DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE

R. LANDOLFI ISTITUTO DI MEDICINA INTERNA E

GERIATRIAUNIVERSITA’ CATTOLICA, ROMA

V CORSO EDUCAZIONALE SISETLIVORNO 27-3-2004

TEV: una stretta relazione tra TVP ed EP

Circa il 50% dei pazienticon TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’EP asintomatica

Una TVP , spesso asintomatica, è presente in circa l’80% dei pazienti con EP

Migrazione

Trombosi

Embolizzazione

1.Gillum RF. Am Heart J. 1987;114(5):1262–12642.Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med.1991;151(5):933–9383.Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585–593

4.NIH Consensus Development. JAMA. 1986 Aug 8;256(6):744–7495.Giuntini C, et al. Chest. 1995 Jan;107(Suppl 1):3–9S

Trombosi venosa profonda (TVP)

isolata

Embolia polmonare (EP) con o senza

TVP

Incidenza annua (dati USA)

69/100.000145/100.000

Incidenza di TEV

< <

Incidenza di EP

Fino a 4 volte più frequente nei pazienti ospedalizzati rispetto alla popolazione generale (1-3)

Incidenza annua di EP

in reparti ospedalieri

specialistici (1) (% ricoveri

ospedalieri) 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Anni

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

1. Stein PD, et al. Chest. 1999;116(4):909–9132. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151(5):933–938

3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585–593

Esordio clinico

Diagnosi

EP asintomatica

EP

AGENDA

• LA SINTOMATOLOGIA CLINICA DI EP

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TEST DI I LIVELLO

• I CASI “URGENTI”• LA CONFERMA DELLA DIAGNOSI • ALGORITMO DIAGNOSTICO

EP: SINTOMI CLINICI IN 2454 PAZIENTI *

DISPNEA 92%FR>20/MIN 60%FC>100/MIN 40%DOLORE TORACICO 49%TOSSE 20%SINCOPE 14%EMOFTOE 7%

* DA : INTERNATIONAL COOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM REGISTRY (LANCET 353:1386, 1999)*

DIAGNOSI DIFFERENZIALE• IMA• POLMONITE• SCOMPENSO CARDIACO• IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA• ASMA• PERICARDITE• MASSA ENDOTORACICA• FRATTURA COSTALE• OSTEOCONDRITE• DOLORE MUSCOLARE• ANSIA

TEST DI I LIVELLOTE

• ECG

• PaO2

• Rx TORACE

• D-DIMERO

ECG: segni di sovraccarico dx• BBDX

• ZONA DI TRANSIZIONE IN V5

• S IN I E Avl > 1.5 mm

• QS IN III E aVF MA NON IN II

• ASSE > 90° O NON DETERMINABILE

• BASSI VOLTAGGI PERIFERICI

• INVERSIONE T IN III E aVF O IN V1-V4

EMBOLIA POLMONARE: EFFETTI EMODINAMICI

DIFETTO PERFUSIONALE

PRESSIONE ARTERIOSA

DISF VENT DX

>50% SHOCK PRESENTE

30-50% PA NORMALE PRESENTE

<30% PA NORMALE RARA-ASSENTE

RX TORACE

• ESCLUSIONE DI ALTRE PATOLOGIE

• SEGNI INDIRETTI DI EP

RX torace: segni diagnostici

• ingrandimento ilare

• sollevamento emidiaframma

• oligoemia

• versamento pleurico

• strie di atelettasia

• opacità parenchimale

D-DIMERO E DIAGNOSI DI EP

• ALTA SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA• BASSA SPECIFICITA’, SOPRATTUTTO

NELLA POPOLAZIONE OSPEDALIERA• NORMALI LIVELLI PLASMATICI

PERMETTONO DI ESCLUDERE LA DIAGNOSI NEI SOGGETTI CON PROBABILITA’ CLINICA BASSA O INTERMEDIA

202 con EP sospetta

D-dimero + probabilita’ clinica

Esclusione EP(d-dimero normale +probabilità bassa o int.)

Scintigrafia/angiografia e/o ecografia

EP 59 pz

Norm. 79 pz

64 138

Leclercq et al Thromb Haemost 2003 89:97

VISUALIZZAZIONE DIRETTAEP

• Angiografia polmonare• Scintigrafia perfusionale • Scintigrafia ventilatoria (?)

• Angio TC• Angio RM

ANT

O P DX

LAT DX

POST

O P SIN LAT SIN

ANT POST

O P DX O P SIN

LAT DX LAT SIN

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELL’EMBOLIA POLMONARE

TC ANGIOGRAFIA

SPIRALE POLMONARE

TC STUDIO VENOSOSPIRALE (v.cava, v. iliache, v.femorali-

poplitee)

Esame facilmente eseguibile anche nel paziente dispnoico e sofferente, tecnologia in rapida evoluzione

SOSPETTO CLINICO

VALUTAZIONE PROBABILITA’

TEST DI I LIVELLO

SOSPETTA DISFUNZIONE DIAGNOSI INCERTA VENTRICOLARE DXE

ESCLUSIONE EP O DIAGNOSI ALTERNATIVAE

ANGIO-TC O ANGIO-RME ECOCARDIOGRAMMA

Esame diretto con HRCT :

•spessore di strato :1mm

•intervallo tra gli strati :10 mm

Esame contrastografico :

•spessore di strato : 3 mm

•avanzamento : 5 mm

•intervallo di ricostruzione: 2.5 mm

•mdc : 100-120 ml (iodio al 30%)

•velocità iniezione : 4-5 ml/sec

•ritardo acquisizione : 18-20 sec

Protocollo di studio mediante TC

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

SISET 2003

Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatient:

comparison of multi slice angio CT and V/P scintigraphy

Coche et al Radiology 2003 Dec. 229:757-65

94 pazienti con sospetta EP

CT V/P scan

Valutazione risultati

Angiografia in 12 casi discordanti o dubbi

96% (27/28) 86% (24/24)

98% (65/66)*

88% (58/66)

CT SCINTIGRAPHY

SENSITIVITY

SPECIFICITY

*Alternative diagnosis in 19 of 66 patients

0 1 0 1

0 0 0 0

1 2 24 27

1 3 24 28

Normal or Low

Intermediate High Total

Comparison of diagnostic performance of V-P scanand Multi-slice CT in patients with proven EP

Probability of PE at V-P scintigraphyPresence of PE at CT

Negative

Indeterminate

Positive

Total

58 3 4 65

0 1 0 1

0 0 0 0

58 4 4 66

Normal or Low

Intermediate High Total

Comparison of diagnostic performance of V-P scanand Multi-slice CT in patients without EP

Probability of PE at V-P scintigraphyPresence of PE at CT

Negative

Indeterminate

Positive

Total

CONCLUSIONI• IL SOSPETTO CLINICO, LA VALUTAZIONE

DELLA PROBABILITA’ CLINICA E LA ESCLUSIONE DI ALTRE PATOLOGIE SONO ELEMENTI CRITICI NELLA DIAGNOSI DI EP

• NORMALI LIVELLI DI D-DIMERO CONSENTONO DI ESCLUDERE LA DIAGNOSI NEI SOGGETTI CON PROBABILITA’ CLINICA BASSA O INTERMEDIA

• LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA EP E’ NECESSARIA NEGLI ALTRI CASI E, A QUESTO FINE, LA MULTI-SLICE ANGIO-TC SEMBRA ESSERE L’ESAME DI PRIMA SCELTA