Urolitiasi: il ruolo della chirurgia a cielo aperto

Urologia UniversitariaUniversità di Pisa

Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Cesare Selli

Introduzione

ESWL

URSChirurgia a cielo aperto

Nell’ultimo ventennio:

PCNL

Retroperitoneoscopia

Chirurgia a cielo aperto

Introduzione

• Chirurgia a cielo aperto 0,3 – 5,4% casi di urolitiasi

Kerbl K J Endourol 2002; 16: 281 – 288Matlaga BL 2002; 59: 490 – 494

chirurgia a cielo aperto• In USA nel 2000 solo

il 2% dei pazienti trattati per litiasi

Introduzione

Riduzione della quantità di articoli pubblicati negli ultimi 20 anni

Linee guidaLinee guida

Linee guida urolitiasi

Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto:

• Condizioni difficili (esperienza dell’operatore e strumenti a disposizione)

• Non raccomandata nella litiasi ureterale indipendentemente da dimensione, composizione e localizzazione del calcolo

• Litiasi renale ≤ 20 mm: terza opzione dopo ESWL e PCNL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa)

• Litiasi renale ≥ 20 mm: terza opzione dopo PCNL e PCNL/ESWL (solo per litiasi cistinica). (Videoendoscopia retroperitoneale alternativa)

• Litiasi a stampo parziale o completa: quarta opzione dopo PCNL, PCNL/ESWL, ESWL/PCNL

EAU guidelines

Linee guida urolitiasi

EAU guidelines EAU guidelines 2006

Linee guida urolitiasi

Indicazioni alla chirurgia a cielo aperto:

• Non da proporre come trattamento di prima linea nella maggior parte dei pazienti

• Ureterolitotomia solo in caso di anatomia complessa o litiasi di grosso volume

• Litiasi a stampo: non dovrebbe essere utilizzata nella maggior parte dei pazienti

• Come seconda scelta dopo il fallimento di terapie mini-invasive (litiasi a stampo di grosse dimensioni o anomalie delle vie escretrici)

• Alcune anomalie: obesità patologica, anomalie scheletriche

AUA guidelines

Linee guida urolitiasi

AUA guidelines 2005

Terapie mini-invasive vs chirurgia a cielo aperto

Incisione cutanea

Chirurgia open Terapie mini-invasive

Incisione cutanea

Lunga degenza

Costo/Efficacia

Current literatureCurrent literature

Department of Urology, Winston-Salem, North Carolina

Assimos DG et al J Urol 1989

• Chirurgia a cielo aperto: 4,1%

48,6% dopo insuccesso endoscopico

48,7% indicazioni anatomiche (ostruzione, litiasi ureterale di grosse dimensioni, litiasi in regioni polari ipofunzionanti, obesità patologica, malrotazione renale, contemporanea chirurgia)

Matlaga BR et al Urology 2002

malrotazione renale, contemporanea chirurgia)

• Chirurgia a cielo aperto: 0,7%

14,2% dopo insuccesso endoscopico

85,8% indicazioni anatomiche (litiasi in diverticoli caliceali, litiasi voluminosa in regione polare ipofunzionante, litiasi a stampo di grosse dimensioni)

Ureterolitotomia

Ather MH et al BJU 2001

Ricorso alla ureterolitotomia a cielo aperto nell’arco del decennio 1987 – 1998

Prima della introduzione della litotrissia pneumatica (%)

Dopo l’introduzione della litotrissia pneumatica (%)

Anomalie anatomiche 40 38

Fallimento endoscopia 39 31

Desiderio paziente 10 3

Grossa litiasi impattata 10 22

Concomitante chirurgia open 4 6

Litiasi a stampo

• Litiasi a stampo completa o parziale rimane una delle principaliindicazioni per la chirurgia a cielo aperto

• PCNL stone-free rates da sola o + ESWL: 50 – 87%

• Chirurgia a cielo aperto stone-free rates: 80 – 100%

• Non esistono studi prospettici che paragonino la chirurgia a cieloaperto con le procedure mini-invasive

• Confronto difficile

Paik ML Urol Clin North Am 2000; 27: 323 – 331Brannen GE J Urol 1985; 133: 6 - 12

Litiasi a stampo

Litiasi a stampo

Preminger GM J Urol 2005; 173: 1991 - 2000

Stone-free rates < rispetto a precedente studi (82%):

• Limite statistico (51 pz)

• Solo casi particolarmente difficili

Litiasi a stampo: studio prospettico

Litiasi a stampo: studio prospettico

Conclusioni:

• La chirurgia a cielo aperto ha migliore stone-free rate

• PCNL migliore in termini di minore morbilità e degenza.

LaparoscopiaLaparoscopia

Chirurgia laparoscopica e urolitiasi

• Sta emergendo come alternativa alla chirurgia a cieloaperto

• La ureterolitotomia laparoscopica presenta significativivantaggi in termini di dolore postoperatorio, degenza ecosmesi

• La nefrolitotomia anatrofica laparoscopica è stata portataa termine con successo su modelli animali e sull’uomo

• Necessari ulteriori studi

Alivizatos G Curr Opin Urol 2006; 16: 106 - 111

Nefrolitotomia anatrofica – pielolitotomia laparoscopica

Ureterolitotomia laparoscopica

Pielolitotomia

Pielolitotomia

Pielolitotomia

Nefrolitotomia anatrofica

Nefrectomia parziale

Procedure chirurgiche

• Pielolitotomia

• Pielonefrolitotomia

• Nefrolitotomia anatrofica

• Ureterolitotomia• Ureterolitotomia

• Nefrolitotomia radiale

• Pieloplastica

• Nefrectomia e nefrectomia parziale

• Rimozione di un calcolo e UCNS

Conclusioni

• Progressivo declino della chirurgia open dovuto al rapidosviluppo tecnologico

• Il confronto tra chirurgia a cielo aperto e PCNL evidenziauna sostanziale pari efficacia (non significatività statistica)una sostanziale pari efficacia (non significatività statistica)