Azienda (o area) Piemonte sud-ovest EPATOCARCINOMA · Addome Completo con mdc AO S. Croce e Carle...

Azienda(oarea)Piemontesud-ovestEPATOCARCINOMA

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Responsabilità Qualifica Nome Firma

Direttore Generale AO Dott. Corrado Bedogni

Direttore Generale ASL CN1 Dott. Francesco Magni

Direttore Generale ASL CN2 Dott. Danilo Bono

Direttore Sanitario AO Dott.ssa Paola Malvasio

Direttore Sanitario ASL CN1 Dott.ssa Gloria Chiozza

Direttore Sanitario ASL CN2 Dott. Giovanni Messori Ioli

Responsabile Qualità AO Dott.ssa Antonella Dutto

Responsabile Qualità ASL CN1 Dott.ssa Maria Teresa Giachino Amistà

Responsabile Qualità ASL CN2 Dott. Luciano Vero

Coordinatore GIC AO Dott. Luigi Fenoglio

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

Dott. Oscar Bertetto

Data di approvazione 21/12/2016

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione 21/12/2017

Modalità di diffusione interna La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta


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Composizione GIC AO S. Croce e Carle di Cuneo

Strutture Referente Firma

Oncologia Cristina Granetto

Radiologia Maurizio Grosso

Radiologia Fulvio Pedrazzini

Chirurgia generale Stefano Giaccardi

Chirurgia generale Giorgio Giraudo

Gastroenterologia Alberto Mattalia

Gastroenterologia Aldo Manca

Radioterapia Elvio Grazioso Russi

Medicina Nucleare Alberto Biggi

Medicina Nucleare Mariangela Taricco

Medicina interna Luigi Fenoglio

Medicina interna Adele Cardellicchio

Algologia Valentino Menardo

Cure palliative Convenzione con l’ASL CN1

Fisico Stephan Chauvie

Infermiera

Michela Rovera

Infermiera

Anna Fantino

Altre figure mediche, chirurgiche e professionali secondo indicazione clinica quali Dietetica e Nutrizione Clinica, Anestesia, Anestesia Centro del Dolore, Psicologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Farmacia, Fisica Sanitaria e altre all'occorrenza.


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GIC - regolamento AO S. Croce e Carle Coordinatore Luigi Fenoglio – Medicina Interna

[email protected] 0171/641827 –0171/641302

Segreteria Presidio Ospedaliero Carle, via A. Carle 5, Confreria – Cuneo

Tel. 0171 616460 Sede dell’incontro SC Radioterapia, AO S. Croce e Carle (Cuneo)

Periodicità dell’incontro e orario 15 gg (primo e terzo giovedì del mese)

Modalità di refertazione Lettera informatizzata (sofware OPERA) inserita in cartella

Descrizione sintetica del funzionamento

Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO Santa Croce e Carle (ospedale Hub per queste patologie), il coordinatore è il dott. Luigi Fenoglio. Nel caso in cui il paziente con epatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del fegato partecipa anche un chirurgo con esperienza in chirurgia epatica della ASL CN2. Durante la discussione GIC ha luogo la discussione collegiale del caso clinico con revisione della documentazione clinica e radiologica, e la prenotazione di esami e/o procedure diagnostiche che vengono proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione della discussione GIC prevede la redazione di un referto (in cui sia descritto il percorso terapeutico proposto) e la compilazione di una cartella informatizzata. Il caso è presentato al GIC dal medico Specialista che ha di fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva di malattia), insieme a tutti gli esami di diagnosi e stadiazione effettuati. In seguito alla discussione collegiale GIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente.


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Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili

Descrizione del bacino di utenza

Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2.

Numero di abitanti del bacino di utenza

590.028 abitanti (Marzo 2016)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza

AO S. Croce Carle - CAS Centrale

ASL CN1:

- CAS Centrale Ospedale Regina Montis Regalis di Mondovì - CAS Centrale Ospedale SS Annunziata di Savigliano

ASL CN2:

- CAS Centrale Ospedale San Lazzaro (Alba) - CAS Centrale Ospedale Santo Spirito (Bra)

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza (GIC di riferimento)

GIC tumori del fegato – AO S. Croce e Carle (Cuneo)

Neoplasie di pertinenza del GIC

Neoplasia

Epatocarcinoma


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EPATOCARCINOMA Descrizione sintetica dell’iter diagnostico . Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetto epatocarcinoma

Emocromo

Prelievo: AO S. Croce e Carle

• Centro prelievi ASL CN1

• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano

ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:

• Laboratorio analisi unificato AO S. Croce e Carle e ASL CN1

• Laboratorio analisi ASL CN2

Creatinina/azotemia

Na/K

Ca/P

Bilirubina frazionata

gGT/PhAlcalina

Transaminasi

QPE e albumina

INR/PTT

Fibrinogeno

Ferritina

Sideremia

Trasferrina

Anti-HCV

HBsAG

Anti-HBc

Prelievo ematico per sieroteca

In screening, ogni sei mesi, per pazienti cirrotici ed epatopatici; Sorveglianza ogni tre mesi per un anno se riscontro di nodulo <10 mm; Approfondimenti diagnostici ulteriori se incremento dimensioni nodulo.

