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  • SEMEIOTICA CHIRURGICA-PROF.GINANNESCHI

    SommarioIntroduzione ..................................................................................................................................... 1 Esame obiettivo delle tumefazioni ................................................................................................... 2 Soluzioni di continuo ....................................................................................................................... 6 Sistema linfatico .............................................................................................................................. 9 Infezioni ........................................................................................................................................ 14 Esame obiettivo della milza .......................................................................................................... 16 Esame obiettivo dell'apparato urinario ......................................................................................... 19 Esame obiettivo proctologico ........................................................................................................ 23 Esame obiettivo delle vene degli arti inferiori .............................................................................. 27

    Introduzione17.03.10

    Semeiotica, da , segno: significa rilievo di un dato oggettivo, il segno appunto, che oggettivo, rispetto al sintomo, che soggettivo. E' l'arte di rilevare i segni ed interpretare i sintomi, per collegarli tra loro e con le strutture anatomiche a cui si riferiscono, per creare il quadro completo della patologia. E' diversa dalla patologia, che studia le cause e il processo che ha portato all'alterazione della normale fisiologia, nonch al segno che stato rilevato. E' diversa anche dalla clinica, che permette di definire la patologia nonch di curarla. La diagnosi avverr in 3 fasi: 1.Analitica: comprende osservazione, rilievo dei segni e dei sintomi.2.Teorizzazione dei dati e successivamente la concentrazione dei segni e dei sintomi in quadri patologici definiti, ed infine il confronto di quanto rilevato con la patologia nota. 3.Fase diagnostica: definizione della corrispondenza con il quadro patologico definito; diagnosi differenziale.

    L'esame obiettivoServe per guidare chi lo esegue a produrre un ragionamento logico che porti a riflettere sul quadro patologico esaminato. Viene fatto soprattutto riflettendo su quando si sta svolgendo. Un buon EO elimina esami, spese, tempo, magari inutili, permettendo di instaurare un rapporto di fiducia con il paziente.

    EO diretto:si esegue tramite tatto, vista, udito, odorato, con mezzi speciali. Possono essere sufficienti pochi attrezzi, come fonendoscopio, guanti, e poco altro. Si esegue tramite tappe fondamentali: ispezione, palpazione, percussione, auscultazione, eventualmente odorato (soprattutto per secrezioni e ferite).

    Devono essere rispettate alcune regole: la zona da esaminare dovr essere studiata senza indumenti (anche al di sotto della vita). All'EO dovr essere presa in considerazione sia la zona ammalata ovviamente, sia le regioni circostanti. Sar utile osservare il paziente in posizioni ben definite, che permettano di individuare correttamente fenomeni patologici. E' possibile invitare il paziente ad assumere determinate posizioni per facilitarci in ci. Sar bene segnalare quanto assente: per es, se non ci sono tumefazioni, andr indicato che sono assenti.

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  • Ispezione:rileva alterazioni morfo-funzionali delle parti anatomiche. E' fondamentale osservare le regioni che sono situate in prossimit a lesioni, ma anche in lontananza (soprattutto nelle 2 met speculari del corpo). Palpazione:eseguibile in modi differenti; andranno seguite particolari e precise tecniche: manuale, quando eseguita con tutta la mano o con tutte le dita, o con 4; digitale: se eseguita con i polpastrelli di una o 2 dita di una stessa mano; bimanuale: se si usa entrambe le mani o comunque i polpastrelli di entrambe le mani; bidigitale: in caso di rilevazione di tumefazioni o deformazioni mobili, si utilizzano 1 o2 polpastrelli dello stesso dito in entrambe le mani; a mani sovrapposte: permette di valutare con maggiore precisione regioni anatomiche profonde (oppure in soggetti obesi, regioni superficiali); a mani contrapposte: le mani sono poste per comprendere tra esse un tratto di tessuto o una porzione del corpo, come per es nella palpazione del rene; obliqua con una serie di sei dita: usata raramente, per palpare margini rettilinei estesi; oppure si usa il taglio della mano (palpazione di Hausmann).

    In ogni caso, la palpazione pu essere superficiale, apprezza aree e strutture palpabili facilmente, oppure profonda, individua i visceri, eseguita di norma a mani sovrapposte.

    La palpazione deve iniziare con l'applicazione della mano o delle dita sulla superficie, la mano poi pu scorrere sulla superficie, e la pressione pu essere in caso aumentata.

    Esplorazione delle cavit:in cavi naturali (orale, faringea, rettale, vaginale) o neoformate: importante per analizzare la struttura stessa o in caso le strutture contigue (per es CA retto-->possono infiltrarsi a livello vaginale).

    18.03.10Esame obiettivo delle tumefazioniMolte malattie si associano a delle tumefazioni (tumori, lipomi... ).Un esame obiettivo ben eseguito pu essere gi sufficiente per eseguire correttamente una diagnosi sulla tipologia della tumefazione.

    Definizione: qualsiasi rigonfiamento anormale di una o pi parti del corpo" . Dal latino tumor, tumere. ;) (il termine "tumore" per indicare una patologia in cui si verifica una sregolata proliferazione di cellule non sarebbe corretto, meglio utilizzare la parola neoplasia).

    Esame delle tumefazioni: ispezione, termotatto, palpazione, percussione, ascoltazione, esami speciali.

    Sono 7 i criteri da ricordare nell'ispezione di una tumefazione: 1.Sede2.Forma e volume3.Limiti o margini 4.Alterazione del normale aspetto del rivestimento cutaneo o mucoso sovrastante. 5.Qualit della superficie della tumefazione6.Movimenti spontanei e mobilit legata a movimenti fisiologici o movimenti speciali7.Rapporti della tumefazione con le regioni vicine ed i tessuti attorno

    1.Ispezione:1.sede: sono numerose: si fa riferimento a punti anatomicamenti definiti (sporgenze ossee, rilievi muscolari, tendinei, pliche cutanee...). Tranne che per le tumefazioni mediane, indispensabile confrontare la sede della tumefazione con la controlaterale. 2.Forma: riferendosi a forme geometriche (ovalare, rotondeggiante...)

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  • 2b.Volume: ci si riferisce ad oggetti noti, in particolare vegetali (noce, cece, pisello, chicco di grano...), oppure a una formazione anatomica dell'esaminato o , meglio, a precise misurazioni metriche (MAGGIORE OGGETTIVITA': utile per confronti nel tempo per es).3.Limiti: (o margini), netti: tumefazione circoscritta ; indistinti: tumefazione diffusa (neoplasia maligna inflitrante per es).La tumefazione circoscritta definita come:sessile: se la base dell'impianto rappresentata dal piano stesso della tumefazione ("a cumulo");peduncolata: la base d'impianto ha superficie inferiore a quella della tumefazione (e la base ha una minor superficie rispetto alla tumefazione, "a fungo"). 4.Alterazioni del normale aspetto del rivestimento cutaneo o mucoso: si analizza:a. il colore della cute sovrastante (varie tonalit di rosso)b. presenza di eventuali reticoli vascolaric. se la cute tesa, lucida, squamata d. presenza di multipli infossamenti circoscritti (pelle a buccia d'arancia, in cui c' una retrazione della cute, di solito in caso di neoplasie maligne che infiltrano i tralci connettivali, in particolare per il carcinoma della mammella-->si ha la retrazione del tessuto sovrastante).

    5.Qualit della superficie:uniforme, ineguale, liscia, lobata (o lobulata), nodulare, granulosa. A questo pu aggiungersi una alterazione del colorito come anticipato e lesioni degli strati.

    6.Movimenti spontanei:all'esame si possono notare dei movimenti spontanei per es, come delle pulsazioni dovute ai vasi (vera: movimento in tutti i sensi su tutta la superficie, o falsa (o trasmessa): movimento in un solo senso, la tumefazione mossa dal movimento di altre strutture: la pulsazione trasmessa da un vaso per es, che sotto la tumefazione). Oppure peristaltici in particolare in individui molto magri/che hanno perso peso rapidamente. Dovuti ad occlusione dell'antro gastrico, a causa per es di una neoplasia: la massa si gonfia nello stomaco e poi comincia a pulsare con la peristalsi. Movimenti legati a fenomeni fisiologici:dovuti a:a. deglutizione (tumefazioni tiroidee per es: abbassamento della tumefazione)b. respirazione (tumefazione epatica: organo spinto dal diaframma; o a livello della cistifellea)c. cambio di posizione (varici agli arti inferiori: grosse dilatazioni dei vasi per perdita di funzionalit delle valvole, varicocele, ernie, idrocele comunicante)d. contrazione muscolare (a seconda della sede rispetto al muscolo la tumefazione ar pi o meno visibile: se si trova al di sopra del piano muscolare: + pi evidente e viceversa).e. aumento della pressione endocavitaria (tramite manovra di Valsalva).

    7.Rapporti con le regioni circostanti:l'ispezione va fatta partendo dai tessuti circostanti la t.fino alle regioni vicine e anche a quelle pi lontane che hanno rapporti anatomo-funzionali con la sede della tumefazione. (per es ascesso tubercolare a livello inguinale, partito dalla regione vertebrale).Vanno rilevate alterazioni di colorito, forma, volume.

    2.PalpazionePer confermare o mettere in discussione i dati rilevati precedentemente:

    1.Termotatto: tipica del passato, dimenticata ora, si appoggiava il dorso delle dita a livello della t.e lo si confrontava con la zona limitrofa. Ora si preferiscono misurazioni termometriche. 2.Sede3.Forma e volume

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  • 4.Limiti o margini5.Mobilit (come prima)6.Superficie (come prima)7.Scorrevolezza8.Sollevabilit della pelle in pliche9.Consistenza10.Fluttuazione (tramite particolari manovre, per verificare presenza di liquidi)11.Dolorabilit (provocata dalla palpazione stessa (dolenza: se riferita dal paziente, soggettiva)12.Spostabilit 13.Riducibilit (tramite manova di taxis ossia spostamento)14.Presenza di fremiti, "rumori"15.Esame delle regioni vicine

    1.Termotatto:Da eseguire comparativamente, utile per comprendere l'aumento eventuale della temperatura locale, dovuto a flogosi acuta e subacuta, neoplasie, raro nelle flogosi croniche, assente in tumefazioni non flogistiche (ernie, idroceli...). E' un esame grossolano.

    2,3,4,5Definita come per ispezione, con riferimenti anatomici. Per i limiti sar necessario definirli meglio.

