AZIENDA OSPEDALIERA

SAN GIOVANNI – ADDOLORATA

DIPARTIMENTO

EMERGENZA ED ACCETTAZIONE

(DEA) II LIVELLO

Struttura, funzioni, regolamento interno

Maggio 2009

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Struttura, funzioni, regolamento interno:

Si intende per Dipartimento Emergenza ed Accettazione (DEA) di II Livello la

struttura dipartimentale deputata al trattamento dell’urgenza e dell’emergenza,

caratterizzata dalla competenza multidisciplinare e dalla presenza di unità ad alta

specializzazione, nonché dal funzionamento ininterrotto di tutti i servizi di

diagnostica strumentale e di laboratorio indispensabili per l’assistenza nei casi di

competenza.

Il DEA di II livello deve inoltre presiedere ai compiti di

coordinamento sui propri bacini d’utenza

collegamento con ospedali non sede di DEA

collegamento funzionale con DEA di I livello per le competenze di

alta specializzazione

valutazione dei donatori d’organi per acquisizione donazione

didattica e ricerca

raccolta dati per valutazione di qualità

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Sotto il profilo assistenziale, sulla base dei correnti dati epidemiologici si

individuano nel DEA:

urgenze indifferibili o emergenze propriamente dette

urgenze differibili

non urgenze

Tale tipologia della domanda richiede un’ offerta conseguente composta da 4

attività assistenziali:

1. Diagnosi, trattamento e/o stabilizzazione delle urgenze indifferibili

2. Diagnosi e trattamento delle urgenze pertinenti

3. Ricovero mirato dei pazienti urgenti

4. Trattamento sintomatico dei pazienti non urgenti, rinvio a domicilio o al

curante o ricovero programmato.

Sulla base di tali premesse, con deliberazione del Direttore Generale n° 327 del

18 aprile 1996, questa Azienda ha definito il Piano di Settore per l’Emergenza

(in attuazione dell’art. 10 del Piano Sanitario Aziendale) e delineato la struttura

dipartimentale DEA di II livello di cui alla deliberazione della G.R. Lazio n°

3250 del 19/04/95.

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Le strutture che compongono funzionalmente il DEA sono individuate

sostanzialmente in:

Medicina I per l’Urgenza con terapia subintensiva

Anestesia e Rianimazione I con Terapia intensiva e subintensiva

Chirurgia generale

Neurochirurgia

Ortopedia e traumatologia

Patologia neonatale

Ostetricia e ginecologia

Cardiologia con UTIC ed emodinamica

Servizio psichiatrico di diagnosi e cura

Medicina generale

Radiologia

Laboratorio analisi cliniche

Chirurgia vascolare

Servizio di Medicina Trasfusionale

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Nel DEA, secondo la citata normativa e l’attuale Atto Aziendale approvato

con Deliberazione 413 /DG e successive modifiche, sono definiti Nuclei

portanti (o Strutture di base) con organico autonomo:

U.O.C. Medicina I per l’Urgenza (P.S Polifunzionale, Breve

Osservazione, Terapia subintensiva)

U.O.C. Anestesia e Rianimazione I (terapia intensiva e sub

intensiva)

U.o.s.d. Anestesia e Rianimazione per l’emergenza –urgenza e il

Trauma Center (Terapia Intensiva Post Operatoria TIPO )

U.O.C. Chirurgia Generale III per l’emergenza urgenza (e per la

chirurgia toracica) e per il Trauma center

Medicina d’urgenza pediatrica (funzione svolta dal pediatra del

servizio di patologia neonatale con personale autonomo e specifiche

attrezzature).

A tali strutture compete l’organizzazione e l’espletamento delle funzioni di

Pronto Soccorso di prima istanza.

Le funzioni di Pronto Soccorso polispecialistico (pediatrico, ortopedico,

ostetrico-ginecologico, otorinolaringoiatrico, cardiologico, psichiatrico,

urologico, neurochirurgico, nefro-dialitico) sono assicurate dagli organici dei

rispettivi servizi.

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I servizi fondamentali, anch’essi Strutture di base di supporto ai nuclei

portanti sono:

Servizio di diagnostica per immagini (Radiodiagnostica I dotata di

radiologia tradizionale, ecografia, TC spirale multislice, RM )

Servizio di laboratorio analisi

Servizio di Medicina Trasfusionale

Endoscopia Bronchiale

Endoscopia digestiva

Tutte le attività del DEA sono supportate, inoltre da:

URP (Ufficio Relazioni con il pubblico)

ICT (Information Comunication Tecnology)

Per quanto attiene alle competenze del Centro Antiveleni e della Tossicologia

Clinica ci si avvale delle principali istituzioni universitarie cittadine.

