Corso integrato diSemeiotica e Metodologia Clinica

Semeiotica e Metodologia Chirurgica:

Prof. Vincenzo Violi

Dipartimento di Scienze ChirurgicheSezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

Metodologia generale dell’ approccio diagnostico

CORSO INTEGRATO DI SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA

Esiste una Semeiotica Chirurgica?

• Semeiotica e Metodologia Clinica: disciplina unitaria • Situazioni cliniche di prevalente interesse “chirurgico”• Alcune differenze di ordine metodologico (implicazioni diagnostico-terapeutiche e di organizzazione sanitaria)• Distinzione per motivi di organizzazione didattica

• Tendenza attuale, in parte giustificata, a ridurre il ruolo della semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale• Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico (da non confondere con possibili varianti metodologiche e applicative, peculiari della chirurgia!)

METODOLOGIA DEL RAGIONAMENTO CLINICO

La collocazione della SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICA al 2°-3° anno del corso di laurea in Medicina e Chirurgia consente di sviluppare i soli punti 1 e 2, che riassumiamo nel termine “approccio diagnostico”

CINQUE MOMENTI FONDAMENTALI:1. Individuare il problema (approccio al paziente)2. Ricercare e scoprire le cause (diagnosi)3. Definire la gravità della malattia e del paziente (prognosi)4. Decidere il trattamento più vantaggioso (terapia)5. Valutare evoluzione e ottimizzare risultati (follow up)La prognosi può risultare modificata dopo il trattamento

METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO

Il procedimento per giungere alla diagnosi, pur potendosi valere di elementi derivanti dall’intuizione e dall’esperienza personale o, talora, di criteri “di esclusione”, è essenzialmente deduttivo:1. Analisi “probabilistica” degli elementi anamnestici e obiettivi (rispettivamente, sintomi e segni)2. Formulazione di un’ipotesi diagnostica (o di più ipotesi)3. Scelta delle indagini complementari e validazione dell’ipotesi (oppure sua confutazione e ripresa dal punto 1)

In CHIRURGIA è possibile che la diagnosi risulti immediata e che si debba subito passare al momento terapeutico, o che , viceversa, la diagnosi venga definita durante il trattamento

METODOLOGIA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO

In CHIRURGIA è possibile che l’ordine esposto ai punti 1, 2 e 3 , e quello all’interno di ciascuno di essi, possa subire variazioni dettate da condizioni contingenti (Esempio: emergenze chirurgiche o rianimatorie)

1. SINTOMI: Anamnesi (familiare, fisiologica, patologica remota, patologica recente)2. SEGNI: Semeiotica fisica (generale e regionale)3. INDAGINI COMPLEMENTARI: Tutte le possibili metodologie “esterne” al paziente: laboratorio, endoscopia, tecniche di imaging (RX, ultrasuoni, campi magnetici, radioisotopi), istologia/citologia, studi funzionali, esplorazione chirurgica, etc.

Programma delle lezioni di “Semeiotica Chirurgica”

2. Corso di Semeiotica Chirurgica in senso stretto:

• Principali SINTOMI riscontrabili in chirurgia, con particolare riferimento al tratto digestivo, e loro interpretazione ai fini diagnostici

• SEMEIOTICA FISICA REGIONALE di più specifico interesse chirurgico (addome, sistema vascolare periferico, mammella)

1. Trattazione sintetica della SEMEIOTICA STRUMENTALE e del suo ruolo nel procedimento diagnostico

- indicazioni generali, uso improprio, invasività- prestazioni (accuratezza, sensibilità, specificità, etc.)- quali sono le idagini e in cosa consistono

DIAGNOSTICA STRUMENTALEE DI LABORATORIO

fisica applicata elettronica informatica bioingegneria biochimica

SVILUPPO DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE E DI LABORATORIO

EVOLUZIONE E PROGRESSO TECNOLOGICO

OBIETTIVI DELLA DIAGNOSTICA STRUMENTALE

POST-CLINICI • controllo risultati terapeutici • follow up

CLINICI • verificare l’ipotesi diagnostica • definire la malattia in termini nosografici, etiopatogenetici, fisiopatologici, anatomopatologici (staging, profili d’organo) • aiutare il giudizio prognostico • guidare le linee terapeutiche (monitoraggi)