    6.Superficie:La precisione del rilievo funzione di, dipende da:a-b. profondit della tumeafazione (pi profonda meno si apprezza, e soprattutto pi ampio lo strato tissutale-->maggior imprecisione)c. accuratezza della tecnica

    7.Scorrevolezza:Si apprezza muovendo le tumefazioni con le dita (palpazione digitale), e spostandola: pu essere:a. Circoscritta (lesioni traumatiche e neoplastiche)b. Estesa (tumefazioni infiammatorie, infiltrazioni neoplastiche massive: non scorrevoli, non spostabili)

    8.Sollevabilit della pelle:Formazione di pliche funzione dell'elasticit dei tegumenti e del trofismo del piano sottocutaneo.Le pliche sono divise in piccole o grosse. Dipendono da:a. Trofismo della cute: se il paziente disidratato la solleviabilit inferiore.b. Aderenze estese parziali o filiformi c. FlogosiCi sono condizioni patologiche che rendono impossibile la sollevazione della cute (che si esegue con le dita, per es bidigitale);

    9.Consistenza: pu essere:ossea (se massima) , duro lignea, fibrosa, duro-elastica ("ruota di bicicletta"), molle elastica, molle-pastosa, flaccida...

    10.Fluttuazione:pu essere molto consistente anche se presente del liquido dentro, dipende dalla pressione parziale del liquido stesso. Per es una cisti sebacea caratterizzata da del sebo al suo interno: si pongono due dita e si muove una, cercando di percepire presenza di onde d'urto con l'altra. Fiotto: un altro esempio pu essere l'ascite da cirrosi epatica scompensata, in cui si pone una mano di un collega sull'addome (per fermare la pancia), imprimendo sui fianchi del paziente una pressione, un impulso, si esegue una palpazione: questo per evidenziare presenza di grandi quantit di liquido, localmente: se presente del liquido, l'onda d'urto verr percepita da un lato all'altro della pancia. Ballottamento:Tumefazione che si verifica spesso a livello renale, rilevata imprimendo un

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  • movimento dal basso. Guazzamento: in carcinomi di antro gastrico: "spostamento" del paziente, prendendolo con entrambe le mani, contrapposte: sar segno di stasi gastrica, ossia di stomaco in cui non defluisce il liquido verso il duodeno se si percepir un notevole rumore correlato all'agitazione di acqua+aria presenti a livello dello stomaco.

    11.Dolorabilit:Quanto estesa, intensa, che tipologia ha (foruncolo: pulsante; crampiforme:nella colica: dolore a profilo di dente di sega, con rapido aumento e defervescenza...)

    12.Spostabilit:una t.pu essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto alla sua base (nel caso per es di adesione della t.al piano muscolare pettorale da parte di un carcinoma mammario). Dipenda dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze.Va ricercata in tutte le direzioni.

    13.Riducibilit:la tumefazione pu scomparire con il cambio di posizione, anche nel caso della palpazione. Ci si trover di fronte a riducibilit:Vera: tipica di masse a contenuto liquido o solido che attraverso un canale o una comunicazione rientra nella cavit di provenienza.Falsa: cambiamento della sede di una tumefazione (per lo pi solida).Completa o parzialeRapida o lenta: per es nell'idrocele (raccolta di liquido nella tonaca vaginale del testicolo: la modalit della direzionesar dal basso verso l'alto, e viceversa nell'ernia).Graduale o massiva

    Pu essere eseguita bimanualmente o digitalmente (in base al volume della t.).

    14.Con le mani possono essere percepiti dei fremiti:a. Aneurismatico (per aorta)...b.Crepitio di neve: quando per es si di fronte a una gangrena gassosa, un crepitio che si sviluppa in caso di pressione. Oppure in caso di enfisema sottocutaneo causato da errate manovre chirurgiche.

    3.Percussione:Pu aiutare a stabilire i limiti e il contenuto di una t. Se c' aria si potr definire come chiaro, o timpanico, oppure se non c' sar ottuso (ci saranno liquidi: per es in caso di notevole ingrossamento della vescica dovuto a ritenzione di urina, per es a causa di ipertrofia prostatica; nella donna potrebbe essere causato da tumore ovarico).

    4.Auscultazione:Valore simile alla percussione: obbligatoria per tumefazioni lungo il decorso di grossi vasi, consente di determinare se si presenta una pulsatilit vera o falsa.

    Altri esami:Strumentali: a. puntura esplorativa+ raccolta di eventuale liquido ed esame citologicob. specillazione dei tramitic. iniezione di liquidi colorati attraverso i tramitid. transilluminazione

    Esami di laboratorio:esame del materiale patologico prelevato

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  • Soluzioni di continuo

    Si indicano: ferite, piaghe, ulcere, fistole, ragadi.

    1.Feritesoluzione di continuo recente, da causa esterna, non sono apprezzabili bene fenomeni riparativi. Si distinguono ferite: a. da punta b. da taglio (in cui rientrano le ferite chirurgiche): presentano conformazione: lineare, se causate da taglio longitudinale, a lembo, se da taglio trasversale, a perdita di sostanza se causate da 2 tagli trasversali. c. Lacero-contuse: azione di taglio+contusione+compressione, tipiche di traumi.d. Da strappamento.

    In ogni caso si dovr ricordare che l'effetto di una ferita sar diverso in base, per es alla costutuzione del paziente (se dotato di pannicolo adiposo maggiore avr effetti diversi in un soggetto pi magro, per es). E' comunque importante mantenere dati il pi oggettivi possibile.

    Dal punto di vista (PDV) anatomopatologico: possono essere divise in base alla profondit: superficiale, se c' interessamento di solo strato cutaneo o sottocutaneo: piccole soluzioni di una mucosa. Profonda: ferita superla lo strato della fascia, e pu interessare muscoli, ossa, vasi , organi interni. Penetrante: in caso ci sia una comunicazione tra l'esterno e una delle diverse grandi cavit del corpo: cranica, toracica o addominale. La gravit cos classificata oggettivamente.

    2.Piaghe:soluzioni che lentamente tendono alla guarigione. 3.Ulcere:soluzioni che non tendono alla guarigione.4.Fistole:ulcere a canale, ossia lesioni che non tendono alla guarigione, che hanno orifizi e tramiti. 5.Ragadi:ulcere fissurali a losanga, sono singole e sempre profonde. Spesso sono commissurali, ossia al margine di 2 strutture.

    EO delle soluzioni di continuo:

    Ispezione : 1.Sede: come nelle tumefazioni e altre alterazioni. Descritta tramite coordinate specifiche. 2.Forma e dimensioni: la forma pu aiutare molto a comprendere la causa della soluzione:rotonda-->da punta; lineare-->da taglio: ovalata; allungata... Le dimensioni si devono esprimere precisamente, in relazione ad assi, perimetro. 3.Margini: vanno ben osservati, definiti: a stampo: la soluzione ha stessa forma sia nella parte superiore che inferiore; a scodella: margini leggermenti pi ampi della base; eversa: i margini sono estroflessi, rialzati; sottominata: il margine profondo ha una estensione maggiore rispetto alla parte superficiale: sono spesso lesioni tipiche di ulcera tubercolare. Spesso le soluzioni hanno caratteristiche peculiari:Ferite: a. Da penetrazione: si parla pi che di margini, di orifizio, che pu essere rotondeggiante, puntiforme, ampio, a forma geometrica. Riflette le caratteristiche dell'agente che ha causato il danno, leggermente alterato per effetto dell'elasticit cutanea. b. Lacero contuse: frequenti in caso di trauma. I margini sono sfrangiati, ecchimotici. Questo vale tranne per le ferite lacerocontuse a livello delle prominenze ossee (margine anteriore della tibia, che ha angolo acuto): qui i margini sono netti, e resta l'ecchimosi. Emorragia meno significativa rispetto alle lesioni da taglio. Piaghe: i margini sono aderenti al fondo, hanno aspetto di un orletto cutaneo biancastro, che

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  • continua con la cute circostante. Ulcere: margini diversi in base alla causa. 4.Fondo: utile, aiuta spesso a determinare la causa. Si rimuove con dei guanti la porzione superiore, esplorando il fondo della ferita. Pu definirsi: liscio, granuloso, vegetante (possibile etiologia neoplastica), necrotico, arido, secernente. Anche in questo caso ci sono dei tratti tipici da delineare: Ferite: a. da taglio a lembo: tessuti poco alterati e ben riconoscibili, no contusioni, fondo pulito;b. lacero contuse: possono esserci necrosi o ecchimosi sul fondo. Ulcere:Ci possono essere spesso delle granulazioni che si presentano: uguali, disuguali, a bottone, vegetanti, sanguinanti (in questo caso potrebbe essere in corso un fenomeno flogistico o neoplastico), non sanguinanti, flaccide, dure. Profondamente alla soluzione, sul fondo, si potranno rilevare pus, sangue, feci, saliva...La secrezione pu verificarsi spontaneamente, in base alla variazione di postura del paziente, in seguito a fenomeni fisiologici o provocati...Le zone circostanti possono aiutare a comprendere la causa della lesione, in base al colore: per es rosso rameico tipico delle ulcere varicose (granuli di emosiderina) associate a stasi venosa cronica, per esempio in caso di trombosi venosa profonda, violaceo nelle ulcere da TBC.

    Sar utile e importante eseguire un EO delle regioni di drenaggio (quindi per es, in caso di ulcera varicosa, si valutano i linfonodi poplitei ed inguinali).

    Palpazione:si esegue indossando guanti sterili. Si eseguir anche il termotatto, in caso di flogosi soprattutto. Si analizzano:a. Margini: che possono essere pianeggianti, depressi, eversi; nonch la consistenza di margini e fondo. b. Sanguinamento e secrezione provocati da palpazione: ferite sulla cute, se trattati tramite palpazione, possono secernere materiale liquido. c. Spostabilit rispetto ai piani sottostanti: si valuta cos se il processo si fissa in profondit: utile soprattutto in caso di flogosi o neoplasia profonda, che si ancorano ai piani profondi della cute. d. Esame delle regioni e delle stazioni linfatiche di drenaggio. e. Utile pu essere anche l'odorazione, che aiuta soprattutto in caso di lesioni associate a batteri anaerobi.

    Esami speciali:1.Specillare: tramite un bastoncino si osserva se la lesione superficiale nasconde una lesione pi profonda (fistole, ulcere a canale). 2.Iniezioni di liquidi, H2O2, possono aiutare a rilevare canali. 3.Coloranti tramite agocannula, si esamina dove termina, se per es fuoriesce da altre soluzioni di continuo. 4.Biopsie, in caso di flogosi o neoplasia sospetta. 5.Prelievo per esami microbiologici.