Ecografia addome (con ecodoppler portale) ed eventuale CEUS

AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica (anche CEUS)

ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Fossano - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Mondovì - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Savigliano - SC Radiodiagnostica (no CEUS)

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)


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CEUS eventualmente complementare alla TC se permane dubbio diagnostico all’ecografia

• Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)

Paziente con sospetto epatocarcinoma

Visita CAS AO S.Croce e Carle • CAS Centrale

ASL CN1

• Cas Centrale Savigliano • Cas Centrale Mondovì

ASL CN2

• Cas Centrale Alba • Cas Centrale Bra

Paziente con sospetto epatocarcinoma che non abbia effettuato EGDS nell’ultimo anno

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

AO S. Croce e Carle • SC Gastroenterologia

ASL CN1

• Mondovì – SC Chirurgia Generale • Savigliano – SC Chirurgia Generale

ASL CN2

• Alba – SC Chirurgia Generale Bra – SC Chirurgia Generale

Paziente con nodulo epatico sospetto per epatocarcinoma

TC Torace e TC Addome Completo con mdc

AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica

Complementare alla TC se non dirimente, in HCC atipico

RM dinamica (con mdc epatospecifico)


ASL CN1

• Savigliano – SC Radiodiagnostica

ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica


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Se permane dubbio diagnostico dopo Ecografia, TC e RM

Biopsia Epatica (con valutazione di emocromo, conta piastrinica, INR, PT, PTT nei 7 giorni precedenti l’esame)


ASL CN2

• Bra – SOS Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Sospetto di metastasi ossee

Scintigrafia Ossea Total Body

AO S. Croce e Carle • SC Medicina Nucleare

Stadiazione tenendo in considerazione gli strumenti:

1. Performance Status (PS) secondo i criteri ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). 2. Classificazione Child Pugh score per valutare la riserva funzionale epatica nella cirrosi. 3. Stadiazione dell’HCC in rapporto a numero e dimensioni dei nodi, presenza di trombosi

neoplastica e MTS. 4. Stadiazione BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). PS: performane status; IV: invasione

vascolare; MTS: metastasi. 5. MELD Score per valutare la sopravvivenza dei pazienti con cirrosi ed insufficienza epatica

terminale (se candidati a trapianto). Criticità:

1. Necessità di standardizzazione dei referti di ecografie addome di follow-up in pazienti cirrotici;

2. Necessità di registro di pazienti cirrotici per gestire meglio follow-up ecografico; 3. Necessità di operatori dedicati per ecografie addome in follow-up di pazienti cirrotici a

rischio epatocarcinoma.


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Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso

• Paziente cirrotico in assenza di ipertensione portale ed assenza di metastasi a distanza e sufficiente funzionalità epatica residua;

• Paziente non cirrotico.

Resezione epatica AO S. Croce e Carle: • SC Chirurgia generale

ASL CN2

• Alba – SC Chirurgia Generale

Paziente con HCC in stadio precoce non candidabili a resezione chirurgica o a trapianto (o in casi selezionati in attesa di trapianto). In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.

Trattamento ablativo percutaneo AO S. Croce e Carle: • SC Radiodiagnostica

Eventuale ricovero (2-3 giornate) – AO S. Croce e Carle:

• SC Medicina Interna • SC Gastroenterologia • SC Oncologia

Paziente con HCC in stadio precoce non candidabili a resezione chirurgica o a trapianto (o in casi selezionati in attesa di trapianto). In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.

Chemioembolizzazione e Radioembolizzazione

AO S. Croce e Carle: • SC Radiodiagnostica

Eventuale ricovero (2-3 giornate) – AO S. Croce e Carle:

• SC Medicina Interna • SC Gastroenterologia • SC Oncologia

Pazienti con HCC con riserva di funzionalità epatica conservata in stadio avanzato (o precoce) in cui le terapie standard abbiano fallito o che non siano eleggibili a trattamenti loco regionali; In caso di recidiva se non altrimenti trattabile.