PRE-CLINICI • individuazione preclinica di malattia • screening di massa • check up

DIAGNOSTICA STRUMENTALE: USO IMPROPRIO

• Tendenza a sovvertire l’ordine dell’approccio diagnostico • Prescrizione di indagini “a tappeto” o ripetitive• Eccesso di fiducia nei risultati• Erronea interpretazione dei risultati• Mancato riconoscimento di possibili errori tecnici• Incongruo ricorso a esami sproporzionati alle reali necessità diagnostiche e terapeutiche• Inadeguata considerazione del rapporto rischio/beneficio (o costo/beneficio)

DIAGNOSTICA STRUMENTALE: INVASIVITA’

L’invasività di uno strumento d’indagine è legato al danno potenziale che può derivarne al paziente.Essa è in rapporto con: • Energia meccanica e fisica impiegata:

ultrasuoni, radiazioni, incisioni, introduzione di strumenti, sonde, cateteri attraverso orifizi naturali o creati artificialmente

• Disagio soggettivo del paziente:dolore, paura, stress, etc., variabile a seconda di fattori emotivi, caratteriali, culturali, etc.

• Rischio di provocare complicanze(statisticamente quantificabile)

PRESTAZIONI DI UN TEST DIAGNOSTICO

*: Valore predittivo pos.

**: Valore predittivo neg.

RICHIAMI/ANTICIPAZIONI

DIAGNOSTICA STRUMENTALE: PRINCIPI DI SCELTA

• Riferirsi a protocolli diagnostici orientati (casistiche internazionali, prescrizioni OMS o società scientifiche) • Favorire, a parità di prestazione:

l’esame più innocuo rispetto al più invasivol’esame più semplice rispetto al più complessol’esame più economico rispetto al più costoso

• Ridurre il più possibile gli esami inutiliPrincipio fondamentale è non chiedere un esame che non offra ragionevoli probabilità che le informazioni ottenute possano incidere sulle scelte terapeutiche

ENDOSCOPIA

Sfrutta il principio delle fibre ottiche. Lo strumento, dotato di estremità luminosa, viene introdotto entro un viscere o una struttura cava e trasmette le immagini all’osservatore

OBIETTIVI:Esame macroscopicoBiopsie mirateCitologia esfoliativaCitologia per “brushing”Colorazioni vitaliDiagnostica radiograficaInterventi chirurgici

Esofago-gastro-duodenoscopiaDigiunoscopiaRetto-sigmoido-(o colon-)scopiaColedocoscopiaTracheo-broncoscopiaMediastinoscopiaCistoscopiaArtroscopiaArterio-/fleboscopiaLaparoscopia e toracoscopia

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (“IMAGING”)

• Tecniche radiografiche tradizionalisenza mezzo di contrastocon mezzo di contrasto

• TAC (tomografia assiale computerizzata)• RMN (risonanza magnetica nucleare)• Angiografia digitalizzata• Tecniche ultrasonografiche

ecotomografiadopplermetodiche combinate

• Tecniche radioisotopichescintigrafiaPET (positron emission tomography)

RADIOGRAFIE DIRETTE (senza m.d.c)

APPARATO PRINCIPALI REPERTI

• Torace: addensamentipneumotoraceversamenti pleurici

• Addome: aria liberalivelli idro-aerei calcoli radioopachicalcificazionicorpi estranei

• Scheletro: fratture, lussazioni• Parti molli: noduli, masse, calcificazioni

ESAMI CONTRASTOGRAFICI TRADIZIONALI

• RX prime vie digerenti (transito esofago-gastro- duodenale)• Clisma del tenue• Clisma opaco (+ metodiche a doppio contrasto)• Colangiografie (compresa endoscopica)• Pancreatografia (endoscopica)• Broncografia• Urografia (via venosa)• Pielografia ascendente• Cistografia• Arteriografia • Flebografia• Linfografia• Artrografia• etc. ...