    EO delle fistole:si analizzano lesione e regioni circostanti. Palpazione:si ricercano consistenza e conformazione del canale, lunghezza, sanguinamenti, dolorabilit, rapporti con tessuti e strutture circostanti. Un esempio tipico pu essere la fistola anale, ossia fistola causata da flogosi di una ghiandola del Morgagni (ghiandole mucipare a 2-3 cm da ano, secernenti muco con funzioni lubrificanti): la flogosi si far strada tra l'orifizio interno della ghiandola e la cute. L'orifizio esterno sar dolorabile, e all'esplorazione rettale saranno avvertibili dolorabilit e indurimento delle regioni interessate.

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  • Ulcere1.Epiteliomatosa: caratterizzata da margini eversi, briabili, sanguinanti, per effetto di angiogenesi, con presenza di secrezione, correlata a infiammazione/infezione. Il fondo necrotico e duro: spesso sono causate da neoplasie (per es: carcinomi spinocellulari).2.Tubercolare: i margini sono regolari, violacei, sottominati, dentellati. Il fondo secernente e cianotico, con presenza di granulazioni flaccide. La cute circostante infiltrata, cianotica, cicatriziale. 3.Luetica o sifilitica: divise in base al periodo rispetto all'infezione batterica: classificate quindi in primarie e secondarie: a. primaria: erosione circondata da zone indurine, presenta fondo indurito, con superficie rossa, umida, lucente, scarso secreto, che eventualmente pu solidificare. Ha aspetto necrotico, e attorno pu presentare infiammazione. Margini: piatti, non facilmente sollevabili. Si verifica soprattutto a livello dei genitali esterni (pene) per effetto del batterio infettante. b. Secondaria: diffusa, compare dopo 6-8 mesi da sifiloma primario: caratterizzata da cicatrizzazione centrale, con diffusione a ferro di cavallo o reniforme, serpiginosa, dal colorito rosa-violaceo. Avviene la formazione di una crosta per solidificazione del secreto essudato. Si presenta anche a livello di palmo mani e piedi. 4.Della gamba: causata da varici, grattamento, disturbi cutanei: una lesione tipica quella flebopatica, in sede perimalleolare, nel terzo inferiore della gamba, a livello interno. In un primo momento sono piccole, multiple, non infossate, poco secernenti, con fondo non infossato, costituito da tessuto di granulazione. Successivamente, convergono, in un unica lesione, con margini infiltrati, rigonfiamenti callosi, dotata di detriti necrotici. 5.Della pianta del piede o perforante plantare: margini netti con callosit delle zone vicine, non dolorabile, della grandezza fino a 1 cm. Tipica di pazienti diabetici, con un fondo di colore particolare: rosso-grigiastro/nero-grigiastro.

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  • 31.03.10Sistema linfatico

    Fondamentale per il trasporto delle cellule della difesa, nonch per le sostanze grasse. L'esame al S.L comprender l'analisi dei vasi linfatici, dei linfonodi, della milza, delle tonsille, delle adenoidi, timo, placche di Peyer dell'ileo terminale (importanti perch possono reagire alle infezioni e dare adenomesenterite, confondibile con appendicite), cellule reticolo-endoteliali del fegato (cell di Kuppfer).

    2 vasi sono fondamentali: il dotto toracico e dotto linfatico destro: il secondo drena la parte superiore destra del tronco nella confluenza tra vena giugulare e succlavia destre, il primo drena i linfonodi del resto dell'organismo (quindi anche addominali); si trova a livello di incrocio tra giugulare e succlavia sinistra.

    LinfonodiSuperficiali: sottocutanei (per es catena cervicale orizzontale)Profondi: sotto le fasce di rivestimento muscolare o nelle cavit (addominale e toracica)

    A livello inguinale coesistono tali categorie: superficiali: sono disposti lungo la vena grande safena, circonflessa iliaca superficiale, pudenda esterna superficiale ed epigastrica superficiale. Profondi sono lungo i vasi grossi e profondi (vena e arteria femorale).

    Esame obiettivo:ispezione e palpazione: si introduce il termine linfoadenopatia: termine usato per identificare ogni linfonodo palpabile; non indica una malattia ai linfonodi. Di norma i linfonodi non sono palpabili. I linfonodi palpabili in una sede daranno vita a una cosidetta linfoadenopatia localizzata. Se invece i linfonodi interessati appartengono ad almeno 3 catene linfatiche diverse, si parla di linfoadenopatia generalizzata (linfomi, leucemie, infezioni sistemiche...).Ogni linfoadenopatia non patologica: ossia: in soggetti sani possono essserci piccole adenopatie sotto un centimetro di dimensione.Se invece la linfoadenopatia superficiale maggiore di 1 cm si considera patologica, tranne in alcune zone, come quella inguinale (in cui esistono linfoadenopatie fisiologiche sotto i 2 cm di diametro ).

    Deve essere metodico, e interessare tutte le zone, le catene linfatiche:a. cervicalib. ascellaric. epitroclearid. inguino-cruralie. poplitee

    Si esegue seguendo dei criteri, simili-analoghi a quelli per le tumefazioni (il linfonodo una tumefazione):1.Seguendo lo schema gi visto2.Palpandone uno alla volta, un lato alla volta, con le dita di una sola mano.3.Confrontando le aree speculari.4.Cervicali e ascellari a paziente seduto, le altre a paziente supino.5.Aree di drenaggio: osservare le aree di competenza dei linfonodi, ossia la loro area di drenaggio: per es: ingrossamento l.poplitei-->esame piede. Cercare quindi eventuali lesioni in tali aree di competenza.

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  • Analisi per zone

    1.COLLOdisegnabili 2 triangoli: 1 ant.re e uno post.re: il margine di entrambi dato da sternocleidomastoideo, l'altro margine dato da trapezio, e sotto, omoioideo (triangolo post.re). L'altro triangolo (ant.re) dato dallo sternocleidomastoideo, dalla mandibola (arco) e sternotiroideo.Vi decorrono le giugulari anteriori, laterali, superficiali, e profonde e le carotidi. Quasi tutti questi vasi si trovano tra i capi mediali dei 2 sternocleidomastoidei.I linfonodi saranno divisibili in 10 gruppi:

    6 quasi orizzontali, a livello di testa: occipitali, mastoidei, parotidei, sottomandibolari, faciali, sottomentali. (DA RICORDARE). Costituiscono una collana che circonda la parte superiore del collo all'unione con la testa: cerchio linfonodale pericervicale.

    2: Retrofaringei e sottolinguali, non palpabili in genere. 2: cervicali anteriori e laterali: ant.re: superficiali, sotto la fascia cervicale superficiale, in

    rapporto con la vena giugulare anteriore. Molto spesso se individuabili e rilevanti, sono segno di malattie ematologiche. Poi sono divisi in iuxtaviscerali: gruppo prelaringeo, pretiroioideo, pretracheale e catene ricorrenziali. Lat.li: superficiali, lungo vena giugulare esterna. Profondi: catena giugulare interna, catena del nervo accessorio spinale, catena cervicale trasversa (tra estremit inf.re della catena del nervo accessorio e confluenza tra giugunalre interna e succlavia).

    Quindi: linfonodi di testa e collo sono raggruppati in 2 aree: orizzontale e verticale, lungo le vene giugulari interna ed esterna. In base ai gruppi interessati, ci sar una differente area coinvolta: per es: occipitali-->cuoio capelluto; pretrago o parotidei e mastoidei-->volto, cute, parotide; mentali mandibolari: lingua, bocca; lungo catena accessorio spinale-->area del trapezio; area sopraclaveare destra: mediastino destro; area sopraclaveare sinistra: mediatino sinistro+tutto distretto sottodiaframmatico (per sbocco dotto toracico!): possono essere ingrossati per es in caso di carcinoma stomaco in stato avanzato.

    Come palparli:1.Collo: cervicali anteriori: il medico posteriore rispetto al paziente. Paziente con capo in avanti, leggermento e rivolto verso lato da esplorare. Dita ad uncino, piegate. La deglutizione fa muovere la tiroide, non i linfonodi: si potr cos distinguere e rilevare strutture come il glomo carotideo, che pu pulsare, oppure un nodulo tiroideo e osso ioide, che si muoveranno alla deglutizione, oppure una cisti branchiale (residui embrionali), dolorabili a palpazioni (rari). 2.Catene sottomentoniere e sottomandibolari: stesso metodo, ad uncino verso l'alto, dirette antero-posteriormente sotto la mandibola. Sempre da dietro (per tutti), oppure anche da davanti (in particolare e solo per gli occipitali, pi facile). 3.Pretrago-mastoidei ed occipitali: palpazione anteriore con dita a piatto dell'area pretrago, sulla mastoide.E' possibile fare una diagnosi differenziale di parotite epidemica: se parotide ingrossata, non possibile palpare l'angolo della mandibola. Se invece interessato un linfonodo pretrago, l'angolo palpabile. Il processo stilodeo potrebbe essere talvolta palpabile: in questo caso la tumefazione sar in sede retroauricolare, dura, inamovibile, non elastica.

    4.Catena spinalesul decorso del nervo accessorio spinale, si fa palpazione del bordo esterno del muscolo trapezio.

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  • 5.Sopraclavearimeglio posteriormente, palpando il margine della clavicola, dietro la clavicola. Attenzione a non confondere linfoadenopatia con il muscolo omoioideo. L.sopraclaveari scalenici: localmente saranno individuabili anche gli scaleni: l.palpati con un dito.

    Errori da evitare: Attenzione a non confondere un linfonodo con il processo stiloideo. E' possibile anche scambiare un vaso o un muscolo per un linfonodo: la scostabilit valida

    per i linfonodi, non per i vasi o i muscoli. Linfonodi duri: segno di diffusione di neoplasie maligne, o diffusione di patologie linfatiche

    primitive o secondarie. L.dolenti: causati da flogosi. Solo quelli occipitali vanno palpati davanti al paziente. La posizione ideale

    posteriormente, per tutti. Linfonodo in sede sovraclaveare sn: anche chiamati l.di Virchow o di Troisier: fossa

    sovraclaveare sinistro: se ingrossato segno di diffusione extraddominale di carcinoma addominale.

    2.ASCELLA5 gruppi:1.Brachiale: lungo confluenze vv brachiale e ascellare.2.Sottoclavicolare: sotto la clavicola, all'apice della piramide ascellare. 3.Sottoscapolari: lungo arteria, vena e nervo sottoscapolare.4.Toracico: superiore e inferiore.5.Centrale: ascella.

    Sono gruppi molto vicini, non facilmente individuabili e circoscrivibili: se ingrossati, possono testimoniare patologie alla mammella o all'arto superiore, o talvolta, a parete toracica laterale (queste saranno quindi le aree di drenaggio). Patologia a una mammella pu dare segni ai l.della parte opposta-->sar necessario un esame di entrambe le parti.