Terapia medica: Sorafenib AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:

• SC Oncologia ASL CN2:

• SC Oncologia

• Paziente con criteri di Milano rispettati;

• Paziente con deterioramento della

Trapianto di fegato Città della Salute e della Scienza Torino (Centro di riferimento regionale)


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funzionalità epatica Child B-C

• Paziente con neoplasia avanzata, non più suscettibile a terapia attiva

Cure palliative ASL CN1: • UO Cure Palliative

ASL CN2:

• Centrale operativa delle cure domiciliari

Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Visita epatologica ogni quattro mesi per i

primi due anni, ed ogni sei mesi successivamente

AO S. Croce e Carle: • Oncologia /medicina interna

/gastroenterologia ASL CN1:

• Oncologia /medicina interna /gastroenterologia

ASL CN2:

• Oncologia /medicina interna /gastroenterologia

-Esami ematochimici (funzionalità epatica e renale) + eventuale AFP

ogni quattro mesi nei primi due anni, poi ogni sei mesi successivamente. (Dosaggio di AFP non trova indicazione per il follow-up dopo trattamento che ha indotto una risposta completa).

AO S. Croce e Carle • Centro prelievi

ASL CN1

• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano

ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

RM con mezzo di contrasto epatospecifico

In alternativa alla ecografia addome completo, ogni quattro mesi per i primi due anni, ed ogni sei mesi successivamente, in pazienti trattati con intento radicale


ASL CN1

• Savigliano – SC Radiodiagnostica

ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica

TC addome – torace - pelvi con MDC

In alternativa alla RMN, ogni quattro mesi per i primi due anni, ed ogni sei mesi


ASL CN1


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successivamente, in pazienti trattati con intento radicale

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica

Ecografia addome (con ecodoppler portale) ed eventuale CEUS

ogni quattro mesi per i primi due anni poi ogni sei mesi, in pazienti “unfit”, anziani e/o con riserva funzionale epatica ridotta, per cui le strategie terapeutiche non sarebbero in grado di modificare la storia naturale della malattia

AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica (anche CEUS)

ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS) • Fossano - SC Radiodiagnostica (no

CEUS) • Mondovì - SC Radiodiagnostica (no

CEUS) • Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no

CEUS) • Savigliano - SC Radiodiagnostica (no

CEUS) ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)

• Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)

Altre procedure correlate al follow up

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

Sì

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow up specialistico

No

Consegna della programmazione del follow up No

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico

Sì

AOS.CroceeCarleCuneo

PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale

PDTAINTERAZIENDALE006

PercorsoDiagnosticoTerapeutico

Assistenzialedell’epatocarcinoma

Datadiemissione:21/12/2016Revisionen.00Datadirevisione:21/12/2016

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.LuigiFenoglio

DirezioneSanitariadiPresidioAOS.CroceeCarle(ff)Dr.AlessandroGaribaldi

DirezioneSanitaria(ASLCN1)Dr.MircoGrillo

DirezioneSanitaria(ASLCN2)Dr.ssaMariaCristinaFrigeri

DirezioneSanitariad’AziendaAOS.CroceeCarle

Dr.ssaPaolaMalvasio

DirezioneSanitariad’AziendaASLCN1Dr.ssaGloriaChiozza

DirezioneSanitariad’AziendaASLCN2

Dr.GiovanniMessoriIoli

www.regione.piemonte.it/sanità

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INDICE

Pagina/Paragrafo

Titolo Pagina

1 TITOLOEDESCRIZIONESINTETICA 3

1.1 Parolechiave 3

1.2 Terminologia,definizionieabbreviazioni 3

1.3 Codicedidiagnosi 3

1.4 Codicediprocedura 3

2 STATODIREVISIONE 4

3 AGGIORNAMENTO 4

4 OBIETTIVI 4

5 AMBITODIAPPLICAZIONE 5

6 CRITERIDISCELTA 5

6.1 Criteridiinclusione 5

6.2 Criteridiesclusione 5

7 DESCRIZIONEDELLEFASIEDELLEATTIVITA’ 5

7.1 Risorsedisponibili 5

7.1.1 Centrodiaccoglienzaeservizi(CAS) 6

7.1.2 Gruppointerdisciplinaredicure(GIC) 6

7.2 ATTIVITÀ 6

7.2.1 Fasediagnostica(sospettodineoplasia) 6

7.2.2 Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata) 7

7.2.4 Faseassistenziale 9

7.2.5 Curepalliative 10

7.2.6 Follow-up 10

7.3 DIAGRAMMADIFLUSSO 11

7.3.1 epatocarcinoma–diagnosi 11

7.3.2 epatocarcinoma–terapia 12

8 DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD 13

8.1 Modalitàdirilevazione 13

9 BIBLIOGRAFIA 13

10 ELENCODIDISTRIBUZIONE 13





dell’epatocarcinoma



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GruppodiLavoroperl’elaborazionedelPDTA

