Le occlusioni

intestinali

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICAE METODOLOGIA CHIRURGICA

(Prof. Roberto Giardino)(Prof. Roberto Giardino)

OCCLUSIONE INTESTINALE

Sindrome caratterizzata dall’arresto

brusco, completo e persistente del

transito del contenuto intestinale, con

maggiori o minori alterazioni

idroelettrolitiche responsabili di uno

stato di sofferenza generale

e con alvo chiuso a feci e gas

OCCLUSIONI INTESTINALI

ILEO

MECCANICO

DINAMICO

Per cause organiche che creano ostacoli anatomici

su base funzionale

OCCLUSIONI INTESTINALI

ILEO MECCANICO

ENDOLUMINALI

PARIETALI

ESTRINSECHE

intasamento ed ostruzioni

restringimento o stenosiinvaginazione

compressione angolature strangolamento volvolo

OCCLUSIONI INTESTINALIILEO DINAMICO

ILEO PARALITICO

ILEO SPASTICO

- inibizione della motilità> tono inibitore simpatico< tono attivatore parasimpatico< attività plessi intramurali

- esaltazione motilità> tono attivatore parasimpatico

PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONOPROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONOSULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O

SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA

OCCLUSIONI INTESTINALI

• Processi flogisticiProcessi flogistici• Processi neoplasticiProcessi neoplastici• Aderenze e briglieAderenze e briglie• Traumi addominaliTraumi addominali• Ernie complicateErnie complicate• FecalomiFecalomi• FitobezoariFitobezoari• TricobezoariTricobezoari• Ileo biliareIleo biliare• Ileo da ascaridiIleo da ascaridi• VolvoloVolvolo

Ileo Meccanico

ILEO MECCANICOILEO MECCANICO

OSTRUZIONE OSTRUZIONE alterazione della pervietà del lume intestinale alterazione della pervietà del lume intestinale

senza sofferenza vascolare senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessatodel tratto intestinale interessato

STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTOSTROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolarecon sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato del tratto intestinale interessato

e possibile evoluzione e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazioneverso la gangrena e la perforazione

ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONEILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE

Lesione dellaLesione dellaparetepareteStenosiStenosi

(es. neoplasia)(es. neoplasia)

All’ interno All’ interno del lumedel lume

(es. ileo biliare) (es. ileo biliare)

Causa extraparietale Causa extraparietale

angolaturaangolaturada brigliada briglia

compressionecompressioneesternaesterna

da massada massa

Stenosi intestinale su base infiammatoria

Morbo di Crohn

Stenosi intestinale su base neoplastica

Carcinoma del grosso intestino

ILEO BILIAREILEO BILIARE

Passaggio

di un grosso calcolo

dalla colecisti nel lume

dell’intestino tenue

attraverso una fistola

colecisto-enterica

Arresto del calcolo a livello

della valvola ileo-cecale

Bezoari

Tricobezoariammassi di capelli o peli

Fitobezoariammassi di residui vegetali

Fecalomi

Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano

Prolungata permanenza a letto

Farmaci deprimenti la motilità intestinale

Ileo meccanico con strozzamentoIleo meccanico con strozzamento

CINGOLO ERNIARIOCINGOLO ERNIARIO

BRIGLIA ADERENZIALEBRIGLIA ADERENZIALE

VOLVOLOVOLVOLO

INVAGINAZIONINVAGINAZIONEE

Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla

sierosa che normalmente lo riveste.

Ernie dei visceri addominali

Lo strozzamento erniario puòavvenire a livello del colletto

o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli

organi fuorusciti (epiploon, tenue...)

Ernie dei visceri addominali

inguinale (75%)-obliqua esterna-diretta-obliqua interna (rara)

crurale ombelicale epigastrica

sedi più rare: lombareotturatoriadello Spigelioperinealeischiatica

Interne

Esterne

della borsa omentaledei recessi duodeno-digiunalidel recesso intersigmoideodel recesso retrociecaleprevescicaliparavescicalisopravescicali

da briglia aderenziale

Classificazione delle ernie addominali

Briglie aderenziali

Possono determinare occlusione con meccanismi di

Trazione sulla parete intestinale

Angolatura del tratto intestinale

Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.

Volvolo

E’ la torsione di un ansa intestinale sulproprio asse mesenterico

Costituisce una delle condizioni più frequentidi strangolamento

Nell’ adulto la torsione avviene frequentementein presenza di briglie aderenziali

Il volvolo può interessare:l’ intestino tenue

il colon destro (più rari)il sigma

Sintomatologia-Dolore-Alvo chiuso a feci e gas-Tumefazione circoscritta con timpanismo

Invaginazione intestinale

Si può definire come l’ erniazionedi un tratto intestinale nell’ intestinostesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminalee del cieco

La sofferenza vascolare è dovuta allacompressione dei vasi mesenterici delcilindro invaginato

Primitiva nel bambino(Invaginazione intestinale del lattante)

Secondaria nell’ adulto(es. in presenza di polipi )

Sintomatologia nel bambinoMassima frequenza fra 4 e 12 mesiDolori addominali parossistciVomitoFeci muco-sanguinolentePalpazione: “budino” d’ invaginazioneEsplorazione rettale – Rx clisma opaco

