiti. Si consigliadi sostituire una sonda tradizionale già posizionata con una a basso profilo nei pazienti giovani o a rischio dirimozione della sonda tradizionale.I set per infusione sono costituiti da un deflussore in cloruro di polivinile con una camera di gocciolamentocollegata alla sonda da un connettore. Con l’obiettivo di ridurre il rischio di problemi legati alla nutrizioneenterale, un gruppo internazionale di clinici e aziende (GEDSA) ha sviluppato un nuovo standard conformealla ISO 80369-1. A partire dal settembre 2015 è in corso la graduale sostituzione di tutti i connettori per ri-durre il rischio di errate connessioni alla vie enterale, migliorando quindi la sicurezza del paziente. I nuoviconnenttori non si raccordano ad altri dispositivi medici.I contenitori per le soluzioni nutrizionali sono dispositivi graduati, trasparenti in polietilene. Devono esseresterili e sostituiti ogni 24 ore. In commercio sono molto usate le sacche preriempite (pack) o flaconi preriem-piti, entrambi generalmente con capacità da 500 a 1.500 ml.Il volume della siringa utilizzata per lavare e irrigare il tubo enterale non deve essere inferiore a 30 ml.19

Bibliografia1. Rahnemai-Azar AA, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique, complications and mana-

gement. World J Gastroenterol 2014;20:7739-51.2. Fonteh PG, Woods CA, et al. A critical analysis of the sacks-vine gastrostomy tube: a review of 120 consecutive

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3. Quali controlli fare nel soggetto con gastrostomia endoscopica percutanea?

Punti chiave● Valutazione post operatoria della stomia● Controllo della stomia● Valutazione generale

In sintesiNei primi 20 giorni dall’intervento la stomia va trattata come una normale feritachirurgica. Si raccomanda di detergere e disinfettare la cute cambiando lamedicazione tutti i giorni per la prima settimana e a giorni alterni per i successivi 8-10 giorni. Successivamente in assenza di problematiche la cute va lasciata libera eva detersa con sapone neutro. Per ridurre il rischio di incarceramento del bumperinterno o di lesione da pressione del dispositivo di bloccaggio esterno occorrecontrollare la sonda tutti i giorni e farle fare alcuni giri di rotazione completa. Siraccomanda di controllare nel tempo la grandezza dello stoma. Durante la nutrizioneenterale domiciliare vanno tenuti sotto stretto controllo i soggetti con più di 75 anni,con pregressi episodi di polmonite ab ingestis, con stato generale cardiocircolatorioe respiratorio compromesso, con bassi livelli di albumina e diabete.

Valutazione post operatoria della stomia

Nelle prime 12 ore si deve verificare la presenza di sanguinamenti e la loro entità. Il controllo va effettuatoogni ora, per le prime 4 ore quindi ogni 4 ore per le prime 24 ore.1,2

Nei primi 20 giorni dall’intervento, la stomia va trattata come una normale ferita chirurgica. Occorre quindi: controllare la cute peristomale e osservare se la cute presenta arrossamenti, macerazione, dolore, pus; misurare la lunghezza esterna della sonda in quanto le tacche di riferimento spesso si cancellano; verificare che il bumper esterno non sia troppo adeso alla cute e neppure troppo allentato e corrisponda

alla misura segnalata dall’endoscopista; detergere e disinfettare la cute (evitando l’uso prolungato di disinfettanti iodati); effettuare una medicazione che lasci traspirare la cute.1

Per le prime 72 ore lo stoma va trattato con tecniche asettiche. Se dopo 72 ore lo stoma è asciutto si possonousare tecniche pulite e guanti non sterili. Dopo 2 settimane si può provare a spingere il tubo nello stomaco, eruotarlo, per prevenire l’incarceramento del bumper (fanno eccezione i tubi con palloncino e quelli digiuna-li). La medicazione va cambiata tutti i giorni per la prima settimana e a giorni alterni per i successivi 8-10giorni. In seguito va lasciata scoperta se la zona peristomale è asciutta.2

