Project Work Scienziati in Azienda: la radiodiagnostica

Radiodiagnostica: comunicare rischi e benefici delle radiazioni ionizzanti

Project work “Scienziati in Azienda” edizione XV

Anna Adinolfi, Eleonora Cavalli, Gaia Labate, Valeria Montanaro, Laura Pessina e Marta Vadalà

1

Obiettivi

2

Sensibilizzare Proposte con diversi canali di comunicazione

Raggi X

3

Tecniche radiodiagnostiche che usano i raggi X

TAC

Radiologia

Mammografia

4

Potenziali rischi: effetti stocastici

• L’esposizione a basse dosi non determina la comparsa di danni immediati, ma aumenta la probabilità statistica della comparsa.

• Non richiedono il superamento di una dose soglia per la loro comparsa.• La persona esposta non è automaticamente destinata a sviluppare un

cancro o un danno genetico, ma è soggetto ad un rischio maggiore.• Presentano lunghi periodo di latenza (anni).

• Indistinguibilità tra tumori indotti da altri cancerogeni.

5

Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187

Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli

delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

6

Il sistema di protezione dalle radiazioni ionizzanti si basa su 3

principi:

• Il principio di giustificazione

• Il principio di ottimizzazione

• Il principio di applicazione dei limiti di dose

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Il principio di giustificazione

• L’esposizione alle radiazioni ionizzanti non giustificata è vietata dalla legge;• Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci per

la salute della persona mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, rispetto al danno che l'esposizione potrebbe causare alla persona;

• Lo specialista valuta l’appropriatezza della richiesta, il quale si assicura dell’impossibilità di reperire le informazioni necessarie da precedenti esami o con metodiche alternative accessibili.

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Il principio di ottimizzazione

• Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiologici, ad eccezione delle procedure radioterapeutiche, devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell'informazione diagnostica richiesta.

• Tenendo conto di fattori economici e sociali, il principio di ottimizzazione riguarda: la scelta delle attrezzature; la produzione adeguata di un'informazione diagnostica appropriata o del risultato terapeutico; la delega degli aspetti pratici; i programmi per la garanzia di qualità, inclusi il controllo della qualità; l'esame e la valutazione

delle dosi o delle attività somministrate al paziente.

9

Direttiva 2013/59/EURATOM del Consiglio Europeo del 5 dicembre 2013

stabilisce

norme fondamentali di sicurezza relative alla protezione della popolazione e dei lavoratori contro i pericoli derivanti dall’esposizione alle

radiazioni ionizzanti.

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evidenzia

la necessità di giustificare le esposizioni mediche, compresa l’esposizione di soggetti asintomatici, e rafforzi i requisiti riguardanti le informazioni da fornire ai pazienti, la registrazione e la comunicazione delle dosi dovute

alle procedure mediche, l’adozione di livelli di riferimento diagnostici nonché la disponibilità di dispositivi che segnalino la dose.

Gli Stati membri potranno conformarsi alla direttiva entro il 6 febbraio 2018.

Direttiva 2013/59/EURATOM del Consiglio Europeo del 5 dicembre 2013

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Grandezze dosimetriche in Radioprotezione

RadioprotezioneRadioprotezione: disciplina che ha il compito fondamentale di “assicurare la protezione degli individui esposti, della loro progenie e del genere umano nel suo

insieme, dagli eventuali danni che potrebbero derivare dallo svolgimento delle attività con rischio da radiazioni ionizzanti“.

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Grandezze dosimetriche in Radioprotezione

Organi o tessuti Fattori di peso ��

Gonadi 0.20

Midollo osseo 0.12

Colon 0.12

Polmone 0.12

Stomaco 0.12

Vescica 0.05

Mammella 0.05

Fegato 0.05

Esofago 0.05

Tiroide 0.05

Pelle 0.01

Superficie ossea 0.01

Altri organi o tessuti 0.05

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Indici dosimetrici in Radiodiagnostica

Radiologia tradizionale

Dose Area Product(DAP):

•misura dell'energia totale (radiazioni ionizzanti) somministrata al paziente;

•è ben correlabile al rischio stocastico (induzione di cancro, effetti ereditari).