    Come si esegue:ascella dx: davanti, si palpa con la mano opposta, quindi sn, perch la mano omolaterale solleva l'arto superiore o per esercitare una controtrazione: in tal modo si rende evidente il margine laterale del grande pettorale-->si ottiene un punto di repere, si disegna una piramide, all'apice di cui si trovano i linfonodi attorno alla vena ascellare. E' una zona ricca di grasso, in ogni caso-->la palpazione pu essere complessa; possono esserci dei lipomi che compicano la diagnosi e il riconoscimento dei l.

    3.EPITROCLEARI2 centimetri sopra l'epitroclea. L'area di drenaggio l'arto.

    Come si esegue:stessa mano del lato esaminato, l'altra mano solleva l'arto, piegando l'avambraccio. Si fa raramente (l'aumento raro, e se aumentano sono patologie gravi, linfatiche di solito). Va comunque appresa. Si palpano col pollice, a 3 cm da epicondilo omerale, nel solco dei mm tra bicipite e tricipite (epitroclea sn con mano sn come detto).

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  • 4.INGUINALI E CRURALISuperficiali: e quindi palpabili:lungo grande safena, circonflessa superficiale, epigastrica...(detti precedentemente).

    Si trovano all'interno del triangolo di Scarpa: triangolo delimitato da legamento inguinale super.te, lat.te da aduttore lungo, med.te da sartorio: superiormente sbocca la grande safena sulla femorale.

    Anche qui come nel collo si distinguono linfonodi orizzontali e verticali: lungo la safena (fino all'ostio, cio lo sbocco; avvertibile da pulsazioni) ci sono i verticali: drenano l'arto inferiore, e quelli orizzontali sono divisibili in 3 gruppi, e drenano cute vaginale, grandi labbra, scroto e pene (mediali), oppure inf.addome, cute posterolaterale, ano (lat.li). Linfonodi ingrossati in catena orizzontale interessano zona anale e non solo, possono essere segno di carcinoma spinocellulare dell'ano. Altre patologie che interessano testicoli od ovaia non sono rilevabili tramite palpazione linfonodale. Ernia crurale: tumefazione molto dolente a livello di arcata di Gimbernau; no lesioni in arto inferiore. Necessario intervento chirurgico urgente.

    Come si esegue:paziente in decubito supino, ad arto inferiore extraruotato, a piatto, dal triangolo di Scarpa all'arcata crurale (gruppo orizzontale e verticale). Se esame a zona di sn: ci si pone a dx del paziente, e viceversa. Come punto di repere ci sono vasi: se la tumefazione pulsatile (p.vera) si tratta di aneurisma, e si rilever anche soffio. In caso di ernia inguinale o crurale: al colpo di tosse si verificher un impulso, o un aumento di volume in caso di manovra di Valsalva.

    5.AREA POPLITEAposteriori al ginocchio, profondi, in vicinanza di poplitea e piccola safena. Come punto di repere si individua la pulsazione dei vasi.

    Come si esegue:Palpazione bimanuale, a paziente indecubito supino con ginocchio flesso a meno di 45 gradi.

    Da ricordare: 1.Una volta individuata una tumefazione, in ogni caso, ci si deve chiedere se ci si trova di fronte a:lipoma (da t.adiposo)fibroma (da t.connettivo)neurinoma (neoplasia benigno dei nervi)carcinomacisti sebaceaascesso freddo

    2.Andranno anche esaminati poi: tonsille, fegato, milza, residuo timico (a livello della forchetta sternale). Si deve anche valutare poi: esplorazione rettale, genitali esterni, eseguire esame obiettivo endobuccale.

    3.L'anamnesi pu orientare verso la diagnosi: a. in base all'et per es: poliadenopatia superficiale alta e di piccola taglia banale nel bambino (sviluppo del SI)b. attivit professionali e ambiente domestico: per es linfoadenite a causa di gatti.c. fattori di rischio per HIVd. soggiorni in aree di malattie endemiche di origine virale, batterica...

    4.Altri segni generali utili:febbre (tubercolosi per es), sudorazione notturna, prurito generalizzato (nei linfomi in particolare), dimagrimento, astenia...

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  • Linfoadenopatie localizzate:Linfoma di Kodgkin infeizioni acute o cronichetumori maligni o metastatici(CUP: cancer unknown primary)

    Linfoadenopatie generalizzate:linfomileucemie linfoidiinfezione virale da HIVinfezioni batteriche...

    Linfoadenite aspecifica acuta:causata di solito da linfoadenopatia da staffilococchi, pochi linfonodi coinvolti, dolenti e dolorabili, 1 o 2 diventano molto grossi, molli e pastosi, fluttuanti per presenza di pus, limiti non definiti nel caso in cui diventino flmmoni, ossia flogosi estesa ai tessuti perilinfonodali. La cute sovrastante arrossata e presenta i segni tipici della flogosi.

    Linfoadenite aspecifica cronicalieve aumento di volume di 2-3 linfonodi separati tra loro, consistenza duro fibrosa, mobilit scarsa, aderenza (non costante) alla cute, che non infiltrata. Linfonodi non dolenti n dolorabili (come in tubercolosi).

    Linfoadenopatia metastaticaSe una neoplasia si diffonde per via linfatica pu interessare i linfonodi. E' localizata inizialmente. Consistenza duro lignea, linfonodi fissi o poco mobili, non dolenti o poco, fissi o poco mobili se il tumore ha superato la capsula e interessa gli strati superficiali della cute.

    Micropolilinfoadenopatia generalizzataSi verifica generalmente nei bambini, indicativa dello sviluppo del sistema linfatico. I l.saranno di vario volume e con consistenza duro-elastica.

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  • 26.04.10Infezioni

    E' l'insieme degli eventi causati dalla penetrazione e pullulazione nell'organismo dei patogeni, caratterizzata da 3 fasi: 1.Manifestazione locale: si parla per es di patereccio, ossia infiammazione locale, a livello di un dito, si localizza sul polpastrello. 2.Manifestazione regionale: un'infezione localizzata si allarga, andando ad interessare spesso i linfonodi locali, per es a livello ascellare o della mano, nell'esempio di patereccio. Si avr una linfoadenite acuta. 3.Manifestazione globale: si manifesta con statofebbrile, spesso associata a setticemia, ossia infezione caratterizzata dal passaggio di patogeni nel sangue, oppure a setticopiemia, ossia setticemia con complicazioni da localizzazioni purulente secondarie (ascesso epatico per es).

    La febbre spesso associata a brividi e a dolore in ipocondrio destro+ittero: si parla di tride di Charcot, (infezione delle vie biliari). Saranno rilevati brividi anche in pielonefrite acuta, ascessi secondari o primitivi, neoplasie ascessuate, diverticolite acuta, malaria.

    L'ascessoSi parla di ascesso per definire una raccolta di pus in cavit neoformata, cio che non esisteva prima, dovuta da staffilococco o streptococco di norma; si parla di empiema in una cavit preformata, naturale, come per es le pleure, la colecisti... .Si compone di: polinucleati alterati, detti "globuli del pus"+ germi come streptococco e staffilococco + tessuti necrotici.

    Ascesso caldo:si basa sui 4 riscontri evidenti del tumor, rubor (che scompare alla pressione), dolor (dolente e dolorabile, cio che fa male di suo e anche alla pressione), calor (aumento della temperatura locale). Oltre a questo si verifica functio laesa, ossia perdita della funzione anatomofisiologica dell'organo in questione. Pu apparire la fluttuazione, che indica che il pus si racolto a formare un ascesso. Insieme all'ascesso si pu manifestare linfoadenopatia regionale, all'inguine in particolare per l'arto inferiore, all'ascella per l'arto superiore. Spesso associata una leucocitosi neutrofila nonch febbre, brividi, stato generale alterato, con anoressia e cefalea. Sar bene fare un EO completo a livello delle cavit, come faringe, tonsille, EO polmonare, delle ossa...

    L'evoluzione di un ascesso caldo, se non viene inciso chirurgicamente, se superficiale, sar l'apertura alla cute, se polmonare nelle vie aeree. Bisogna evitare che ci avvenga, seguire il motto latino ubi pus ibi evacua, cio eseguire un drenaggio, e non usare solo una terapia antibiotica, che andr utilizzata solo in concomitanza con il drenaggio.La parete dell'ascesso caldo detta membrana piogena, la manifestazione del tessuto connettivo nei confronti dell'ascesso, avviene una cicatrizzazione, il tessuto tende a circoscrivere l'infezione.

    Il flemmone legato a patogeni particolari e a condizioni che favoriscono l'aggressione, come deficit di difese immunitarie (come nel diabete): in tal caso saranno necessari drenaggi multipli, perch ha la tendenza a propagarsi in periferia.

    Ascesso freddo:fino a poco tempo fa era pi raro, ora a causa del ritorno dela TBC pi frequente (eziologia di solito tubercolare): una raccolta formatasi lentamente in assenza dei segni tipici della flogosi, tranne il tumor. La cute non arrossata, ma violacea-scura. La fluttuazione molto evidente.Anche in questo caso vanno analizzate bene le stazioni linfonodali.

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  • Lo stato generale non alterato, se non per causa della TBC stessa. No leucocitosi neutrofila; No febbre.

    Eziologia:necrosi caseosa sottocutanea liquefatta o rammollita (processo di liquefazione purulenta del linfonodo affetto da TBC); linfoadenite tubercolare rammollita; osteite tubercolare o artrite tubercolare.In questo caso il pus ha caratteristiche diverse: grigiastro, con delle zone solide. Non ci sono germi piogeni all'esame microscopico; L'evoluzione differente, anche l'aspetto: la pelle si arrossa, si inflitra, e si ulcera, dando passaggio al pus. L'ulcerazione, dai contorni violacei e dai margini sottominati, non presenta tendenze alla guarigione spontanea. L'andamenti centrifugo, e di norma non andrebbe mai inciso, perch appunto non guarisce spontaneamente. La parete dell'ascesso freddo diversa da quella dell'ascesso caldo: si tratta di un tessuto infiammatorio sclerogeno, che presenta lesioni tubercolari evolutive: sono lesioni che si portano verso la periferia, espandendosi. L'ascesso pu formare una fistola, che lo collega all'esterno; tramite terapia chirurgica possibile rimuovere completamente la l'ascesso, parete compresa, che, qualora dovesse restare, porterebbe ad un ulteriore processo suppurativo, freddo.

    Altro:ascesso a bottone di camicia: a forma di clessidra, con una parte superificiale e una profonda, tipico delle infezioni tubercolari. Si origina da una suppurazione profonda, che perfora un'aponeurosi, e si porta verso la superficie.Il drenaggio superficiale non sar sufficiente: il pus ristagna inferiormente, e causer prima o poi un ulteriore processo infiammatorio.