Nell’ambito del DEA, la struttura destinata a Trauma Center, attualmente

T.I.P.O. è dotata di n. 1 Locale per il trattamento immediato e l’osservazione

intensiva a breve termine, di 2 sale operatorie polispecialistiche con sala gessi,

predisposte per accogliere anche dotazioni per indagini di diagnostica

strumentale, di n. 8 posti letto di terapia intensiva, contigui con il reparto

operatorio, e dei necessari locali di supporto.

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Sono definite strutture afferenti all’ emergenza ed all’urgenza le seguenti

Strutture :

Medicina Interna II, III, IV, V

Geriatria

Cardiologia I e II ( con Pronto Soccorso Cardiologico e

(aritmologia)

Chirurgia generale I e II

Chirurgia Vascolare

Ortopedia e Traumatologia I e II

Ostetricia e Ginecologia I e II

Neonatologia

Neurochirurgia

Psichiatria

Otorinolaringoiatria

Oftalmologia I e II

Nefrologia-Dialisi

Urologia I e II

Medicina di Laboratorio

Neurologia

Broncopneumologia

Esse assicurano nell’arco delle 24 ore e, ove occorra con criteri di rotazione, il

trattamento delle patologie in fase critica anche intraospedaliere.

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Sono strutture integrate per l’emergenza ed urgenza le UU.OO.CC di:

Chirurgia MaxilloFacciale

Medicina e Traumatologia dello Sport

Angiologia

Gastroenterologia

Radiodiagnostica II

Anestesia II e III

Neuroriabilitazione

Ematologia

Oncologia

Gli specialisti delle strutture integrate svolgono, ove occorra, la loro attività di

guardia nell’ambito della propria struttura e sono prontamente disponibili ad

intervenire su chiamata (con esclusione per quelle UU.OO già previste quali

strutture di base e/o afferenti).

Le UU.OO afferenti, definite come sopra, sono tenute a riservare

quotidianamente il 10% dei posti letto per il supporto medico e chirurgico alle

attività dell’emergenza-urgenza. Le UU.OO integrate riserveranno

quotidianamente, alla stesso scopo, il 5% dei posti letto. La disponibilità dei

posti letto deve essere comunicata con regolare cadenza (ore 8, 14, 18) e,

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comunque, in tempo reale alla Degenza Breve ad integrazione dei dati del

Sistema Informatico recentemente attivato ma non ancora del tutto ottimizzato.

L’art. 13 comma 1 del Piano di Settore per l’Emergenza definisce che

l’accettazione per l’emergenza urgenza ha priorità assoluta di ricovero e, in

caso di necessità, potrà occupare posti letto liberi oltre il limite riservato del 5 e

10 % delle strutture integrate ed afferenti. Qualora i Direttori delle suddette

UU.OO di area chirurgica non abbiano provveduto alla riserva dei posti per

l’urgenza come dovuto, lo specialista che ha disposto il ricovero del paziente lo

effettuerà tramite l’aggiunta di posto letto all’interno delle stanze di degenza

della propria Struttura.

Per quanto attiene alle Strutture Mediche afferenti ed integrate, sarà il Dirigente

medico, capo equipe della Medicina per l’Urgenza, in caso di carenza di posto

letto in Degenza Breve e nelle altre strutture ospedaliere contattate, a predisporre

l’aggiunta di posto letto all’interno delle unità di degenza. Tale esigenza sarà in

tutti i casi richiesta con formale disposizione, tramite il numero interno 293, alla

Squadra d’Emergenza .

Per quanto concerne l’occupazione dei posti letto di D.H., se ne vieta

sostanzialmente l’utilizzo a meno di espressa autorizzazione (anche telefonica)

del Direttore Medico di Presidio in caso di estrema necessità.

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In osservanza all’art. 7 comma 2 del Piano Aziendale di Settore per

l’Emergenza e secondo lo spirito dell’atto deliberativo del D.G.del 18 Aprile

1996, l’Equipe operante nel P.S. Polifunzionale è costituita da:

Internisti della Struttura Complessa Medicina I per l’Urgenza (h

24), tre sale visita attive nelle ore diurne e due sale visita attive

nelle ore notturne

Chirurgo generale (h 24)

Cardiologo (h24)

Ortopedico (h 24)

Psichiatra ( h24)

Anestesista Rianimatore (h 24)

Pediatra (h 24)

Inoltre sono presenti all’interno del presidio ospedaliero ed

immediatamente disponibili, i seguenti specialisti:

Neurochirurgo

Ostetrico-ginecologo

Orl

Urologo (8-20)

Neurologo (8-20)

Ematologo (8-20)

Chirurgo Vascolare (8-20)

Oculista (8-14 giorni feriali)

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Nefrologo (8-20)

Sono reperibili su chiamata :

Urologo (20-8 e festivi)

Ematologo(20-8)

Broncopneumologo (endoscopista)

Gastroenterologo (endoscopista)

Chirurgo vascolare (20-8 e festivi)

Radiologo interventista

L’ equipe multidisciplinare di base operante nel P.S. Polifunzionale è coadiuvata

dagli specialisti della Diagnostica per Immagini, Strumentale di laboratorio,

Medicina Trasfusionale nonché, per quanto occorra, dai medici delle strutture

afferenti ed integrate.