Mammografia

1 Entrance Surface Dose (ESD): dose in un punto della superficie di ingresso del fascio di radiazione nel paziente che tiene conto del contributo della radiazione retrodiffusa dall’oggetto investito dalla radiazione;

2 Average Glandular Dose (AGD): la dose media assorbita dal tessuto ghiandolare della mammella.

14

Indici dosimetrici in Radiodiagnostica

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LDR in Radiodiagnostica

• si basano su dosi che sono state misurate in diversi tipi di ospedali, cliniche e studi medici;

• non si applicano alle esposizioni individuali di ogni singolo paziente ma sono definiti per procedure destinate a gruppi standardizzati di pazienti o ad un fantoccio standard;

• promuovono il controllo dell’esposizione medica evitando che i pazienti siano sottoposti inutilmente a dosi elevate di radiazioni;

• superare un LDR non significa automaticamente che un esame sia stato eseguito in modo inadeguato;

• rispettare un LDR non significa automaticamente che la procedura sia stata effettuata in maniera corretta poiché potrebbe verificarsi che l’immagine sia di scarsa qualità;

• la verifica dei LDR dovrebbe essere effettuata nell’ambito di un programma di garanzia della qualità.

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Problema della comunicazione della dose

• ancora pochi medici conoscono l’esposizione radiologica dell’esame che prescrivono o addirittura eseguono

al loro paziente;

• l’informazione radiologica essenziale sulle dosi è spesso difficile da trovare e una volta trovata non facile da

capire;

• tutte le grandezze dosimetriche precedentemente descritte sono stimate solo sulla pratica presa in esame;

• risulta indispensabile trovare un indice dosimetrico univoco per comunicare la dose assorbita ed,

eventualmente, associargli un livello di rischio;

• la dose efficace sembra l’unica grandezza dosimetrica che possa avvicinarsi ai requisiti per una corretta

comunicazione;

• tuttavia, è stata introdotta per stimare il rischio da esposizioni dei lavoratori e solo successivamente è stata

applicata anche per le esposizioni di tipo medico, senza che venisse adattata a tale scopo.

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NOTA

CDI: la nota informativa nel referto

18

Questionario: il punto di vista dei pazienti

• Distribuito a 3.000 pazienti• Età: 18 - 90 anni • Maggioranza con laurea, meno della

metà il diploma e pochi la scuola dell’obbligo

• Maggioranza pensionati ed impiegati

• Il 71% si è sottoposto a più di un esame di diagnostica nei precedenti 3 anni

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Indichi, per ciascuno degli esami di seguito indicati,

la quantità di raggi X, ovvero radiazioni

ionizzanti, (1=nessuna radiazione, 10 alto livello di

radiazioni) che ritiene vengano emesse durante l’esecuzione delle indagini

diagnostiche elencate.

Ecografia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

□ □ □ □ □ □ □ □ □

Mammografia□ □ □ □ □ □ □

Radiografia□ □ □ □ □ □

Risonanza Magnetica

□ □ □ □ □ □ □ □ □

TAC □ □ □ □ □

• La maggioranza ha scarsa conoscenza degli esami che usano radiazioni.• Confusione su risonanza magnetica e ecografia.

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Ha mai discusso o chiesto informazioni a qualcuno dei seguenti professionisti sanitari riguardo l’eventuale rischio

indotto da radiazioni ionizzanti?

Fisico Medico InfermiereMedico di famiglia

☐ ☐ ☐

RadiologoTecnico di radiologia

Nessuno

☐ ☐ ☐Quale delle seguenti figure sanitarie ritiene possa essere la più idonea a fornire

informazioni in merito all’eventuale rischio indotto dai raggi X (radiazioni ionizzanti)?


☐ ☐ ☐


Altro

☐ ☐ ☐• La maggioranza non ha richiesto informazioni a nessuno, la maggior parte di chi ha dichiarato di averne discusso con dei professionisti sanitari ha indicato il medico di medicina generale. • La figura più idonea è risultata, per la maggior parte, il radiologo, poi il tecnico di radiologia, infine il medico di famiglia.

21

Ha mai ricercato di sua iniziativa informazioni sul rischio riguardante radiazioni ionizzanti in

ambito medico?

☐ Nessuna ricerca

☐ TV

☐ Riviste/Pubblicazioni specialistiche

☐ Internet

☐ Altro

• Circa tre quarti non ha fatto ricerche.• Tra chi ha cercato informazioni ha usato internet, e pochi invece hanno

consultato riviste, pubblicazioni scientifiche e la televisione.

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Ritiene utile che nel referto sia indicata l’informazione relativa alla dose di raggi X

(ovvero radiazioni ionizzanti) assorbita durante l’esame radiologico a cui si

sottopone?

Sì No Non so

☐ ☐ ☐

Oltre l’80% ritiene utile avere accesso al dato dosimetrico, i restanti non sanno rispondere e solo una piccola percentuale non lo ritiene utile.

23

Perché abbiamo scelto di sottoporre un questionario ai

medici?

I questionari ai medici sono stati necessari per avere il quadro generale della situazione, chiedendo il parere di entrambi gli interlocutori, i pazienti e i medici, in modo da poter sviluppare delle proposte di comunicazione.

