Tribunale Ordinario

Tipo di procedimento:Ricorso per espletamento di Consulenza Tecnica Preventiva

Ex Art. 696 bis c.p.c.

Numero di ruolo generale: ____/2015

Oggetto: Responsabilità Professionale

Causa: TT / RR

Giudice Relatore: MM

RELAZIONE DI CONSULENZA

TECNICA D’UFFICIO NELLA CAUSA CIVILE

TT / RR

LA VICENDA CLINICA

Da quanto emerge dalla documentazione agli atti e da quanto emerso in

corso di operazioni peritali, ad aprile 2010 la Sig.ra TT accedeva al Pronto

Soccorso dell’Ospedale GG per prolasso vaginale, in seguito ad

accertamenti si recava all’Ospedale RR, verso maggio – giugno, dove il

Dr. NN, aiuto urologo, proponeva intervento chirurgico per correzione del

cistocele maggiore di 4 cm.

In data 03/06/2010 eseguiva cisto euretrografia retrograda.

La paziente riferisce che antecedentemente all’intervento si verificavano

occasionali episodi di incontinenza urinaria da sforzo.

Successivamente in data 01/07/10 eseguiva preospedalizzazione e, in data

17/9/10, intervento di MESH con sling in TOT per prolasso vaginale

anteriore e IUS. Altezza 175 cm, peso kg 80.

Dall'analisi della cartella clinica di ricovero ordinario numero 4978/2010

dell'Ospedale RR si evince quanto segue: data del ricovero 16.09.2010. In

anamnesi patologica remota si legge: “artrite reumatoide diagnosticata

cinque mesi fa. Nega altre patologie

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degne di nota. Assume: Medrol. Nega allergie a farmaci. Interventi subiti

appendicectomia nel 2006, tonsillectomia. Malattie veneree nega

sindrome genitali nega.”

In anamnesi patologica prossima si legge: “ storia clinica iniziata circa tre

anni fa quando la paziente inizia ad avvertire un senso di peso a livello

genitale e una tumefazione, accompagnata da pollachiuria diurna e

notturna, mitto ipovalido. Porta in visione: RX CISTOGRAFIA

RETROGRADA (3.6.10): in posizione eretta il bassofondo vescicale si

posiziona in corrispondente del margine inferiore della sintesi pubblica. In

Valsalva ulteriore margine di circa quattro cm. Assente il residuo post

minzionale.”

nell'esame obiettivo si evidenzia: “l'esame ginecologico cistocele II-III

grado, rettocele I-II”.

Nel diario clinico si può evidenziare come alla paziente sia stato

somministrato Medrol, in continuazione della terapia domiciliare, in data

17. 9. 10.

Gli esami ematici eseguiti in data 01. 07. 10 in regime di pre

ospedalizzazione evidenziano valori moderatamente elevati della

concentrazione dei globuli bianchi, situazione compatibile con il quadro di

artrite reumatoide, nonostante la terapia cortisonica. Con il consenso

informato datato 17. 09. 10, la paziente accettava di sottoporsi ad

applicazione di protesi perigee + sling TOT per prolasso vescicale ed

incontinenza urinaria da sforzo.

In data 17. 09. 10 la paziente venne sottoposta ad intervento chirurgico di:

“applicazione di protesi perigee – TOT monarc”, con diagnosi di: “

prolasso vaginale anteriore – IUS”; progressivo di sala operatoria 288

primo operatore BB, altri operatori OO; orario inizio

10. 15, orario fine 11. 15.

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In diaria infermieristica, in data 20. 09. 10 si legge: “buone condizioni,

dimessa. Non ha presentato complicanze.”. In stessa data relazione di

dimissione al medico curante con la terapia domiciliare antibiotica e

lavande vaginali, inoltre si legge: “il paz. può continuare ad assumere i

farmaci che seguiva a casa come terapia domiciliare per altre patologie

tranne anticoagulanti (Tiklid, aspirina, Sintrom, ecc.)”.

