ARTROLISI A CIELO APERTO nella rigidità post-traumatica del gomito

Aspetti

consolidati e

innovazioni

10° Congresso Nazionale SICS e G, Rezzato (BS) 20-22 maggio 2010

A. Mantovani, M. Trevisan U.O.S. di Chir. Mano e Arto Superiore

Ospedale di Legnago (VR) A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto

Release selettivo mediale Protesi LRE

La rigidità è un evento comune dopo traumi di gomito La classificazione di Morrey (1990) è una guida al trattamento

•  Estrinseca: malunions extra articolari, retrazioni capsulo legamentose, ossificazioni eterotopiche •  Intrinseca: malunions intrarticolari, conflitti intrarticolari, difetti cartilaginei

•  Mista: insieme dei fattori precedenti (+ frequente) L’artrolisi per rigidità estrinseca offre risultati molto superiori

rispetto all’artrolisi per rigidità intrinseca (De Smet 2003)

SCOPO DELL’ARTROLISI DI GOMITO: MIGLIORARE SOPRATTUTTO LA FLESSIONE! La flessione residua in un gomito rigido è molto più utile dell’estensione

(la rigidità in estensione è più invalidante!) •  Perciò Morrey classifica la

in base all’arco di flessione residua •  ritenendo utile per la vita di relazione

l’arco di flessione da 30° a 130° e di pronosupinazione da 50° a 50°

•  e inutile l’artrolisi se l’escursione articolare del gomito è ≥100° (salvo casi particolari)

gravità della rigidità

Se l’artrolisi di gomito viene eseguita entro un anno dal trauma i risultati sono migliori (De Smet 2003, Cikes 2006, Jupiter 2007)

se arco fless. residua < 100° dopo 6 mesi dal trauma è indicata artrolisi (Sharma 2007)

•  RIGIDITA’ PRECOCE: <1 A. DAL TRAUMA (no artrosi) ± dolore (flogosi o soff. nervo ulnare) ± instabilità ± calcificazioni eterotopiche •  RIGIDITA’ TARDIVA: >1 A. DAL TRAUMA (+ artrosi!!) ± dolore (artrosi o soff. nervo ulnare) ± instabilità ± calcificazioni eterotopiche Pianificazione operatoria con Rx e TAC 3D (la RM è inutile)

[…] “More confusing is the observation that posterolateral

instability may develop in some patients despite the development of secondary

contracture, suggesting that some ligamentous complexes heal in a contracted manner while others do not heal at

all.” (Martin B. D. Hand Clin, 2008)

RIGIDITÀ E INSTABILITÀ DI GOMITO, POSSONO ESSERE ASSOCIATE NO artrolisi semplice se il gomito è instabile!!!

Tabletop relocation test +

Artrolisi ± ricostruzione LUCL ± coronoide ± capitello radiale

Instabilità postero laterale rotatoria

ACCESSO ANTERIORE: (Urbaniak 1985) obsoleto, con indicazioni limitate ACCESSO LATERALE: via di Kocher allargata fra anconeo e EUC Mansat e Morrey 1998: lateral column procedure (con release LUCL) Cohen e Hansings 1998: lateral collateral ligament sparing approach (per evitare instabilità post chirurgica)

ACCESSO POSTERIORE ALLARGATO: consente di accedere lateralmente, medialmente e anche anteriormente (più versatile e completo)

“THE FRONT DOOR TO THE ELBOW IS AT THE BACK” (O’ Driscoll 2000)

Accesso chirurgico per artrolisi di gomito a cielo aperto

INNOVAZIONI: release mediale selettivo nella rigidità di gomito post-trauma (Wada 2000, Ruch 2008)

Legamento collaterale mediale Fascio ant. obliquo (AOB) alla coronoide(+ stabilità): lunghezza costante in flessione Fascio post. obliquo (POB) all’olecrano: si allunga di 9mm in flessione da 60° a 90° Fascio trasversale (di Cooper) La retrazione fibrosa del POB è la causa più importante di deficit di flessione (rigidità estrinseca) ± calcificazioni posteromediali in sede legamentosa = retrazione POB release mediale selettivo La conservazione dell’AOB assicura la stabilità del gomito e

consente la mobilizzazione precoce attiva dopo il release segnalata su preparati anatomici possibile lassità in varo-valgo e

instabilità rotatoria dopo il release. (Pollock et al. 2009)