(IcomponentidelGruppodiLavorosonostatiidentificatieautorizzatidalDirettore/Responsabiledellastrutturadiappartenenza)

Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma

AO Chirurgo Giorgio Giraudo

CN1 Chirurgo Franco Bertolino

CN1 Chirurgo Fabrizio Perotto

CN2 Chirurgo Vincenzo Scuderi

CN2 Chirurgo Luigi Esercizio

AO Radioterapista Elvio Grazioso Russi

AO Radiologo interventista Maurizio Grosso

AO Medico nucleare Alberto Biggi

AO Internista Luigi Fenoglio

AO Epatologo - gastroenterologo Alberto Mattalia

CN1 Epatologo - gastroenterologo Corrado Genovesi

CN2 Epatologo - gastroenterologo Sabina Martini

CN2 Epatologo - gastroenterologo Sandro Boscarino

CN2 Epatologo - gastroenterologo Riccardo Vanni

AO Oncologo Cristina Granetto

CN1 Oncologo Paolo Bruna

CN1 Oncologo Pietro La Ciura

CN2 Oncologo Paolo Allione

AO Infermiere Michela Rovera

CN 1 Infermiere Attilio Marengo

CN 2 Infermiere Mara Lavagna








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1.TITOLO

PDTAINTERAZIENDALE_006:PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALEDELL’EPATOCARCINOMA

1.1Parolechiave

PDTA;epatocarcinoma;tumoredelfegato;tumore;paziente;percorso;fegato;reteoncologica.

1.2Terminologia,definizionieabbreviazioni

1.3Codicedidiagnosi

Codice Diagnosi

155 Neoplasiadelfegato

1.4Codicediprocedura

Codice Procedura

50.0 Epatotomia

50.1 Procedurediagnostichesulfegato

50.2 Asportazioneodemolizionelocaleditessutiolesionidelfegato

50.3 Lobectomiadelfegato

50.4 Epatectomiatotale

Termine,Abbreviazione

Definizione

CAS CentroAccoglienzaeServizi

CEUS Ecografiaepaticaconmezzodicontrasto

CPRC CentroProgrammazioneRicoveriChirurgici

DH DayHospital

GIC GruppoInterdisciplinarediCura

HCC Epatocarcinoma

MDC Mezzodicontrasto

MMG MedicodiMedicinaGenerale

PDTA Percorsodiagnosticoterapeuticoassistenziale

RMN RisonanzaMagneticaNucleare

SC Strutturacomplessa

TC TomografiaComputerizzata








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88.01 Tomografiaassialecomputerizzata(TAC)dell'addome

99.25 Iniezioneoinfusionedisostanzechemioterapichepertumore

88.76 ecografiaaddome

88.95 Risonanzamagneticanucleare(RMN)dialtresedinonspecificate

2.STATODIREVISIONE

STATODIREVISIONE

Indicedirevisione

Paginemodificate Descrizionedellemodifiche

Es00 Trattasidiprimastesura

3.AGGIORNAMENTO

IpercorsiprevedonounaggiornamentoannualeedunaeventualeridefinizionesullabasedelleindicazionidellaReteOncologicaodisignificativevariazioniinambitodiagnosticooterapeuticoincasodidiffusionedinuovelineeguidanazionaliointernazionali.Perl’aggiornamentodelPDTAfarpervenireeventualipropostedimodificaalCoordinatoredelGdL/GIC.

4.OBIETTIVI

GliobiettividelPDTAsonoiseguenti:- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la

paziente con epatocarcinoma al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente edefficace, incoerenzaconle lineeguidaregionali,nazionalie internazionalibasatesulleprovedievidenzaeinsintoniaconlepiùrecentiacquisizionidellaricercascientifica.

- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativifavorendolatempestivitànelladiagnosi,nellaterapiaenell’accessoalsupportopsico-sociale.

- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flussoomogeneodiinformazionimettendoibisognidel/lapazientealcentrodell’attenzione.

- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione diindicatoridiprocessoediesitononché lamessaapuntodiunsistemadi raccoltaeanalisideidati.








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- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenzialerelativamenteallatematicadellapatologiaoncologicainambitoematologicorivolteallediversefigureprofessionalioperantineiservizicoinvoltinelprocesso

5.AMBITODIAPPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di epatocarcinoma(facendoriferimentoallaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344),dalmomentodell’ingressoinASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle,finoallafasedifollow-uppost-trattamentocompresieventualipercorsidicurepalliativeedifinevita.

