Semeiotica del Glaucoma

8/19/2019 Semeiotica del Glaucoma

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Il nervo ottico

Il nervo ottico rappresenta il sistemadi connessione nervosa tra la retinaneurosensoriale ed il corpo genicola-to laterale. È composto da un numerovariabile da 1,2 a 1,5 milioni di asso-ni delle cellule ganglionari retiniche(CGR), da tessuto di sostegno gliale, damatrice extracellulare e da vasi sangui-gni. Il nervo ottico intraorbitario è divi-

so in due parti; la parte anteriore che siestende dalla supercie della retina noalla regione retrolaminare (che indical’uscita dal globo oculare), e la parte posteriore che decorre nella porzioneorbitaria. Il diametro della testa del ner-vo ottico e della porzione intraoculareè di circa 1,5 mm per poi allargarsi a3-4 mm dopo l’uscita dal globo ocu-lare. L’aumento delle dimensioni nella porzione posteriore è legata alla mie-linizzazione assonale, al tessuto glialee alla presenza delle guaine meningee.I fasci delle bre nervose retiniche siraggruppano e piegano il loro decorso per formare, riunendosi, il nervo otti-co. I fasci nervosi arciformi penetranoa livello del polo superiore ed inferioredel disco e questo spiega la maggiore

suscettibilità di queste aree alle lesioniglaucomatose. Il nervo ottico anteriore

può essere suddiviso in quattro strati:

• bre nervose• prelaminare• laminare• retrolaminareLa parte più anteriore è quella delle - bre nervose superciali, in continuitàcon lo strato delle bre nervose della re-tina. Questa porzione è composta dagliassoni delle CGR nella loro porzione di

transizione dalla retina superciale alla parte neuronale del nervo ottico. Dietroa questa si trova la regione prelaminare,in continuità con la sclera, con la lami-na cribrosa, costituita da tessuto fene-strato che permette il passaggio dellebre nervose. La regione retrolaminare,dietro la lamina cribrosa, segna l’iniziodella mielinizzazione assonale ed entrain contatto con le guaine meningee delsistema nervoso centrale. Attraverso gliorizi centrali della lamina cribrosa, più larghi, penetrano l’arteria e la venacentrale della retina, mentre attraversogli altri fori, di taglia diversa passa lacomponente neuronale del nervo ottico. Nel corso della malattia glaucomatosala lamina cribrosa, composta da tessutocollagene e da una componente extra-

cellulare costituita da elastina, lamininae bronectina, va incontro a profonde


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alterazioni osservabili, anche oftalmo-scopicamente, nel fondo dell’escava-

zione. La vascolarizzazione del nervoottico è particolarmente complessa: lostrato delle bre nervose è vascolariz-zato principalmente dalle arteriole ri-correnti della arteria centrale della re-tina. Le regioni prelaminare e laminaresono vascolarizzate dalle arterie ciliari posteriori corte e dai rami del cerchiodi Zinn-Haller. La regione retrolamina-re, inne, è egualmente vascolarizzata

dai rami delle arterie ciliari corte po-steriori e dai vasi piali che provengonodalla arteria centrale della retina, primache questa penetri all’interno del ner -vo ottico. Una ricca rete anastomoticacapillare caratterizza le quattro regionied il drenaggio venoso avviene o diret-tamente o tramite una rete venosa affe-rente alla vena centrale della retina1.

L’esame della papilla otticaL’esame oftalmoscopico della papillarappresenta un momento fondamentaleed imprescindibile della visita oculisti-ca e, nel caso di un sospetto di otticopatia glaucomatosa, è un tempo crucia-le dell’inquadramento diagnostico. Il privilegio di poter osservare dettaglia-

tamente una struttura nervosa e le suevariazioni anatomiche durante l’evolu-zione della otticopatia glaucomatosa ci può spesso permettere di porre diagnosidi malattia già alla ne di una prima vi-sita di inquadramento e in attesa che ildato anatomico sia supportato dai datidel campo visivo (almeno per la formalargamente più diffusa del glaucoma,