    Localizzazione ed evoluzione: si sviluppa inizialmente da una infezione che si accompagna a linfoadenite dei linfonodi della catena mammaria interna; si sviluppa nella formazione di un adenoflemmone, ossia liquefazione purulenta del linfonodo locale. La suppurazione perfora l'aponeurosi del piccolo e grande pettorale e forma l'ascesso a clessidra.

    Linfangite acutaE' la fase intermedia tra infezione localizzata e la manifestazione regionale linfoadenitica di una infezione; una flogosi acuta dei vasi linfatici dovuta alla penetrazione nel lume vascolare di batteri patogeni (streptococchi, staffilococchi in generale). E' una infezione regionale, e la causa pi frequente una ferita cutanea infetta, ma pu essere provocata da ogni lesione infetta degli arti. Si manifesta e si associa sempre con functio lesa, dolore, e febbre fino a 40 gradi. E' una grave infezione. Pu essere reticolare e trunculare (pi importante, e generalizzata):

    Reticolare: scompare alla pressione, si manifesta come un reticolo di linee rosse, si trova sulla superficie cutanea circostante una ferita infetta. Ci saranno quindi rubor e calor. Coesiste sempre un edema importante, di tipo molle, (segno della fovea), dolor, e coesiste sempre una linfoadenite nell'area di drenaggio.

    Trunculare:Colpisce i vasi linfatici, si manifesta con strie rosse, che scompaiono alla pressione, lungo i tronchi linfatici: ci saranno rubor e calor. Coesiste lieve edema peritruncolare, ci sar la sensazione palpatoria di cordoni dolorosi che collegano la zona di infezione cutanea ai linfonodi dell'area di drenaggio, dolor, le manifestazioni generali sono severe, in particolare la febbre.

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  • 29.04.10Esame obiettivo della milza

    Riferimenti anatomici Ovoidale, con 2 facce, una laterale o diaframmatica e una mediale, divisa in 3 porzioni: anteriore, o gastrica (perch appoggiata praticamente sulla curvatura gastrica), posteriore o renale, inferiore o colica (riceve una impronta dall'angolo colico sn).Ha pi margini, sono 3 i pi importanti: quello mediale (a livello dell'ilo splenico), uno anteriore, dove ci sono le incisure, e uno posteriore. Il vaso pi craniale l'arteria splenica, quello pi caudale la vena splenica.

    Localizzazione:Occupa la loggia splenica; si trova: davanti al rene e surrene snposteriormente allo stomaco infero-lateralmente alla cupola diaframmatica snsuperiormente all'angolo colico sn: qui imp ricordare l'esistenza del legamento freno-colico, una struttura che connette l'angolo colico sn del diaframma, che funge da legamento sospensore della milza, la cui vicinanza a stomaco e colon (che possono essere vuoti o distesi) spiega il movimento dell'organo in base al riempimento di tali strutture dell'apparato gastrointestinale. La milza si muove inoltre all'espirio o inspirio, segue i movimenti del diaframma. Sar molto sollevata quando l'angolo colico ripieno di gas; sar molto bassa a stomaco pieno. In ogni caso in condizioni fisiologiche sar al di sotto dell'arcata costale.

    Mezzi di fissit:legamento gastrolienalepancreatico lienale (ilo milza-coda del pancreas)freno-lienale (parete posteriore della milza-diaframma)freno-colico sinistro (vero legamento sospensore)

    Proiezioni:sulla parete costale:margine anterosuperiore: 8 spazio intercostale sull'ascellare mediamargine postero-inferiore: sul margine superiore dell'11 costaPosteriormente: sino a 5 cm dalla linea tra le apofisi spinoseAnteriormente: linea ascellare media

    AnomalieDi norma c' sempre, sono possibili milze sovrannumerarie (spiega come un paziente splenectomizzato non subisca eccessivamente l'operazione). Abbastanza frequenti. La milza, raramente, pu essere ectopica o ptosica.

    EODi norma non palpabile, tranne che nel primo mese di vita quando deborda di 1-2 cm dal margine costale.E' palpabile in condizioni patologiche, quando il suo volume raddoppiato. Una milza palpabile sempre patologica, tranne che non ci sia una anomalia di sede o da compressione di altre strutture (a causa di processi patologici a carico di altri organi).Se aumenta di volume segue un senso diagonale, da margine costale dell'ipocondrio di sinistra verso la fossa iliaca destra. L'esame si compone nelle classiche fasi:

    Ispezione e palpazionePaziente in decubito supino, medico ai piedi e poi al lato sinistro.Solo in casi di aumento notevole o di anomalia di sede con spessore parietale toraco addominale

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  • molto sottile, si possono avere riscontri ispettivi.

    Si pu avere una tumefazione che pu scendere alla fossa iliaca sinistra, al pube, ai quadranti addominali di dx e nel bacino. Ipocondrio sinistro prominente e spianamento degli ultimi spazi intercostali. Tumefazione mobile agli atti del respiro, col mutare del decubito, con incisure visibili in pazienti molto magri (in particolare in malattie ematologiche gravi-in tali casi si vedono anche reticoli venosi superificali per aumento di pressione portale, associato anche a danno epatico).

    Come?Da destra e da sinistra:da destra: paziente supino, mano a piatto, con palpazione a piatto o a mani sovrapposte, anche con il lato ulnare, come si fa con il margine epatico. Con mano a piatto si va verso l'ascella, sino al margine costale sinistro. A livello della linea ascellare anteriore, le ultime 4 dita vengono dirette sotto l'arcata costale, verso il cavo ascellare. E una manovra molto vicina se non analoga a quella per il fegato. Palpazione bimanuale: mano sinistra dietro l'arcata costale di sn, mano destra invece come prima. Tale manovra pu aiutare a rendere pi palpabile la milza.

    In decubito laterale destro: movimento della milza viene facilitato anche cos, la milza spinge cos verso di noi; ad anca e ginocchio sinistri flessi.

    Da sinistra:la paziente supino o in decubito laterale destro, anca e ginocchi sinistri flessi e mano sotto la testa. Medico alla testa del paziente, con palmo della mano sinistra tra la cartilagine costale e l'estremit fluttuante dell'11 costa e le 4 ultime dita ad uncino al di sotto (manovra dell'uncinamento). Il paziente sar invitato a fare un inspirio profondo, sfruttando l'azione di spinta verso il basso del diaframma. Da sinistra sar possibile farlo anche bimanualmente, ma in genere si fa con una mano.

    Se presente una splenomegalia (termine che indica un generico aumento delle dimensioni), in caso di inspirio profondo ci sar qualcosa che urta la nostra mano. Se si avverte, si fa fare un altro inspirio, e si blocca a met, in tal modo infilando le dita si potr percepire la superficie, scivolando sul margine, tentando appunto di apprezzarne la superficie.

    Palpando la milza, sar da individuare: 1.Distanza in cm tra il margine della milza e l'arcata costale sinistra2.Forma3.Volume 4.Direzione dell'asse maggiore (diretto verso fossa iliaca destra; altrimenti sar probabilmente una tumefazione renale).5.Consistenza6.Superficie7.Margine 8.Dolorabilit9.Mobilit10.Spostabilit11.Ballottamento (per diagnosi differenziale con rene)12.Contatto lombare13.Fluttuazione

    PercussioneHa lo scopo di delimitare la parte dell'organo, che non accessibile alla palpazione data la sua sede anatomica. Serve per definirne meglio il volume in caso di splenomegalia.

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  • Aree di repere: 1.Area di Traube: deve essere delicata qui, alla base del torace sn, vi si proietta una parte del fondo gastrico e parte del colon. Il suono qui sar meno chiaro, leggermente ottuso per la presenza della milza. Se c' splenomegalia il timpanismo, tipico di quest'area, scompare. Potrebbe essere anche un versamento pleurico o pericardico ad attutire il suono. Anche grosse neoplasie del fondo gastrico, o pseudocisti pancreatiche possono far diminuire il suono, (o comunque neoplasie retroperitoneali in genere). 2.Area di Weill: parte inferiore del seno costodiaframmatico. E' parte dell'area di Traube, prima sede di versamento.

    Come?2 tipologie, longitudinale o trasversale. Longitudinale: a sinistra del paziente, in posizione decubito laterale destro, arto superiore sinistro sollevato sopra la testa; percussione lungo le 3 linee ascellari, a media forza in alto e debole in basso.L'ottusit splenica tra la 9 costa e il margine inf.re dell'11. Si parla di segno percussorio splenico negativo se non si avverte un suono ottuso; viceversa, sar positivo. Trasversale: medico a destra, decubito supino, e si percuote l'area di Traube. Leggera, debole, in senso trasversale appunto. Si cerca una eventuale scomparsa del debole timpanismo.

    AuscultazioneSfregamenti (perisplenite)Soffi e rumori vascolari in caso di aneurismi dell'arteria splenica, splenomegalie congestizie.

    Diagnosi differenzialeUna tumefazione potrebbe essere causata da: 1.Massa di origine renale 2.Voluminoso lobo epatico di sinistra3.Voluminosa neoplasia pancreatica, colica, surrenalica sinistra, cisti del mesentere...

    Pi frequentemente si fa diagnosi differenziale tra rene e milza:milza pi mobile del rene;rene, pi basso, se ha una grossa tumefazione pu permettere di cingere polo superiore della tumefazione. Per la milza impossibile. Il contorno del rene liscio, quello della milza no, irregolare e con incisure. Asse diretto verso fossa iliaca destra per la milza, verticale per il rene.

    Cause di splenomegaliaDiverse, le pi frequenti: ipertensione portale (tipicamente associata, ma non solo, a cirrosi epatica)infezione (va sempre palpata in questi casi)neoplasie ematologiche (linfoide e mieloide cronica)

    Spesso all'aumento di volume della milza correlato anche l'aumento di volume epatico (epatosplenomegalia per es in caso di mononucleosi, cirrosi epatica, mielofibrosi, linfomi, amiloidosi, sarcoidosi).

    Come detto sar bene analizzare le catene linfonodali.

    Dimensioni Aumento di volume leggero: sotto 3 cm (grado lievo)Tra 3-7 splenomegalia (grado moderato)Oltre i 7: splenomegalia voluminosa (grado enorme)

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  • 29.04.10Esame obiettivo dell'apparato urinario

    Riferimenti anatomici

    1.Rene:Organi retroperitoneali, estesi da D12 a L3. Non sono praticamente palpabili, se non in casi patologici-notevole dimagrimento. Il rene dx situato 2 cm + in basso del sinistro, ed pi mobile, per effetto del lobo ex del fegato. Il polo superiore del rene destro a livello del disco intervertebrale D11-D12. Il polo inf del rene dx a livello del corpo di L3Per il rene sn: il polo superiore si trova tra T10 e T11, quello inferiore arriva a L2-L3. La distanza dalla cresta iliaca di 3 cm per il rene destro, mentre di 5 per il rene sinistro. Il rene destro pi esposto di quello sinistro da arcata costale.