6.CRITERIDISCELTA

Nel 2015, in Italia, il 3% di tutti i nuovi casi di tumore è composto da carcinomi epatocellulari, con unrapporto di circa 2:1 tra maschi e femmine. L’andamento nel tempo dell’incidenza del carcinomaepatocellulareappareinriduzionesignificativatragliuominidallametàdeglianni‘90,alnettodell’effettocausato dall’invecchiamento progressivo della popolazione. In Italia attualmente risiedono circa 27milapersoneconpregressadiagnosidicarcinomaepatico,l’1%dituttiipazienticontumore.Nel2012inItaliasisonoverificati10.116decessipertumoredelfegato.Rientratraleprime5causedimortepertumoresoloneimaschi(7%),traiqualirisultaalterzoposto(8%)nellafasciadietà50-69anni.

6.1Criteridiinclusione

Pazienticonsospettaneoplasiaodiagnosicertadiepatocarcinoma(comedaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344)

6.2Criteridiesclusione

Nonrientranonelpercorsoipazientichenonpresentanolecaratteristichedescritteneicriteridiinclusione.

7DESCRIZIONEDELLEFASIEDATTIVITÀ

7.1Risorsedisponibili

1. CentroAccoglienzaeServizi(CAS)2. GruppoInterdisciplinarediCure(GIC)3. Radiodiagnostica4. MedicinadiLaboratorio5. Anatomiapatologica6. Gastroenterologia7. MedicinaInterna8. ChirurgiaGenerale9. Oncologia10. CurePalliative








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7.1.1CentroAccoglienzaeServizi(CAS)

ICentriAccoglienzaeServizidell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1eASLCN2offronoalpaziente conelevatosospetto o diagnosi certa di neoplasia di pancreas e vie biliari un servizio di accoglienza e informazionerelativaalsuopercorsodiagnosticoeterapeutico,aiservizierogatipressoletreaziendeeirelativitempidiattesa.IlpazientegiungealCAS inviatadalMedicodiMedicinaGenerale,dagliambulatorispecialisticiospedalierioppuredalProntoSoccorsooDEA.Nel casodipaziente ricoverato con forte sospettodi epatocarcinoma,talepazientepuòesseresegnalatoalCAS.

7.1.2Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)

IlGIC tumoridel fegatoèun teamformatodaspecialisti (Oncologo,Chirurgoesperto inchirurgiaepatica,Gastroenterologo - endoscopista, Radioterapista, Radiologo, Laboratorista, Anatomo-Patologo, Algologo,infermieri) per la diagnosi ed il trattamento degli epatocarcinomi, che periodicamente si riunisce per ladiscussione dei casi clinici. Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO S. Croce e Carle(ospedaleHubperquestepatologie), ilcoordinatoreè ildott.LuigiFenoglio.Nelcasoincui ilpazienteconepatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del fegato partecipa anche un chirurgo conesperienza in chirurgia epatica della ASL CN2. Il GIC si incontra con periodicità bimensile presso la SC diRadioterapiadell’AOS.CroceeCarle.

7.2Attività

7.2.1.Fasediagnostica(sospettodineoplasia)

Nellafasediagnosticailpazientegiungeall’attenzionedelMMGodelDEAconsintomatologiasospettaperepatocarcinoma, oppure è sorvegliato con ecografie periodiche in quanto paziente con cirrosi epatica. Ilpazienteesegueunaecografiaaddomecompletoeunaseriediesamiematochimici.Sel’ecografiaaddomecompletoconfermailsospettodiepatocarcinoma,ilpazienteesegueesamispecificiinbaseallacondizioneclinicadipartenza:

Seilpazienteècirroticoeilnoduloèmaggioreougualea1cm,oincasodinodulodiqualsiasidimensionesospetto per lesione solida del fegato in paziente non cirrotico, il paziente esegue una TC addome

completo + TC torace con mezzo di contrasto presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. Se anche la TC addome completo + TC toraceconfermano il sospetto di epatocarcinoma, il paziente viene inviato a visita CAS. In caso di pazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitadiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdelleASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunitodi impegnativa /ricetta dematerializzata del curante o impegnativa /ricetta dematerializzata di altrospecialista.Nelcasoincui lapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altrecondizioni clinicheconsospettodiepatocarcinoma, in cui la strutturadidegenzaprovvedeadavvisare ilCAS.