Controllo della stomia

La cute intorno alla stomia va controllata tutti i giorni, prestando attenzione ai segni di infezione: arrossa -mento, gonfiore, irritazione, pus, perdita di succo gastrico. In assenza di problematiche la cute va lasciatascoperta e detersa con sapone neutro.1

Se c’è fuoriuscita di secrezione gastrica (leakage) bisogna lavare la cute attorno la stomia con acqua e saponeliquido, facendo movimenti a spirale a partire dal punto di inserimento verso l’esterno, asciugare e disinfetta-re.Se la protesi è ancorata con dispositivo di bloccaggio, si deve pulire la cute sottostante.3 Eventuali incrosta-zioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi.4

Per almeno 3 settimane è preferibile non immergere lo stoma in acqua (bagno, nuoto); si può fare la docciapurché si copra lo stoma con un foglio impermeabile. Il controllo e la rotazione della sonda devono esseregiornalieri per ridurre il rischio di incarceramento del bumper interno o di lesione da pressione del dispositi-vo di bloccaggio esterno. Solitamente vengono effettuati in concomitanza dell’igiene locale. Si può rimuovereil presidio di fissaggio per pulire la cute su cui appoggia. Lo si deve tirare delicatamente finché non si avverteresistenza e controllare le tacche dopo aver pulito. Il dispositivo di fissaggio va posizionato a 3-4 mm dallacute.5 E’ importante non esercitare una trazione eccessiva della sonda contro lo stoma. Per questo la si può

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ancorare alla parete addominale con un cerotto.1 Si raccomanda di controllare la forma e la grandezza dellostoma.1

Se si avverte resistenza, indice di incarceramento del bumper, si deve interrompere l’alimentazione e occorreavvisare il medico perché può essere necessario un controllo endoscopico. Dopo circa un mese dall’interven-to, quando lo stoma si è consolidato è sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfet-tanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitatiperché contengono alcol che secca e screpola la cute.6 Può essere necessario riposizionare la protesi, per di-slocamento accidentale, o cambiarla per il suo progressivo deterioramento. E’ possibile intervenire solo se lostoma è consolidato (in genere dopo 30-40 giorni dal primo posizionamento) per il rischio di passaggio dicontenuto gastrico nel cavo peritoneale. Motivi urgenti di riposizionamento sono la rottura o il danno del di -spositivo o l’ostruzione non risolvibile.La sonda viene rimossa quando la nutrizione enterale è una condizione temporanea e in caso di complicanze.Nei bambini la rimozione va eseguita in endoscopia. In caso di rimozione accidentale della PEG è importante mantenere pervia la fistola gastro-cutanea inserendoprima possibile una nuova sonda nutrizionale oppure, in assenza, un catetere di Foley fissandolo alla cutecon cerotto, per il rischio di migrazione interna o per mancanza di dispositivo di bloccaggio esterno; in casodi impossibilità inviare il paziente al Pronto soccorso.Dopo 7-10 giorni dall’intervento la sede di inserimento non dovrebbe più dolere, se il dolore continua dopotale periodo occorre far valutare la stomia al medico.3

Valutazione generale

Durante la nutrizione enterale domiciliare vanno tenuti sotto stretto controllo tutti i soggetti e in particolaregli anziani (con più di 75 anni) con pregressi episodi di polmonite ab ingestis, con stato generale cardiocirco-latorio e respiratorio compromesso, con bassi livelli di albumina (<3,5 g/dl) e diabete.Se compare iperglicemia bisogna accertarsi che il paziente non sia diabetico, se ipoglicemia che non stia assu-mendo in modo scorretto i farmaci per il controllo del diabete.In presenza di iper o ipoidratazione bisogna controllare il bilancio idrico, in particolare in presenza di patolo-gie renali, epatiche, cardiache o in caso di diarrea. Nei soggetti con alterazioni elettrolitiche bisogna control -larne i valori ematici.Il sondino deve essere irrigato internamente prima, durante e dopo la somministrazione della miscela nutri-zionale e dei farmaci per evitare ostruzioni (vedi Quesito Quali sono le complicanze).1