Nell’ambito del P.S. Polifunzionale sono presenti: 1 sala Triage con due

postazioni valutative, 3 sale visita per l’internista, 1 per il chirurgo, 1 per

l’ortopedico, 1 per lo psichiatra, 1 sala visita polivalente, 1 Emergency Room

(dedicata a tutti i pazienti che necessitano di monitoraggio, assistenza

anestesiologica o cardiologica). Parte integrante della struttura di P.S. sono 6

letti di Osservazione Temporanea (cosiddetti “tecnici“) e 10 poltrone adibite

allo stesso scopo dotati di personale infermieristico dedicato, dove gli specialisti

del DEA, residenti o consulenti, possono gestire fino ad un massimo di 12 ore

pazienti che necessitano di terapia di breve durata, essendo chiara la loro

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patologia (es. asma acuto, crisi ipoglicemica, colica renale ecc.), o di una

migliore definizione diagnostica prima di essere ammessi al ricovero o dimessi.

Al riguardo è bene precisare che il paziente trattenuto nei letti (o poltrone) di

Osservazione Temporanea non è ricoverato, per cui la remunerazione delle

prestazioni erogate rientra, a paziente dimesso, in quella dell’accesso al Pronto

Soccorso come stabilito dall’Agenzia di Sanità Pubblica (ASP) in base al codice

colore attribuito al Triage.

Si precisa che ogni Specialista che abbia collocato sui Letti tecnici un paziente

(peraltro obbligato a formalizzarne la procedura nella cartella informatica

GIPSE) è tenuto a controllare lo stesso ogni 2 ore annotando in cartella le

eventuali variazioni delle stato clinico (l’infermiere in servizio è obbligato a

convocare lo specialista pertinente annotando sulla cartella infermieristica la

richiesta di intervento). E’ inoltre auspicabile che ogni specialista chiuda il

caso possibilmente al termine del proprio turno di servizio e, nel caso in cui

questo non sia possibile ,dovrà affidare i pazienti trattenuti presso i Letti

Tecnici al collega che gli subentra che , a sua volta, é tenuto a farsene

completamente carico gestionale, indipendentemente dalla propria divisione di

appartenenza. E’ inoltre obbligo dello specialista, anche per i pazienti trattenuti

nell’ area di Osservazione Temporanea, reperire idoneo posto letto in caso di

ricovero con le modalità già menzionate. Qualora egli fosse inadempiente, il

Dirigente Medico capo equipe della Medicina I per l’urgenza provvederà, con

ordine di servizio, a collocare il paziente nella divisione di pertinenza.

E’ al momento in corso di realizzazione nell’ambito della UOC Medicina I

per l’urgenza ,come da Piano di Rientro regionale (DGR 65/2007, DGR 149/07,

DGR 456/07), la struttura semplice di Osservazione Breve Intensiva (OBI)

destinata alla “gestione di problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma

bassa gravità potenziale o a bassa criticità ma potenziale gravità, con necessità di

un iter diagnostico e terapeutico relativamente univoco e prevedibile, ma non

differibile o gestibile ambulatorialmente, di norma non inferiore alle 6 ore e non

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superiore alle 24/36 ore”. Tale modalità assistenziale , a sua piena funzionalità,

sostituirà gli attuali letti di Osservazione Temporanea del P.S. Polifunzionale.

Sulla organizzazione dell’OBI , per quanto non già esplicitato nella normativa

regionale, è in corso di perfezionamento un documento dell’ASP , di concerto

con una commissione di esperti ,che stabilisce i criteri di accesso e di esclusione,

nonché la relativa remunerazione.

Il Responsabile della U.o.s. - P.S. Polifunzionale ha il compito di

organizzare il triage infermieristico vigilando sulla corretta destinazione del

paziente secondo la patologia rilevata. Ha altresì la funzione di coordinare il

lavoro tra i vari specialisti intervenendo per risolvere eventuali problematiche

emergenti; vigila su tutta l’attività di ricovero evitando soprattutto i ricoveri

impropri e decide l’invio presso i D.H. delle unità afferenti ed integrate o agli

ambulatori di specialità i pazienti che non necessitino di cure immediate o di

ricovero; coordina le attività delle branche chirurgiche; collabora con i Caposala

nella gestione del personale; si relaziona con il sistema di emergenza territoriale

per le necessità del caso. In sua assenza le funzioni vengono svolte dal Dirigente

medico capo equipe formalmente e quotidianamente individuato dal Direttore

dell’Unità Operativa Ccomplessa.

Nell’ambito del P.S. Polifunzionale, importante funzione di snodo e fulcro del

percorso diagnostico terapeutico e’ il TRIAGE che viene effettuato, in idoneo

locale, da personale infermieristico con formazione specifica per la gestione del

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paziente in area critica ed a cui spetta la prima valutazione del paziente e

l’attribuzione del Codice di priorità, nonché l’assegnazione all’area di

pertinenza nosologica (internista, cardio - rianimazione, chirurgo, ortopedico,

psichiatra, pediatra, ostetrico.ginecologo). Sin dall’inizio dell’attività del DEA si

e’ posta pertanto particolare attenzione alla suddetta funzione fino a strutturare

ed implementare un Triage globale dapprima secondo le linee guida GFT

(Gruppo Formazione Triage – Torino) ed attualmente secondo TML (Triage

Modello Lazio) rispetto al quale esiste una formazione permanente con

retraining e rivalutazione annuale degli addetti.

L’operatore di triage effettua una prima valutazione del paziente, il rilievo dei

parametri vitali con relativa annotazione e, nel caso di pazienti con patologie

internistiche o altra patologia di dubbia interpretazione, esegue ECG che

sottopone immediatamente all’internista di turno. Sulla base dei dati ottenuti

attribuisce il codice di priorità secondo le linee guida sovraesposte con le

seguenti possibilità:

RRROOOSSSSSSOOO: Pazienti in pericolo di vita nei quali è in atto la compromissione di

almeno una delle tre funzioni vitali: Coscienza Respiro e Circolo. Accesso

immediato in sala Emergenza.

GGGIIIAAALLLLLLOOO: Pazienti in potenziale pericolo di vita, nei quali vi è minaccia di

cedimento di una funzione vitale. Accesso in sala visita entro 10-15 min. E’

prevista la rivalutazione del paziente ogni 5-15 minuti.

Per disposizione del Direttore della UOC Medicina I per l’Urgenza ,al paziente

IGNOTO che giunge in P.S. viene attribuito, comunque, un codice GGGIIIAAALLLLLLOOO.

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VVVEEERRRDDDEEE: Pazienti che non presentano compromissione significativa dei

parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i quali è

estremamente improbabile un peggioramento del quadro clinico. Accesso in sala

visita successivo ai codici rosso e giallo. La rivalutazione viene eseguita ogni 30

minuti, comunque a richiesta o in base a giudizio dell’infermiere di Triage.

BBBIIIAAANNNCCCOOO: Pazienti con richiesta di prestazioni sanitarie che non rivestono alcun

carattere d’urgenza e per le quali potrebbero essere effettuati altri percorsi (intra

o extraospedalieri). L’accesso in sala visita avviene dopo i precedenti codici.

Lo specialista cui il paziente viene indirizzato dall’infermiere di triage ne

assume la totale responsabilità gestionale in merito a diagnosi e trattamento

per la patologia afferente e si avvale delle consulenze dei vari specialisti fino

alla definizione completa del caso: osservazione temporanea nei locali del

P.S.,ammissione in OBI, dimissione, invio a Day Hospital o struttura

ambulatoriale (previa attivazione di canale preferenziale con il DEA),

ricovero in Reparto, Unità Subintensiva o Intensiva, ricovero in Degenza

Breve.

Nel caso in cui, dopo la prima assegnazione del paziente dal triage,

nel corso della valutazione di P.S. Polifunzionale la pertinenza nosologica

risulti essere differente, lo specialista pertinente, sia esso consulente o

residente, si assume totalmente l’onere del paziente provvedendo ad

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assicurarne il corretto iter nel P.S. Polifunzionale, anche per quanto

concerne la redazione della cartella clinica ed alla formalizzazione di ogni

altro necessario adempimento .

Viene inoltre ribadita la normativa vigente riguardo al referto all’Autorità

Giudiziaria e sua obbligatorietà, nonché la necessità di fornire ogni necessaria

informazione, con modulistica appositamente predisposta, agli Ufficiali di

Polizia Giudiziaria che ne facciano richiesta.

In caso di decesso avvenuto in P.S., l’obbligo di compilare la modulistica

prevista spetta allo specialista pertinente per nosologia, indipendentemente da

chi ha constatato il decesso come atto clinico, sia esso consulente o residente .