Dopo circa un mese la Paziente notava recidiva del prolasso con

peggioramento.

In data 27. 12. 10 alle ore 08. 00, con numero verbale 57 la paziente si

rivolgeva al primo soccorso della stessa struttura ospedaliera per disuria;

in tal occasione eseguiva visita urologica: “paziente operata a fine

settembre per prolasso vaginale e incontinenza da sforzo (perigee +

monarc) la paziente è inserita nella nostra lista di attesa per nuovo

intervento. Riferisce dolori addominali lievi, visionata ecografia pelvica.

Non urgenza urologiche in atto.”; L'ecografia pelvica risultava nella norma

e la paziente veniva dimessa alle 12:10 con diagnosi di prolasso vaginale

operato.

In data 03.01.11 la paziente veniva ricoverata presso la medesima struttura

per prolasso genitale, in anamnesi patologica prossima si legge: “ dopo un

mese e ½ dell'intervento, la paziente ha notato la comparsa direcidiva del

prolasso vaginale/vescicale”. È da notare come anche in questo caso la

paziente fosse in terapia con Medrol, regolarmente somministrato durante

il regime di ricovero. In stessa data la paziente venne informata

dell'intervento di istero annessiectomia bilaterale + colposacropessi (CSP)

videolaparoscopica.

In data 04/01/11 veniva sottoposta presso l’Ospedale RR ad intervento di

isterectomia con annessiectomia bilaterale, colposacropessi con MESH;

progressivo di sala operatoria

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01/11; diagnosi di prolasso genitale; atto operatorio istero annessiectomia

bilaterale - colposacropessi; primo operatore DD, altro operatori PP, OO;

orario inizio intervento 08:35 orario fin intervento 11:45; descrizione

intervento: “alla visita preliminare si constata prolasso uterino di terzo

grado con utero di dimensioni aumentate per cui si soprassiede all'accesso

laparoscopico e si esegue intervento in open. Incisione ombelico-pubica.

Apertura della parete. Lisi di aderenze con l'omento. Si esegue l’istero

annessiectomia con tecnica abituale. Isolamento della vagina sia

anteriormente che posteriormente per un terzo della lunghezza. Incisione

del peritoneo parietale fino al promontorio sacrale con identificazione per

rispetto di entrambi gli ureteri. Applicazione di mesh in prolene sagomato

fissata in prolene al promontorio sacrale e ad entrambe le pareti vaginali

a cuffia. Controllo emostasi e peritonizzazione .accurata. Controllo della

disposizione delle anse intestinali. Conta strumenti e tamponi esatta.

Chiusura per piani. Intradermica riassorbibile. Cinque lunghette in vagina

“.

L'esame istologico eseguito su l'utero evidenziava: “utero delle dimensioni

di centimetri 12,3 × 7 × 5 dopo fissazione, di forma conservata e con

presenza di duplice formazione nodulare del miometrio del diametro

rispettivamente di centimetri 1,2 e di centimetri 0,9 di aspetto fascicolato,

colorito bianco in sede intramurale. […] Ovaio di destra delle dimensioni

di centimetri 4,5 × 3,2 × 2,5 dopo fissazione e tuba lunga centimetri 10,5.

L'ovaio sede di formazione cistica contenute emorragico del diametro di

centimetri 1,5 […] Ovaio di sinistra delle dimensioni di centimetri 5 × 3,5

× 3 dopo fissazione tuba lunga centimetri 8,5. L'ovaio sede di formazione

cistica maggiore contenute emorragico del diametro di centimetri due e di

altre cisti al contenuto è sieroso. […] Diagnosi: utero sede di duplice

leiomioma. Endometrio

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secretivo. Cervice con diffusa para cheratosi. Ovaie entrambe con corpo

luteo emorragico. L'ovaio sinistro inoltre presenta corti albicanti e piccoli

cisti follicolari. Tube esenti da alterazioni istologiche di rilievo. A sinistra

è presente una piccola cisti para tubarica.”