La PEG va sostituita dopo al massimo 6 mesi con un presidio meno ingombrante.2

Bibliografia1. Regione Veneto. Documento sull’assistenza infermieristica ai pazienti in nutrizione enterale domiciliare. Allegato A

alla Dgr n. 142 del 26 gennaio 2010.2. NSW Agency for Clinical Innovation. A clinician’s guide: caring for people with gastrostomy tubes and devices. NSW

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Gastrostomia endoscopica percutanea

4. Quali sono le complicanze?

Punti chiave● Arrossamento e rischio di infezione della stomia● Diastasi della stomia● Fuoriuscita di materiale nutrizionale● Buried bumper syndrome

In sintesiLa gastrostomia endoscopica percutanea è una procedura relativamente sicura conun tasso di complicanze basso. Uno dei problemi più frequenti è l’arrossamento dellacute peristomale e il rischio di infezione. Si raccomanda l’igiene delle mani ognivolta che si hanno contatti con il paziente. In caso di allargamento della stomiaoccorre pulire la cute attorno la stomia, medicare e sostituire la medicazione quandoè umida. La buried bumper syndrome (BBS) è una delle complicanze più gravi conrischio di morte del paziente (per esempio fascite necrotizzante). Il bumper puòmigrare attraverso la parete gastrica e si può incarcerare in un tratto di stomaco.

La gastrostomia endoscopica percutanea è una procedura relativamente sicura, il tasso di complicanze è tral’8 e il 30% dei casi. Le complicanze precoci sono l’edema, l’emorragia intra e peristomale, l’ischemia, la ne -crosi, le dermatiti, le lesioni cutanee, la retrazione dello stoma, le suppurazioni peristomali e le complicanzeda malposizionamento. Quelle tardive sono ostruzione e dislocazione della sonda, il leakage, l’ipergranula-zione e la buried bumper syndrome (complicanza molto grave ma non frequente). Alcune possono essere siaprecoci sia tardive e il tasso di complicanze gravi come perforazione, emorragia grave o peritonite interessa -no una percentuale inferiore allo 0,5% dei casi.1 Uno dei problemi più frequenti sul lungo periodo è l’altera-zione della cute peristomale: si può verificare arrossamento, irritazione della stomia o infezione peristomale.2

La fuoriuscita di materiale gastrico (leakage) è la causa più frequente di arrossamento o irritazione della sto-mia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utiliz-zate). La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente.2

L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30% dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede trattamentimedici o chirurgici importanti.2,3 I soggetti più a rischio sono quelli con patologie concomitanti come diabete,obesità, malnutrizione o in trattamento con corticosteroidi.La profilassi immediata dopo il posizionamento della sonda con antibiotico ad ampio spettro si è rivelata uti -le per ridurre il rischio di infezione. Le infezioni del sito di inserimento nel 70% dei casi rispondono alle tera -pie locali o sistemiche, per questo non è indicato fare una coltura o un’analisi dell’essudato aspirato con unasiringa anche nei pazienti a maggiore rischio infettivo.4 La corretta igiene delle mani prima e dopo il contattocon il paziente è la migliore strategia per ridurre il rischio di infezioni.1

Il posizionamento della gastrostomia con la tecnica introducer sembra provochi meno infezioni della tecnicapush e pull, perché il tubo non passa attraverso l’orofaringe.Altri problemi comuni nei pazienti che hanno subito una gastrostomia endoscopica percutanea sono: l’allargamento della stomia (diastasi); il malposizionamento del tubo enterale; la rimozione accidentale della sonda; l’ostruzione del tubo; la fuoriuscita della soluzione nutrizionale o del contenuto gastrico (leakage).La diastasi (vedi figura 1) si manifesta con la perdita di succo gastrico. In questi casi occorre pulireaccuratamente la cute attorno alla stomia, medicare e sostituire la medicazione quando è umida. Può essereutile applicare pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea. Se il problema nonsi risolve va sostituita la sonda.2

