PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia - ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte,...

PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA

Anatomia

- ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione

- costituita da 15-18 lobi, composti da più lobuli (strutture ghiandolari che producono latte) ed un dotto galattoforo principale, che sbocca nel capezzolo

1Chirurgia - 12- Mammella


Anatomia

- ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore

- l’unità funzionale è rappresentata dall’unità duttulo-lobulare terminale



Anatomia


LESIONI DELLA MAMMELLA


MASTOPATIA FIBROCISTICA

- lesione displastica

- cisti mammarie + proliferazione di tessuto epiteliale e ghiandolare

- 10% delle donne fra 30 e 50 aa.

- può regredire in menopausa

- etiologia sconosciuta (influenza ormonale)

- cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale


Sintomatologia

asintomatica

dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale

secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale

rischio di ca aumentato?

Diagnosi

Anamnesi

età della paziente

caratteristiche della sintomatologia dolorosa


E.O.

localizzazione

dolorabilità

secrezione sierosa bilaterale

Esami strumentali

ecografia /mammografia

agoaspirato

Terapia

ormonale?

antinfiammatori

aspirazione delle cisti


FIBROADENOMA

neoforamzione benigna, solida

alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale

massima incidenza 20-25 aa (range 15-35)

Etiologia

ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva a

a tassi ormonali normali


Anatomia patologica

nodulo ben delimitato

superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare)

quasi nullo il rischio di degenerazione

può regredire

Sintomatologia

unico/multiplo

rotondeggiante, ben delimitato, superficie regolare

consistenza teso-elastica

mobile sui p.p. e sup.9Chirurgia - 12- Mammella

Diagnosi

Anamnesi

età della paziente

epoca di comparsa

E.O.

caratteristiche del nodulo

Agoaspirato/agobiopsia

Ecografia/mammografia

Biopsia chirurgica

D.D.

carcinoma /tumore filliode10Chirurgia - 12- Mammella

Terapia

Chirurgica

escissione

Indicazioni

dubbio diagnostico

crescita rapida e dimensioni

età >35 aa

dolente


PAPILLOMA INTRADUTTALE

neoplasia benigna che si sviluppa all’interno del dotto galattoforo

papilloma intraduttale solitario

papillomi multipli

Anatomia patologica

si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale

papillomi multipli interessano un settore della mammella

Aspetto macroscopico : polipoide

Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse vascolare


Sintomatologia

secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica)

raramente nodulo palpabile

Diagnosi

presenza di secrezione

esame citologico del secreto

duttogalattografia

ecografia

D.D.

carcinoma, mastopatia fibrocistica


Terapia

Chirurgica

escissione

Indicazioni

rischio di degenerazione (spt. p.multipli)

D.D. con ca papillare


PATOLOGIA INFIAMMATORIA

Mastiti acute

- Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria

- Ascesso/flemmone

-frequenti in corso di allattamento

Etiopatogenesi

- penetrazione di batteri piogeni)



Mastiti acute

Sintomatologia

- dolore

- febbre

- cute arrossata, calda edematosa

- linfoadenopatia ascellare

- secrezione purulenta dal capezzolo

- fistola cutanea



Mastiti acute

Diagnosi

- clinica

- esame del secreto

Diagnosi differenziale

- carcinoma

Terapia

- antibioticoterapia

- incisione e drenaggio

Mastiti croniche 17Chirurgia - 12- Mammella

TUMORE FILLIODE

(cistosarcoma filloide)

Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto connettivo e da elementi epiteliali, analoga al fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore cellularità della componente connettivale.

Aspetti istologici variabili comportamenti biologici variabili

40% maligni 60% benigni


Generalmente monolaterale

incidenza maggiore 30-50 aa (range 10-80 aa.)

ANATOMIA PATOLOGICA

Aspetto macroscopico

nodulo ben circoscritto

superficie esterna liscia

assenza di capsula

nodulo unico o multinodulare

superficie di taglio grigio-biancastra

focolai di necrosi o aree emorragiche


Aspetto microscopico

componente epiteliale

componente stromale (caratterizza il comportamento biologico)

Parametri di valutazione della malignità

grado di cellularità stromale

numero di mitosi

atipia e pleomorfismo cellulare

margini di crescita


CLASSIFICAZIONE

1) TUMORE FILLIODE BENIGNO

2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI

MALIGNITÀ

3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO

diagnosi anatomo patologica


Tendenza alla recidiva locale proporzionale al grado di malignità

3-48% di metastasi a distanza


Neoplasie maligne

CARCINOMI


EPIDEMIOLOGIA• La neoplasia maligna più frequente nella• donna • Incidenza : 7% della popolazione femminile • In Italia : 11.000 decessi/anno - 25.000 nuovi • casi /anno (incremento in età più giovane)• In Friuli VG :1995/98 4112 nuovi casi • incidenza = tasso di mortalità• miglioramento diagnosi e screening