Nella cartella clinica non vi è menzione riguardo la canalizzazione

intestinale post intervento. La paziente viene dimessa in data 10/1/2011

con terapia medica domiciliare.

In data 11. 01. 11 la paziente viene nuovamente ricoverata presso la

medesima struttura alle 19:10 con numero ricovero 180/2011 con diagnosi

di febbre in recente isterectomia. L'esame TC eseguito in urgenza, senza

somministrazione di mezzo di contrasto, evidenziava nello scavo pelvico,

in sede subperitoneale postero laterale destra, raccolta fluida con piccole

bolle aeree di 6,7 × 5 cm; un nuovo esame eseguito in data 13. 01. 11, con

e senza contrasto, evidenziava stazionarietà di quanto rilevato nel

precedente esame.

In data 15. 01. 11 la paziente venne sottoposta a drenaggio pelvico TC

guidato ad opera del Dottor BB, l'esame culturale del materiale biologico

ha dato esito negativo per patogeni.

La paziente veniva dimessa in data 19/1/11.

In data 24/1/11 per algie addominali la paziente si recava presso il primo

soccorso della medesima struttura e dimessa con diagnosi di febbre e dolori

addominali in recente isterectomia.

In data 19/3/11 ricovero presso l’Ospedale RR con diagnosi di dolori

pelvici di ndd. Dimissione in data 06/04/2011 con diagnosi di artrite

reumatoide riacutizzata, ernia inguinale sinistra, congestione emorroidaria,

gozzo multinodulare. Durante tale ricovero di rilevante si evidenziò la

presenza di anticorpi anti Citrullina con valori fuori range (>200 Uml, v.r.

<5.0)

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La Paziente riferisce algie addomino pelviche continue e di intensità

sempre maggiore da dopo gli interventi

In data 26/6/11 veniva sottoposta in regime di day surgery a plastica

erniaria protesica con mesh e plug sempre presso l'ospedale RR.

In data 26/3/12 la paziente veniva ricoverata presso la casa di cura “AA”

per dolori addominali sinistri e dimessa in data 30/3/12 con diagnosi di crisi

subocclusiva in Paziente plurioperata. Sindrome aderenziale

addominopelvica.

In data 12. 04. 13 la paziente seguiva presso il centro Medical, ad opera del

dottor EE, ecografia della parete addominale con evidenzia di ernia

inguinale.

In data 15. 05. 13 la paziente veniva ricoverata presso l’UOC di chirurgia

generale del Policlinico PP con diagnosi di dolore addominale e dimessa

in data 23. 05. 13

In data 03. 06. 13 la paziente si recava nuovamente presso il pronto

soccorso del Policlinico PP per dolori pelvici e febbricola; la paziente,

come appare dal verbale di pronto soccorso numero 2013058566, viene

dimessa con esito a domicilio e con diagnosi di dolori addominali.

In data 16. 06. 13 la paziente si recava presso il pronto soccorso

dell'Ospedale RR, cartella clinica numero 2013014218, per dolore pelvico

e si irradia la gamba sinistra, vomito e artrite reumatoide. In tale accesso al

pronto soccorso, una visita specialista chirurgica non ravvisa segni di

patologia erniaria. La paziente viene dimessa con prognosi di sette giorni e

diagnosi di coxalgia sinistra.

In sede di CTU La Paziente riferisce continui ricorsi in ospedale tramite

pronto soccorso per algie addomino pelviche. Al momento diagnosi di

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ernia inguinale sinistra.

Al momento in terapia con Methotrexte 20 mg die, medrol 4 mg die,

Plaquenil 1 die, lansoprazolo 1 cpr die, lasix 25 mg 1 cpr ogni 2-3 giorni

su indicazione del curante. Per algie addominali toradol e tachipirina al

bisogno.