Release mediale selettivo: caso clinico repere anatomico: pavimento del tunnel ulnare

♀ 72a fratt C3.1 guarigione rigidità a 6 mesi a 3 mesi ROM: 40°-90° Sezione selettiva fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale Release mediale selettivo prima di rimuovere i mezzi di sintesi: ROM 0°-150°

INNOVAZIONI nella rigidità di gomito post-traumatica ARTOLISI + PROTESI DI RIVESTIMENTO LATERALE (LRE)

(Lateral Resurfacing Elbow) in presenza di: rigidità e/o instabilità e/o artrosi con prevalente dolore laterale e/o riassorbimento osseo del condilo laterale (alternative: artrolisi, ricostruzione legamentosa, protesi totale) La protesi LRE: conserva il capitello radiale

ripristina la congruenza ossea laterale ritensiona il complesso legamentoso laterale solleva dal carico il compartimento mediale ritarda l’evoluzione artrosica mediale (possibile successiva ripresa con protesi

totale)

CASO CLINICO: ♂ 80a autosufficiente con rigidità e instabilità dolorosa gomito DX in esiti trauma lussante da 9 mesi

INTERVENTO DR. POOLEY 28.11.06 (FI) Il riallineamento articolare e

la stabilità primaria del gomito,sono conseguenti all’applicazione protesica di rivestimento solo del compartimento laterale in lieve “overstuffig” ( 2,5 mm)

ROM pre op. 45°- 90° ROM post op. 20°-140° ALTERNATIVE: Ricostruzione legamentosa Artroprotesi

ROM pre op. 50°-100°

rigidità dolorosa gomito DX. secondaria a trauma da moto di 30 anni prima con psa serrata di ulna e artrosi

grado III° (Retting & Hastings 2008) Sublussazione radio-omerale anteriore

ARTROLISI + LRE CASO CLINICO: ♂53a.

Operaio metalmeccanico

ARTROLISI + LRE l’artrolisi è parte integrante dell’intervento e della

via di accesso di Pooley

• 

ROM post op.

40°-130°

CONTROLLO 1 ANNO: dolore assente,ROM 40°-130° CONTROLLO 3 ANNI: dolore assente, ROM 30°-140°!!

Ripresa attività lavorativa di metalmeccanico a 3 mesi da intervento con LRE

1 anno 3 anni

ARTROLISI + LRE CASO CLINICO: ♀74a.

Rigidità dolorosa gomito sx post fratt. C3.1, ROM: 40°-90° Riassorbimento osseo condilo laterale a 9 mesi da osteosintesi

Post op. Fratt. C3.1 Necrosi 9 mesi

Release mediale selettivo e rimoz.mezzi di sintesi + LRE

ROM Post op. 10°-140°

ROM a 40 gg: 10°-140°, dolore assente

CASISTICA E RISULTATI Caso Rimoz. MDS +

Release Med. Sel.

LRE MEPI Follow Up mesi

♂ 20 a ✚ - Ottimo 20

♂ 26 a ✚ - Buono 14

♀ 43 a ✚ - Buono 24

♀ 72 a ✚ - Buono 60

♂ 64 a - ✚ Buono 16

♂ 53 a - ✚ Ottimo 36

♀ 45 a

✚ ✚ Ottimo 18

♀ 74 a

✚ ✚ Ottimo 12

CONCLUSIONI il release mediale selettivo e la protesi LRE sono da considerare con nuova attenzione in aggiunta alle tecniche già consolidate di artrolisi nel gomito rigido post traumatico.

Nel follow up con LRE a breve termine: recupero ROM molto precoce (40 g.)

a lungo termine > il ROM!!

Grazie per l’attenzione

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

•  Il ruolo della CPM è ancora controverso •  La mobilizzazione passiva forzata è da proscrivere •  Lo stretching passivo e attivo delicato è universalmente

riconosciuto •  FANS e basse dosi di Rx sono diversamente usati per prevenire le calcificazioni eterotopiche •  Lo splint dinamico è veramente utile per mantenere l’arco di movimento funzionale