ETIOPATOGENESI

• Sconosciuta

• Principali fattori di rischio– familiarità per ca mammario (BRCA1-

BRCA2), maschi portatori sani?– Numero ed età gravidanze (I)– allattamento– menopausa


EPIDEMIOLOGIA


ETIOPATOGENESI

• Principali fattori di rischio– squilibri ormonali e terapia ormonali spt in

menopausa– esposizione a radiazioni– precedenti patologie mammarie


ANATOMIA PATOLOGICADotti e lobuli


ANATOMIA PATOLOGICADotto normale


ANATOMIA PATOLOGICA

• La sede più frequente è il QSE

• CLASSIFICAZIONE

• Carcinoma dei dotti

• Ca intraduttale non infiltrante (in situ)

• - solido

• - papillare

• - cribriforma


ANATOMIA PATOLOGICACa duttale in situ


ANATOMIA PATOLOGICA

• CLASSIFICAZIONE• Carcinoma dei dotti• Ca duttale infiltrante - solido• - papillare• - mucinoso• - midollare


ANATOMIA PATOLOGICACa midollare


ANATOMIA PATOLOGICACa mucinoso


ANATOMIA PATOLOGICACa duttale infiltrante


ANATOMIA PATOLOGICA• CLASSIFICAZIONE• Carcinoma lobulare• Ca lobulare non infiltrante (in situ)• Ca. lobulare infiltrante• Forme rare• Mastite carcinomatosa• Malattia di Paget• Comedocarcinoma


ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare in situ


ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare infiltrante


ANATOMIA PATOLOGICAMastite carcinomatosa


ANATOMIA PATOLOGICAMalattia di Paget


ANATOMIA PATOLOGICAComedoca


ANATOMIA PATOLOGICA• Vie di diffusione• a) contiguità• infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute,

cute e piani profondi• b) via linfatica• lfn ascellari, sovraclaveari e della catena

mammaria interna• c) via ematica• ossa (vertebre,bacino,femore,teca

cranica), fegato, polmoni, encefalo


ANATOMIA PATOLOGICAPrincipali sedi di metastasi


SINTOMATOLOGIA• massa, nodulo indolore

• massa, nodulo dolente

• retrazione del capezzolo

• retrazione cutanea

• secrezione dal capezzolo

• edema locale/cute a buccia d’arancia

• ascesso

• massa ascellare

• massa ascellare e della mammella

• ulcerazione

• edema dell’arto omolaterale


SINTOMATOLOGIANodulo palpabile


SINTOMATOLOGIARetrazione cutanea


SINTOMATOLOGIACute a buccia d’arancia


DIAGNOSI

• Esame obiettivo– ispezione e palpazione delle mammelle e delle

stazioni linfonodali


DIAGNOSI


DIAGNOSI

• Esami strumentali– rx mammografia– ecografia– agoaspirato con esame citologico– agobiopsia con esame istologico– esame citologico del secreto del capezzolo


DIAGNOSI


DIAGNOSI

• Biopsia– pre-operatoria– intra-operatoria


DIAGNOSI


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Fibroadenoma

Cisti

Mastite cronica

Papillomi intraduttali


STADIAZIONE TNMT

T0 tumore non reperito

Tis carcinoma in situ

T1 tumore con diametro < 2cm T1a se > 0.5 cm

T1b 0.5< >1cm

T1c 1< > 2 cm

T2 diametro tra 2 e 5 cm

T3 diametro > 5 cm

T4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o parete toracica (linfangite e cute a buccia d’arancia)


STADIAZIONE TNMN

N0 linfonodi indenni

N1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi

N1 metastasi linfonodali mobili omolaterali

N2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi o le strutture vicine

N3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna

M metastasi a distanza


STADIAZIONE


STADIAZIONE (S I)


STADIAZIONE (S II)


STADIAZIONE (S III)


STADIAZIONE (S IV)


PROGNOSI

Stadio TNM al momento della diagnosi

Tipo istologico68Chirurgia - 12- Mammella

Terapia chirurgicaStato dell’arte

Terapie multidisciplinari nel cancro della mammella

Seminario - Mestre 20 gennaio 2006


Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in

senologia

- tipo di neoplasia

- tipo di paziente

- approccio multidisciplinare


Chirurgia

Intervento visibile/mutilante

Comunicazione della diagnosi e della

terapia


Indicatori della terapia chirurgica

• Tipo istologico

• Dimensioni del tumore

• Dimensioni della mammella

• Localizzazione del tumore

• Multifocalità/multicentricità

• Desideri ed aspettative della paziente


Interventi• Biopsia su repere • Tumorectomia• Quadrantectomia + LFS• Quadrantectomia + linfoadenectomia• + RT• Quadrantectomia + LFS + IORT• Mastectomia skin sparing• Mastectomia semplice• Mastectomia radicale• Ricostruzione/rimodellamento