Ilmedico che effettua la visita CAS può richiedere una RM dinamica conmdc epatospecifico a

completamentodell’iterdiagnostico,sel’aspettocontrastograficononètipicoperHCC.LaRMpuòessere








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effettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattestainoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne fa richiesta attraverso la compilazione di appositomoduloaziendale cheverrà inoltratoalpersonale infermieristicoe/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadelpazienteperquantoriguardal’AOS.CroceeCarle.IlpersonaleamministrativodelCASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagraficadelpaziente,ladatadiaccessoeladatadivisitaCAS.Il personale infermieristico del CAS prende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasiasomministrandolaschedasinteticadivalutazione,indirizzataadesaminarel’areabiologico-sanitaria,l’areapsicologicae l’areasociale;compila inoltre laschedaG8 incasodipazientianzianie laschedadi fragilitàfamiliare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAS centrale individua le fragilitàsociali(segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore(prenotazionevisitaalgologica),caloponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica (segnalazione al servizio di Psicologia;infine, se lo score della scheda G8 è < di 14 e il paziente ha almeno 80 anni, viene prenotata visitageriatrica.NelcasocheidaticliniciediimaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(ounarivalutazioneCAS in seguito all’esecuzione della RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita (orivalutazione) CAS fa seguito l’attivazione del GIC dei tumori del fegato presso l’AO S. Croce e Carle diCuneo.L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoeinfermieristicoCASdell’AOS.CroceeCarlediCuneo.Nello specifico, ilpersonale infermieristico sioccupadella raccoltadelladocumentazioneclinicadelpazientenecessariaperladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(informatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.

Nel caso inveceche idati inpossessodelmedicocheeffettuavisitaCASnonconsentanodidefinireunastrategiaterapeutica,vienerichiestadalmedicocheeffettualarivalutazioneCASunabiopsiaepaticaecooTC guidata. Tale biopsia viene effettuata presso la SC radiodiagnostica dell’AO S. Croce e Carle o pressol’SOCdigastroenterologiaedendoscopiadigestivadell’ospedalediBra(ASLCN2).

Se il paziente non ha eseguito EGDS durante l’ultimo anno, viene richiesta una EGDS per valutare lapresenza di varici esofagee. Nel caso durante la visita CAS emerga la possibilità che vi sia estensioneextraepaticadellamalattia,vienerichiestaunascintigrafiaosseatotalbody,eseguitapressolaSCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.

Aseguitodelrisultatodiquestiesami,ilcasoinesamevienepresentatoalGIC.

7.2.2.Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata)

Il paziente che ha terminato la fase diagnostica viene sottoposto alla valutazione delGIC dei tumori delfegato. La presentazione dei casi al GIC avviene tramite il CAS dell’AO S. Croce e Carle al termine delpercorsodidiagnosi e stadiazione.Durante ladiscussioneGICha luogo ladiscussione collegialedel casoclinicoconrevisionedelladocumentazioneclinicaeradiologica,elaprenotazionediesamie/oprocedurediagnostichechevengonoproposteinsededivalutazionecollegiale.LarefertazionedelladiscussioneGICprevedelaredazionediunreferto(incuisiadescrittoilpercorsoterapeuticoproposto)elacompilazionedi








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unacartellainformatizzata(consoftwareOpera). IlcasoèpresentatoalGICdalmedicoSpecialistachehadi fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva dimalattia),insiemeatuttigliesamididiagnosiestadiazioneeffettuati.InseguitoalladiscussionecollegialeGIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente. Se le condizioni generali, il Performance Status, lecomorbiditàel’etàsonocompatibilicontrattamentioncologiciattivi,segueunafaseterapeuticaradicaleopalliativa.IncasocontrarioilpazientevieneindirizzatoallagestionedelleCurePalliativeperilcontrollodeisintomi.InsededidiscussioneGICvieneindividuatoilcasemanagerchesifaràcaricodicomunicarel’esitoal paziente. Il paziente viene successivamente contattato dal case manager e Il paziente vienesuccessivamentecontattatodalcasemanagereglivienedatounappuntamentoincuivengonoconsegnatele impegnative/ricettedematerializzatepereventualivisiteoncologichee/oradioterapicheper l’avviodeitrattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario un intervento chirurgico il paziente viene convocato per lavisita chirurgica durante la quale, in caso di accettazione del programma da parte del paziente, verràcompilata la proposta di ricovero. Lo stesso case-manager, in collaborazione con il CAS, si occupa dirichiedereeventualiterapiesupplementarisecondoleindicazionidelGIC.Inbaseallapatologiaindividuatainsededidiagnosiestadiazione,vengonoindividuatediversestrategieterapeutiche:

