Corso integrato diSemeiotica e Metodologia Clinica

Semeiotica e Metodologia Chirurgica:Il Dolore Addominale

Prof. Vincenzo Violi

Dipartimento di Scienze ChirurgicheSezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

Il DOLORE consiste in un’esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale

o potenziale, o ad un evento soggettivamente descritto o interpretato in termini di danno

Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori e strutture nervose: - distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.)- infiltrazione (invasione neoplastica)- ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.)- flogosi (peritoniti chimiche o batteriche)- stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.)- compressione (ernie discali, formazioni tumorali)

A questi meccanismi, di orine chimico e/o fisico, è riconducibile il “DOLORE COLICO” provocato da DISTENSIONE/SPASMO

TIPI DI DOLORE

DOLORE NOCICETTIVO: Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i recettori del dolore (NOCICETTORI)

DOLORE NEUROPATICO: Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine.E’ un dolore “da proiezione”, che risponde alla Legge di Ruch: lostimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale rispetto all’organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo

DOLORE IDIOPATICO: Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente

Chirurgia generale: prevalente interesse per il DOLORE NOCICETTIVO

Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari, ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C.TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somaticiTIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA (tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA)

NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per ildolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.)

Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere: - DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A (sottogruppo ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico. - DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo.- DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri, vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato

A livello cutaneo si possono delineare dei DERMATOMERI, ciascuno dei quali corrispondente a un ganglio + radice posteriore, (destra e sinistra), indicato con: - C (cervicale)- D o T (dorsale o toracico)- L (lombare)- S (sacrale)- più il numero corrispondente

Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente, appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO)

I nocicettori del peritoneo parietale si comportano come quelli cutanei

A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita. Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri, indicate come “ZONE DI HEAD” (indicate sotto per i visceri addominali)

NOCICETTORI 1.- cellule ganglio radicol. - radice posteriore - corno posteriore 2.- neurone post-sinaptico - fascio spinotalamico controlaterale 3.- talamo - neurone terziario (vie talamo-corticali)CORTECCIA CEREBRALE

Altri fasci ascendenti (paleospinotalamico, archispinotalamico), e rapporti con la sostanza reticolare sono responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposteneurovegetative e neuroendocrine

Vie discendenti , ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio

Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formandoARCHI RIFLESSI:

1. VISCERALI - variazioni frequenza

e pressione, - sudorazione, - ileo paralitico,

- nausea, vomito non occlusivo, etc.

2. SOMATICI - contrattura, - rigidità, - dolore di

rimbalzo

Il numero di fibre dolorifiche primarie che penetrano nel midollo, è maggiore di quello dei neuroni secondari che formano le vie spinotalamiche, per cui più afferenti primarie, viscerali e somatiche possono convergere sullo stesso neurone secondario.

SI IPOTIZZA CHE QUESTA PECULIARITA’ STIA ALLA BASE DEL “DOLORE RIFERITO”, O VISCERO-SOMATICO (teoria della “TRACIMAZIONE DEGLI STIMOLI”)

DOLORE ADDOMINALE NOCICETTIVO

VISCERALE PURO

VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito)

SOMATICO

DOLORE ADDOMINALE NEUROPATICO (da proiezione)

DOLORE VISCERALE PURO

RECETTORI nella parete dei visceri addominali, vasi sanguigni, mesentere, peritoneo viscerale e parietale posteriore

STIMOLI ALGOGENI funzionali (distensione-spasmo) o organici, limitati alle strutture viscerali(flogosi, ischemia)

AFFERENTI PRIMARIE nei nervi splancnici, attraverso plessiceliaco e mesenterico, gangli simpatici, radici posteriori T5-L2,

SINAPSI con neuroni ascendenti ed efferenti SNA (riflessi viscerali)

CARATTERISTICHE - indefinito, non metamerico, non lateralizzato:

epigastrico (esofago, stomaco, duodeno)mesogastrico (digiuno, ileo, colon ds)ipogastrico (colon sn, retto)

