Azienda Ospedaliera San Giovanni – Addolorata –

Britannico

DIPARTIMENTO EMERGENZA ED ACCETTAZIONE

(DEA) II LIVELLO

Struttura, funzioni, regolamento interno

Maggio 2009

Struttura, funzioni, regolamento interno

Si intende per Dipartimento Emergenza ed Accettazione (DEA) di II

Livello la struttura dipartimentale deputata al trattamento

dell’urgenza e dell’emergenza, caratterizzata dalla competenza

multidisciplinare e dalla presenza di unità ad alta specializzazione,

nonché dal funzionamento ininterrotto di tutti i servizi di diagnostica

strumentale e di laboratorio indispensabili per l’assistenza nei casi di

competenza.

Il DEA di II livello deve inoltre presiedere ai compiti di

- coordinamento sui propri bacini d’utenza

- collegamento con ospedali non sede di DEA

- collegamento funzionale con DEA di I livello per le competenze di

alta specializzazione

- valutazione dei donatori d’organi per acquisizione donazione

- didattica e ricerca

- raccolta dati per valutazione di qualità

2

Sotto il profilo assistenziale, sulla base dei correnti dati

epidemiologici si individuano nel DEA

- urgenze indifferibili o emergenze propriamente dette

- urgenze differibili

- non urgenze

Tale tipologia della domanda richiede un’ offerta conseguente

composta da 4 attività assistenziali:

1. Diagnosi, trattamento e/o stabilizzazione delle urgenze

indifferibili

2. Diagnosi e trattamento delle urgenze pertinenti

3. Ricovero mirato dei pazienti urgenti

4. Trattamento sintomatico dei pazienti non urgenti, rinvio a

domicilio o al curante o ricovero programmato.

Sulla base di tali premesse, con deliberazione del Direttore Generale

n° 327 del 18 aprile 1996, questa Azienda ha definito il Piano di

Settore per l’Emergenza (in attuazione dell’art. 10 del Piano Sanitario

Aziendale) e delineato la struttura dipartimentale DEA di II livello di

cui alla deliberazione della G.R. Lazio n° 3250 del 19/04/95. 3

Le strutture che compongono funzionalmente il DEA sono individuate

sostanzialmente in :

Medicina I per l’Urgenza con terapia subintensiva

Anestesia e Rianimazione I con Terapia intensiva e subintensiva

Chirurgia generale

Neurochirurgia

Ortopedia e traumatologia

Patologia neonatale

Ostetricia e ginecologia

Cardiologia con UTIC ed emodinamica

Servizio psichiatrico di diagnosi e cura

Medicina generale

Radiologia

Laboratorio analisi cliniche

Chirurgia vascolare

Servizio di Medicina Trasfusionale

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Nel DEA, secondo la citata normativa e l’attuale Atto Aziendale

approvato con Deliberazione 413 /DG e successive modifiche, sono

definiti Nuclei portanti (o Strutture di base) con organico autonomo:

U.O.C. Medicina I per l’Urgenza (P.S Polifunzionale, Breve

Osservazione, Terapia subintensiva)

U.O.C. Anestesia e Rianimazione I (terapia intensiva e sub intensiva)

U.O.s.D. Anestesia e Rianimazione per l’emergenza –urgenza e il

Trauma Center (Terapia Intensiva Post Operatoria TIPO )

U.O.C. Chirurgia Generale III per l’emergenza urgenza (e per la

chirurgia toracica) e per il Trauma center

Medicina d’urgenza pediatrica (funzione svolta dal pediatra del

servizio di patologia neonatale con personale autonomo e specifiche

attrezzature).

A tali strutture compete l’organizzazione e l’espletamento delle

funzioni di Pronto Soccorso di prima istanza.

Le funzioni di Pronto Soccorso polispecialistico (pediatrico,

ortopedico, ostetrico-ginecologico, otorinolaringoiatrico, cardiologico,

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psichiatrico, urologico, neurochirurgico, nefro-dialitico) sono

assicurate dagli organici dei rispettivi servizi.

I servizi fondamentali, anch’essi Strutture di base di supporto ai

nuclei portanti sono :

Servizio di diagnostica per immagini (Radiodiagnostica I dotata di

radiologia tradizionale, ecografia, TC spirale multislice, RM )

Servizio di laboratorio analisi

Servizio di Medicina Trasfusionale

Endoscopia Bronchiale

Endoscopia digestiva

Tutte le attività del DEA sono supportate, inoltre da:

URP (Ufficio Relazioni con il pubblico)

ICT (Information Comunication Tecnology)

Per quanto attiene alle competenze del Centro Antiveleni e della Tossicologia Clinica ci si avvale delle principali istituzioni universitarie cittadine . Nell’ambito del DEA, la struttura destinata a Trauma Center,

attualmente T.I.P.O. è dotata di n. 1 Locale per il trattamento 6

immediato e l’osservazione intensiva a breve termine, di 2 sale

operatorie polispecialistiche con sala gessi, predisposte per

accogliere anche dotazioni per indagini di diagnostica strumentale, di

n. 8 posti letto di terapia intensiva, contigui con il reparto operatorio,

e dei necessari locali di supporto.

Sono definite strutture afferenti all’ emergenza ed all’urgenza le

seguenti Strutture :

Medicina Interna II, III, IV, V

Geriatria

Cardiologia I e II ( con Pronto Soccorso Cardiologico e Aritmologia )

Chirurgia generale I e II

Chirurgia Vascolare

Ortopedia e Traumatologia I e II

Ostetricia e Ginecologia I e II

Neonatologia

Neurochirurgia

Psichiatria 7

Otorinolaringoiatria

Oftalmologia I e II

Nefrologia-Dialisi

Urologia I e II

Medicina di Laboratorio

Neurologia

Broncopneumologia

Esse assicurano nell’arco delle 24 ore e, ove occorra con criteri di

rotazione, il trattamento delle patologie in fase critica anche

intraospedaliere.

Sono strutture integrate per l’emergenza ed urgenza le UU.OO.CC

di :

Chirurgia MaxilloFacciale

Medicina e Traumatologia dello Sport

Angiologia

Gastroenterologia

Radiodiagnostica II 8

Anestesia II e III

Neuroriabilitazione

Ematologia

Oncologia

Gli specialisti delle strutture integrate svolgono, ove occorra, la loro

attività di guardia nell’ambito della propria struttura e sono

prontamente disponibili ad intervenire su chiamata (con esclusione

per quelle UU.OO già previste quali strutture di base e/o afferenti).

Le UU.OO afferenti, definite come sopra, sono tenute a riservare

quotidianamente il 10% dei posti letto per il supporto medico e

chirurgico alle attività dell’emergenza-urgenza. Le UU.OO integrate

riserveranno quotidianamente, alla stesso scopo, il 5% dei posti letto.

La disponibilità dei posti letto deve essere comunicata con regolare

cadenza (ore 8, 14, 18) e, comunque, in tempo reale alla Degenza

Breve ad integrazione dei dati del Sistema Informatico recentemente

attivato ma non ancora del tutto ottimizzato.

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L’art. 13 comma 1 del Piano di Settore per l’Emergenza

definisce che l’accettazione per l’emergenza urgenza ha priorità

assoluta di ricovero e, in caso di necessità, potrà occupare posti letto

liberi oltre il limite riservato del 5 e 10 % delle strutture integrate

ed afferenti. Qualora i Direttori delle suddette UU.OO di area

chirurgica non abbiano provveduto alla riserva dei posti per l’urgenza

come dovuto, lo specialista che ha disposto il ricovero del paziente lo

effettuerà tramite l’ aggiunta di posto letto all’interno delle stanze di

degenza della propria Struttura.

Per quanto attiene alle Strutture Mediche afferenti ed integrate,

sarà il Dirigente medico, capo equipe della Medicina per l’Urgenza, in

caso di carenza di posto letto in Degenza Breve e nelle altre

strutture ospedaliere contattate, a predisporre l’aggiunta di posto

letto all’interno delle unità di degenza. Tale esigenza sarà in tutti i

casi richiesta con formale disposizione, tramite il numero interno

293, alla Squadra d’Emergenza .

Per quanto concerne l’occupazione dei posti letto di D.H. , se ne vieta

sostanzialmente l’utilizzo a meno di espressa autorizzazione (anche 10

telefonica) del Direttore Medico di Presidio in caso di estrema

necessità.

In osservanza all’art. 7 comma 2 del Piano Aziendale di Settore per

l’Emergenza e secondo lo spirito dell’atto deliberativo del D.G.del 18

Aprile 1996, l’Equipe operante nel P.S. Polifunzionale è costituita da :

Internisti della Struttura Complessa Medicina I per l’Urgenza (h

24), tre sale visita attive nelle ore diurne e due sale visita attive

nelle ore notturne

Chirurgo generale (h 24)

Cardiologo (h24)

Ortopedico (h 24)

Psichiatra ( h24)

Anestesista Rianimatore (h 24)

Pediatra (h 24)

Inoltre sono presenti all’interno del presidio ospedaliero ed

immediatamente disponibili, i seguenti specialisti:

Neurochirurgo 11

Ostetrico-ginecologo

Orl

Urologo (8-20)

Neurologo (8-20)

Ematologo (8-20)

Chirurgo Vascolare (8-20)

Oculista (8-14 giorni feriali)

Nefrologo (8-20)

Sono reperibili su chiamata :

Urologo (20-8 e festivi)

Ematologo(20-8)

Broncopneumologo (endoscopista)

Gastroenterologo (endoscopista)

Chirurgo vascolare (20-8 e festivi)

Radiologo interventista

L’ equipe multidisciplinare di base operante nel P.S. Polifunzionale è

coadiuvata dagli specialisti della Diagnostica per Immagini,

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Strumentale di laboratorio, Medicina Trasfusionale nonchè, per

quanto occorra, dai medici delle strutture afferenti ed integrate.

Nell’ambito del P.S. Polifunzionale sono presenti: 1 sala Triage con

due postazioni valutative, 3 sale visita per l’internista, 1 per il

chirurgo, 1 per l’ortopedico, 1 per lo psichiatra, 1 sala visita

polivalente, 1 Emergency Room (dedicata a tutti i pazienti che

necessitano di monitoraggio, assistenza anestesiologica o

cardiologica). Parte integrante della struttura di P.S. sono 6 letti di

Osservazione Temporanea (cosiddetti “tecnici“) e 10 poltrone

adibite allo stesso scopo dotati di personale infermieristico dedicato,

dove gli specialisti del DEA, residenti o consulenti, possono gestire

fino ad un massimo di 12 ore pazienti che necessitano di terapia di

breve durata, essendo chiara la loro patologia (es. asma acuto, crisi

ipoglicemica, colica renale ecc.), o di una migliore definizione

diagnostica prima di essere ammessi al ricovero o dimessi.

Al riguardo è bene precisare che il paziente trattenuto nei letti (o

poltrone) di Osservazione Temporanea non è ricoverato, per cui la 13

remunerazione delle prestazioni erogate rientra, a paziente dimesso,

in quella dell’accesso al Pronto Soccorso come stabilito dall’Agenzia di

Sanità Pubblica (ASP) in base al codice colore attribuito al Triage.

Si precisa che ogni Specialista che abbia collocato sui Letti tecnici un paziente (peraltro obbligato a formalizzarne la procedura nella cartella informatica GIPSE) è tenuto a controllare lo stesso ogni 2 ore annotando in cartella le eventuali variazioni delle stato clinico (l’infermiere in servizio è obbligato a convocare lo specialista pertinente annotando sulla cartella infermieristica la richiesta di intervento). E’ inoltre auspicabile che ogni specialista chiuda il caso possibilmente al termine del proprio turno di servizio e, nel caso in cui questo non sia possibile ,dovrà affidare i pazienti trattenuti presso i Letti Tecnici al collega che gli subentra che , a sua volta, é tenuto a farsene completamente carico gestionale, indipendentemente dalla propria divisione di appartenenza. E’ inoltre obbligo dello specialista, anche per i pazienti trattenuti nell’ area di Osservazione Temporanea, reperire idoneo posto letto in caso di ricovero con le modalità già menzionate. Qualora egli fosse inadempiente, il Dirigente Medico capo equipe della Medicina I per l’urgenza provvederà, con ordine di servizio, a collocare il paziente nella divisione di pertinenza.

E’ al momento in corso di realizzazione nell’ambito della UOC

Medicina I per l’urgenza ,come da Piano di Rientro regionale (DGR

65/2007 , DGR 149/07 ,DGR 456/07), la struttura semplice di

Osservazione Breve Intensiva (OBI) destinata alla “gestione di

problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma bassa gravità

potenziale o a bassa criticità ma potenziale gravità, con necessità di 14

un iter diagnostico e terapeutico relativamente univoco e prevedibile,

ma non differibile o gestibile ambulatorialmente, di norma non

inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24/36 ore”. Tale modalità

assistenziale , a sua piena funzionalità, sostituirà gli attuali letti di

Osservazione Temporanea del P.S. Polifunzionale. Sulla organizzazione

dell’OBI , per quanto non già esplicitato nella normativa regionale, è

in corso di perfezionamento un documento dell’ASP , di concerto con

una commissione di esperti ,che stabilisce i criteri di accesso e di

esclusione, nonché la relativa remunerazione.

Il Responsabile della U.o.s. - P.S. Polifunzionale ha il compito di

organizzare il triage infermieristico vigilando sulla corretta

destinazione del paziente secondo la patologia rilevata. Ha altresì la

funzione di coordinare il lavoro tra i vari specialisti intervenendo per

risolvere eventuali problematiche emergenti; vigila su tutta l’attività

di ricovero evitando soprattutto i ricoveri impropri e decide l’invio

presso i D.H. delle unità afferenti ed integrate o agli ambulatori di

specialità i pazienti che non necessitino di cure immediate o di

ricovero; coordina le attività delle branche chirurgiche; collabora con 15

i Caposala nella gestione del personale; si relaziona con il sistema di

emergenza territoriale per le necessità del caso. In sua assenza le

funzioni vengono svolte dal Dirigente medico capo equipe formalmente

e quotidianamente individuato dal Direttore della U.O.C

Nell’ambito del P.S. Polifunzionale, importante funzione di snodo e

fulcro del percorso diagnostico terapeutico e’ il TRIAGE che viene

effettuato, in idoneo locale, da personale infermieristico con

formazione specifica per la gestione del paziente in area critica ed a

cui spetta la prima valutazione del paziente e l’attribuzione del Codice

di priorità, nonché l’assegnazione all’area di pertinenza nosologica

(internista, cardio- rianimazione, chirurgo, ortopedico, psichiatra,

pediatra, ostetrico.ginecologo). Sin dall’inizio dell’attività del DEA si

e’ posta pertanto particolare attenzione alla suddetta funzione fino a

strutturare ed implementare un Triage globale dapprima secondo le

linee guida GFT (Gruppo Formazione Triage – Torino) ed attualmente

secondo TML (Triage Modello Lazio) rispetto al quale esiste una

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formazione permanente con retraining e rivalutazione annuale degli

addetti.

L’operatore di triage effettua una prima valutazione del paziente, il

rilievo dei parametri vitali con relativa annotazione e, nel caso di

pazienti con patologie internistiche o altra patologia di dubbia

interpretazione, esegue ECG che sottopone immediatamente

all’internista di turno. Sulla base dei dati ottenuti attribuisce il

codice di priorità secondo le linee guida sovraesposte con le seguenti

possibilità:

ROSSO: Pazienti in pericolo di vita nei quali è in atto la

compromissione di almeno una delle tre funzioni vitali: Coscienza

Respiro e Circolo. Accesso immediato in sala Emergenza.

GIALLO: Pazienti in potenziale pericolo di vita, nei quali vi è minaccia

di cedimento di una funzione vitale. Accesso in sala visita entro 10-

15 min. E’ prevista la rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.

Per disposizione del Direttore della UOC Medicina I per l’Urgenza ,al paziente IGNOTO che giunge in P.S. viene attribuito, comunque, un codice GIALLO.

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VERDE : Pazienti che non presentano compromissione significativa dei

parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i

quali è estremamente improbabile un peggioramento del quadro

clinico. Accesso in sala visita successivo ai codici rosso e giallo. La

rivalutazione viene eseguita ogni 30‘ , comunque a richiesta o in base a

giudizio dell’infermiere di Triage.

BIANCO: Pazienti con richiesta di prestazioni sanitarie che non

rivestono alcun carattere d’urgenza e per le quali potrebbero essere

effettuati altri percorsi (intra o extraospedalieri). L’accesso in sala

visita avviene dopo i precedenti codici.

Lo specialista cui il paziente viene indirizzato dall’infermiere di

triage ne assume la totale responsabilità gestionale in merito a

diagnosi e trattamento per la patologia afferente e si avvale delle

consulenze dei vari specialisti fino alla definizione completa del

caso: osservazione temporanea nei locali del P.S.,ammissione in

OBI, dimissione, invio a Day Hospital o struttura ambulatoriale

(previa attivazione di canale preferenziale con il DEA), ricovero in 18

Reparto, Unità Subintensiva o Intensiva, ricovero in Degenza

Breve.

Nel caso in cui, dopo la prima assegnazione del paziente dal

triage, nel corso della valutazione di P.S. Polifunzionale la

pertinenza nosologica risulti essere differente, lo specialista

pertinente, sia esso consulente o residente, si assume totalmente

l’onere del paziente provvedendo ad assicurarne il corretto iter

nel P.S. Polifunzionale, anche per quanto concerne la redazione

della cartella clinica ed alla formalizzazione di ogni altro

necessario adempimento .

Viene inoltre ribadita la normativa vigente riguardo al referto all’Autorità Giudiziaria e sua obbligatorietà, nonché la necessità di fornire ogni necessaria informazione, con modulistica appositamente predisposta, agli Ufficiali di Polizia Giudiziaria che ne facciano richiesta. In caso di decesso avvenuto in P.S., l’obbligo di compilare la modulistica prevista spetta allo specialista pertinente per nosologia, indipendentemente da chi ha constatato il decesso come atto clinico, sia esso consulente o residente . Tutto l’iter del paziente dall’ingresso alla conclusione del caso è

documentabile in ogni sua fase grazie alla completa informatizzazione

19

dell’attività del P.S. Polifunzionale tramite il sistema GIPSE (Gestione

Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza).

La pertinenza nosologica del paziente che accede al P.S.

Polifunzionale è regolamentata da Protocolli Operativi concordati, fin

dall’inizio dell’attività del DEA, con i Direttori delle rispettive Unità

Operative.

Sono indirizzati all’internista i pazienti che presentino o riferiscano i

seguenti complessi sindromici:

Dolore toracico (localizzato o irradiato agli arti superiori o alle

mandibole o oppressione toracica con o senza sintomatologia

d’accompagnamento)

Shock

Alterazioni della coscienza fino al coma, lipotimia, sincope, crisi

epilettiforme, disturbo del linguaggio

Dispnea, cardiopalmo, affezioni delle vie respiratorie

Nevralgie, cefalea, sindrome vertiginosa

Febbre 20

Diabete mellito (indipendentemente dal tipo e sue complicanze)

Dolore addominale

Ematuria, oligoanuria, sintomatologia riferibile a colica renale in atto

o recente con o senza febbre urosettica, le ritenzioni urinarie acute.

Allergie (alimenti, pollini, farmaci) ed esantemi anche quelli comuni

dell’infanzia.

Vomito, sindromi gastroenteriche o colitiche con o senza dolore

addominale

Ittero

Dolori muscolari o articolari acuti sia del rachide che degli arti

(purché non di natura postraumatica)

Ipertensione

Disturbi vascolari acuti o cronici degli arti

Algie pelviche e patologie legate al sesso e trasmissibili per via

sessuale

Adenopatie localizzate o sistemiche

21

Somatizzazione d’ansia o agitazione psicomotoria (purché non in

regime di TSO o in pazienti affetti da psicosi cronica già in

trattamento presso CSM)

Intossicazioni acute da farmaci, sostanze alcoliche o stupefacenti,

ingestione o inalazione di sostanze tossiche ad uso domestico o

industriale, intossicazione da vegetali.

Ematemesi, melena, emottisi

Patologia del sistema emolinfopoietico

Inoltre, tutta la patologia di dubbia interpretazione o di opinabile

inquadramento nosologico in prima istanza è di stretta pertinenza

internistica.

Sono inviati direttamente al CHIRURGO :

I pazienti con ferite superficiali e profonde per cui si renda

necessaria diagnosi e trattamento immediato ed eventuale invio per

competenza ad altro specialista del DEA.

I traumi cranici.

22

La patologia traumatica toracoaddominale e quella non traumatica

urgente diagnosticata di interesse chirurgico, anche dei pazienti

provenienti da altre strutture ospedaliere.

I politraumatizzati (anche se provenienti da altre strutture

ospedaliere tranne quelli sottoposti a IOT che saranno

direttamente inviati dal triage all’Emergency Room per essere

gestiti dal rianimatore di guardia).

Sono inviati direttamente all’ORTOPEDICO:

I pazienti affetti da patologia ortopedica definita come lesione di

continuità dell’apparato locomotore (fratture, lesioni tendinee e

muscolari) e delle strutture capsulo-legamentose articolari

(distorsioni e lussazioni) recente (24/48 ore) e con carattere

d’emergenza

I pazienti politraumatizzati con patologia ortopedica.

23

Sono inviati direttamente allo PSICHIATRA:

T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)

Stato di agitazione psicomotoria in psicosi cronica già in trattamento

presso CSM. ( Centro Salute Mentale)

Consulenze psichiatriche richieste da altre strutture esterne

Sulla base dei recenti accordi intercorsi tra le UU.OO.CC di ORL e

Chirurgia Maxillofacciale, i pazienti affetti da frattura delle ossa

nasali, siano essi propri del P.S. Polifunzionale o provenienti da altre

strutture, vengono ricoverati ove necessario presso il Reparto di

Chirurgia Maxillofacciale. Tuttavia, essendo lo specialista

maxillofacciale disponibile nelle sole ore antimeridiane dei giorni

feriali, si precisa che in ogni caso sarà lo specialista ORL (presente

in guardia attiva) a valutare il paziente e deciderne il ricovero nella

divisione di pertinenza secondo le modalità precedentemente

illustrate e disposte.

24

Per la frequenza con cui l’Autorita’ Giudiziaria richede al P.S.