    La taglia normale (asse verticale) dei reni variabile, ma proporzionale a quella delle vertebre dorso-lombari. 3 vertebre e mezza: individuo normale < o uguale a 3 vertebre: rene atrofico> o uguale a 4 vertebre: rene aumentato di dimensione

    Proiezioni:rene Dx: sotto il fegato, anteriormente si trova il duodeno, a lato il fegato (si muove con il respiro), coperto dall'angolo colico dx. Vicino a vena cava.

    Rene Sn: coperto superoanteriormente dalla milza, da angolo colico di sinistra, e dal colon discendente. Medialmente molto vicino alla coda del pancreas. Vicino ad aorta.

    Per entrambi:Post.te: si individuano grossi muscoli, trasverso dell'addome, quadrato dei lombi, grande psoas medialmente. Sup.te: coperto da gabbia toracica, coperta dal diaframma e dalla proiezione delle coste. Faccia posteriore: angolo costovertebrale o renale, bordo laterale della colonna vertebrale, e bordo inf.re della 12 costa, zona non coperta da coste praticamente.

    Quindi solo 1/3 del rene sar palpabile, se di dimensioni normali ovviamente.

    2.UreteriCanali muscolomembranosi, lunghi 25-30 cm, il dx pi corto di 2-3 cm del controlaterale, scavalcati dai vasi gonadici lateralmente, che a dx sboccano direttamente in vena cava, a sn in vena renale. Si contraggono con facilit, di diametro di 7-8 mm. Divisi in porzione:a. Addominale: 9-11 cm: sino a cresta iliaca b. ilaca: 4-5 cm scavalca i vasi ilaci c. pelvica: 12-14 cm sino alla parete vescicale d. vesicale: 10-15 mm attraverso la parete vesicale

    3.VescicaSe vuota, non supera la sinfisi pubica. E' palpabile se molto distesa. Corrisp a parete anteriore dell'addome, da cui separata dallo spazio pre vescicale del Retzius. Separata dal retto, nell'uomo, dallo sfondato vescico rettale e dall'utero, nella donna, dallo sfondato vescico uterino. In caso di infezione appendicolare, tramite ispezione anale, ci sar forte dolore (grido del Douglas), a causa dell'infezione peritoneale.

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  • EOMalformazioni congenite: i reni sono quelli con il maggior numero di malformazioni congenite, 3-4% di tutti i neonati. Agenesia renale unilaterale: 1/1000 neonati Agenesia renale bilaterale: 1/10.000Ipoplasia renale: 1/1000 neonati Rene a ferro di cavallo: 1-1.5% dei neonati Reni accessori (sovrannumerari):
  • 5.Consistenza6.Eventuali punti dolorosi

    Un rene che in posizione non visibile ma molto poco accessibile alla palpazione, al massimo il polo inferiore. Il rilievo facilitato nel soggetto magro e brachitipo.La palpazione della regione lomborenale deve precedere quella renale (modificazioni di conformazione e contrattura della parete).

    Come?1.Palpazione bimanuale secondo Trousseau, con paziente in decubito supino: mano sn in fossa lombare, quasi a sollevare leggermente il rene, e l'altra anteriormente, con mano parallela o ortogonale (meglio) rispetto all'altra mano. Mano a piatto. 2.Palpazione in decubito supino secondo Guyon: dando un piccolo impulso posteriormente (fenomeno del ballottamento), per valutare se, scuotendo posteriormente, la vibrazione si ripercuote anteriormente. Altri metodi: non importanti 3.E' possibile anche in posizione seduta del paziente, ma non che aiuti tanto di pi. 4.Posizione genupettorale: facilit la riposizione del rene ptosico, verso le cupole diaframmatiche.

    2 sono i segni importanti in caso di massa addominale di pertinenza reneale, tramite le tecniche di Guyon e Trousseau: la prima stata descritta, in questa ultima, all'inspirio profondo si percepir il contatto lombare, legato al fatto che il rene scende e diventa meglio apprezzabile; si percepisce una sensazione di resistenza e pienezza della regione lombara a causa della massa renale spinta verso il basso. Nella palpazione di Guyon una tumefazione non patognomico di massa renale, perch pu esere pancreatica o splenica a sn, colica a destra.

    Ricerca di zone dolorose renali: 1.Manovra di Giordano: percussione di regione lombare con il margine ulnare della mano. Delicatamente. In caso di flogosi, la manovr dolorosa, positiva. All'estero fatto con pugno chiuso, che batte su mano tenuta aperta sulla zona renale. 2.Manovra di Lloyd: percussione di angolo costovertebrale con l'indice a stilo (pu essere positivo anche se non ci sono patologie). 3.Punto costolombare o costomuscolare: incrocio tra angolo tra XII costa e massa muscolare sacro lombare. 4.Punto costo vertebrale: XII costa e margine colonna.

    Come palpare?Ci si pone al lato del rene da valutare, la mano opposta al lato posteriore, va posta appena sotto la gabbia costale. Posteriormente si esercita una lieve pressione. La mano anteriore viene messa parallelamente e laterale al muscolo retto. All'inspirio profondo del paziente, esercitare una pressione in profondit con la mano anteriore, appena sotto il margine costale, per tentare di catturare il rene tra le due mani. All'espirio, rilasciare lentamente la pressione anteriore per apprezzare lo scivolare del rene in posizione posteriore.

    EO vescica

    IspezioneNon visibile all'ispezione se ripiena. Quando sovradistesa per riatagno sporge dall'ipogastrio, sopra al pube, ed assume forma di globo ovalare (visibile in persone magre), il cui polo superiore pu raggiungere l'ombelico, mentre il polo inferiore invisibile, perch disposto nel piccolo bacino.

    Palpazione La vescica normale, per la sua posizione retropubica, sfugge alla palpazione. Utile la palpazione

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  • bimanuale. La vescica dilatata e sovradistesa si palpa come una tumefazione sferoidale a larga base d'impianto che protrude all'ipogastrio e scompare nel piccolo bacino. Ha limiti netti, superifcie liscia, consistenza molle-elastica, non riducibile, non spostabile, immobile con gli atti respiratori.

    PercussioneSporadiche applicazioni e limitate a EO della vescica. Il suono ottuso rilevato lungo la linea ombelico-pubica ed ai lati di questa ha convessit rivolta verso l'alto e segue i limiti del globo vescicale delimitato alla palpazione. Percussione raggiata. Suono: si passa da timpanico a ottuso; le differenze andranno segnate. Sar da distinguere con cisti ovarica, che, se molto ingrossata, pu causare stesso fenomeno: tutta via mobile.

    EO ureteri

    Palpazione Non utile, impossibile. Saranno utili i punti dolorsi ureterali:punto ureterale superiore: su ombelicale trasversa, a 2 dita trasverse, 5 cm dall'ombelico, all'incrocio con il margine laterale cio del muscolo retto. Punto ureterale medio: sulla bispino-iliaca, all'incrocio con una linea verticale innalzata subito a lato del tubercolo pubico.

    Lessico correlato Anuria: cessazione patologica della secrezione urinaria, assenza di urina in vescica. Secretoria: sintomo di grave insuff renale Escretoria: da ostruzione delle vie urinarie, gli ureteri. Disuria:difficolt ad urinare Diuresi: secrezione renale espressa in quantit di urina prodotta (ml/24 h)Ematuria: presenza di sangue nelle urine: microscopica (non visibile ad occhio nudo), o macroscopica, se si. Si eseguiva la cosidetta prova dei 3 bicchieri: ematuria iniziale (lesione a uretra: per lavaggio di tale zona tramite urina), o finale (lesione a vescica), in base a dove si rileva il sangue (se nel primo o ultimo bicchiere). Se in tutti e 3 i bicchieri la lesione alta. Enuresi: emissione involontaria di urine durante il sonno.Incontinenza urinaria: perdita involontaria di urina durante la veglia: vera o falsa: falsa quando la vescica sovradistesa per ritenzione. Vera: compatibile con svuotamennto completo della vesica. Iscuria: difficolt a urina re con parziale ritenzione di urina in vescica. Paradossa: sinonimo di falsa incontinenza. Nicturia: emissione volontaria di urina durante la notte in quantit maggiore che di giorno. Ritenzione urinaria: incapacit di emettere in tutto o in parte l'urina raccolta in vescica. Completa o incompleta (sinonimo di iscuria). Oliguria: diuresi inferiore a 400 cc/24 hPiuria: segno di infezione urinaria, emissione di pus con le urine. Urine torbide. Pneumaturia: emissione di gas con le urine. In caso di fistola del sigma in particolare (in caso di diverticolite: sigma aderisce a vescica, flogosi apre le pareti. E' possibile anche fecaluria quindi). Poliuria: diuresi superiore a 2l /24 hPollacchiuria: aumento della frequenza delle minzioni. Stranguria: mizione a gocce, difficile, e dolorosa. Tenesmo: valida anche per il retto, stimolo alla minzione anche quando la vescica (o retto) vuota.

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  • Esame obiettivo proctologico

    Studio del retto e dell'ano, fondamentale per diagnosi precoce di patologie neoplastiche ano-rettali oppure per emorragie e ragadi.