L’ostruzione della sonda è una delle complicanze più frequenti (circa il 20% dei casi). E’ frequentemente cau-sata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio soprattutto dopo la sommi-nistrazione di farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo.La curvatura (particolarmente con infusione senza nutripompa) o l’uso di un tubo troppo lungo che vienepiegato troppo possono contribuire all’ostruzione. Per risolvere il problema bisogna innanzitutto spremeredelicatamente la sonda tra l’indice e il pollice e fare un lavaggio con acqua tiepida; se non è sufficiente si può

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Gastrostomia endoscopica percutanea

utilizzare bicarbonato di sodio al 5% iniettandone 30-50 ml o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml diacqua calda. Alcuni autori consigliano l’uso di enzimi pancreatici attivati, ma in Italia non sono utilizzati.2-4

Figura 1. Infezione del sito di inserimento e allargamento della stomia

Non sono consigliati invece lavaggi con succo d’ananas, di mirtillo, cola e altre bevande dolci e gassate. Sem-bra infatti che queste bevande e in particolare la coca cola e il succo di mirtillo possano causare una denatu-razione delle proteine presenti nella soluzione nutrizionale.5 Se l’ostruzione non si risolve con questi accorgi-menti, si può provare a rimuovere l’ostacolo meccanicamente con uno spazzolino per citologico (recuperabilein endoscopia digestiva) oppure con appositi scovolini.4 Se non si riesce a disostruire la sonda si deve avvisa-re il medico.La fuoriuscita della soluzione nutrizionale o del contenuto gastrico attraverso lo stoma si verifica nell’1-2%dei casi e può dipendere da un’infezione nel sito di inserimento della gastrostomia, da un aumento della se -crezione gastrica, da una disinfezione locale eccessiva con acqua ossigenata, da una curvatura eccessiva dellasonda o da una inadeguata stabilizzazione. Rimuovendo la causa è possibile risolvere il problema. A livellocutaneo bisogna applicare pomate protettive per prevenire le irritazioni. L’uso di medicazioni avanzate, oschiume (poliuretano) è più efficace delle medicazioni semplici con garza perché permette l’assorbimento de-gli escreti e quindi la cute rimane asciutta, da non usare però in caso di infezione certa o sospetta. Le garze,restando costantemente umide, irritano la cute. Oltre alla fuoriuscita di liquidi possono insorgere infezionimicotiche da trattare con antimicotici specifici.3

La buried bumper syndrome (BBS) consiste nella migrazione del bumper in un tratto di stomaco o nella pa-rete addominale. Si manifesta in genere con i segni e sintomi di infezione o con la fuoriuscita di liquido nellesede peristomale. Si osserva dolore addominale e resistenza all’infusione di acqua o soluzione nutrizionale.Può provocare perforazione, peritonite, fino alla morte, nello 0,3-2,4% dei pazienti e la fistolizzazione nello0,3-6,7% dei pazienti.3

Tabella 2. Incidenza, prevenzione e trattamento delle complicanze tardive della PEG6

Tipo di complicanza Incidenza Prevenzione Trattamento

Infezione peristomale(tardiva)

5,4-30% igiene delle mani degli operatori

evitare dermatiti da contatto (per esempio attenzione ai cerotti) o traumatiche (eccessiva trazione del bloccaggio), che possono favorire le infezioni

trattamento antisettico locale; uso di medicazioni avanzate antimicrobiche; polyhexanide gel 0,1%; polyhexanide soluzione

antibiotici e antimicotici rimozione sonda e drenaggio

chirurgico di eventuali ascessi

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Gastrostomia endoscopica percutanea

detersione della cute peristomale con acqua e sapone neutro

Ostruzione della sonda irrigazione della sonda con acqua tiepida ogni 3-4 ore, dopo la somministrazione di farmaci, dopo la misurazione di un eventuale residuo gastrico, al termine o alla sospensione dell’infusione

evitare clampaggio o piegamenti della sonda

utilizzo di bicarbonato di sodio anche bloccando la sonda (lock) e lasciandolo agire per circa 30 minuti

se c’è particolato provare a rimuoverlo facendo scorrere il tubo tra due dita

uso di spazzolini per la pulizia dei canali

sostituzione della sonda

Dislocazione della sonda fino al 12% evitare una trazione eccessiva sonde sostitutive: controllo

