Emorragie digestive acute3 [modalit compatibilit ]) · cardiopatie. 23/05/2016 3 EMORRAGIE...
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LE EMORRAGIE DIGESTIVEACUTE
Prof. Roberto Caronna
Dipartimento di Scienze ChirurgicheUOC di Chirurgia Generale N
www.docvadis.it/roberto-caronna
• Sono tutte le perdite ematiche che si verificano, aqualsiasi livello, all’interno del tubo digerente.
• Rappresentano una patologia molto diffusa (circa 180-190 casi per 100.000 abitanti/anno).
• Sono gravate dall’ 5-14% di mortalità globale (40% inepatopatici e pazienti affetti da gravi patologieconcomitanti).
• L’endoscopia ha permesso di migliorare notevolmentel’efficacia diagnostica e terapeutica.
• Il 4-15% indicazione intervento chirurgico urgente.
LE EMORRAGIE DIGESTIVE
ALTE o
DEL TRATTO SUPERIORE
emorragie che originano in una sede prossimale al Treitz
– Esofago
– Stomaco
– Duodeno
BASSE oDEL TRATTO INFERIORE
emorragie che originanoin una sede distale alTreitz
– Digiuno
– Ileo
– Colon-retto
Legamento sospensore del
duodeno (o legamento di
Treitz)
LE EMORRAGIE DIGESTIVE
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
EMATEMESI O MELENA emorragia ALTA
EMATOCHEZIA , emorragia BASSA
RETTORRAGIA
L’esplorazione rettale, oltre all’ispezione della regione perianale (emorroidi), consente di verificare la presenza di sangue in ampolla
rettale e di discriminarne la qualità (melena, sangue rosso vivo).
Valutazione iniziale
LE EMORRAGIE DIGESTIVE
Il posizionamento di un SNG permette l’osservazione del contenuto gastrico al fine di orientarci verso un
emorragia alta (presenza di sangue) o un’emorragia bassa.
Valutazione Iniziale
Emorragie Digestive
?
melena
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Huang ES, Karsan S, Kanwal F et al. Impact of nasogastric lavage on outcomesin acute GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011; 74: 971–980
Il posizionamento di un SNG: serve?
- Distinguere una emorragia alta da una bassa- valutare la gravità dell’emorragia
Non migliora la visualizzazione all’EGDS (?)Non riduce il rischio di risanguinamentoNon riduce la necessità di eventuali ulteriori endoscopieNon riduce il numero di trasfusioni necessarieNon è confortevole
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Valutazione iniziale: parametri
• pressione arteriosa
• frequenza cardiaca
• turbe del sensorio (obnubilamento, stato confusionale)
• angor
• oliguria
Inserimento di un accesso venoso periferico valido e prelievi:- emocromo- funzione renale (creatinina, azotemia, Na, K)- coagulazione (PT/INR, PTT ratio, Fibrinogeno)- determinazione gruppo sanguigno
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Valutazione iniziale Valutazione iniziale
Astenia
Pallore
Tachicardia
Ipotensione
Obnubilamento
Tachipnea
Oliguria
Shock
emorragico
Quanto è grave?
Valutazione iniziale
• Insorgenza di sintomi associati(ipotensione e eventi sincopali, perdita di coscienza, presenza e sede di
dolore, calo ponderale, pregresse patologie e trattamentisull’addome)
• Terapie farmacologiche in atto(FANS, corticosteroidi, anticoagulanti, antiaggreganti):
vanno immediatamente sospesi!!
• Anamnesi patologica remota(precedenti emorragie digestive, patologie epatiche, malattie
cardiovascolari, insufficienza renale, malattie infiammatoriecroniche dell’intestino, polipi intestinali)
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Pressione arteriosaFrequenza cardiacaAzotemiaEmoglobinaEpatopatiecardiopatie
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EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Trattamento iniziale
Riempimento volemico se ipotensione:
cristalloidi, quanti?
dipende dalla risposta pressoria
sangue, quanto? Dipende dall’Hbmantenere l’Hb tra 7-9 g/dl
(1 trasfusione di sangue corrispondecirca ad 1 g di Hb)
mantenere l’Hb > 9 se coesistecardiopatia ischemica
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Rischio emorragico
Rischio Tromboembolico
Il paziente con alterazione della coagulazioneha sicuramente una patologia concomitante (es. cardio-vascolare o epatica) che aumenta i rischi.
