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LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA INFERMIERISTICA Raffaella Raffaella Vitiello Vitiello Infermiera Infermiera A.O. A.O. V. V. Monaldi Monaldi Napoli Napoli

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LA DOCUMENTAZIONE LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICAINFERMIERISTICA

Raffaella Raffaella VitielloVitielloInfermiera Infermiera

A.O.A.O.

V. V. MonaldiMonaldiNapoliNapoli

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LL’’evoluzione della documentazione evoluzione della documentazione assistenzialeassistenziale

Nel nostro paese esperienze significative di Nel nostro paese esperienze significative di progetti rivolti al miglioramento della progetti rivolti al miglioramento della documentazione assistenziale appartengono agli documentazione assistenziale appartengono agli ultimi decenniultimi decenniLa complessitLa complessitàà crescente dellcrescente dell’’assistenza sanitaria assistenza sanitaria rende sempre pirende sempre piùù necessario ridurre la quantitnecessario ridurre la quantitààdi registrazioni che si devono effettuare, di registrazioni che si devono effettuare, aumentandone al tempo stesso la qualitaumentandone al tempo stesso la qualitàà

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Registrare e RiferireRegistrare e Riferire

Comunicazione scritta e comunicazione verbale, Comunicazione scritta e comunicazione verbale, sono i maggiori canali attraverso cui passano le sono i maggiori canali attraverso cui passano le informazioni che i professionisti nellinformazioni che i professionisti nell’’assistenza assistenza sanitaria utilizzano per attuare e velocizzare il sanitaria utilizzano per attuare e velocizzare il processo decisionale clinico ed assistenziale.processo decisionale clinico ed assistenziale.La comunicazione La comunicazione intraintra ed interdisciplinare ed interdisciplinare diventa essenziale quale processo di diventa essenziale quale processo di condivisione delle informazioni per permettere lcondivisione delle informazioni per permettere l’’intergazioneintergazione del lavoro ed il sostegno reciproco del lavoro ed il sostegno reciproco fra i vari operatori, fra i vari operatori, nel rispetto dei ruoli.nel rispetto dei ruoli.

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Informazioni e processi decisionaliInformazioni e processi decisionaliOgni operatore sanitario Ogni operatore sanitario èè tenuto ad assumere una serie di tenuto ad assumere una serie di decisioni di natura operativa, gestionale, progettuale.decisioni di natura operativa, gestionale, progettuale.

I diversi processi decisionali saranno tanto piI diversi processi decisionali saranno tanto piùù idonei ed idonei ed efficaci allo scopo se basati su informazioni adeguate efficaci allo scopo se basati su informazioni adeguate (complete, precise, trasmesse nei giusti tempi, con le giuste (complete, precise, trasmesse nei giusti tempi, con le giuste modalitmodalitàà, al giusto destinatario), al giusto destinatario)LL’’informazione scritta deve avere carattere di assoluta informazione scritta deve avere carattere di assoluta leggibilitleggibilitàà

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Il percorso evolutivo della Il percorso evolutivo della documentazione sanitariadocumentazione sanitaria

EE’’ strettamente correlato al percorso evolutivo strettamente correlato al percorso evolutivo dei gruppi professionali, delle organizzazioni dei gruppi professionali, delle organizzazioni sanitarie, delle norme e del contesto in cui la sanitarie, delle norme e del contesto in cui la documentazione si inserisce, a sostegno dei documentazione si inserisce, a sostegno dei processi decisionali e della rintracciabilitprocessi decisionali e della rintracciabilitàà dei dei percorsi sanitari.percorsi sanitari.