Tutto l’iter del paziente dall’ingresso alla conclusione del caso è documentabile

in ogni sua fase grazie alla completa informatizzazione dell’attività del P.S.

Polifunzionale tramite il sistema GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso

ed Emergenza).

La pertinenza nosologica del paziente che accede al P.S. Polifunzionale è

regolamentata da Protocolli Operativi concordati, fin dall’inizio dell’attività del

DEA, con i Direttori delle rispettive Unità Operative.

Sono indirizzati all’internista i pazienti che presentino o riferiscano i

seguenti complessi sindromici:

Dolore toracico (localizzato o irradiato agli arti superiori o alle

mandibole o oppressione toracica con o senza sintomatologia

d’accompagnamento)

Shock

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Alterazioni della coscienza fino al coma, lipotimia, sincope, crisi

epilettiforme, disturbo del linguaggio

Dispnea, cardiopalmo, affezioni delle vie respiratorie

Nevralgie, cefalea, sindrome vertiginosa

Febbre

Diabete mellito (indipendentemente dal tipo e sue complicanze)

Dolore addominale

Ematuria, oligoanuria, sintomatologia riferibile a colica renale in

atto o recente con o senza febbre urosettica, le ritenzioni urinarie

acute.

Allergie (alimenti, pollini, farmaci) ed esantemi anche quelli comuni

dell’infanzia.

Vomito, sindromi gastroenteriche o colitiche con o senza dolore

addominale

Ittero

Dolori muscolari o articolari acuti sia del rachide che degli arti

(purché non di natura postraumatica)

Ipertensione

Disturbi vascolari acuti o cronici degli arti

Algie pelviche e patologie legate al sesso e trasmissibili per via

sessuale

Adenopatie localizzate o sistemiche

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Somatizzazione d’ansia o agitazione psicomotoria (purché non in

regime di TSO o in pazienti affetti da psicosi cronica già in

trattamento presso CSM)

Intossicazioni acute da farmaci, sostanze alcoliche o stupefacenti,

ingestione o inalazione di sostanze tossiche ad uso domestico o

industriale, intossicazione da vegetali.

Ematemesi, melena, emottisi

Patologia del sistema emolinfopoietico

Inoltre, tutta la patologia di dubbia interpretazione o di opinabile

inquadramento nosologico in prima istanza è di stretta pertinenza internistica.

Sono inviati direttamente al CHIRURGO:

I pazienti con ferite superficiali e profonde per cui si renda

necessaria diagnosi e trattamento immediato ed eventuale invio per

competenza ad altro specialista del DEA.

I traumi cranici.

La patologia traumatica toracoaddominale e quella non

traumatica urgente diagnosticata di interesse chirurgico, anche dei

pazienti provenienti da altre strutture ospedaliere.

I politraumatizzati (anche se provenienti da altre strutture

ospedaliere tranne quelli sottoposti a IOT che saranno

direttamente inviati dal triage all’Emergency Room per essere

gestiti dal rianimatore di guardia).

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Sono inviati direttamente all’ORTOPEDICO:

I pazienti affetti da patologia ortopedica definita come lesione di

continuità dell’apparato locomotore (fratture, lesioni tendinee e

muscolari) e delle strutture capsulo-legamentose articolari

(distorsioni e lussazioni) recente (24/48 ore) e con carattere

d’emergenza

I pazienti politraumatizzati con patologia ortopedica.

Non sono di competenza chirurgica bensì ortopedica:

ferite associate a concomitante traumatismo-osteotendine

ferite profonde o superficiali degli arti e dei cingoli senza

interruzione del fascio vascolonervoso, patologia della muscolatura

dorsale lombare e cerviconucale.

Sono inviati direttamente allo PSICHIATRA:

T.S.O. (Trattamento Sanitario Obbligatorio)

Stato di agitazione psicomotoria in psicosi cronica già in trattamento

presso CSM. ( Centro Salute Mentale)

Consulenze psichiatriche richieste da altre strutture esterne

Sulla base dei recenti accordi intercorsi tra le UU.OO.CC di ORL e Chirurgia

Maxillofacciale, i pazienti affetti da frattura delle ossa nasali, siano essi propri

del P.S. Polifunzionale o provenienti da altre strutture, vengono ricoverati ove

necessario presso il Reparto di Chirurgia Maxillofacciale. Tuttavia, essendo lo

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specialista maxillofacciale disponibile nelle sole ore antimeridiane dei giorni

feriali, si precisa che in ogni caso sarà lo specialista ORL (presente in guardia

attiva) a valutare il paziente e deciderne il ricovero nella divisione di pertinenza

secondo le modalità precedentemente illustrate e disposte.