    Riferimenti anatomiciretto, canale anale e apparato sfinteriale formano un'unit complessa che assicura la defecazione e mantiene la continenza. Retto: ultima parte del grosso intestino, suddivisibile in retto anatomico, che inizia a livello della terza vertebra sacrale; il retto chirurgico invece a livello del promontorio sacrale. E' lungo 12 cm, presenta 2 curvature, in senso craniocaudale, una con convessit posteriore (flexura sacralis) e una con concavit posteriore (flexura perinealis). Faccia posteriore: extraperitoneale; faccia anteriore: per 2/3 intraperitoneale, per il terzo inferiore extraperitoneale. Presenta 3 valvole semicircolari, dette valvole di Houston: valvola rettale superiore, collocata a sinistra, valvola rettale media, a destra, che coincide con la riflessione anteriore del peritoneo (formando il cavo di Douglas, retto-vescicale nell'uomo, retto-uterino nella donna), valvola rettale inferiore, a sinistra. La parte inferiore, ossia l'ampolla rettale, che corrisponde al terzo inferiore, nell'uomo, in contatto con la base della vescica, le vescichette seminali, la prostata. Nella donna, con il canale vaginale. Ano: si riconosce un ano chirurgico, che inizia a livello del muscolo puborettale, la paret inferiore del muscolo elevatore dell'ano; un ano anatomico, inizia a livello della linea pettinata (o dentata), costituita dal margine libero delle ghiandole semilunari di Morgagni. E' lungo 3-4 cm. E' fisiologicamente inclinato verso l'ombelico, e forma un angolo posteriore di 90 gradi con il retto-->angolo anorettale. A livello delle colonne del Morgagni, al di sotto delle valvole anali, definite cripte, in numero da 6 a 14, sboccano le ghiandole anali tubulari ramificate mucipare, da 3 a 10, in media 6. Si diramano nello spazio intersfinterico, tra la mucosa e lo sfintere. A livello della linea pettinata si riconoscono 3 cuscinetti anali, ossia plessi emorroidari venosi. L'ano termina a livello di linea o margine anocutaneo, in cui le pareti del canale anale si trovano a contatto tra loro, anche in posizione di riposo, grazie al tono degli sfinteri anali interno ed esterno. Attorno al margine, esternamente, la cute crea pliche anali o raggiate, in senso radiale verso l'orifizio anale. La mucosa del canale anale : malpighiana, sotto la linea pettinata, rosea e priva di peli; colonnare: al di sopra. Tra le mucose si rileva una sottile zona di transizione. A partire dalla linea anocutanea il rivestimento pi spesso e presenta follicoli piliferi: in questo modo viene determinato il limite tra lo sfintere interno e quello esterno. Muscolatura, apparato sfinteriale anale: costituito da sfintere interno: formato dall'ispessimento della parete muscolare retta, aderisce alla mucosa a livello della linea pettinata. E' lungo circa 3 cm, e spesso circa 1.5 cm. Il margine superiore si trova poco sopra la linea pettinata, quello inferiore sotto la parte superiore dello sfintere esterno, a 1-1.4 cm sotto la linea dentata, a livello della linea bianca di Hilton, o solco intermuscolare. Contribuisce per il 52-85% alla pressione anale basale di 80-90 mmHg. Lo sfintere esterno, striato e volontario, formato da 3 parti: una sottocutanea, il cui margine interno si porta a livello della cute, una superficiale, e una profonda. Circonda lo sfintere interno e tutto il canale anale nella parte terminale, sovrastando la parte terminale dello sfintere interno. Ha una attivit tonica continua, fondamentale per il controllo volontario della continenza. Il muscolo elevatore dell'ano, che forma la maggior parte del piano perineale, costituito da 3 muscoli diversi: ileococcigeo, pubococcigeo e puborettale. Forma, insieme ai punti di inserzione, una sorta di imbuto muscolare che sostiene il retto e la vescica. Il muscolo puborettale, innervato dal 4 nervo sacrale: il suo tono permette di mantenere l'angolo di 90 gradi, che garantisce la continenza. Circonda la giunzione anorettale. Pu non funzionare correttamente in caso di deficit nervosi delle radici sacrali.

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  • Drenaggio linfatico:Del retto:fa capo ai linfonodell'arteria mesenterica inferiore e a.iliaca. Del canale anale: linfonodi inguinali: vi diffondono di solito neoplasie del vanale anale, come CA spinocellulari dell'ano oppure adenoCA, pi rari in questa zona.

    EO proctologicoE' necessario: spiegare al paziente in cosa consiste l'esame e cosa pu provocare; ottenere il consenso per l'esecuzione dell'esame; eseguire l'esame con i guanti.Per questioni legali e/o di necessit preferibile eseguire tale esame in presenza di personale medico o paramedico.

    L'esame in se si divide in 3 tempi: ispezione anale e perianale, palpazione perianale, esplorazione rettale. Sar necessario studiare l'anatomia del perineo per poter determinare correttamente la posizione delle lesioni localizzate tramite EO. 2 metodi:1.Trangoli del perineo: 2 triangoli, uno anteriore, o urogenitale, uno posteriore, o anale, che formano inseme un rombo, i cui apici individuano: la sinfisi pubica, anteriormente, e lateralmente le tuberosit ischiatiche, posteriormente l'apice del coccige. Di norma, una patologica riscontrata a livello del triangolo posteriore di interesse e pertinenza anale; in ogni caso, poich tali aree sono rivestite da cute, le patologie tipiche saranno cutanee, appunto. 2.Rispetto all'orifizio anale: angolazione come un orologio: si individuano i quadranti: a ore 12, sotto lo scroto o sotto la parte inferiore della vagina; ore 6: a livello del coccige; ore 3 e 9: lateralmente. Andr comunque indicata la distanza rispetto all'orifizio esterno dell'ano. Il margine tra la parte anteriore e quella posteriore dell'ano pu essere definita commissura anale anteriore o posteriore.

    Localizzare correttamente una lesione importante, soprattutto dal PDV della terapia: pi la lesione lontana dal margine e maggiore il numero di soluzioni, pi complessa sar la lesione: per es, una fistola tra canale anale e cute avr sbocco anteriore, e decorso rettilineo in caso di patologie del canale anale; sbocco posteriore e decorso rettilineo in patologie a carico di ghiandole.

    La posizione:1.Ginecologica o litotomica (cos definita perch una volta si frantumavano i calcoli in vescica in questo modo). E' ottimale perch permette una buona osservazione del perineo anteriore e dell'ano; i lati negativi sono che richiede un tavolo speciale, che permetta di sospendere gli arti inferiori, che devono restare mobili: cio non sempre possibile, in particolare con i pazienti anziani. I muscoli del pavimento pelvico non sono facilmente valutabili cos. 2.Ginecologica ad arti appena flessi e in decubito supino: posizione di elezione, unica possibile in caso di paziente allettato e con motilit degli arti inferiori ridotta. E' facilmente eseguibile ma garantisce una minore esposizione di ano e retto, quindi l'esame pi difficile. 3.Genupettorale: paziente chino in avanti, con gambe flesse sulle cosce e cosce sulle anche, petto appoggiato a toccare la superficie di appoggio. Scomoda ed imbarazzante per il paziente, permette per una ottima esposizione del perineo: l'EO cos pi semplice. 4.Genucubitale: identica alla genupettorale, solo che al posto del torace vengono appoggiati i gomiti. 5.Posizione di Sims o decubito laterale sinistro: la coscia sinistra sar lievemente flessa, la destra ben flessa, glutei sporgenti di 10-15 cm dal letto. Permette un esame semplice ed eseguibile al letto del paziente. Sar la posizione d'elezione, la pi usata, perch permette una buona osservazione, non imbarazzante o difficile da eseguire per il paziente,

    In ogni caso sar bene distendere le pliche anali per una buona esposizione anale.

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  • Esplorazione anale: si andr ad osservare le parti superficiali del canale anale, le parti interne e maggiormente

    inferiori del canale stesso, estendendo l'osservazione al perineo. Si valuta la presenza di eventuali tumefazioni e/o soluzioni di continuo tramite modalit gi

    esaminate. Si valuta lo stato dell'ano, che pu risultare: chiuso, beante (non perfetta continenza),

    deformit a buco di chiave, di norma come conseguenza di recenti operazioni chirurgiche. Si chiede al paziente di eseguire 3 manovre: divaricazione dei glutei per aprire la parte

    inferiore del canale anale, per evidenziare la presenza di eventuali ragadi, ulcere a losanga...; la manovra di Valsalva: che fa scendere l'ano verso il basso-->per valutare eventuali lesioni emorroidarie; infine la contrazione volontaria dello sfintere esterno e dell'elevatore dell'ano (far chiudere l'ano in pratica), per valutarne la funzionalit.

    Si ricorda che pu essere utile evocare il riflesso anale, pungendo la cute perianale, si induce la contrazione dello sfintere esterno. Sar un segno assente in patologiendel pavimento pelvico.

    Palpazione perianale:come per l'ispezione, anche per la palpazione si dovr esaminare tutto il perineo. Si useranno le descrizioni viste precedentemente. Sar una palpazione digitale, effettuata dal margine anale verso l'esterno. Possono emergere delle flogosi suppurative, ossia dalle soluzioni di continuo emerge del materiale purulento.

    Esplorazione rettale:si esplora tutto il canale anale, e 2/3 del retto. L'esame permette di valutare la parete rettale, gli organi e le strutture contigue, ossia, anteriormente, nell'uomo la prostata e la vescica. Nella donna l'utero e il canale vaginale. Posteriormente le protuberanze ossee e organiche presenti, il contenuto intrarettale, il cavo di Douglas ossia lo spazio retto-uterino e retto-vescicale rispettivamente in donna e uomo. Qui possono essere presenti raccolte infiammatorie, derivate per es da appendicite acuta: si evoca il cosidetto grido di Douglas. Oppure possono esserci neoplasie.

    Come si esegue?se correttamente eseguita, non causa dolore. Si lubrifica il dito (secondo, ossia indice in un adulto normale, il quinto in caso di un bambino oppure in caso di interventi chirurgici locali recenti).Si appoggia il polpastrello sul margine anale e lo si muove leggermente intorno all'ano, per rilassare lo sfintere esterno. Si invita il paziente ad eseguire una manovra di Valsalva (dicendo magari "spinga come se dovesse defecare" per maggior chiarezza...), e si appoggia il polpastrello del secndo dito a livello della commissura posteriore, a ore 6 dall'orifizio anale. Si preme con il polpastrello sull'orifizio e si flettono le prime due falangi del dito. Attraversato l'orifizio si incontra una curvatura a convessit anteriore, come visto prima, sar necessario quindi inclinare leggermente il dito verso l'ombelico. Se possibile procedere senza causare dolore, si fa cessare la manovra di Valsalva. In caso di dolorabilit, si invita il paziente ad eseguire di nuovo l'operazione, cambiando il dito, usando il 5.

    In caso di dolore, soprattutto in un paziente anziano, pu essere importante eeguire l'esame sotto anestesia, infatti il dolore pu essere notevole, e causare bradicardia, fino all'arresto cardiaco.

    Successivamente, si esegue la curvatura sacrale, in modo tale che il dito penetri del tutto nel canale.

    Valutazione: 1.in tal modo si valuter lo stato della parete: a polpastrello e dito completamente inserito. Si ruota il dito di 180 gradi, prima a destra epoi a sinistra, tramite leggera flessione del polso verso il basso che faciliter la manovra. Se rilevate tumefazioni: analizzarle con lo schema classico. Andranno ovviamente localizzate, soprattutto perch per es un CA della parete anteriore ha una prognosi peggiore rispetto a uno

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  • della parete posteriore. Si dovr rilevare la distanza dal margine anocutaneo, si valuta in base alla lunghezza del segmento di dito penetrato. Si rilever l'estensione del reperto, in senso craniocaudale, e in senso laterolaterale: questo pu essere espresso in cm oppure in percentuale o frazione. In caso di mobilit, la lesione pu avere, o meno, intaccato la sottomucosa-->influenza sulla prognosi. 2.Analisi degli organi contigui:si valutano prostata e cervice uterina, definendone forma, volume, superficie, consistenza, dolorabilit.