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Trattamento iniziale
se INR > 1.8se fibrinogeno < 100 mg/dl
trasfondere plasma
quanto?10-20 ml/kg (una sacca di plasma: 200 ml)
(es. uomo di 70 Kg: 4-7 sacche).
probabile epatopatia concomitante o TAO
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Alterazione della coagulazione
Il PCC ha alcuni vantaggi (tranne il costo): - no determinazione del gruppo sanguigno- non rischio di sovraccarico di volume- azione rapida (coagulazione normalizzata entro 2 h)- non rischio di infezione correlato alle trasfusioni
Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali
Fattori che favoriscono il sanguinamento
- sospendere se possibile la terapia (videat cardiologico)- infondere plasma o concentrato del complesso della protrombina
(prothrombin complex concentrate, PCC) checontiene solo i fattori inibiti dal warfarin
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Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali nonantagonisti della Vit. K
(target specific oral anticoagulants)(es. paz. con FA)
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Vantaggi rispetto al warfarin: hanno una breve emivita (effetto ridotto dopo 12-24 h dalla sospensione)
Svantaggi: - l’effetto non è valutabile con i test della
coagulazione (non sono alterati)- non esiste ancora un antidoto da usare in
urgenza- la somministrazione di Vit. K e di plasma non
elimina l’effetto anticoagulante
Nei paziente con emorragia grave sono efficaci solo i PCC
Trasfusione di Piastrine: se PLTS < 50.000
quante?1 unità ogni 10 Kg di peso
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Pazienti piastrinopenici
La trasfusione di PLTS potrebbe essereindicata anche se si trasfondono molte unità di sangue (es 3U/1h)
Plasma/PLTS/GR= 1:1:1 (schema adottato nel trauma)
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Pazienti in trattamento con antiaggreganti
Sospendere il trattamento (se possibile) mal‘effetto dura 5-7 gg
Stessa mortalità nei pazienti con o senzasospensione degli antiaggregantima rischio 4 volte maggiore di incidenticardiovascolari in quelli che hanno sospesoil trattamento
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
Paziente con ematemesi o melena:
emorragia acuta alta
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
very early: <12 hours
Early: ≤24 hours
Delayed: >24 hours
Quando fare l’EGDS?
Le emorragia acute alte sono molto frequenti:40-150/100.000 abitanti/anno
Emorragie digestive acute alte
Sanguinamento da varici esofagee o no?
Esito della EGDS
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Paziente con instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione)che persistono dopo il riempimento
Sanguinamento persistente (ematemesi in atto osangue dal SNG)
Paziente con controindicazione alla sospensionedel trattamento anticoagulante
EGDS entro 12-24 h
Quando fare l’EGDS?
EGDS entro 24 h:
- migliore definizione della causa dell’emorragia evalutazione del rischio
- minore rischio di trattamento chirurgico- minore mortalità- minore degenza ospedaliera
Quando fare l’EGDS?
D’altra parte i pazienti con un GBScore ≤1 possono essere dimessi e fare l’endoscopia successivamente.
Emostasi endoscopica
Classificazione endoscopica delle ulcere peptiche
Terapia Medica(PPI)
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Rockall risk scoring system
Anziani, comorbidità, neoplastici, sanguinamento evidente.
Punteggio < 3: prognosi favorevole> 8: alto rischio di mortalità
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
Ulcere peptiche
Emostasi con clips metalliche
Emostasi con iniezione di adrenalina
L’EGDS ha un ruolo diagnostico e terapeutico
Sonda laserSonde per
elettrocoagulazione
In alcuni casi possono essere impiegate, ove disponibili, sonde termiche per l’elettrocoagulazione o sonde laser.
Ulcere peptiche
Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser
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Varici esofagee
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTEVarici esofagee
ScleroterapiaLegatura elastica
La terapia endoscopica consente il controllo del sanguinamento
nell’80-90% dei casi.
Varici esofagee
Se il sanguinamento persiste o se il trattamento endoscopico fallisce deve essere posizionato un
sondino di Sengstaken-Blakemore
Varici esofagee
Dopo il fallimento del trattamento endoscopico, puòessere considerato anche il posizionamento di unaTIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting)
• E’ estremamente efficace nel controllo del sanguinamento(90-95%).
• La mortalità riportata in letteratura è compresa fra 1 – 2%.• Il rischio di un’encefalopatia epatica è superiore al 30%.