Polifunzionale accertamenti di età anagrafica vale la pena di

precisare, in assenza di un specifico protocollo operativo, che il

medico cui il paziente e’ assegnato dal triage (internista) può ritenere

di eseguire la prestazione richiesta sia utilizzando, a corredo della

valutazione clinica generale, le tabelle auxologiche per sesso ed età

della popolazione italiana (che si allegano) che avvalendosi delle

consulenze pediatrica e ginecologica secondo necessità e consolidata

prassi.

Tutti i pazienti che si trovino in P.S. in condizioni di instabilità

clinica con cedimento delle funzioni vitali, saranno assistiti dagli

specialisti rianimatori del DEA che si avvarranno delle consulenze e

delle prestazioni ritenute opportune fino a completa conclusione

dell’iter diagnostico-terapeutico relazionandosi, qualora il ricovero del

paziente non dovesse avvenire nelle strutture della UOC

Rianimazione I, con i colleghi di specialità al fine di garantire al

paziente assistito la più idonea collocazione.

25

E’ inoltre opportuno precisare che la richiesta di consulenze

nell’ambito del P.S. Polifunzionale debba essere effettuata secondo

corrette modalità che prevedano (cosi’ come predisposto anche dal

sistema GIPSE): quesito clinico, anamnesi ed obiettività descritte

anche se per sommi capi, rilievo parametri vitali, esecuzione di

elettrocardiogramma e routine ematochimica nei casi indicati.

Gestione dei pazienti inviati per le competenze di DEA di II livello

Sulla base della D.G.R. n.1004 dell‘ 11 maggio 1994 sono elementi

costitutivi del DEA di II livello, oltre alle competenze del DEA di I

livello, le Unita’ Specialistiche di Oculistica, Otorinolaringoiatria,

Urologia, Nefrologia ed Emodialisi, Psichiatria, Neonatologia con

Terapia Intensiva Neonatale, Diagnostica per Immagini di alta

specializzazione, Cardiochirurgia e/o Neurochirurgia e/o Chirurgia

vascolare e/o Chirurgia Toracica , Riabilitazione post Acuzie,

Stroke Unit .

26

Nella nostra Azienda è prevista l’attivazione delle due strutture

“Riabilitazione intensiva postacuzie e la Stroke Unit”, al momento non

operanti.

Recentemente, con D.G.R 420/07 “Ridefinizione della rete e

dell’offerta dei servizi ospedalieri (intervento 1.2.4 Piano di rientro) e

DGR 169/08 (che si allegano ed a cui si rimanda per ogni ulteriore

chiarimento), è stata modificata in generale la Rete dell’emergenza

rispetto a quanto previsto dalla D.G.R 4238 del 1997 (che già

precisava come l’articolazione complessiva del sistema esclude

l’emergenza urgenza perinatale, e le urgenze odontoiatriche e

oculistiche) e sono state realizzate le reti specialistiche per

l’emergenza cardiologica, per l’assistenza cardiochirurgica, per l’ictus

cerebrale acuto e per il trauma grave. Al momento attuale, nelle

more della attivazione del DEA di II Livello presso il Policlinico Tor

Vergata (PTV), il DEA di II Livello dell’Azienda S Giovanni

Addolorata costituisce struttura di riferimento dell’emergenza per

gli Ospedali della RM H (Albano, Genzano, Frascati, Marino, 27

Velletri), RM C (Vannini), RM B (Pertini e Policlinico Casilino) , RM A

(S. Giovanni Calibita FBF) e PTV.

Nell’ambito della rete per l’emergenza cardiologica l’Azienda San

Giovanni Addolorata costituisce centro HUB per RMA (S. Giovanni

Calibita FBF), RMB (Pol. Casilino), PTV, RMC (Vannini), RMH (Velletri,

Frascati, Albano, Marino, Genzano, Anzio, S. Anna di Pomezia) ASL

Latina (S. Maria Goretti, Città di Aprilia, Fondi, Formia, Gaeta, ICOT,

Priverno e Terracina) ASL Frosinone (Umberto I, Alatri, Anagni,

Cassino, Ceccano, Pontecorvo e Sora).

Per ciascuna rete specialistica le Direzioni sanitarie dei centri HUB,

in collaborazione con i Centri Spoke e l’ARES 118, hanno predisposto

protocolli operativi clinico- organizzativi intra-area (cui si rimanda

per ulteriori precisazioni).

I pazienti “provenienti“ da altri Ospedali e che afferiscono al nostro

P.S. Polifunzionale come DEA di riferimento sono gestiti dallo

specialista cui vengono indirizzati dal Triage, sempre secondo la

pertinenza nosologica e lo stesso se ne assume totalmente l’onere

gestionale, anche per quanto riguarda la predisposizione delle indagini 28

da eseguire in P.S., gli adempimenti di legge ed il successivo ricovero

curando personalmente la redazione della cartella clinica GIPSE.