Per la frequenza con cui l’Autorita’ Giudiziaria richiede al P.S. Polifunzionale

accertamenti di età anagrafica vale la pena di precisare, in assenza di un

specifico protocollo operativo, che il medico cui il paziente e’ assegnato dal

triage (internista) può ritenere di eseguire la prestazione richiesta sia utilizzando,

a corredo della valutazione clinica generale, le tabelle auxologiche per sesso ed

età della popolazione italiana (che si allegano) che avvalendosi delle consulenze

pediatrica e ginecologica secondo necessità e consolidata prassi.

Tutti i pazienti che si trovino in P.S. in condizioni di instabilità clinica con

cedimento delle funzioni vitali, saranno assistiti dagli specialisti rianimatori del

DEA che si avvarranno delle consulenze e delle prestazioni ritenute opportune

fino a completa conclusione dell’iter diagnostico-terapeutico relazionandosi,

qualora il ricovero del paziente non dovesse avvenire nelle strutture della UOC

Rianimazione I, con i colleghi di specialità al fine di garantire al paziente

assistito la più idonea collocazione.

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E’ inoltre opportuno precisare che la richiesta di consulenze nell’ambito del P.S.

Polifunzionale debba essere effettuata secondo corrette modalità che prevedano

(cosi’ come predisposto anche dal sistema GIPSE): quesito clinico, anamnesi

ed obiettività descritte anche se per sommi capi, rilievo parametri vitali,

esecuzione di elettrocardiogramma e routine ematochimica nei casi indicati.

Gestione dei pazienti inviati per le competenze di DEA di II livello

Sulla base della D.G.R. n.1004 dell‘ 11 maggio 1994 sono elementi costitutivi

del DEA di II livello, oltre alle competenze del DEA di I livello, le Unita’

Specialistiche di Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, Nefrologia ed

Emodialisi, Psichiatria, Neonatologia con Terapia Intensiva Neonatale,

Diagnostica per Immagini di alta specializzazione, Cardiochirurgia e/o

Neurochirurgia e/o Chirurgia vascolare e/o Chirurgia Toracica ,

Riabilitazione post Acuzie, Stroke Unit.

Nella nostra Azienda è prevista l’attivazione delle due strutture

“Riabilitazione intensiva post-acuzie e la Stroke Unit”, al momento non operanti.

Recentemente, con D.G.R 420/07 “Ridefinizione della rete e dell’offerta dei

servizi ospedalieri (intervento 1.2.4 Piano di rientro) e DGR 169/08 (che si

allegano ed a cui si rimanda per ogni ulteriore chiarimento), è stata modificata

in generale la Rete dell’emergenza rispetto a quanto previsto dalla D.G.R 4238

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del 1997 (che già precisava come l’articolazione complessiva del sistema

esclude l’emergenza urgenza perinatale, e le urgenze odontoiatriche e

oculistiche) e sono state realizzate le reti specialistiche per l’emergenza

cardiologica, per l’assistenza cardiochirurgica, per l’ictus cerebrale acuto e per il

trauma grave. Al momento attuale, nelle more della attivazione del DEA di II

Livello presso il Policlinico Tor Vergata (PTV), il DEA di II Livello

dell’Azienda S Giovanni Addolorata costituisce struttura di riferimento

dell’emergenza per gli Ospedali della RM H (Albano, Genzano, Frascati,

Marino, Velletri), RM C (Vannini), RM B (Pertini e Policlinico Casilino),

RM/A (S. Giovanni Calibita FBF) e PTV.

Nell’ambito della rete per l’emergenza cardiologica l’Azienda San Giovanni

Addolorata costituisce centro HUB per RM/A (S. Giovanni Calibita FBF),

RM/B (Pol. Casilino), PTV, RM/C (Vannini), RM/H (Velletri, Frascati,

Albano, Marino, Genzano, Anzio, S. Anna di Pomezia) ASL Latina (S. Maria

Goretti, Città di Aprilia, Fondi, Formia, Gaeta, ICOT, Priverno e Terracina) ASL

Frosinone (Umberto I, Alatri, Anagni, Cassino, Ceccano, Pontecorvo e Sora).

Per ciascuna rete specialistica le Direzioni sanitarie dei centri HUB, in

collaborazione con i Centri Spoke e l’ARES 118, hanno predisposto protocolli

operativi clinico- organizzativi intra-area (cui si rimanda per ulteriori

precisazioni).

I pazienti “provenienti“ da altri Ospedali e che afferiscono al nostro P.S.