STATO DELL’ARTE ED EPICRISI

Riguardo il cistocele e l'incontinenza urinaria da sforzo occorre citare:

CHIRURGIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA – NICHOLS,

CLARKE-PEARSON; II edizione.

“ Sebbene la vescica non sia sospesa, essa subisce un'azione di supporto

da parte della vagina e dei suoi punti di attacco. Così una lesione della

parete vaginale, o del tessuto connettivo a cui è ancorata la vagina, o di

entrambi può compromettere il supporto vescicale e portare ad un

cistocele. In presenza di un cistocele di grosse dimensioni, gli aumenti di

pressione intra-addominale ed intra-vescicale si trasmettono

maggiormente sulla porzione declive del cistocele rispetto alla giunzione

uretro-vescicale. Hodgkinson osservò che la pressione idrostatica

all'interno della vescica è sempre maggiore verso il fondo piuttosto che

nella parte centrale o sulla sommità. Naturalmente, la presenza di un

concomitante difetto della parete vaginale posteriore aggrava la tendenza

alla distensione vescicale. A causa della mancanza di un adeguato

supporto vaginale posteriore o perineale, la distensibilità della vescica

prolassata risulta relativamente aumentata durante il riempimento.” In

considerazione di ciò, avvalorato anche e soprattutto dalle teorie di De

Lancey e di Petros – Ulmsten (teoria dell’amaca e teoria integrale) appare

evidente come, in presenza di un difetto anteriore associato anche ad un

parziale difetto posteriore sia necessario intervenire su entrambi difetti al

fine di riequilibrare le forze vettoriali che determinano l'insorgenza del

prolasso e che concorrono nelle recidive, pratica ormai assodata nella

comune chirurgia uroginecologica. Su tale indicazione si esprime anche il

già citato CHIRURGIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA –

NICHOLS, CLARKE-PEARSON; II edizione: “Perineoraffia associata.

Poiché la parte distale della parete anteriore si poggia sul centro fibroso

del perineo lungo l’intera lunghezza dell’uretra, tutte le volte in cui il

suporto uretrale viene considerato il principale obiettivo della

ricostruzione vaginale, bisogna fornire anche un adeguato supporto

perineale. Una concomitante Perineoraffia non solo rinforza il sistema

sfinterico genitale esterno, ma migliora anche i rsultati a distanza

dell’intervento riparatore in caso di presenza di un’incontinenza urinaria

da sforzo.”

Di norma, lo studio della funzionalità vescicale, al fine di permettere una

adeguata diagnosi con conseguente corretto indirizzo terapeutico, prevede:

Come specificato in

Quindi, nel caso concreto, oltre alla visita uroginecologica ed alla

cistouretrografia retrograda e minzionale, in presenza anche di prolasso

genitale, occorreva procedere anche a valutazione urodinamica; questo

avrebbe permesso un idoneo inquadramento dell’incontinenza della

Paziente, tanto che questo esame viene raccomandato prima dell’inizio di

qualunque terapia (Colli E et al. Eur. Urol 2003 ).

Inerentemente alla metodica chirurgica scelta per la correzione del prolasso

vescicale, occorre rilevare come le possibilità chirurgiche dirette alla

correzione del prolasso siano molteplici; Attualmente possiamo riassumere

questi interventi in due tipologie, in base alla modalità di approccio

chirurgico, e cioè:

1- interventi per via vaginale, che rappresenta la via tradizionale per il

trattamento del prolasso genitale

2- interventi per via addominale che attualmente vengono eseguiti per

via laparoscopica, ossia secondo tecnica mini-invasiva.

CHIRURGIA PER VIA VAGINALE:

• CHIRURGIA FASCIALE

Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle

strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati senza ausilio di protesi.