regolare del palloncino/bumper per ridurre il rischio di dislocazione parziale o totale

posizionare se possibile una nuova sonda gastrostomica oppure posizionare temporaneamente un catetere foley al silicone

in caso di diastasi dello stoma o altre problematiche inviare inospedale

Leakage 1-2% evitare l’eccessivo movimento della sonda (scarsa tenuta bumper esterno; eccessivi movimenti laterali)

evitare l’eccessiva detersione prevenire e trattare le

infezioni

inibitori di pompa protonica e procinetici

film barriera non irritanti, trasparenti; creme barriera (ossido di zinco)

rimozione della sonda per un giorno o due

rimozione della sonda e realizzazione di un nuovo accesso in un altro sito

Ipergranulazione ruotare la sonda tutti i giorni al momento della detersione locale (non si applica se PEJ)

pomate cortisoniche argento nitrato coagulazione con argon plasma valutare la sostituzione della

sonda se in deterioramento

Buried Bumper Syndrome 0,3-2,4% muovere giornalmente la sonda in direzione interno-esterno e in rotazione di 360°

evitare una trazione eccessiva,prestando attenzione all’aumento di peso

controllo regolare del palloncino/bumper (sonde sostitutive) per ridurre il rischio di dislocazione parziale o totale

tecniche endoscopiche chirurgia posizionamento allungo

Bibliografia1. NSW Agency for Clinical Innovation, GENCA. A clinician’s guide: caring for people with gastrostomy tubes and devi-

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Gastrostomia endoscopica percutanea

5. Come va gestita la nutrizione?

Punti chiave● Modalità di somministrazione e velocità● Preparazione e somministrazione delle soluzioni nutrizionali● Posizione del paziente● Controllo del paziente

In sintesiLa somministrazione della miscela nutrizionale può essere intermittente o continua.La somministrazione intermittente è ormai poco usata perché ha un alto rischio dieffetti negativi. Con la tecnica continua la miscela deve essere somministratalentamente. La posizione del paziente varia in funzione delle condizioni cliniche: ingenere la posizione semiseduta con la testa e il tronco sollevati di 30-45° rispetto albacino riduce in modo significativo il rischio di aspirazione. Ogni giorno si deveregistrare la quantità di soluzione nutritiva somministrata e ogni settimana sepossibile controllare il peso corporeo.

Modalità di somministrazione e velocità

La somministrazione può essere intermittente (esclusivamente nello stomaco) o continua (con un regolatoredi flusso).1,2

La tecnica intermittente consiste nella somministrazione di un bolo unico (200-400 cc) in pochi minuti me-diante siringa. La somministrazione è ripetuta a intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa modalità è ormaipoco usata per l’alto numero di effetti negativi, specie di tipo addominale come la distensione gastro-addomi-nale, la nausea, il reflusso gastro-esofageo, la polmonite ab ingestis e la diarrea da contaminazione.1,2

Con la tecnica continua la somministrazione avviene lentamente tramite una pompa o per caduta (goccia agoccia). Il vantaggio di questa tecnica è la riduzione delle manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto allatecnica intermittente limita però l’autonomia del soggetto che dipende dalla linea infusionale.1