- fenomeni esclusivamente neurovegetativi - no riflessi viscero-somatici

ADDOME TRATTABILE

DOLORE SOMATICO (peritonitico)

RECETTORI nel peritoneo parietale anteriore e diaframmatico

STIMOLI ALGOGENI organici, per lo più a partenza viscerale (flogosi chimiche o batteriche), attivi sul foglietto sieroso parietale

AFFERENTI PRIMARIE nei nervi somatici (nn. spinali T6-L1;affer. diaframmatiche: C3-C5; glissoniana e leg. epatici; n. frenico)

SINAPSI con neuroni ascendenti, efferenti SNA (riflessi viscerali)e fibre alfa-morici (riflessi somato-parietali, proporzionali a numeroed estensione delle afferenze, e all’intensità dello stimolo algogeno)

CARATTERISTICHE - definito, mono- o bilaterale- mono-plurimetamerico o diffuso- intensi fenomeni neurovegetativi- iperestesia, iperalgesia - contrattura, rigidità, dolore di rimbalzo

ADDOME NON TRATTABILE

DOLORE VISCERO-PARIETALE

REPETITA: il numero di fibre primarie che raggiungono il neurasseè maggiore di quello dei neuroni secondari delle vie spinotalamiche, per cui afferenti primarie viscerali possono convergere su neuronisecondari in rapporto sinaptico con fibre primarie somatiche

RECETTORI / AFFERENTI PRIMARIE: come il dolore viscerale

SINAPSI: con minor numero afferenze secondarie (dolore “riferito” acorrispondenti aree innervaz. somatica, o zone di Head); con efferenti del SNA (riflessi viscerali, no riflessi viscero-/ somato-parietali)

CARATTERISTICHE - tipo viscerale, ma più intenso, più definito, - lateralizzato, grossolanamente metamerico - intensi fenomeni neurovegetativi - zone di iperreflessia, iperestesia, iperalgesia

STIMOLI ALGOGENI: come il dolore viscerale, ma molto più intensi

ADDOME ANCORATRATTABILE

SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE

ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale snSTOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e snDUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso snTENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e snCOLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio dsCOLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn.RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perinealeFEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla dsPANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o snMILZA:ipocondrio e spalla snRENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitaliANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale

La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head) consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito).

ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto)- intensità, fenomeni neurovegetativi- lateralità/plurimetamericità, sede definita- iperestesia, iperalgesia, iperreflessia - reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare)

Differenziazione tra DOLORE SOMATICO e VISCERO-PARIETALE

ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti)- presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione)- presenza/assenza dolore di rimbalzo- presenza trattabilità - carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale, (possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo)

Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplicepalpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi

DOLORE ADDOMINALE DA PROIEZIONE

RECETTORI E AFFERENTI PRIMARIE: dolore neuropatico, stimolazioni radici posteriori (T6-L1: metameri a sede addominale)

STIMOLI ALGOGENI organici: pachimeningiti, osteomieliti,tumori, fratture, discopatie, artropatie, etc.

SINAPSI con neuroni vie spinotalamiche, no archi riflessi viscerali; riflessi parietali di significato antalgico-posturale, proporzionali all’intensità dello stimolo algogeno.

CARATTERISTICHE - definito, laterale, metamerico- fenomeni neurovegetativi rari- costante, continuo, variazioni posturali- ipoestesia, ipoalgesia, iporeflessia- nessuna risposta alla palpazione addominale - possibili contrattura/rigidità di significato antalgico- frequente associazione lombo-rachialgie

DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE

MODALITA’ DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!)INTENSITA’: ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell’evento causale, comunque meritevole di attenzioneDURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all’intensità; elemento scarsamente indicativoRITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave (“colica”) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente, pulsante, tensione dolorosa, “come una pugnalata”, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologicaRELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc.CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc.