IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELLE EMORRAGIE

DIGESTIVE

IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELLE EMORRAGIE

DIGESTIVE

A.O.U. Ospedale Policlinico Consorziale – BariS.C. Radiodiagnostica 1a Ospedaliera – Dir. Dott. G. Francioso

A.O.U. Ospedale Policlinico Consorziale – BariS.C. Radiodiagnostica 1a Ospedaliera – Dir. Dott. G. Francioso

Giuseppe Marano, Fabio FucilliGiuseppe Marano, Fabio Fucilli

Bari, 27 novembre 2009Bari, 27 novembre 2009

“…nessun aspetto della radiologia vascolare ed interventistica è allo stesso tempo così frustrante e

gratificante come la diagnosi e il trattamento di sanguinamenti gastro-intestinali…”

W. Castañeda-Zuniga

“…nessun aspetto della radiologia vascolare ed interventistica è allo stesso tempo così frustrante e

gratificante come la diagnosi e il trattamento di sanguinamenti gastro-intestinali…”

W. Castañeda-Zuniga

Imaging

Ecografia ed Ecocolor-Doppler

Angio-TC multifasica (multidetettore)

Angiografia

Ecografia ed Ecocolor-Doppler

Angio-TC multifasica (multidetettore)

Angiografia

Sanguinamento in attoSanguinamento in atto

Reperti Angio-TC

Stravaso di mdc nel lume del viscere

Coaguli, assenti nelle scansioni basali

Reperti secondari:- Enhancement parete viscerale- Ispessimento parete viscerale- Masse, polipi, tumori- Lesioni vascolari- Pseudoaneurismi

Valore diagnostico dell’Angio-TC

Sensibilità: 90,9%Specificità: 99%Accuratezza: 97%Valore predittivo pos: 95%Valore predittivo neg: 98%

Falsi + o – più frequenti nel duodeno

TC è modalità esame radiologico di I istanza e di screening nei sanguinamenti GI

da inviare alla DSA

Angio-TC pre DSAAumenta specificità della DSA

Riduce il numero di cateterismi diagnostici

Riduce la quantità impiegata di mdc

Riduce il numero di acquisizioni

Riduce i tempi

Riduce la dose

Emorragie GI

EMOSTASI…

…EMBOLIZZAZIONE

EMOSTASI…

…EMBOLIZZAZIONE

Embolizzazione: linee guida SIRDefinizione: rilascio intravascolare di agenti particolati,

liquidi, meccanici o di coaguli autologhi al fine di provocare l’occlusione di un vaso.

Finalità curative o palliativeTarget area: lesione focale, vaso, letto vascolare o organo da

devascolarizzareTarget ischemia: sintomi derivanti dalla devascolarizzazione

di un determinato territorio.Nontarget embolization: embolizzazione non intenzionale di

un distretto distante dall’area target.

J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002

Embolizzazione: rationaleTre tecniche fondamentali:

- Occlusione temporanea- Embolizzazione definitiva selettiva o superselettiva- Stent e stent graft

L’occlusione temporanea di un vaso arterioso può essere sufficiente a favorire la formazione del trombo o ad inviare il paziente alla chirurgia

L’occlusione arteriosa definitiva va provocata solo nel vaso sede del sanguinamento

L’embolizzazione non deve provocare ischemia di tessuto sano o solo di una minima parte di esso

Tre tecniche fondamentali:- Occlusione temporanea- Embolizzazione definitiva selettiva o superselettiva- Stent e stent graft

L’occlusione temporanea di un vaso arterioso può essere sufficiente a favorire la formazione del trombo o ad inviare il paziente alla chirurgia

L’occlusione arteriosa definitiva va provocata solo nel vaso sede del sanguinamento

L’embolizzazione non deve provocare ischemia di tessuto sano o solo di una minima parte di esso

Embolizzazione: finalitàProcedura salvavitaSalvataggio di organo o funzioneTrattamento sintomaticoTerapia preventiva

Procedura salvavitaSalvataggio di organo o funzioneTrattamento sintomaticoTerapia preventiva

Trattamento unicoTrattamento unico

Aggressività del trattamentoAggressività del trattamento

Trattamenti ripetutio ripetibili

Trattamenti ripetutio ripetibili

Embolizzazione: tecnicaTecniche di cateterismo coassialeMateriali embolizzanti

Particelle riassorbibili

Particelle non riassorbibili

Spirali metalliche

Palloni da occlusione

Palloncini staccabili

Colle acriliche

Stent ricoperti

Stent graft Amplatzer Plug

Tecniche di cateterismo coassialeMateriali embolizzanti

Particelle riassorbibili

Particelle non riassorbibili

Spirali metalliche

Palloni da occlusione

Palloncini staccabili

Colle acriliche

Stent ricoperti

Stent graft Amplatzer Plug

J Vasc Interv Radiol 17; 959-964, 2006J Vasc Interv Radiol 17; 959-964, 2006

…“It would be of great benefit for the embolization procedure if the bleeding site could be marked at endoscopy, enhancing the

possibility that the correct area is embolized in patients with no extravasation of contrast medium.”…

Outcome

Emorragie alte:- successo tecnico: 90-95 %- riperfusione immediata – II embol: 15-25 %- emostasi primaria a 30 gg: 58-78 %- emostasi assistita: 90 %- mortalità: 25-35 %

Emorragie basse:- successo tecnico: 80-100 %- successo clinico: 71-100 %- emorragie ricorrenti: 0-52 %- ischemia colica: 0-5,9 %

E se la DSA è negativa?Accurata selezione dei pazienti:

- Solo pazienti sanguinanti (instabilità emodinamica e/o sanguinamento alla TC)- Endoscopia - proctoscopia

Attenta valutazione DSANei sanguinamenti “alti”: clip endoscopicheCO2

Se non si osserva sanguinamento…

… a casa!!!...

Oh Grande Spirito,concedimi la serenità di accettare le cose che non posso cambiare,il coraggio di cambiare le cose che posso cambiare,la saggezza di capirne la differenza.

Preghiera Cherokee

Oh Grande Spirito,concedimi la serenità di accettare le cose che non posso cambiare,il coraggio di cambiare le cose che posso cambiare,la saggezza di capirne la differenza.

Preghiera Cherokee