La duplicatura fasciale secondo Kelly trova ancora un ampio spazio nella

correzione dei difetti del compartimento anteriore ed anche per quello che

riguarda il colpocele posteriore l’approccio vaginale, in particolare la

riparazione sito-specifica della fascia, si dimostra una tecnica vincente,

gravata da una bassa percentuale di rischi. Storicamente grande importanza

riveste anche la fissazione sacrospinosa sia monolaterale (meno fisiologica

anche se di più acile attuazione), che bilaterale, tecnica con una percentuale

di successo superiore al 90% in caso di difetti del supporto apicale.

• CHIRURGIA PROTESICA RICOSTRUTTIVA

• CHIRURGIA LAPAROSCOPICA e ROBOTICA

Accanto allo sviluppo delle tecniche chirurgiche per via vaginale, negli

ultimi anni si è assistito ad un’evoluzione nel campo della chirurgia

addominale. La colposacropessia / isterosacropessia laparotomica ha

dimostrato negli anni passati ottime percentuali di successo a fronte di un

accesso laparotomico che ne ha limitato l’utilizzo per un’invasività non

paragonabile rispetto alla via vaginale.

Occorre sottolineare come la chirurgia protesica per la correzione del

prolasso genitale, presenta delle limitazioni nelle indicazioni.

Principalmente si tratta di una metodica attuabile in presenza di un prolasso

genitale dal 2° grado secondo la classificazione POP-Q; dalla visita

effettuata alla paziente prima dell’intervento di correzione tramite perigee

non risulta la valutazione del prolasso uterino, pertanto una

completa stadiazione POP-Q non risulta possibile; di fatto il livello di

prolasso del compartimento anteriore poneva indicazione all’intervento di

correzione possibile anche tramite rete, anche se occorre sottolineare che

in genere tale procedura viene applicata in Pazienti che presentano recidiva

del prolasso dopo precedente intervento chirurgico non protesico od in

donne con patologie congenite del tessuto connettivo, situazioni non

presenti per la Sig.ra TT.

Inoltre sono presenti controindicazioni alla procedura con mesh:

Situazioni che pongono a rischio di recidive, come accaduto nel caso

concreto, trattandosi di Paziente in terapia cortisonica (medrol) per

patologia autoimmunitaria, come ribadito anche nel 2008:

Anche in ragione di ciò, sempre nel 2008 la FDA Statunitense promulgò

un warranty riguardo l’utilizzo di mesh (FDA Public Health Notification:

Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of

Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary

Incontinence), seguito da un ulteriore aggiornamento nel 2011 a cui

commercio delle protesi Ethicon.

La precoce recidiva del prolasso anteriore, complicata anche dal prolasso

uterino, in una Paziente già sottoposta da intervento di sospensione con

MESH, trova ragione nell’intervento eseguito di isterectomia con

colposacropessia, mentre non trova indicazione nell’asportazione ovarica

bilaterale in una Paziente non in menopausa, soprattutto in ragione di

problematiche inerenti con una menopausa iatrogena. E’ da rilevare come

anche in quest’occasione non venne eseguita cuna perineoplastica

posteriore.

Quanto espresso dal Dr. GG e dal Prof. BB circa un peggioramento della

artrite reumatoide a seguito dell’ovariectomia bilaterale, seppur

teoricamente corretta in senso generale, non trova correlazione con il caso

concreto, infatti, dacchè la Paziente presenta positività per gli anticorpi

anticitrullina, gli ormoni ovarici sono ininfluenti nell’andamento dell

patologia autoimmunitaria (Rheumatoid Arthritis Clinical Studies.