    La prostata sar caratterizzata da un solco mediano di norma ben palpabile; in caso di neoplasia maligna la prostata sar dura, irregolare, con scomparsa del solco mediano; in caso di ipertrofia la morfologia conservata, si avr per un ingrossamento.

    Il collo dell'utero facilmente palpabile in caso di utero retroverso. L'analisi di tale organo avviene per via transvaginale, a 2 mani: una penetrante nel canale vaginale, mentre l'altra eseguir una pressione sull'addome.

    Concavit sacro-coccigea, spazio retro-rettale: si valuteranno le tumefazioni ossee, linfonodali, neoplastiche, infiammatorie. Il coccige pu risultare mobile, dolorabile in caso di traumi.

    3.Contenuto intrarettale: composto di solito da feci, di cui si valuter la consistenza. In caso di fecaloma, spesso in anziano, si verificher un ostacolo fecale che causa appunto un blocco del transito intestinale. Sar duro, mobile, separato dalla parete. Andranno rilevati anche eventuali corpi estranei, sangue, muco, altri reperti patologici. 4.Cavo del Douglas: dolorabile in caso di processi suppurativi del peritoneo oppure in presenza di masse. 5.Canale anale: l'analisi si esegue estraendo lentamente il dito. Sar importante valutare l'esistenza, e l'ampiezza, dell'angolo ano-rettale. Se si invita il paziente alla contrazione dello sfintere esterno, si potr avvertire una spinta verso la parete anteriore. Si definit cos l'inizio del canale anale chirurgico, determinato dal punto di massima azione del muscolo puborettale. Si potr inoltre percepire il solco intermuscolare, deve essere percepibile il punto di contatto e la sovrapposizione tra gli sfinteri interno ed esterno; nonch il tono sfinteriale e l'elasticit dello sfintere interno; infine eventuali tumefazioni e soluzioni di continuo. Si potr palpare il canale anche con 2 dita, l'indice all'interno, che esplora la parete; il pollice all'esterno, esegue una pressione sulla cute. 6.Stato del dito: che pu essere pulito, sporco, di solito di feci, oppure di sangue, pus, muco. Si verificheranno feci acoliche o ipocoliche in caso di ittero ostruttivo; feci lucide; melena in caso di emorragia digestiva alta (stomaco, duodeno); oppure miste a sangue rosso.

    Si dovr ricordare l'esame dei vasi linfatici e delle catene linfonodali in caso di lesioni anali o perianali, per valutare la presenza di linfoadenopatia. Importante soprattutto in caso di neoplasie, che potrebbero metastatizzare.

    Glossario1.Stitichezza, stipsi, costipazione: numero di evacuazioni ridotte, meno di 3 volte alla settimana. Di solito riportato alle abitudini del paziente. Se un soggetto regolarmente, e senza sintomi, evacua meno di una volta ogni 3 giorni, si parla di stipsi cronica. Tipico della stipsi sar la ridotta frequenza, la defecazione incompleta, feci dure, con poca acqua. 2.Diarrea: caratterizzata da frequenza alta, consistenza liquida, defecazione sopra i 200 gr al giorno. Da distinguere dalla pseudodiarrea, causata da un fecaloma: frequenza alta, consistenza liquida, poca quantit. 3.Dissenteria: diarrea ematica con muco. 4.Alvo alternante: tipico di patologie funzionali dell'intestino. 5.Rettorragia: uscita di sangue rosso vivo dall'ano. 6.Ematochezia: uscita di sangue rosso vivo dall'ano, con provenienza dalla valvola ileocecale in poi. 7.Enterorragia: sangue emesso dall'ano, anche in assenza di feci.

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  • 8.Melena: sangue digerito. 9.Dischezia: difficolt alla defecazione per problemi a livello prostatico e uterino. 10.Tenesmo rettale: necessit percepita dal paziente senza reale bisogno. Causato da proctite o CA all'ampolla rettale. 11.Mucorrea: liberazione visibile di muco con le feci.

    19.05.10Esame obiettivo delle vene degli arti inferiori

    Riferimenti anatomiciVena femorale e poplitea sono vene profonde, ben sostenute dai tessuti circostanti. Forniscono il 90% del ritorno venoso dagli arti inferiori. Vene superficiali: non avvolte da fasce o muscoli, sono sottocutanee: troviamo grande safena, da malleolo interno, poi sale lungo la gamba e sbocca a livello della v.femorale nel triangolo di Scarpa, la piccola safena, sbocca nella v.poplitea nel cavo poplitieo. Poi ci sono vene anastomotiche che collegano tra loro le vene superificiali.

    Ostio safeno-femorale: deficit di funzionalit favorisce varici arti inferiori. Tra i 2 sistemi di vene superficiali e profondi troviamo le vene comunicanti o perforanti: connettono il sistema safeno al sistema venoso profondo. Sono circa 200 per ogni arto. Le vene sia superficiali che profonde che perforanti hanno valvole antireflusso unidirezionali,favoriscono il movimento del sangue da regioni caudali a quella craniali, in un unica direzione. Il ritorno venoso favorito sia dalla vis a tergo, ossia legata a compressione, per es da pianta del piede (deambulazione favorisce ritorno venoso), nonch da contrazione muscolare, e poi c' la vis a fronte, ossia aspirazione dal torace, nonch il tono della parete venosa.

    Malattie degli arti inferiori Le vene degli arti superiori-->drenano in vena cava superiore Le vene degli arti inferiori-->drenano in vena cava inferiore, e non banale:per es: vene gonadiche sboccano a destra nella cava direttamente-->nell'uomo se ci non avviene si avr rigonfiamento del testicolo destro: possibile diagnosticare un possibile trombo della cava.

    Le malattie delle vene colpiscono soprattutto i vasi degli arti inferiori, molto rare quelle degli arti superiori.

    Tromboflebite dovuta a infezione da cateteri la prima causa di febbre in pazienti chirurgici.

    Frequentemente si avranno:tromboflebite superficiale, varici, insufficienza venosa fino all'ulcera cronica della gamba.

    Manifestazioni cliniche:1.Dolore: diverso in base alla patologia presente: varici, per es, tipiche del sesso femminile, danno prurito e senso di gonfiore, favorito da ortostatismo prolungato; nella tromboflebite superficiale (trombosi + flogosi acuta-->vaso duro, palpabile, come nella linfangite); nella trombovenosi profonda (interessamento dei vasi profondi) si avr dolore + edema, sotto la zona in cui presente il trombo occludente: c' una stasi, c' aumento della pressione idrostatica; ulcera: dolore cronico attenuato da favorimento del deflusso del sangue. Pu anche essere indolore. 2.Edema: presenti in varici, trombosi venosa profonda, reflusso venoso profondo: un edema prima molle, che si manifesta con gonfiore di arto con comparsa di segno della fovea, e poi diventa edema duro, non compare pi la fovea. 3.Alterazione della cromia cutanea, in particolare per es malleolo (alle radici di vene come la grande safena. Se interessato il m.esterno, c' grave compromissione della piccola safena).

    Rosso: tipico di flogosi acuta, tromboflebite superdiciale. Nero-Blu: stasi venosa cronica-insuff.venosa cronica, ossia impossibilit di far arrivare il

    sangue al cuore. Per deposito di emosiderina, il sottocutaneo attorno all'ulcera va incontro a

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  • sclerosi.4.Ulcera: si verifica quando ci sono varici associate a sofferenza del circolo venoso profondo. Si verifica in particolare a livello del malleolo interno.

    EOIspezione:L'idraulica favorisce molto l'evidenza di patologie agli arti inferiori: sar utile porre il paziente in ortostatismo e poi supino. Esaminare e descrivere la cute. Osservare eventuali tumefazioni-->espressione di dilatazione di vene superficiali: sollevare un arto 15 gradi al di sopra del piano di appoggio del paziente-->si favorisce il ritorno venoso, potrebbero scomparire in tal modo.

    PalpazioneSi conferma al solito quanto visto da ispezione; termotatto tramite dorso delle dita.Manovre funzionali: per capire a cosa dovuta la patologia venosa.

    Per palpazione ed ispezione usare i criteri usati per soluzioni di continuo e tumefazioni.

    Esami clinici Doppler Angiografia, per valutare le ostruzioni e l'anatomia dei restringimenti.

    Varici degli arti inferiori Sono dilatazioni permanenti delle vene superificali, possono essere:1.Primitive o essenziali: ossia non si capisce la causa, malattia della parete venosa (anche dette criptogeniche). 2.Secondarie: vene si dilatano, sono elastiche, la causa qui ben precisa: Cause delle varici.secondarie:Obesit: c' una grande pressione;Stasi e ortostatismo; Gravidanza: l'utero gravido+ assetto ormonale fa ostacolare il circolo venoso profondo;Ostruzione di vene pelviche-->difficolt di scarico del sangue; Traumi;Ereditariet.

    In ogni caso la causa prima delle varici l'insufficienza delle valvole unidirezionali citate prima (in particolare sbocco di safena in femorale o safena esterna in poplitea, oppure di vene perforanti ).

    ClassificazioneIn base al calibro:1.Tronculari: grosso calibro, superficiali, tortuose : disegnano praticamente un tronco2Reticolari: tortuose, descrizione simile a linfangite. 3.Teleangectasie: molto piccole, rosse.

    EO delle varici Ispezione:Descrivere sede e calibro delle varici. Turbe trofiche cutanee.Edema, o di una gamba o di entrambe (presenza del segno del calzino, pure).

    Palpazione: Confermare sede, calibro, definire estensione, tragitto, compattezza, ossia la consistenza.

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  • Prove funzionali:Valutazione delle valvole delle vene superficiali e comunicanti, nonch valutazione del circolo venoso profondo, vedere cio se pervio. Come?1.Paziente in piedi, in modo tale che le vene si riempiano, con una mano a livello di grande safena e una pi in basso: se si percuote, ossia se si esegue una pressione, si trasmette una vibrazione tramite una delle due mani: di norma un impulso inviato dalla mano inferiore si ripercuote a livello di quella posta superiormente. Se invece la pressione della mano posta superiormente avvertita dalla mano posta inferiormente, vorr dire che la continenza delle valvole venuta meno .Questo il test di Schwartz, che permette di individuare il tragitto di una vena e valutarne la consistenza. 2.La manovra di Trendelmburg serve per le valovole della safena e vasi comunicanti (oppure per pic