7.2.2.1TrattamentoChirurgico

IpazientichedopodiscussioneGICsonoconsideratieleggibiliperlaresezionechirurgica(pazienticirroticiinassenzadiipertensioneportaleedassenzadimetastasiadistanzaesufficientefunzionalitàepaticaresidua,epazientinoncirrotici)sonoindirizzativersolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle(ospedaleHubper queste patologie) o la SC Chirurgia Generale della ASL CN2. Per i pazienti destinati ad un percorsochirurgico,manonancoravalutatidalchirurgo,siprogrammaunavisitaspecialisticapressol’ambulatoriodicompetenza. Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo generale compila lapropostadiricoverochevienetrasmessaagliufficipreposti.Ilpazienteindirizzatoachirurgiavieneseguitodalla ChirurgiaGenerale per essere sottoposto agli esami pre-operatori e alla valutazione anestesiologica.Durante la fase pre-operatoria, il chirurgo compila la cartella clinica ed acquisisce il consenso informatoall’attochirurgicoedalla trasfusionediderivatiematici. Ilpersonaledegliufficipreposti, incollaborazionecon il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sullapreparazione all’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il casovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialista.

7.2.2.2TrattamentoAblativopercutaneo,chemioembolizzazioneeradioembolizzazione.

SeipazientipresentanounHCCinstadioprecoceenonsonocandidabiliaresezionechirurgicaoatrapianto(oincasiselezionatiinattesaditrapianto),oincasodirecidivasenonaltrimentitrattabile,ilpazientepuòessere indirizzato ad un trattamento ablativo percutaneo, alla chemioembolizzazione o allaradioembolizzazione. Tutti questi trattamenti vengono eseguiti presso la SC di Radiodiagnostica del’AO S.Croce e Carle di Cuneo. Tali trattamenti possono richiedere un eventuale ricovero nelle SC di MedicinaInterna,GastroenterologiaoOncologiadell’AOS.CroceeCarlediCuneo.

7.2.2.3TrattamentoMedico

InseguitoalladiscussioneGIC,nelcasocheilpazientepresentiunHCCconriservadifunzionalitàepaticaconservatainstadioavanzato(oprecoce)incuileterapiestandardabbianofallitoochenonsianoeleggibili








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a trattamenti loco regionali, o in caso di recidiva se non altrimenti trattabile, il paziente può essereindirizzato verso trattamento con Sorafenib. Il trattamento viene effettuato dalla SC diOncologia e puòessereeseguitopressogliAmbulatoridioncologiadell’AOsiapressoleASLCN1eCN2.

A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(vederepunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative

7.2.2.4Trapiantodifegato

Tutti ipazienticoncriteridiMilanorispettativengonomessi in listad’attesaper trapiantodi fegato,chevieneeventualmenteeseguitopressol’AOCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino,centrodiriferimentoregionaleperquestaprocedura.

7.2.3Faseassistenziale

Lafaseassistenziale,attivatadalcase-managerchehapresoincaricoilsoggettodopodiscussionedelcasoinsedeGIC,comprendetutteleprocedurechesonomesseinattoperlagestionedeisintomicorrelatiallapresenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso delpazientenelpercorsoequindiallavalutazioneCASinizialeecomprendono:

- Trattamentodellamalnutrizioneoidisturbidell’alimentazionechesiverificanonelcorsodellamalattiainrelazionealladiffusionedellamalattiae/odeitrattamentioncologici:surichiestaspecifica,ilteamdinutrizionistiedietologisegueperiodicamenteilpaziente(inregimeambulatoriale,odidegenza)alfinedigarantireuncorrettoapportocaloricomedianteintegratorialimentariperososostanzenutrizionaliconcentrateperviaparenteraleoenterale

- Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicatiall’Oncologia sonodisponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso dellamalattia.Necessarialarichiestaesplicitadapartedell’interessato.

- TerapiaAntalgica:nelcasodipazientecondolorecronicononcontrollato,giàinterapiaconoppioidi.IlpazientepuòfareriferimentoalCentrodiAlgologiadell’AOS.CroceeCarle(dalLunedìalVenerdìdalleore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene previaprenotazione CUP con impegnativa /ricetta dematerializzata del Medico Curante. Per i pazienti inregimediday-hospitalodi ricoveroospedaliero, lavalutazionedalCentrodiAlgologia faseguitoallarichiestadiconsulenzaalcentrostesso.Nell’ASLCN1ilpazientepuòfareriferimentoall’AmbulatoriodiTerapia Antalgica, con sede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione), e all’ambulatorio di terapiaantalgicaconsedeaMondovì(SCAnestesiaeRianimazione).LaprenotazioneavvienetramiteCUPconimpegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpazienteopercontattodirettoconglispecialistichesvolgono l’ambulatorio incasod’urgenza.Nell’ASLCN2 ilpazientepuòfareriferimentoaiservizidiTerapiaAntalgica(SOCAnestesiaeRianimazione),disponibilipresso ipresidiospedalieridiAlbaeBra,conserviziambulatoriali,diday-hospitalocomeconsulenzaper il paziente ricoverato. La prenotazione della prima visita avviene tramite CUP con impegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpaziente.