Pertanto l’attribuzione del “proveniente” all’internista, nel caso in cui

lo specialista competente non sia residente, costituisce unicamente

atto burocratico amministrativo di “apertura“ di scheda clinica

informatizzata la cui compilazione e chiusura spetta comunque allo

specialista stesso che avrà anche il compito di reperire idoneo posto

letto in caso di ricovero esperendo ogni necessaria procedura.

Nel caso in cui lo specialista competente non ravvisi la necessità di

trattenere il paziente, provvederà personalmente a gestire con i

colleghi dell’Ospedale di provenienza ed il 118 le modalità per il rinvio

del paziente, facendosene comunque carico gestionale durante la

permanenza presso il DEA e formalizzando ogni relativa procedura

sulla scheda GIPSE che, alla sua chiusura, prevede anche l’opzione

“trasferito al P.S. richiedente”.

Analoga procedura nella sostanza sarà utilizzata per i pazienti che,

già ricoverati presso altre unità di degenza della nostra struttura

ospedaliera, siano inviati ad eseguire dai curanti presso il DEA 29

consulenze e prestazioni diagnostiche. In tali casi, naturalmente, non

sarà prodotta scheda informatizzata GIPSE ma tutte le procedure

richieste ed eseguite, con le modalità già descritte per i pazienti

provenienti da altri ospedali, saranno annotate sulla cartella clinica

stessa del paziente. Durante la permanenza presso le strutture del

DEA il paziente, ove non sia presente il curante o altro sanitario da

questi delegato (es. rianimatore), resta affidato ai colleghi di

specialità cui venga richiesta la prestazione in area critica.

E’ stato più volte ribadito in diverse disposizioni di servizio che in

caso di qualsiasi contenzioso sulla pertinenza nosologica del paziente

(sia in prima istanza, che durante l’iter di P.S.; sia per i pazienti

direttamente afferenti che per quelli provenienti), spetta al

Dirigente Medico Capo Equipe della U.O.C Medicina I per l’Urgenza,

valutate le problematiche cliniche collegialmente con i colleghi

specialisti, l’attribuzione del paziente all’area nosologica ritenuta

maggiormente preminente.

30

Per quanto concerne gli adempimenti previsti come DEA di II Livello e

l’attuazione del protocollo previsto dal DGR 1729/02 sul

trasferimento interospedaliero del paziente critico in continuità

di soccorso, esiste già una specifica procedura aziendale del

10/10/2003 che, in particolare, definisce la figura del Medico

Accettante (MA) distinto in MA di 1°livello (Dirigente medico

internista capo equipe presso il P.S. individuato quotidianamente dal

Direttore e competente per l’accettazione dei pazienti trasferiti) ed

MA di 2°livello (Specialista di guardia nosologicamente pertinente

che rende disponibile il posto letto o che fornisce la consulenza).

In caso di richiesta di posto letto o proposta di invio o richiesta di

consulenza e/o prestazione diagnostica, il MA contatta tutti gli

specialisti coinvolti ed accerta la disponibilità nei presidi dell’Azienda

delle strutture locative o delle strumentazioni necessarie ad evadere

la richiesta. E’ compito della Direzione Medica di Presidio fornire la

situazione aggiornata dei posti letto e l’eventuale NON operatività

dei presidi diagnostici. Tutti le UU.OO, con cadenza regolare (ore 8,

12, 18, 24) ed eventualmente su richiesta motivata del MA, avranno 31

cura di comunicare in tempo reale la situazione dei posti letto . Tale

comunicazione, per le peculiarità organizzative del DEA e fino a

completa ottimizzazione del Sistema Informatico già in uso, deve

essere effettuata via fax sia presso il P.S. Polifunzionale che presso

la Degenza Breve. Qualora inoltre il MA di 2° livello riceva

direttamente dall’esterno richiesta di posto letto per le competenze

specialistiche è tenuto a verificare, eventualmente relazionandosi con

il MA di 1° livello, che contemporaneamente non vi siano necessità

interne alla Struttura Ospedaliera in area DEA sia pure non ancora

espressamente formulate. (In tale caso, come gia’ in precedenza

disposto dal Direttore Medico dei Presidi ,qualora sia stata dichiarata

la effettiva disponibilità di posto letto, il paziente trasferito

afferisce direttamente alla Struttura di competenza che provvederà

autonomamente all’ accettazione dello stesso).