Aumentando il tempo di assorbimento migliora la capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili,con intestino che si adatta a flussi veloci, si può concentrare la somministrazione in 8-14 ore (durante le orenotturne), ovviando al problema della dipendenza. L’infusione in continuo sembra determini un minore ri-schio di complicanze metaboliche, mentre non ci sono dati sul rischio di aspirazione. Occorre evitare di somministrare farmaci insieme alla soluzione nutrizionale enterale anche quando si trattadi forme farmaceutiche liquide (soluzioni, sciroppi, sospensioni ed emulsioni). La variazione del pH potrebbefavorire la precipitazione del farmaco o dei componenti dietetici ostruendo il tubo o formando una concrezio-ne a livello dello stomaco. Inoltre la variazione del pH potrebbe alterare la biodisponibilità dei farmaci.Se la peristalsi è efficace per almeno 4 ore, si può iniziare l’alimentazione dopo 6-24 ore dal posizionamentodel dispositivo, dopo aver infuso 50 ml di soluzione fisiologica. Secondo alcuni studi si può iniziare ad ali -mentare il paziente già dopo le prime 4 ore, aumentando via via la velocità di infusione, iniziando con 25ml/ora da incrementare di 25 ml/ora ogni 6-8 ore fino a regime.4 Dopo l’inserimento della PEG, il paziente vatenuto a digiuno.Prima dell’inizio dell’alimentazione la sonda va lavata con 30-50 ml di acqua e se non ci sono problemi (di-scomfort, resistenza) si può iniziare l’alimentazione.6 Secondo altri studi invece l’alimentazione può iniziaredopo un’ora dal posizionamento; nel frattempo la gastrostomia endoscopica percutanea deve essere lasciataaperta con drenaggio a caduta.1

Preparazione e somministrazione delle soluzioni nutrizionali

Le preparazioni nutrizionali che vengono utilizzate devono attenersi a precise linee guida (DPR 20/3/2002 n.57 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 85 dell’11/4/2002), in base alle quali sono suddivise in: preparazioni complete con una specifica dose minima e massima di vitamine e sali minerali; preparazioni complete con dosaggi modificati rispetto a una normale dieta, da utilizzare in determinate

patologie; preparazioni parziali che non devono essere usate da sole in sostituzione di una dieta bilanciata.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

Le preparazioni devono essere conservate secondo le indicazioni del produttore, ma in generale vanno tenutetra gli 0 e i 25 °C e una volta aperte devono essere utilizzate nelle 24 ore (è preferibile non conservarle in fri-gorifero). I preparati vanno somministrati a temperatura ambiente per evitare l’insorgenza di diarrea.Prima di iniziare la preparazione degli alimenti si devono lavare le mani con acqua e sapone.Se gli alimenti sono già disponibili in forma liquida e sono contenuti in flacone o in sacca idonei possono es-sere collegati alla linea di infusione: si raccomanda però di agitare bene la confezione e predisporre tuttol’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se invece il preparato è in polvere occorre portarlo in soluzioneaggiungendo la quantità di acqua indicata dal produttore. Talvolta per preparare la dose per il singolo pasto o la dose giornaliera può essere necessario mescolare i varialimenti in un contenitore apposito (solitamente una sacca di cloruro di polivinile) dotato di chiusura. Talesacca dovrà essere collegata alla gastrostomia rispettando in modo assoluto le norme igieniche.

Posizione del paziente

La posizione del paziente durante la somministrazione della nutrizione enterale dipende dalle condizioni cli-niche.La posizione semiseduta con la testa e il tronco sollevati di 30-45° rispetto al bacino riduce in modo significa-tivo il rischio di aspirazione tracheale, questa posizione non impedisce l’aspirazione, ma ne riduce la frequen-za e la gravità.1

In alternativa il paziente può essere seduto, in posizione laterale (preferibilmente destra nei pazienti allettati)o in piedi. Durante la somministrazione può anche camminare o svolgere semplici attività domestiche duran-te la somministrazione.3

Controllo del paziente

Ogni giorno andrebbe registrata la quantità di soluzione nutritiva somministrata e ogni settimana il peso cor-poreo, se le condizioni del paziente lo permettono.Prima della somministrazione della soluzione nutrizionale è necessario controllare: l’esatta posizione della PEG, verificando la tacca di riferimento presente sulla superficie esterna; la quantità di residuo gastrico prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente, ogni 3-5 ore, se

continua.Non ci sono indicazioni su quando misurare il residuo gastrico e quando sospendere l’alimentazione, si ri-manda pertanto alle procedure locali. In genere nelle persone in ventilazione meccanica un residuo gastricosuperiore a 250 ml è considerato elevato, per l’aumento del rischio di aspirazione, mentre un residuo di 200ml generalmente è ben tollerato. Se il residuo è tra 250 e 500 ml si deve controllare la persona per il rischiodi aspirazione, se superiore a 500 ml l’alimentazione va sospesa. Sono a rischio di svuotamento ritardato lepersone con gastroparesi o che assumono oppioidi. Per le sonde digiunali il residuo generalmente è basso eun suo rapido aumento dovrebbe portare alla sospensione perché può indicare che la sonda è migrata nellostomaco.6