TAC e RMN

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATASfrutta l’effetto di fasci di RX proiettati secondo angolazioni diverse attraverso il corpo (sezioni seriate) e raccolti da detettori. Il confronto col segnale emesso consente la trasformazione dapprima in mappa computerizzata, quindi in immagini (su comuni lastre radiografiche). Viene eseguito senza e con mezzo di contrasto.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEAREAnalizza quantitativamente e spazialmente l’energia (onde radio) prodotta da variazioni di orientamento spaziale dei nuclei atomici (RISONANZA) indotte da un campo magnetico e ricostruisce una mappa iconografica corrispondente alla struttura della materia indagata.

ANGIOGRAFIA DIGITALE

L’immagine con mezzo di contrasto viene scomposta in forma numerica (digitalizzata) da un computer, che sottrae l’immagine iniziale senza contrasto (“maschera”) e la ricompone in forma iconografica (potere risolutivo 10 volte superiore a quello dell’arteriografia tradizionale)

ARTERIOGRFIA (il vaso da studiare, o il suo territorio di distribuzione, vengono raggiunti per puntura diretta, oppure attraverso un altro vaso)

- fase arteriosa- fase parenchimale- fase venosa

FLEBOGRAFIA (puntura diretta o di altro vaso o di struttura tributaria)

INDAGINI ULRASONOGRAFICHE

ECOTOMOGRAFIA Analizza e rappresenta morfologia e struttura dei tessuti, sfruttandone l’impedenza acustica, o ecogenicità (attitudine di un corpo a lasciarsi attraversare da un’onda acustica): tessuti isoecogeni, ipoecogeni, anecogeni, iperecogeni. Caratteristiche:

- invasività nulla- elevato potere risolutivo- notevole accuratezza- ripetibilità- costo limitato- recenti applicazioni in studi endoluminali e endocavitari- impiego anche intraoperatorio - limite maggiore: ostacolata da interposizione d’aria

INDAGINI ULRASONOGRAFICHE

VELOCIMETRIA E FLUSSIMETRIA DOPPLERSfrutta il principio secondo cui la frequenza di un’onda acustica è matematicamente correlata al moto della sorgente produttrice. Lo strumento emette ultrasuoni su un corpo in movimento (il sangue di un vaso) e registra le variazioni di frequenza di quelli che ne vengono riflessi.

L’accoppiamento con l’ecografia (ECODOPPLER) consente la contemporanea rappresentazione morfologica. L’ECOCOLORDOPPLER elabora un colore per i flussi che si avvicinano alla sonda (rosso) o che se ne allontanano (blu)

INDAGINI RADIOISOTOPICHE

SCINTIGRAFIAIsotopi radioattivi introdotti per via venosa, orale o respiratoria vengono captati in modo più o meno selettivo da un tessuto. La successiva emissione radioattiva viene intercettata da una gamma-camera (rappresentazione sia morfologica che funzionale)

TEP (tomografia a emissione di elettroni)La somministrazione di metaboliti contenenti radioelementi che liberano positroni consente a un computer di ricostruire, sulla base di intercettazione di fotoni liberati, una mappa tridimensionale che riflette l’attività biochimica dei tessuti

DIAGNOSTICA ISTOLOGICA E CITOLOGICA

ESAME ISTOLOGICO- biopsia escissionale- biopsia incisionale- pezzo operatorio- biopsia con ago grosso (anche eco- TAC-guidata)- biopsia endoscopica- es. istologico estemporaneo (criostato o “congelatore”)

ESAME CITOLOGICO- cellule di lavaggio o di sfaldamento- tampone, brushing- aspirato con ago sottile (anche eco- TAC-guidato)

QUESITI:Neoplasia o flogosi?Tumore benigno o maligno?Exeresi completa o incompleta?

ALTRE METODICHE STRUMENTALI E STUDI FUNZIONALI

• Cateterismi venosi e arteriosi• Sondaggio/lavaggio peritoneale• pH-manometria esofagea• Chimismo gastrico• Sondaggio duodenale• Anomanometria• Elettromiografia• Prove urodinamiche• Spirometria• Etc. ...