Spetta, inoltre, al MA la verifica della correttezza del trasferimento

ed una volta avvenuto lo stesso, egli avrà facoltà di accettare il

paziente, reinviarlo alla struttura di provenienza effettuata la

consulenza o la prestazione diagnostico-terapeutica richiesta, 32

reinviarlo alla struttura di provenienza con motivazione scritta

qualora il trasferimento fosse giudicato inappropriato da lui stesso o

dallo specialista pertinente per nosologia.

In caso di richieste di prestazioni diagnostico-terapeutiche dell’endoscopia digestiva, che prevedano la disponibilità di posto letto, il Dirigente medico, capo equipe, e’ legittimato a negarne l’esecuzione in caso di carenza di posto letto sia nell’area internistica che chirurgica. Qualora sia il chirurgo a fornire la disponibilità di posto letto, previo accordo con il MA di 1° livello, lo stesso provvederà personalmente alla gestione totale del paziente inviato.

A tale proposito va precisato che la prestazione diagnostico-terapeutica dell’ endoscopia digestiva non e’ prevista come prerogativa del DEA di II livello, ma costituisce elemento caratterizzante gli standard di ogni DEA di I livello, parimenti alla diagnostica per immagini (Radiologia tradizionale , TAC ed ecografia). In merito alla richieste di prestazioni diagnostico terapeutiche di radiologia interventistica da parte di altre Strutture Sanitarie, in attesa di definire una specifica procedura , è opportuno che preliminarmente all’accettazione del paziente per l’esecuzione dell’esame venga verificata dal radiologo interventista la eventuale disponibilità di posto letto in terapia Intensiva o Subintensiva. Nella stessa procedura operativa menzionata (che si allega ed a cui si

rimanda per ulteriori dettagli) sono individuate altre 2 figure di

riferimento:

MT (Medico che decide sul trasferimento). Dirigente medico di I

livello competente per la branca nosologica per cui il trasferimento è 33

richiesto sia esso residente o consulente (o, in caso di contenzioso,

l’internista “capo equipe” in servizio presso il DEA) che, dopo aver

contattato il medico Accettante della struttura in indirizzo,

verificata l’opportunità e la congruità del trasferimento e dopo aver

ottenuto la stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente,

provvede al trasferimento stesso anche tramite il supporto della

centrale operativa del 118.

MTr (Medico che assiste/gestisce il paziente da trasferire).

Dirigente medico rianimatore in servizio presso l’Azienda o con essa

convenzionato che effettuerà valutazione del paziente propedeutica

al trasporto e ne manterrà le condizioni di stabilità durante lo stesso.

Tale figura professionale ha facoltà di rifiutare il trasporto con

motivazione scritta per l’instabilità delle condizioni del paziente. In

tal caso il paziente sarà totalmente gestito dai dirigenti medici in

servizio presso il DEA, dagli specialisti nosologicamente pertinenti e

dai rianimatori in servizio presso il DEA.

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Per quanto concerne la gestione dei pazienti di pertinenza

cardiochirurgica, siano essi afferenti direttamente al P.S.

Polifunzionale, ricoverati presso le unità di degenza dell’azienda o

erroneamente provenienti da altre strutture ospedaliere, in

ottemperanza alle già citate DGR 420/07 e DGR 169/08 il centro di

riferimento HUB è rappresentato dalla Cardiochirurgia del Policlinico

Tor Vergata .

I pazienti di pertinenza cardiochirurgica, per la peculiarità della

condizione morbosa in questione, durante la permanenza in P.S.

Polifunzionale saranno totalmente gestiti nella “Emergency Room” dal

rianimatore di guardia che ne curerà ogni aspetto diagnostico-

terapeutico con l’ausilio eventuale degli specialisti cardiologo,

cardiochirurgo e chirurgo vascolare. Analogamente si procederà, con

le modalità e nelle sedi precisate in precedenza (pag. 27), rispetto ai

pazienti già ricoverati che manifestino emergenze di tipo

cardochirurgico.

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Per quanto concerne la gestione del paziente affetto da ictus

cerebri, si rimanda a quanto previsto dallo specifico Percorso

ClinicoAssistenzialeEmergenza (vedi DGR 420/07 e suoi allegati cui

si rimanda ) ed alla Rete emergenza Ictus precisando che il centro

HUB di riferimento (UTN II) è rappresentato ,per l’Azienda San

Giovanni Addolorata, dal Policlinico Umberto I .

Per tutto quanto non specificamente previsto dal presente

Regolamento si fa riferimento alle già citate normative nazionali,

regionali (ivi compresi i documenti dell’Agenzia di Sanità Pubblica

Lazio) ed Aziendali in materia tuttora vigenti .

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