Polifunzionale come DEA di riferimento sono gestiti dallo specialista cui

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vengono indirizzati dal Triage, sempre secondo la pertinenza nosologica e lo

stesso se ne assume totalmente l’onere gestionale, anche per quanto riguarda la

predisposizione delle indagini da eseguire in P.S., gli adempimenti di legge ed il

successivo ricovero curando personalmente la redazione della cartella clinica

GIPSE. Pertanto l’attribuzione del “proveniente” all’internista, nel caso in cui lo

specialista competente non sia residente, costituisce unicamente atto burocratico

amministrativo di “apertura” di scheda clinica informatizzata la cui compilazione

e chiusura spetta comunque allo specialista stesso che avrà anche il compito di

reperire idoneo posto letto in caso di ricovero esperendo ogni necessaria

procedura.

Nel caso in cui lo specialista competente non ravvisi la necessità di trattenere il

paziente, provvederà personalmente a gestire con i colleghi dell’Ospedale di

provenienza ed il 118 le modalità per il rinvio del paziente, facendosene

comunque carico gestionale durante la permanenza presso il DEA e

formalizzando ogni relativa procedura sulla scheda GIPSE che, alla sua chiusura,

prevede anche l’opzione “trasferito al P.S. richiedente”.

Analoga procedura nella sostanza sarà utilizzata per i pazienti che, già ricoverati

presso altre unità di degenza della nostra struttura ospedaliera, siano inviati ad

eseguire dai curanti presso il DEA consulenze e prestazioni diagnostiche. In tali

casi, naturalmente, non sarà prodotta scheda informatizzata GIPSE ma tutte le

procedure richieste ed eseguite, con le modalità già descritte per i pazienti

provenienti da altri ospedali, saranno annotate sulla cartella clinica stessa del

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paziente. Durante la permanenza presso le strutture del DEA il paziente, ove non

sia presente il curante o altro sanitario da questi delegato (es. rianimatore), resta

affidato ai colleghi di specialità cui venga richiesta la prestazione in area critica.

E’ stato più volte ribadito in diverse disposizioni di servizio che in caso di

qualsiasi contenzioso sulla pertinenza nosologica del paziente (sia in prima

istanza, che durante l’iter di P.S.; sia per i pazienti direttamente afferenti che per

quelli provenienti), spetta al Dirigente Medico Capo Equipe della U.O.C

Medicina I per l’Urgenza, valutate le problematiche cliniche collegialmente con

i colleghi specialisti, l’attribuzione del paziente all’area nosologica ritenuta

maggiormente preminente.

Per quanto concerne gli adempimenti previsti come DEA di II Livello e

l’attuazione del protocollo previsto dal DGR 1729/02 sul trasferimento

interospedaliero del paziente critico in continuità di soccorso, esiste già una

specifica procedura aziendale del 10/10/2003 che, in particolare, definisce la

figura del Medico Accettante (MA) distinto in MA di 1°livello (Dirigente

medico internista capo equipe presso il P.S. individuato quotidianamente dal

Direttore e competente per l’accettazione dei pazienti trasferiti) ed MA di

2°livello (Specialista di guardia nosologicamente pertinente che rende

disponibile il posto letto o che fornisce la consulenza).

In caso di richiesta di posto letto o proposta di invio o richiesta di consulenza e/o

prestazione diagnostica, il MA contatta tutti gli specialisti coinvolti ed accerta la

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disponibilità nei presidi dell’Azienda delle strutture locative o delle

strumentazioni necessarie ad evadere la richiesta. E’ compito della Direzione

Medica di Presidio fornire la situazione aggiornata dei posti letto e l’eventuale

NON operatività dei presidi diagnostici. Tutti le UU.OO, con cadenza regolare

(ore 8, 12, 18, 24) ed eventualmente su richiesta motivata del MA, avranno cura

di comunicare in tempo reale la situazione dei posti letto. Tale comunicazione,

per le peculiarità organizzative del DEA e fino a completa ottimizzazione del

Sistema Informatico già in uso, deve essere effettuata via fax sia presso il P.S.

Polifunzionale che presso la Degenza Breve. Qualora inoltre il MA di 2° livello

riceva direttamente dall’esterno richiesta di posto letto per le competenze

specialistiche è tenuto a verificare, eventualmente relazionandosi con il MA di 1°

livello, che contemporaneamente non vi siano necessità interne alla Struttura

Ospedaliera in area DEA sia pure non ancora espressamente formulate. (In tale

caso, come già in precedenza disposto dal Direttore Medico dei Presidi ,qualora

sia stata dichiarata la effettiva disponibilità di posto letto, il paziente trasferito

afferisce direttamente alla Struttura di competenza che provvederà

autonomamente all’ accettazione dello stesso).