Biomarkers of inflammation and development of rheumatoid arthritis in

women from two prospective cohort studies: Elizabeth W. Karlson1,*Article

first published online: 26 FEB 2009; Ann N Y Acad Sci. 2006

Nov;1089:538-47. Estrogens and autoimmune diseases. Cutolo M;

Womens Health (Lond Engl) 2008 Mar;4(2):195-

201. doi: 10.2217/17455057.4.2.195.Rheumatoid arthritis: a female

challenge.Gerosa M)

Allo stesso modo non trova correlazione la successiva comparsa di

patologia erniaria con gli interventi subiti per il prolasso dove, di fatto, la

non rimozione delle reti e del loro ancoraggio, come evidenziato in corso

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di visita peritale, non può aver determinate un deficit contenitivo delle

porte erniarie. Tale situazione di maggiore suscettibilità all’erniazione,

trova più verosimilmente ragione in un deficit delle strutture di sospensione

conseguenti anche alle gravidanze ed ai parti di bambini di peso non

trascurabile.

Riguardo al versamento drenato sotto guida TC, si trattava di un versa-

mento retroperitoneale, quindi non drenabile da drenaggi operatori che

trovano la loro allocazione in peritoneo; tale versamento risulta essere una

complicanza della sacropessia per sanguinamento a livello del pro-

montorio del sacro, sanguinamento che una volta trattato con evacuazione

non ha lasciato reliquati definitivi, condizione diversa rispetto

l’osteomielite sacrale, situazione non intercorsa alla Paziente (CHIRUR-

GIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA – NICHOLS, CLARKE-

PEARSON; II edizione).

Viceversa la condizione di sindrome aderenziale addominopelvica dia-

gnosticata in corso di ricovero, con sindrome subocclusiva e ricorso a te-

rapie analgesiche e ripetuti accessi in pronto soccorso è verosimilmente

riconducibile agli esiti di interventi addominopelvici a cui la Paziente

stessa è stata sottoposta.

Nel caso discusso, non ricorrono le “ speciali difficoltà “. La speciale

difficoltà, alla luce delle attuali conoscenze mediche e della preparazione

richiesta ed ottenibile dai sanitari, è possibile invocarla solo per patologie

di recente scoperta, poco studiate o per casi chirurgici poco sperimentati.

Quale dimostrata conseguenza di malpractice, la paziente ha

riportato:

Isteroannessiectomia bilaterale con stato di sterilità non emendabile e

menopausa anticipata (danno biologico compreso tra il 17-35% - D.M.

3/7/03 Comm.ne ex D.M. 26/5/04);

Sindrome aderenziale pelvica di II classe (“Anche un’intensa sindrome

aderenziale può rientrare in questa fascia di invalidità purchè sia

comprovata la sua fenomenologia clinica soprattutto ricorreni

manifestazioni subocclusive”- La valutazione medico-legale del danno

biologico in responsabilità civile – Palmieri, Umani Ronchi, Bolino,

Fedeli.) danno biologico compreso tra il 16-25% - D.M. 3/7/03 Comm.ne

ex D.M. 26/5/04

Danno estetico da cicatrice addominale longitudinale. danno biologico

compreso tra il 4-5% - D.M. 3/7/03 Comm.ne ex D.M. 26/5/04.

Si riconosce la presenza del 5% di invalidità pre-esistente i fatti per le

condizioni cliniche della Paziente.

Il Danno Biologico Permanente, è valutabile nella misura del 38%, di

cui 33% di maggior danno, in considerazione dello stato anatomo

funzionale iniziale della Paziente

Il Danno Biologico Temporaneo totale, è valutabile in giorni 50

corrispondenti ai giorni di ricovero dovuti ai fatti.

A seguito si allega copia del verbale delle operazioni peritali

RR, 20.5.2015

Il CTU Dott. AA

In data 20/05/2015 venivano inviate le bozze mediante pec agli avvocati ed ai CTP

delle parti:

Accettate dai vari sistemi:

Alla data attuale, con termini per l’invio delle note al CTU fissata per il 14/06/2015,

non risultano pervenute comunicazioni delle parti allo scrivente, pertanto si formalizza

la relazione di consulenza tecnica di ufficio.

RR 16/06/2015

Dr. AA Firmato da: Motivo:

Data: 16/06/2015 17:31:43