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
Terapia medica prima e dopo EGDS
� Inibitori della pompa protonica (omeprazozolo, pantoprazolo…): 80 mg
� Antagonisti dei recettori H2 (meno efficaci)
� Sospensione, ove possibile, di terapie a base di FANS e corticosteroidi
� Eradicazione dell’infezione da H. Pylori se presente
Ulcere peptiche
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Un recente trail randomizzato ha dimostrato che l’acido tranexamico riduce la mortalità nei pazienti con emorragie post-traumatiche.
(Lancet 2010; 376: 23–32)
Non esistono trial randomizzati sull’efficacianelle emorragia digestive alte.
In una recente meta-analisi sembra che l’acidoTranexamico possa ridurre la mortalità.
Gluud LL, Klingenberg SL, Langholz E. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
Terapia medica in fase acuta: Acido tranexamico Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
Cosa fare in caso di risanguinamento da ulcera?
- Eseguire un secondo trattamento endoscopico
in caso di fallimento:
- Angiografia con embolizzazione- chirurgia
TERAPIA RADIOLOGICA INTERVENTISTICA: fallimento del trattamento endoscopico
Emorragie Digestive Acute Alte
mdc
Angiografia Embolizzazione selettiva
Ulcere peptiche
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
Ulcere peptiche
L’intervento chirurgico è riservato al trattamento delle complicanze acute
sanguinamento persistente dopo EGDS e/odopo embolizzazione: > 6 unità di
sangue/24h
La mortalità rimane elevata (20 – 25 %).
Trattamento chirurgico
Ulcera peptica/”stress”Ulcera peptica/”stress”
Quale intervento?Quale intervento?
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
Sutura
diretta
Resezione
gastrica
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Terapia chirurgica : ricostruzione
Ulcere peptiche
Billroth II
Ansa ad Y Gastrectomia totale
Billroth I
Varici esofagee
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
TERAPIA CHIRURGICA
• In pazienti non candidabili a TIPS per una estesatrombosi portale.
• E’ strettamente dipendente dalla formazione edall’esperienza del chirurgo.
• Derivazioni tronculari (anastomosi porto-cava).
• Derivazioni radicolari (anastomosi spleno-renale eanastomosi mesenterico-cava).
Conclusioni
1. Rapida valutazione emodinamica e riempimento volemico2. Mantenere l’Hb tra 7-9 g/dl (salvo comorbidità)3. Somministrare inibitori di pompa protonica4. Utile l’inquadramento secondo il GBS5. Utile l’EGDS entro 24 h (entro 12 h in caso di persistente
instabilità emodinamica)6. Terapia angioradiologica o chirurgica in caso di
fallimento dell’endoscopia
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Rappresentano il 20% delle emorragie digestive
Spesso si arrestano spontaneamente
Morbilità e mortalità aumentate nell’anziano per lacomorbidità.
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Ematochezia o rettorragia
N.B. Un sanguinamento del colon dx può dare melena
L’ematochezia + instabilità emodinamica può essere presente in un sanguinamento alto e abbondante.
NB. Il 15% delle emorragie presunte basse sono invece alte
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Valutazione iniziale
Storia clinica:- Presenza e sede di dolore addominale- presenza di diarrea- recente modificazione dell’alvo - recente perdita di peso- pregressi sanguinamenti- pregresse patologie o trattamenti sull’addome- pregresse patologie intestinali (IBD, ulcera, ecc)
Patologie concomitanti
Terapia farmacologica in atto
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Cause di emorragie digestive BASSE
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
• Malattia diverticolare (40-50%)
• Angiodisplasie (3-20%)
• Polipi e tumori (fino al 20%)
• Malattie infiammatorie (fino al 20%)
– Rettocolite ulcerosa
– M. di Crohn
– Colite infettiva
– Radioterapia
– Immunodeficenze
- Emorroidi
- Vasculiti
- Ischemia celiaco-mesenterica
- Diverticolo di Meckel
- Polipectomia endoscopica
Sanguinamento Diverticolare
Più frequente causa di ematochezia (30-50% dei casi)
15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontroa sanguinamento
75% dei sanguinamenti diverticolari si arrestaspontaneamente
Rischio di resanguinamento 14-38%
Angiodisplasia
Responsabili del 3-40% delle emorragie digestive basse (ematochezia).
Presenti nel 40-50% delle coloscopie
eseguite per ematochezia in pazienti > 60aa
Coloscopia� Esame di prima scelta con ruolo sia diagnostico che
terapeutico.
� Vengono ricercati solo segni evidenti di emorragiain atto o recentemente avvenuta: gemiziosanguinante, vaso visibile non sanguinante,coagulo adeso ad un diverticolo ulcerato, porzionecolica verniciata di sangue fresco.