Biopsia su repere

• Indicazioni• Focolai di

carcinoma intraduttale a basso grado, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni

• Lesioni subcliniche


Biopsia su repere

• Descrizione• Asportazione del tessuto

individuato seguendo il decorso del repere metallico, con un margine adeguato di tessuto sano

• Repere• Ecoguidato

/Mammoguidato/RMNguidato


Chirurgia - 12- Mammella 76

Biopsia su repere


Biopsia su repere

• Indicazioni

• Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado


Tumorectomia

Tumorectomia

• Descrizione

• Asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano


Tumorectomia


Tumorectomia

• Intervento ambulatoriale

• Cicatrice piccola e mimetizzata


Quadrantectomia + LFS

• Indicazioni• Carcinoma infiltrante

duttale o lobulare • Diametro < 2,5 cm



• Descrizione• Asportazione

del quadrante sede del tumore e prelievo del LFS con la sonda per la ricerca della radioattività

• LFS + = linfoadenectomia



• Cicatrice longitudinale e periareolare

• Riduzione di volume• Sensibilità conservata • Rimodellamento

controlaterale


Quadrantectomia + IORT

Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico

Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio


• ObiettiviObiettivi

Dose complessiva minore e mirata di Dose complessiva minore e mirata di radiazioniradiazioniRiduzione degli effetti collateraliRiduzione degli effetti collateraliTrattamento intraoperatorioTrattamento intraoperatorioElevato costo dell’apparecchiaturaElevato costo dell’apparecchiatura

Migliore controllo delle recidive locali Migliore controllo delle recidive locali Riduzione del costo sociale ed economico Riduzione del costo sociale ed economico del del trattamento RTtrattamento RTRiduzione delle liste d’attesaRiduzione delle liste d’attesa

101101Chirurgia - 12- MammellaChirurgia - 12- Mammella

• Indicazioni

Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1,0 cm)

Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2,5/3,0 cm Candidati a quadrantectomia

Controindicazioni


Quadrantectomiacon linfoadenectomia


duttale o lobulare • Diametro < o = 2,5/3,0

cm



• Descrizione• Asportazione del

quadrante sede del tumore e prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello



• Cicatrice longitudinale e periareolare

• Riduzione di volume• Sensibilità conservata • Rimodellamento

controlaterale• Linfedema• Movimento/sensibilità

del braccio 116Chirurgia - 12- Mammella

Mastectomia semplice

• Indicazioni• Carcinoma non

infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia bilaterale)




completa della mammella compresa cute e capezzolo



• Cicatrice unica• Ricostruzione con

protesi/tessuto autologo

• Perdita della sensibilità

• Rimodellamento controlaterale


Mastectomia skin sparing


sottoareolare • Carcinoma non

infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mast.bilat)




completa della mammella compreso il capezzolo, risparmiando la maggior parte della cute




protesi/tessuto autologo

• Perdita della sensibilità

• Rimodellamento controlaterale


Mastectomia radicale


duttale o lobulare • Diametro > o = 2,5/3,0

cm




completa della mammella compresi cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello




protesi/tessuto autologo• Perdita della sensibilità• Rimodellamento

controlaterale• Linfedema• Movimento/sensibilità

del braccio


Mappatura dei pezzi operatori


TERAPIARADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

TERAPIE ORMONALI

dosaggio dei recettori

antiestrogeni -tamoxifen

TERAPIE INTEGRATE

neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir)


CONCLUSIONI

L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri - criterio oncologico- età e condizioni cliniche- fattore estetico- scelta della paziente


L’informazione è un elemento fondamentale

- spiegazioni esaurienti- visite collegiali- soluzioni alternative- consenso informato

CONCLUSIONI


TERAPIACHIRURGIA

tumorectomia

quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare

mastectomia semplice

mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare

(Madden, Patey, Halstead)


Chirurgia Mastectomia


Chirurgia Linfoadenectomia


Chirurgia


SINTOMO/SEGNO

DUBBIO DIAGNOSTICO

ESAME STRUMENTALE

QUESITO CLINICO

QUADRI RADIOLOGIGI

POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE

EVENTUALI ALTRI ESAMI

TERAPIA CHIRURGICA


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