Sintomatologia nell’adultoDolore addominaleEmissione di sangue dall’ anoQuadro subocclusivo /occlusivoPalpazione: possibile budino d’ invaginazioneEsplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampollaRx clisma opaco

ILEO PARALITICOILEO PARALITICO• Stati dolorosi / tossinfettiviStati dolorosi / tossinfettivi• Peritoniti / emoperitoneoPeritoniti / emoperitoneo• Traumi addominaliTraumi addominali• Interventi chirurgiciInterventi chirurgici• Fenomeni ischemiciFenomeni ischemici• Squilibri elettrolitici - IpokaliemiaSquilibri elettrolitici - Ipokaliemia• Intossicazione - FarmaciIntossicazione - Farmaci• UremiaUremia

ILEO SPASTICO• Les.nervose centr./perif.Les.nervose centr./perif.• Irritazioni localiIrritazioni locali• Riflessi dolorosiRiflessi dolorosi

Ileo Dinamico

OCCLUSIONI INTESTINALI

Cause farmacologiche di ileo dinamico

Effetto collaterale di chemioterapiciSoprattutto alcaloidi della vinca(Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside)

Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei

Altre possibili cause farmacologicheAmitriptilina + anticolinergiciPsicofarmaci in generaleLoperamideMiorilassanti

OCCLUSIONI INTESTINALI

FISIOPATOLOGIA

MODIFICAZIONI

LOCALI distensione delle pareti < capacità di riassorbimento

GENERALI alterazioni acido/base squilibri idroelettrolitici meccanismi di compenso

OCCLUSIONI INTESTINALIsu base organica

Differenti a seconda della sede dell’occlusione

SopravaterianaSottovateriana o duodenodigiunaleDel tratto distale del tenue o bassacolica

Turbe elettrolitiche

OCCLUSIONI INTESTINALI

VOMITO VOMITO >[HCO>[HCO33] ] ־־ plasmaticaplasmatica

HH22O, ClO, Cl־־, H, H++

Modesta perdita di Na+Modesta perdita di Na+

>perdita renale di >perdita renale di ClCl־־

e Ca++ (ipocalcemia++ (ipocalcemia

cloropenica)cloropenica)

ALCALOSI METABOLICA ALCALOSI METABOLICA

pH > 7,4pH > 7,4

Occlusione Sopravateriana

OCCLUSIONI INTESTINALI

VOMITO VOMITO <[HCO<[HCO33] ] ־־ plasmaticaplasmatica

HH22O, ClO, Cl־־, H, H+, HCO+, HCO33־־ iponatriemia, ipokallemiaiponatriemia, ipokallemia

Na+, K+, Mg+, Ca++Na+, K+, Mg+, Ca++

>perdita renale di >perdita renale di HH++

ACIDOSI METABOLICA ACIDOSI METABOLICA

pH < 7,4pH < 7,4

Occlusione Sottovateriana

OCCLUSIONI INTESTINALI

HH22O, O, K+, Na+, HCOK+, Na+, HCO33־־ >[>[HH+ ] e <[HCO+ ] e <[HCO3 3 ־־]] (potassio intracellulare) (potassio intracellulare) plasmaticaplasmaticavomito tardivovomito tardivo

ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

Occlusione distale del tenue

OCCLUSIONI INTESTINALI

Occlusione Colica

Distensione colon

assorbimento alterazioni HH22O, O, Na+ flusso ematico Na+ flusso ematico parietaleparietale

valvola ileocecale continentevalvola ileocecale continente

SI SI NONO non alterazioni sindrome simile anon alterazioni sindrome simile a equilibrio acido/base occlusione ileale equilibrio acido/base occlusione ileale ed idroelettroliticheed idroelettrolitiche

Dolore addominale (meccanico) Dolore addominale (meccanico) VomitoVomito Distensione addominaleDistensione addominale Alvo chiuso a feci e gasAlvo chiuso a feci e gas

SINTOMI

OCCLUSIONI INTESTINALI

SEGNI CLINICI

TimpanismoTimpanismo

Resistenza della pareteResistenza della parete

Peristalsi visibilePeristalsi visibile

Laboratorio:Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base Alterazioni dell’equilibrio acido-base

ed elettroliticoed elettrolitico

Esplorazione: - punti erniari- rettale

Occlusione intestinale: indagini strumentali

Esame Rx diretto dell’addomein posizione ortostatica

TAC

RNM

Ecografia addominale

Livelli idroaerei

OCCLUSIONI INTESTINALIApproccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica ANAMNESIDolori crampiformiDistensioneVomitoChiusura alvo feci e gasErnia conosciutaPrecedente laparotomia

SEGNI CLINICIIperperistaltismoDolenza alla palpazioneLeucocitosiRX addome diretto

OCCL.PARZIALE OCCL.COMPLETA SOSPETTO STRANGOLAMENTO

Trattamento non chirurgicoLiquidi e.v.DecompressioneControlli radiologici

Sondino nasogastricoReidratazione e.v.Antibiotici e.v.Riequilibrio acido/base

GUARIGIONE Aggravamentosintomi

INTERVENTO