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La documentazione infermieristica La documentazione infermieristica nellnell’’attuale quadro normativoattuale quadro normativo

EE’’ un atto pubblico (art. 2699 C.C.), dotato di efficacia (art. 27un atto pubblico (art. 2699 C.C.), dotato di efficacia (art. 2700 del 00 del C.C.) di incaricato di pubblico servizio e, come tale, attivitC.C.) di incaricato di pubblico servizio e, come tale, attivitàà implicita implicita delldell’’esercizio professionale.esercizio professionale.La cartella infermieristica documenta e quindi dimostra lLa cartella infermieristica documenta e quindi dimostra l’’ attivitattivitààinfermieristica svolta, sulle basi dettate dal profilo professiinfermieristica svolta, sulle basi dettate dal profilo professionale onale delldell’’infermiere (D.M. 739/94) ed einfermiere (D.M. 739/94) ed e’’ per tanto un elemento per tanto un elemento importante del sistema informativo sanitarioimportante del sistema informativo sanitarioI dati contenuti nella cartella infermieristica sono riconducibiI dati contenuti nella cartella infermieristica sono riconducibili alla li alla categoria di: dato personale, dati identificativi, dati sensibilcategoria di: dato personale, dati identificativi, dati sensibili e i e soggetti al soggetti al ““codice in materia di protezione dei dati personalicodice in materia di protezione dei dati personali””D.Lgs.D.Lgs. 30/06/2003, n. 19630/06/2003, n. 196Le notizie riportate in cartella devono rimanere segrete (art. 3Le notizie riportate in cartella devono rimanere segrete (art. 326 26 C.P.)C.P.)

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Documentazione infermieristica e quadro Documentazione infermieristica e quadro normativonormativo

La cartella infermieristica informatizzata La cartella infermieristica informatizzata èègiuridicamente valida solo se rispetta tutte le giuridicamente valida solo se rispetta tutte le disposizioni normative dettate dal CNIPA disposizioni normative dettate dal CNIPA (Centro Nazionale per l(Centro Nazionale per l’’ Informatica nella Informatica nella Pubblica Amministrazione), in caso contrario Pubblica Amministrazione), in caso contrario deve essere tradotta in formato cartaceo.deve essere tradotta in formato cartaceo.Tra i possibili reati nella redazione della cartella Tra i possibili reati nella redazione della cartella infermieristica si configurano il reato di infermieristica si configurano il reato di ““falsitfalsitààmaterialemateriale”” (art. 476 C.P.) ed il reato di (art. 476 C.P.) ed il reato di ““falsitfalsitààideologicaideologica”” (art. 479 C.P.)(art. 479 C.P.)

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Il rischio legaleIl rischio legale

EE’’ rappresentato dal grado di rappresentato dal grado di probabile protezione di un probabile protezione di un infermiere e infermiere e delldell’’organizzazione di organizzazione di assistenza sanitaria in caso di assistenza sanitaria in caso di contenzioso legale.contenzioso legale.LL’’entitentitàà del rischio edel rischio e’’determinata dal contenuto, determinata dal contenuto, dagli strumenti e dalle dagli strumenti e dalle tecniche di registrazionetecniche di registrazione

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Documentazione infermieristica e ruolo Documentazione infermieristica e ruolo delldell’’infermiereinfermiere

Il ruolo Il ruolo èè un insieme di funzioniun insieme di funzioni che un individuo esercita che un individuo esercita ((GuilbertGuilbert, OMS, 1981), OMS, 1981)Funzioni infermieristiche secondo lFunzioni infermieristiche secondo l’’ International International CouncilCouncil ofofNursesNurses (ICN, 1995):(ICN, 1995):--

Funzione assistenzialeFunzione assistenziale

o clinicao clinica

--

Funzione organizzativaFunzione organizzativa

o amministrativao amministrativa--

Funzione formativaFunzione formativa

o didattica, o pedagogica, o di o didattica, o pedagogica, o di

insegnamentoinsegnamento--

Funzione di ricercaFunzione di ricerca

--

Funzione di consulenzaFunzione di consulenzaConsulenza e ricerca sono funzioni trasversali alle altConsulenza e ricerca sono funzioni trasversali alle altre re

funzioni infermieristichefunzioni infermieristicheTUTTE LE FUNZIONI SONO SOGGETTE AD TUTTE LE FUNZIONI SONO SOGGETTE AD

ATTIVITAATTIVITA’’

DIDI

DOCUMENTAZIONEDOCUMENTAZIONE

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La cartella infermieristica:La cartella infermieristica: il contenutoil contenuto