- Riabilitazionefisicaefunzionale:pazientiaffettidaepatocarcinomapossonorichiedere,speciedopolachirurgia, trattamenti riabilitativi e fisioterapici. È importante una valutazione fisica, funzionale ecognitiva,alfinedigarantire,ovepossibile,ilmassimorecuperoalpaziente.

7.2.4Curepalliative








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- Trattamento sintomatico (CurePalliative)per ipazienticonsideratinonsuscettibilidi trattamentiadintento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici disopravvivenza.Siriconosceilseguentepercorso:

• Pazienteconattesadivitapresuntamaggioredi6mesi(conosenzatrattamenticausali):percorsoambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia(momentodel “decisionmaking”). L’accessoagliAmbulatori di CurePalliativedellaASLCN1puòessere tramite segreteria, telefono0171/948735da lunedìal venerdìore8-16,o conconsulenzaospedaliera,seilpazienteèricoverato.

• Pazienteconattesadivitapresuntainferioreai3mesi(senzatrattamenticausali):presaincaricoglobale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o inHospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenzaintraospedaliera,seilpazienteèricoverato(martedìevenerdì),pervalutazionedelsettingclinicoassistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,ospedale).

7.2.5Follow-up

I controlli clinico-strumentali vengono condotti presso gli ambulatori dedicati. Ad ogni visita lospecialistaemetteun referto su sistema informatizzato. La richiestadiesamievisiteèa caricodellospecialistastesso.Alterminedelfollow-upspecialisticoilpazientevieneaffidatoalcurante.Vengonodiseguitoriportateistruzionispecificherelativeallaperiodicitàeallesedideicontrolliclinici:

- Esameclinico:eseguitoogniquattromesi iprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,pressoleSCdiMedicinaInterna/gastroenterologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),CN1eCN2oAmbulatoridiOncologiadelletreaziende.

- Esamiematochimici(funzionalitàepaticaerenale)+eventualeAFP:ogniquattromesineiprimidue anni, poi ogni sei mesi successivamente. (Dosaggio di AFP non trova indicazione per ilfollow-updopotrattamentochehaindottounarispostacompleta).

- TCtorace-addome-pelviconmdc:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,inpazientitrattaticonintentoradicale.LaTCvieneeseguitapressolaSCRadiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano, Mondovì, Saluzzo eSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2).

- RM conmezzo di contrasto epatospecifico: viene eseguita ogni quattromesi per i primi dueanni, poi ogni seimesi, in alternativa alla TC, in pazienti trattati con intento radicale. La RMvieneeseguitapressoleSCdiRadiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1(Savigliano)eASLCN2(Alba).

- Ecografiaaddomecompleto+CEUS:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,inpazienti“unfit”,anzianie/oconriservafunzionaleepaticaridotta,percui lestrategie terapeutichenonsarebbero ingradodimodificare lastorianaturaledellamalattia, presso la SC Radiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano,Mondovì,SaluzzoeSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2)(CEUSsolopressol’AOS.CroceeCarle).




PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedell’epatocarcinoma



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7.3 diagrammadiflusso7.3.1 Epatocarcinoma–diagnosi







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7.3.2 Epatocarcinoma-terapia

AOS.Crocee

CarleCuneo




Datadiemissione:21/12/2016

Revisionen.00

Datadirevisione:21/12/2016


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8.DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD

Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa

riferimentoalleindicazionifornitedallaReteOncologica.

9.BIBLIOGRAFIA- AIOM.Lineeguidaepatocarcinoma.Edizione2016.

http://www.aiom.it/UrlRewriting/RewritingEngine.asp?RWdescrizione=professionisti/documen

ti-scientifici/linee-guida/epatocarcinoma&RWid=2832&RWpage=1&RWType=1&RWURL=1

- ARTUM–inumeridelcancroinItalia2015.http://www.registri-

tumori.it/PDF/AIOM2015/I_numeri_del_cancro_2015.pdf

10.ELENCODIDISTRIBUZIONELadiffusioneinternavieneassicurataattraversopubblicazionesuiportaliaziendaliadisposizionedituttoil

personaledelleaziendeperconsultazione.Ulteriorimodalitàdidiffusioneverrannostabiliteadiscrezione

diognisingolaAzienda.

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