Un pH tra 0 e 4 indica che la sonda è nello stomaco; se il pH è superiore a 6 indica che è nel digiuno. Se c’èuna dislocazione della sonda si deve sospendere l’alimentazione e avvertire il medico.6

Si raccomanda di tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa disintomi quali: difficoltà respiratorie, cianosi, tosse, causati da aspirazione o da reflusso nelle vie aeree; nausea, vomito, diarrea; alterazioni della coscienza.Per il lavaggio dei sistema ci sono indicazioni diverse in base al tipo di somministrazione.Nei pazienti che ricevono nutrizione in continuo si consiglia di iniettare da 20 a 100 ml di acqua ogni 4-8 ore.Nei pazienti che ricevono nutrizioni intermittenti o a bolo si consiglia di somministrare da 15 a 100 ml di ac-qua prima e dopo la somministrazione della soluzione nutrizionale. In ogni caso è bene ricordare che tutto illiquido introdotto resta al paziente e quindi bisogna fare attenzione con i pazienti che devono limitarel’assunzione di liquidi. Secondo alcuni studi l’acqua di lavaggio e la soluzione per l’alimentazione dovrebberoessere calde o tiepide.5

Il catetere va sempre lavato prima e dopo la somministrazione di farmaci, ma anche in questo caso le indica -zioni non sono sempre univoche. Alcuni studi sostengono che se il catetere è di piccole dimensioni la dose diacqua necessaria è di circa 30 ml, aumentando la quantità di 5-15 ml ogni 4 ore con sonde di diametro mag-giore.5

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Gastrostomia endoscopica percutanea

L’Associazione nazionale operatori di tecniche endoscopiche (ANOTE)24 raccomanda di non mescolare i far-maci con gli alimenti, ma di somministrarli a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida; occorre polve-rizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco el’altro e risciacquare la sonda. Nei periodi di non utilizzo bisogna chiudere la sonda con un tappo adatto (co-nico da catetere o similare) senza pinzare la sonda con klemmer o simili.La soluzione per il lavaggio può essere acqua potabile o in alcune situazioni (per esempio i soggetti ad alto ri-schio di infezioni) acqua bollita oppure sterile. Nella maggior parte delle situazioni si usa senza problemil’acqua di rubinetto ma i batteri presenti potrebbero sopravvivere al trattamento dell’acqua. Una soluzionepiù semplice è l’acqua in bottiglia, per natura battericamente pura.6,7

Igiene oraleI soggetti con gastrostomia dovrebbero sempre continuare a curare l’igiene orale. Sembra infatti vi siauna relazione tra scarsa igiene orale e patologie gravi come ipertensione, ictus e polmonite.L’igiene orale dovrebbe prevedere la pulizia di denti, gengive, palato e lingua preferibilmente con unospazzolino a setole morbide e un po’ di pasta dentifricia. Si raccomanda sempre cautela nei soggetti a ri-schio di aspirazione e con disfagia orofaringea.8

E’ importante ammorbidire frequentemente le labbra con burro di cacao, o creme lubrificanti.7,1

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Agency for Clinical Innovation, GENCA, 2014.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

6. Quali problemi possono sorgere nel soggetto in nutrizione enterale?

Punti chiave● Complicanze della nutrizione enterale

In sintesiDiarrea, stitichezza, nausea, vomito e reflusso gastroesofageo sono le complicanzepiù frequenti della nutrizione enterale. In caso di diarrea occorre valutare se lacausa è l’osmolarità della miscela nutrizionale o intolleranza al lattosio. Lastitichezza invece va trattata idratando il paziente. Nausea e vomito sono unacomplicanza temuta perché possibile causa di polmonite ab ingestis, si raccomandain caso di vomito di sospendere l’alimentazione e riprenderla gradualmente dopoun’ora. In caso di reflusso si raccomanda di far assumere la posizione semiseduta,sollevando la testiera del letto. L’aspirazione polmonare è la complicanza piùtemibile, con un’incidenza che va dall’1 al 4%. Per prevenirla è necessario mettere ilpaziente seduto a 45° durante l’infusione.

Le complicanze legate alla somministrazione della nutrizione enterale sono in genere: diarrea; stitichezza; nausea e vomito; reflusso gastroesofageo; aspirazione polmonare.La diarrea si manifesta dal 2 al 63% dei soggetti. Le cause possibili sono la velocità o la temperatura di som-ministrazione, la contaminazione della soluzione o della linea d’infusione, la somministrazione di preparazio-ni con osmolarità alta e l’intolleranza al lattosio.1

E’ importante controllare la velocità di somministrazione e assicurarsi che il preparato sia a temperatura am-biente. Per evitare la contaminazione degli alimenti occorre rispettare la corretta igiene durante la prepara-zione e la conservazione. Se la diarrea è causata dall’alta osmolarità delle miscele nutritive, bisogna usarepreparazioni isosmotiche, se invece è da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati bisogna usare pro-dotti che ne siano privi. La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni richiede la valutazione clinica. La diar-rea riduce l’assorbimento, favorendo la malnutrizione, il rischio di infezioni, di lesioni da decubito e di disi -dratazione.I soggetti allettati possono soffrire di stitichezza che può essere prevenuta e trattata con l’idratazione e l’usodi miscele arricchite di fibre.La nausea e il vomito compaiono in circa il 20% dei pazienti trattati e sono fattori di rischio importanti per lapolmonite ab ingestis.1,24 In caso di nausea non bisogna forzare l’alimentazione ma sospenderla momenta-neamente, se questa persiste va ridotta la quantità del preparato e aumentata la frequenza dei pasti. Se com -pare vomito occorre interrompere l’alimentazione e riprenderla gradualmente dopo un’ora somministrando25-30 cc/ora. Se il vomito persiste si deve avvisare il medico.Il reflusso gastroesofageo è la complicanza più frequente e temuta. Si può presentare anche nei pazienti constomia gastrica o digiunale.1 E’ preferibile che il paziente durante l’infusione assuma la posizione semiseduta(o a 45°), sollevando la testiera del letto, utilizzando alcuni cuscini e mantenendo tale posizione per almenoun’ora dal termine del pasto.1

L’aspirazione polmonare è la complicanza più temibile, con un’incidenza che va dall’1 al 4%.

Iperglicemia3

L’iperglicemia è una complicanza frequente nei soggetti in nutrizione enterale o parenterale, che può au-mentare il rischio di morte e di sviluppare infezioni. Non ci sono linee guida specifiche sulla gestionedell’iperglicemia nei soggetti in nutrizione enterale. Si consiglia di controllare l’assunzione di carboidratie di valutare insieme al medico l’opportunità di una terapia insulinica. Servono studi controllati per defi -nire la strategia più efficace e sicura per il trattamento dell’iperglicemia in questi soggetti.

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Gastrostomia endoscopica percutanea

Come va educato il paziente?

E’ importante fornire informazioni al paziente o ai parenti per garantire una buona gestione della nutrizioneenterale. In particolare bisogna dare informazioni riguardo a: la cura dell’accesso enterale e della medicazione; le norme di igiene personale e ambientale per la preparazione delle miscele; la preparazione della soluzione nutrizionale (caratteristiche dei nutrienti, schema nutrizionale); l’uso della pompa infusionale; le procedure di eliminazione del materiale; l’identificazione dei segni e dei sintomi di complicanza; gli interventi da mettere in atto in caso di complicanze.E’ importante che la persona sappia chi chiamare in caso di problemi o dubbi e riceva del materiale scrittocon queste informazioni.Secondo una recente revisione sistematica di studi qualitativi e quantitativi sull’accettabilità della PEG èemerso che in molti casi i pazienti non hanno una percezione positiva di questo metodo di nutrizione entera -le.4

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