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Questionario: il punto di vista dei medici

• Somministrato ai medici specialistici del CDI tranne radiologi, radioterapisti e medici nucleari

• Completati 49 in 4 gg lavorativi

25

Nella sua opinione, quale delle seguenti indagini diagnostiche utilizzano radiazioni ionizzanti?

☐ Ecografia ☐ TAC

☐ Mammografia ☐ Nessuna

☐ Radiografia ☐ Tutte

☐ Risonanza Magnetica • Risulta più scarsa la conoscenza relativa al range di radiazioni emesse da mammografia e radiografia

Indichi, per ciascuno degli esami di seguito indicati, la quantità di raggi

X, ovvero radiazioni ionizzanti, (1=nessuna radiazione, 10 alto livello di radiazioni) che ritiene

vengano emesse durante l’esecuzione delle indagini

diagnostiche elencate.

Ecografia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

□ □ □ □ □ □ □ □ □

Mammografia □ □ □ □ □ □ □

Radiografia □ □ □ □ □ □

RM □ □ □ □ □ □ □ □ □

TAC □ □ □ □ □

Le capita di prescrivere esami radiologici? ☐ No ☐ Spesso

☐ Raramente ☐ Quasi sempre

Quando prescrive un esame radiologico tiene conto della storia dosimetrica del paziente?

☐ No ☐ Spesso


Solo il 10% ha risposto negativamente mentre il resto dichiara di prescrivere questo tipo di esami con una frequenza variabile

Il 19% non ha risposto alla domanda28

Le è mai capitato di discutere con i pazienti in merito al rapporto rischio-beneficio delle radiazioni ionizzanti?

☐ No ☐ Spesso


Solo al 18% dei medici non è mai successo di discutere con i pazienti in merito al rapporto rischio-beneficio delle RI, al 41% è successo raramente, al 35% spesso e al 6% quasi sempre.

Quale delle seguenti figure sanitarie ritiene possa essere la più idonea a fornire informazioni in merito al rapporto rischio-beneficio indotto da radiazioni ionizzanti?


☐ ☐ ☐


Altro

☐ ☐ ☐Secondo gli specialisti la figura più idonea a fornire informazioni ai pazienti è per il 57% il radiologo, per il 27% il fisico medico, infine solo pochi indicano il medico di medicina generale e il tecnico di radiologia.

29

Ritiene che il percorso di studi da Lei svolto l’abbia preparata adeguatamente alla comunicazione efficace del rischio clinico?

☐ Per nulla ☐ Poco

☐ Abbastanza ☐Molto

30

Solo il 37% è risultato a conoscenza dell’obbligo legislativo che entrerà in vigore nel 2018.

E’ a conoscenza che a partire dal 2018 verrà recepita la direttiva europea 2013/59 rendendo obbligatorio indicare nel referto la dose di radiazioni ionizzanti assorbita durante un esame radiologico?

☐ Sì

☐ No

31

A suo parere, cosa può supportare il medico nella comunicazione ai pazienti del dato dosimetrico?

☐ Consenso Informato

☐Materiale informativo

☐ Formazione specifica

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Prima Proposta: Consenso Informato

• “I rischi maggiori collegati alla procedura si potrebbero manifestare nel lungo periodo e consistono nella possibile insorgenza di tumori e danni al materiale genetico. I benefici connessi risiedono nel fatto che sono degli esami fondamentali nel processo di prevenzione e diagnosi”.

33


• “Gli esami medianti raggi X sono eseguiti nel pieno e rigoso rispetto delle norme di legge: la richiesta medica per l’esame è stata valutata dal medico radiologo secondo i principi di ottimizzazione e di giustificazione delle cure, reputando l’esame fondamentale per il processo di diagnosi”.

34


• “Il dato dosimetrico, ovvero la quantità di radiazioni assorbite durante l’esame, viene costantemente monitorato mediante un software di controllo integrato nelle apparecchiature per verificare che si mantenga al di sotto della dose limite”.

35

Seconda Proposta: La Brochure

- Il messaggio

- Il destinatario

- L’obiettivo36


Introduzione all’argomento.

Informazioni di base: perché?

Indagine statistica sulla popolazione

37


- Informazioni per la persona- Introduzione del concetto di “Cartella

Dosimetrica”38


- Rapporto rischio-beneficio- Principii di giustificazione e di ottimizzazione

39


40

Terza Proposta: Video

- Perché un video informativo?

- Struttura del video

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Ringraziamo il Centro Diagnostico Italiano per il progetto proposto.

Si ringrazia la Fondazione ISTUD e tutti i suoi collaboratori per la disponibilità dimostrata.

Ci teniamo infine a ringraziare i nostri colleghi che si sono resi disponibili per la realizzazione del video informativo.

42

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