EMORRAGIE DIGESTIVE

Perdita di sangue che si origina all’ interno del tratto digerente

Sanguinamento visibile: si manifesta come sangue rosso vivo o nerastro nel vomito e/o nelle feci.

Sanguinamento occulto: si presenza come anemia sideropenica ricorrente e con test del sangue occulto fecale positivo.

Sanguinamento oscuro: sanguinamento visibile in cui l’esame endoscopico non ha rivelato la causa e la sede del sanguinamento.

DefinizioneEMORRAGIA DIGESTIVA

Epidemiologia

Relativamente frequenti: 10-20% dei ricoveri gastroenterologici

Mortalita’ complessiva 10%

Via orale

Ematemesi

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue

e alla sua via di uscita

Vomito di materiale ematico causato da un sanguinamento abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz).

Rosso vivo: emorragia importante ( > 1 litro ) e rapida

Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)

Via anale

Melena

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita

Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito).

Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)

Puo’ originare raramente anche nel colon se:- il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace

Via anale

Enterorragia

ProctorragiaEmatochezi

aRettorragia

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita

Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.

Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva.

Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.

EnterorragiaEMORRAGIA DIGESTIVA

• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante

• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)

• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale

• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla

• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

LEGAMENTO DEL TREITZ

EMORRAGIA DIGESTIVA

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base alla sede

Ulcera duodenale o gastrica (50%)

Gastropatia erosivo emorragica (10%)

Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)

Esofagiti

Varici esofago-gastriche (20%)

Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)

SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)

Malformazioni vascolari

Emobilia

Lesione di Dieulafoy

Sangue di provenienza orofaringea deglutito

EMORRAGIA DIGESTIVA

Classificazione in base alla sede

Neoplasie del Colon

Patologia Ano-rettale (Emorroidi – Ragadi)

Malattie infiammatorie intestinali (Infettive, Idiopatiche, Ischemica, Attinica)

Diverticolo del Meckel

Diverticolosi Colica

Angiodisplasia colica

INFERIORI (sotto il Legamento di Treitz)

Invaginazioni, volvoli

Tumori o anomalie vascolari del tenue

Ulcera solitaria del retto

Sanguinamenti

Acuti -Massivi

EMORRAGIA DIGESTIVA

Presentazione clinica

• Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica:

Astenia profonda

Pallore

Alterazione / perdita della coscienza

Sudorazione algida

Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo)

Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm)

Clinicamente manifesti

Anemia normocromica, normocitica

Sanguinamenti

Cronici(Recidivanti)

EMORRAGIA DIGESTIVA

Presentazione clinica

Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici:

Astenia

Pallore

Tachicardia

Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica

Occulti (assenza di sangue visibile)

Manifesti con proctorragia o melena

EMORRAGIA DIGESTIVA

Approccio al paziente con Emorragia Acuta

2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento

1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico

Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia.Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale

Anamnesi

Sondino naso-gastricoEsplorazione rettale

Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas,

EMORRAGIA DIGESTIVA

Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica

3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento

EGDS (urgente)(diagnostica e operativa)

AltaEmatemesi e/o melena

Bassaematochezia

Pancolonscopia (urgente)(diagnostica e operativa)

Scintigrafia con emazie marcate con 51Cr

Enteroscopia

Angiografia

Videocapsula

EMORRAGIA DIGESTIVA

Terapia

1 – Stabilizzazione emodinamica

2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina

3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofageeIniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclipsTerapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia

4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore

EMORRAGIA DIGESTIVA

Indicazioni Chirurgiche

1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento

2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa

3 – Patologia neoplastica associata

4 – Perforazione e penetrazione

EMORRAGIA DIGESTIVA

Prognosi

Emorragia Acuta Superiore

Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo

Decesso

Sopravvivenza

10%

90%

80% 20%

Varici esofagee F3, con presenza di segni rossi

EMORRAGIA DIGESTIVA

Sanguinamento attivo da rottura di varice esofagea

EMORRAGIA DIGESTIVA

EMORRAGIA DIGESTIVA

Sindrome di Mallory-Weiss

EMORRAGIA DIGESTIVA

Doppia angiodisplasia del corpo gastrico

EMORRAGIA DIGESTIVA

Angiodisplasia sanguinante del corpo gastrico

EMORRAGIA DIGESTIVA

Lesione di Dieulafoy dell’antro gastrico

EMORRAGIA DIGESTIVA

Lesione di Dieulafoy del fondo gastrico

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera gastrica angolare con sanguinamento attivo tipo venoso

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera gastrica antrale con sanguinamento attivo tipo venoso

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera del fondo gastrico ricoperta da ematina

EMORRAGIA DIGESTIVA

Gastropatia emorragica antrale

EMORRAGIA DIGESTIVA

Adenocarcinoma gastrico angolare sanguinante

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera della parete anteriore del bulbo con vaso visibile

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ileocolite di Crohn

EMORRAGIA DIGESTIVA

Rettocolite ulcerosa con segni endoscopici di attività severa

EMORRAGIA DIGESTIVA

Ulcera del colon con sanguinamento attivo in atto di tipo arterioso

EMORRAGIA DIGESTIVA

Adenocarcinoma sanguinante del colon (sigma)

EMORRAGIA DIGESTIVA

Lesione polipoide (adenocardinoma) sanguinante del colon

EMORRAGIA DIGESTIVA

Polipo peduncolato sanguinante del colon discendente

EMORRAGIA DIGESTIVA

Sanguinamento postpolipectomia

EMORRAGIA DIGESTIVA

Sanguinamento postpolipectomia.

Emostasi dopo posizionamento di clip metallica alla base del polipo

EMORRAGIA DIGESTIVA

Lacerazione traumatica del colon con sanguinamento attivo

EMORRAGIA DIGESTIVA