� La presenza di sangue nell’ultima ansa ileale conuna EGDS negativa è suggestiva di unsanguinamento del piccolo intestino.
Emorragie digestive acute BASSE
Diagnosi Coloscopia
Se il paziente è emodimamicamente stabile deve eseguire la preparazione intestinale.
La preparazione intestinale è essenziale per l’identificazione ed il
trattamento del sanguinamento.
Possibili complicanze della preparazione: - Alterazioni elettrolitiche
- Polmonite ab ingestis
- Mancata preparazione
Emorragie digestive acute BASSE
preparazione con il SNG (!)
In urgenza, senza un’adeguata preparazione del colon, solonel 21% dei casi è possibile identificare la sede del sanguinamento. Nel7% dei casi è necessario eseguire una successiva RSCS.
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Coloscopia
Emorragie digestive acute BASSE
Nei pazienti con sanguinamento attivo e conrischio elevato per comorbidità, la coloscopia va eseguita entro 24 h dopostabilizzazione emodinamica e preparazione.
Pazienti stabili, senza sanguinamento attivo esenza comorbidità
oppure
Pazienti con grave comorbidità ma senzasanguinamento attivo
Coloscopia in elezione
RSCS
Emorragie digestive BASSE
Emostasi endoscopica
clips Argon o laser
In presenza di un sanguinamento massivoInstabilità emodinamicaPresenza di comorbiditàEGDS negativa
Impossibile procedere alla preparazione intestinale
il paziente deve essere sottoposto a Angio TC(localizzazione del sanguinamento circa 100%)
Emorragie digestive acute BASSE
SANGUINA L’ILEO O IL COLON?
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Angio-TC
• Deve rappresentare l’iniziale indagine radiologica in pazienti con emorragia intestinale acuta grave.
• Procedura soltanto diagnostica, elevata dose di radiazioni epossibili effetti indesiderati da m.d.c.
Spandimento di mdc all’Angio TC
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Angio-TC
Sanguinamento nel colon dx
Sanguinamento digiunale
ARTERIOGRAFIA
�� Segue o sostituisce l’Segue o sostituisce l’AngioAngio TcTc
� In caso di sanguinamento attivo l’arteriografia è in grado diidentificare la sede nel 45-75% dei casi e di trattarla conspirali metalliche e sostanze sclerosanti (embolizzazioneselettiva).
� E’ possibile l’ischemia del tratto intestinale embolizzato
(1-4%).
Emorragie digestive acute BASSE
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ARTERIOGRAFIAembolizzazione
Emorragie digestive acute BASSE
TERAPIA CHIRURGICA
� E’ riservata a pazienti con emorragie inarrestabili ocon emorragie digestive ricorrenti.
� Rappresenta l’ultima procedura in caso dipersistenza del sanguinamento.
� E’ necessario intervenire chirurgicamente prima diun numero di emotrasfusioni superiore a 10 U dieritrociti concentrati.
� Una resezione segmentaria senza un origine certadel sanguinamento ha una percentuale dirisanguinamento del 75% (necessario eseguireprima Angio Tc o angiografia)
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
TERAPIA CHIRURGICA
• La mortalità è del 5-27% ed è associata più allapresenza di comorbidità che all’intervento stesso.
• La mortalità è aumentata fino al 27% per i pazientiche richiedono più di 10 U di eritrociti concentrati.
• Il tasso di risanguinamento in caso di interventi miratiè del 35%.
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Pazienti con emorragia da diverticoli o angiodisplasiatrattati con successo con endoscopia o angiografiapossono risanguinare (rischio 9-40%).
Il rischio aumenta notevolmente se assumonoantiaggreganti (31% con un antiaggregante, 47% con dueantiaggreganti) (Aoki T. 2015)
La terapia antiaggregante non può essere sospesa per piùdi 6 giorni in pazienti con recente impianto di stentcoronarici o recente infarto.
Considerare il trattamento chirurgico in elezione.
LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE
Conclusioni
Pazienti con rettorragia o ematochezia grave devono essere ben inquadrati e stabilizzati (ipotizzare un sanguinamento alto nelle forme più gravi).
Nelle emorragie gravi ma in paziente stabile, coloscopia entro 24 h previa preparazione intestinale: possibilel’emostasi endoscopica.
Nelle emorragie gravi e con paz. instabile, AngioTc o Angiografia: embolizzazione o chirurgia.
La gestione della terapia antiaggregante deve esserevalutata caso per caso.