Spetta, inoltre, al MA la verifica della correttezza del trasferimento ed una volta

avvenuto lo stesso, egli avrà facoltà di accettare il paziente, rinviarlo alla

struttura di provenienza effettuata la consulenza o la prestazione diagnostico-

terapeutica richiesta, rinviarlo alla struttura di provenienza con motivazione

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scritta qualora il trasferimento fosse giudicato inappropriato da lui stesso o dallo

specialista pertinente per nosologia.

In caso di richieste di prestazioni diagnostico-terapeutiche dell’endoscopia

digestiva, che prevedano la disponibilità di posto letto, il Dirigente medico, capo

equipe, e’ legittimato a negarne l’esecuzione in caso di carenza di posto letto sia

nell’area internistica che chirurgica. Qualora sia il chirurgo a fornire la

disponibilità di posto letto, previo accordo con il MA di 1° livello, lo stesso

provvederà personalmente alla gestione totale del paziente inviato.

A tale proposito va precisato che la prestazione diagnostico-terapeutica

dell’ endoscopia digestiva non e’ prevista come prerogativa del DEA di II

livello, ma costituisce elemento caratterizzante gli standard di ogni DEA di I

livello, parimenti alla diagnostica per immagini (Radiologia tradizionale , TAC

ed ecografia).

In merito alla richieste di prestazioni diagnostico terapeutiche di radiologia

interventistica da parte di altre Strutture Sanitarie, in attesa di definire una

specifica procedura , è opportuno che preliminarmente all’accettazione del

paziente per l’esecuzione dell’esame venga verificata dal radiologo interventista

la eventuale disponibilità di posto letto in terapia Intensiva o Subintensiva.

Nella stessa procedura operativa menzionata (che si allega ed a cui si

rimanda per ulteriori dettagli) sono individuate altre 2 figure di

riferimento:

MT (Medico che decide sul trasferimento). Dirigente medico di I

livello competente per la branca nosologica per cui il trasferimento è

richiesto sia esso residente o consulente (o, in caso di contenzioso,

l’internista “capo equipe” in servizio presso il DEA) che, dopo aver

contattato il medico Accettante della struttura in indirizzo, verificata

l’opportunità e la congruità del trasferimento e dopo aver ottenuto la

stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente, provvede al

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trasferimento stesso anche tramite il supporto della centrale

operativa del 118.

MTr (Medico che assiste/gestisce il paziente da trasferire).

Dirigente medico rianimatore in servizio presso l’Azienda o con

essa convenzionato che effettuerà valutazione del paziente

propedeutica al trasporto e ne manterrà le condizioni di stabilità

durante lo stesso.

Tale figura professionale ha facoltà di rifiutare il trasporto con motivazione

scritta per l’instabilità delle condizioni del paziente. In tal caso il paziente sarà

totalmente gestito dai dirigenti medici in servizio presso il DEA, dagli specialisti

nosologicamente pertinenti e dai rianimatori in servizio presso il DEA.

Per quanto concerne la gestione dei pazienti di pertinenza cardiochirurgica,

siano essi afferenti direttamente al P.S. Polifunzionale, ricoverati presso le unità

di degenza dell’azienda o erroneamente provenienti da altre strutture ospedaliere,

in ottemperanza alle già citate DGR 420/07 e DGR 169/08 il centro di

riferimento HUB è rappresentato dalla Cardiochirurgia del Policlinico Tor

Vergata.

I pazienti di pertinenza cardiochirurgica, per la peculiarità della condizione

morbosa in questione, durante la permanenza in P.S. Polifunzionale saranno

totalmente gestiti nella “Emergency Room” dal rianimatore di guardia che ne

curerà ogni aspetto diagnostico-terapeutico con l’ausilio eventuale degli

specialisti cardiologo, cardiochirurgo e chirurgo vascolare. Analogamente si

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procederà, con le modalità e nelle sedi precisate in precedenza (pag. 27), rispetto

ai pazienti già ricoverati che manifestino emergenze di tipo cardochirurgico.

Per quanto concerne la gestione del paziente affetto da ictus cerebri, si rimanda

a quanto previsto dallo specifico Percorso Clinico Assistenziale Emergenza

(vedi DGR 420/07 e suoi allegati cui si rimanda) ed alla Rete emergenza Ictus

precisando che il centro HUB di riferimento (UTN II) è rappresentato,per

l’Azienda San Giovanni Addolorata, dal Policlinico Umberto I.

Per tutto quanto non specificamente previsto dal presente Regolamento si fa

riferimento alle già citate normative nazionali, regionali (ivi compresi i

documenti dell’Agenzia di Sanità Pubblica Lazio) ed Aziendali in materia

tuttora vigenti.