(elementi fondamentali)(elementi fondamentali)

Dati anagrafici del paziente, nel rispetto delle norme sulla priDati anagrafici del paziente, nel rispetto delle norme sulla privacyvacyDescrizione della situazione del paziente allDescrizione della situazione del paziente all’’atto della presa in caricoatto della presa in caricoDiagnosi infermieristicaDiagnosi infermieristicaPianificazione assistenziale orientata da un modello concettualePianificazione assistenziale orientata da un modello concettualeinfermieristico (teoria del nursing) e dallinfermieristico (teoria del nursing) e dall’’utilizzo del utilizzo del problemproblem--solvingsolvingAnnotazioni riguardo le reazioni della persona assistita e dei sAnnotazioni riguardo le reazioni della persona assistita e dei suoi uoi congiunticongiuntiRilevazione dei rischi e degli eventi indesideratiRilevazione dei rischi e degli eventi indesideratiConsulenze infermieristicheConsulenze infermieristicheSomministrazione di farmaci e procedure infermieristiche Somministrazione di farmaci e procedure infermieristiche Descrizione della situazione del paziente al termine della presaDescrizione della situazione del paziente al termine della presa in caricoin carico

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Modelli concettuali Modelli concettuali delldell’’assistenza infermieristicaassistenza infermieristica

La La professione infermieristicaprofessione infermieristica si si caratterizza per un proprio insieme caratterizza per un proprio insieme organizzato di organizzato di conoscenze conoscenze chiamato chiamato corpo di teoriacorpo di teoriaLa La disciplina infermieristicadisciplina infermieristica si si èèaffermata in relazione allo studio di affermata in relazione allo studio di diverse teoriediverse teorie che hanno che hanno contribuito a focalizzare i concetti contribuito a focalizzare i concetti fondamentali della disciplina stessafondamentali della disciplina stessa

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Lo sviluppo della teorizzazione infermieristicaLo sviluppo della teorizzazione infermieristica (divisione in cinque stadi, secondo (divisione in cinque stadi, secondo MeleisMeleis

A.L.A.L.

1991)1991)

Stadio della pratica (stage Stadio della pratica (stage ofof practicepractice))Stadio dellStadio dell’’educazione e delleducazione e dell’’amministrazione (stage amministrazione (stage ofof educationeducation and and administrationadministration))Stadio della ricerca (stage Stadio della ricerca (stage ofof researchresearch))Stadio della teoria (stage Stadio della teoria (stage ofof theorytheory))Stadio della filosofia (stage Stadio della filosofia (stage ofof philosophyphilosophy))

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Tendenze delle teorie secondo Tendenze delle teorie secondo PolettiPoletti

e e studiosi ad esse correlatestudiosi ad esse correlate

Tendenza ecologica F. Tendenza ecologica F. NightingaleNightingale

Tendenza esistenziale Tendenza esistenziale PeplauPeplau, King, , King, RoperRoper, , LevineLevine, Roy, Roy

Tendenza cosmica Tendenza cosmica RogersRogers

Tendenza sociologica Tendenza sociologica OremOrem

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Classificazione delle teorie secondo Classificazione delle teorie secondo MarrinerMarriner TomeyTomey

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Matrice di analisi dei modelli concettuali per utilizzarli come Matrice di analisi dei modelli concettuali per utilizzarli come riferimento nellriferimento nell’’implementazione dei piani assistenziali da implementazione dei piani assistenziali da

riportare nella documentazione infermieristicariportare nella documentazione infermieristica

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La cartella infermieristica:La cartella infermieristica:

strumenti e metodostrumenti e metodoGli strumenti informativi devono essere gestiti in modo Gli strumenti informativi devono essere gestiti in modo efficiente, contenere informazioni complete e devono efficiente, contenere informazioni complete e devono essere relativamente semplici sia nel contenuto che essere relativamente semplici sia nel contenuto che nellnell’’utilizzoutilizzoIl supporto documentale utilizzato può essere cartaceo, Il supporto documentale utilizzato può essere cartaceo, informatizzato oppure mistoinformatizzato oppure mistoLa presenza di standard documentali La presenza di standard documentali èè importante per importante per garantire la valutazione della quantitgarantire la valutazione della quantitàà e della qualite della qualitààdelldell’’assistenza infermieristica erogataassistenza infermieristica erogataIl metodo di lavoro infermieristico si identifica nel Il metodo di lavoro infermieristico si identifica nel processo di pianificazione assistenziale processo di pianificazione assistenziale

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La standardizzazione del linguaggioLa standardizzazione del linguaggio

Può riguardare tutta la pratica professionale ed avere Può riguardare tutta la pratica professionale ed avere quindi espressioni vicine ad un vocabolario, oppure quindi espressioni vicine ad un vocabolario, oppure riguardare specifiche fasi della presa in carico riguardare specifiche fasi della presa in carico assistenziale (definizione di diagnosi infermieristiche, assistenziale (definizione di diagnosi infermieristiche, prescrizioni di interventi assistenziali, valutazione degli prescrizioni di interventi assistenziali, valutazione degli esiti dellesiti dell’’assistenza)assistenza)Sempre piSempre piùù queste diverse tassonomie si sono integrate queste diverse tassonomie si sono integrate fino a generare pubblicazioni che legano fino a generare pubblicazioni che legano problemiproblemi--interventiinterventi--esitiesiti

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Sistema di classificazione delle diagnosi Sistema di classificazione delle diagnosi infermieristicheinfermieristiche

La North American Nursing La North American Nursing DiagnosisDiagnosis AssociationAssociation(NANDA) (NANDA) èè deputata al controllo e allo sviluppo di un deputata al controllo e allo sviluppo di un sistema di classificazione delle diagnosi infermieristichesistema di classificazione delle diagnosi infermieristicheRiconosciuta ufficialmente nel 1987 dallRiconosciuta ufficialmente nel 1987 dall’’ American American NursesNurses AssociationAssociation (ANA)(ANA)La struttura della diagnosi infermieristica si compone di La struttura della diagnosi infermieristica si compone di quattro elementi:quattro elementi:

--

TitoloTitolo--

DefinizioneDefinizione

--

Caratteristiche definentiCaratteristiche definenti--

Fattori correlatiFattori correlati

utili essenzialmente utili essenzialmente per lper l’’adozione di un linguaggio adozione di un linguaggio infermieristico condivisoinfermieristico condiviso

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Sistema di classificazione delle diagnosi Sistema di classificazione delle diagnosi infermieristicheinfermieristiche

Seguendo la scia della NANDA sono nate associazioni Seguendo la scia della NANDA sono nate associazioni europee con leuropee con l’’intento di studiare una tassonomia intento di studiare una tassonomia europea delle diagnosi infermieristicheeuropea delle diagnosi infermieristicheAFED (Associazione Francofona Europea di Diagnosi AFED (Associazione Francofona Europea di Diagnosi infermieristica)infermieristica)ENDA (Associazione europea per le diagnosi ENDA (Associazione europea per le diagnosi infermieristiche, Copenaghen 1993)infermieristiche, Copenaghen 1993)ACENDIO (Associazione europea per la diagnosi ACENDIO (Associazione europea per la diagnosi infermieristica, linfermieristica, l’’attivitattivitàà e i risultati, Bruxelles 1995)e i risultati, Bruxelles 1995)

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Sistemi di classificazione degli interventi Sistemi di classificazione degli interventi infermieristiciinfermieristici

NIC (Nursing NIC (Nursing InterventionsInterventions ClassificationClassificationsystem), sviluppato nellsystem), sviluppato nell’’universituniversitàà delldell’’IowaIowa a a partire dal 1987. la prima edizione fu pubblicata partire dal 1987. la prima edizione fu pubblicata nel 2000. la quarta edizione contiene 514 nel 2000. la quarta edizione contiene 514 interventi infermieristici interventi infermieristici researchresearch--basedbased

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Sistema per determinare, validare ed Sistema per determinare, validare ed aggiornare gli esiti dellaggiornare gli esiti dell’’assistenza assistenza

infermieristicainfermieristica

NOC (Nursing NOC (Nursing OutcomesOutcomes ClassificationClassificationsystem), sviluppato nel 1991 allsystem), sviluppato nel 1991 all’’universituniversitàà delldell’’IowaIowa da un team di ricercatori per migliorare la da un team di ricercatori per migliorare la conoscenza infermieristica in senso disciplinare, conoscenza infermieristica in senso disciplinare, un linguaggio specifico infermieristico e per un linguaggio specifico infermieristico e per determinare e continuamente validare gli esiti determinare e continuamente validare gli esiti delldell’’assistenza infermieristicaassistenza infermieristicaEE’’ stato creato anche un tipo di classificazione stato creato anche un tipo di classificazione pipiùù completa che completa che èè il risultato dellil risultato dell’’ integrazione integrazione tra NANDA, NIC e NOC. tra NANDA, NIC e NOC.

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Documentazione infermieristicaDocumentazione infermieristica scenari futuriscenari futuri

Cartella sanitaria integrata ed Cartella sanitaria integrata ed informatizzata ad uso comune dei informatizzata ad uso comune dei professionisti sanitari (integrazione professionisti sanitari (integrazione multiprofessionalemultiprofessionale))Sviluppo di maggiori percorsi clinici Sviluppo di maggiori percorsi clinici (percorsi diagnostico(percorsi diagnostico--terapeutici) terapeutici) quali strumenti multidisciplinari a quali strumenti multidisciplinari a sostegno dellsostegno dell’’implementazione delle implementazione delle linee guida basate sulle evidenze linee guida basate sulle evidenze scientifichescientifiche

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Documentazione infermieristicaDocumentazione infermieristica la forza e lla forza e l’’importanza di importanza di

acquisirla come forma mentisacquisirla come forma mentis

Potenziale enorme per lo Potenziale enorme per lo svilupposviluppodelle delle attivitattivitàà assistenziali,assistenziali, per le per le attivitattivitàà di ricercadi ricerca infermieristicainfermieristica, , per la per la valutazione di quantitvalutazione di quantitàà e e qualitqualitàà delldell’’assistenza assistenza infermieristica erogatainfermieristica erogata, sia essa , sia essa finalizzata ad aspetti finalizzata ad aspetti organizzativi, di valutazioneorganizzativi, di valutazione e e revisionerevisione delladella qualitqualitààassistenzialeassistenziale, di valutazione , di valutazione del del fabbisogno formativo del fabbisogno formativo del personalepersonale

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Documentazione infermieristicaDocumentazione infermieristica

dove siamo oggi?dove siamo oggi?Documentare in modo completo ed organizzato Documentare in modo completo ed organizzato ll’’assistenza infermieristica assistenza infermieristica èè prassi in prassi in consolidamento.consolidamento.Nelle distinte istituzioni sono sempre piNelle distinte istituzioni sono sempre piùùpresenti e sempre pipresenti e sempre piùù necessari collegamenti fra i necessari collegamenti fra i diversi ambiti professionali (assistenziale, diversi ambiti professionali (assistenziale, organizzativo, formativo) al fine di diminuire il organizzativo, formativo) al fine di diminuire il divario, talvolta pericolosamente profondo, tra la divario, talvolta pericolosamente profondo, tra la teoria e la pratica assistenzialeteoria e la pratica assistenziale

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Riferimenti utiliRiferimenti utili

AIDOS (Associazione Italiana Documentazione AIDOS (Associazione Italiana Documentazione Sanitaria) Sanitaria) www.aidosimera.itwww.aidosimera.it

Associazione affiliata allAssociazione affiliata all’’

IFHRO (International IFHRO (International FederationFederation

ofof

HealthHealth

RecordsRecords

OrganizzationsOrganizzations) )

www.ifhfq.orgwww.ifhfq.orgOrganizzazione non governativa afferente Organizzazione non governativa afferente

allall’’OMS, costituita dal 1968 OMS, costituita dal 1968

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