e cioè quella ad angolo aperto). In untempo in cui la diagnostica High-Tech

sembra prendere sempre più il soprav-vento (con inevitabile aumento dei co-

sti e spesso anche dei dubbi interpreta-tivi e diagnostici legati ai limiti tecnicidi questi esami), riuscire a utilizzare almeglio una tecnica di analisi che si av-vale di strumentazione low-tech e chefa parte della dotazione standard di tuttigli ambulatori oculistici può, in pochiminuti, permettere di riconoscere i pa-zienti già malati e spesso anche valu-tare se esiste anche un possibile dannofunzionale. Naturalmente questo risul-ta nettamente più agevole nei pazienticon un danno glaucomatoso medio edavanzato, in particolare per quelli affet-ti da glaucoma a bassa pressione, in cuil’alterazione del nervo ottico è il primosegno clinico che ci mette sull’avvisodi una sospetta otticopatia glaucomato-sa. L’esperienza e l’attenta valutazione

clinica di tutte le possibili alterazio-ni della papilla in corso di glaucoma permette anche di identicare tutti gliaspetti morfologici, che possono aiuta-re ad identicare pazienti con sospettoglaucoma o con rischio aumentato.Per una corretta valutazione convieneseguire alcune regole sistematiche inmodo da riuscire a percepire tutti i det-

tagli del disco ottico (comprendendo inquesta area di osservazione ed analisianche l’area peripapillare e lo stratodelle bre nervose).Queste regole comprendono:• osservazione binoculare ad adeguato

ingrandimento;• esecuzione di alcune misurazioni e

stime;

• analisi e comparazione tra i due oc-chi;


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• possibile documentazione dell’osser-vazione della papilla e dell’area peri e

parapapillare.Strumenti di analisiIl disco ottico può essere esaminatoclinicamente con un oftalmoscopio di-retto, indiretto o al biomicroscopio conl’ausilio di una lente d’esame del polo posteriore.L’oftalmoscopio diretto permette unavisione diretta, ingrandita di circa 15 x,del nervo ottico, del quale è possibilevalutare, in modo afdabile, il solo “co-lorito”. L’escavazione è valutabile soloin modo indiretto, vericando la com- planarietà tra il piano retinico e il fondodella escavazione stessa (i.e. il pianodella lamina cribrosa). L’oftalmoscopia diretta permette, invece, una buonavalutazione della retina peripapillaree dello strato delle bre nervose, perl’osservazione delle quali è consigliabile utlizzare il ltro verde; attraversoun rapido confronto tra i due occhi èfacile apprezzare eventuali grossolaneasimmetrie. Per condurre l’esame bi-sogna invitare il paziente a ssare unamira con l’occhio controlaterale, evi-tando di guardare la luce dell’oftalmo-

scopico, e indirizzare il fascio luminosodello strumento nell’area del disco otti-co. È possibile eseguire, con pazienza,l’osservazione anche in miosi, avendocura di selezionare un fascio lumino-so di diametro inferiore a quello della papilla per evitare di diffondere la lucedalla retina peripapillare alterando cosìil colore del bordo. Inoltre, con l’espe-

rienza, utilizzando il reticolo circolareè possibile avere una stima grossolana

della grandezza della papilla. Natural-mente, trattandosi di una osservazione

monoculare, l’oftalmoscopio direttonon permette di avere dettagli stereo-scopici tra le diverse strutture anatomi-che (bordo della papilla, rapporto C/D,vasi, ecc.)2.L’esame con l’oftalmoscopio indirettocon l’utilizzo di una lente da +20 D per-mette di ottenere una visione binocula-re indiretta, reale, invertita, ingranditadi circa 3 x e stereoscopica. L’immagi-ne che si ottiene però è troppo piccolae quindi insufciente per percepire tut-ti i particolari ed inoltre la profonditàdell’escavazione ed il colorito della papilla si presentano meno pronunciatirispetto all’osservazione alla lampadaa fessura. Per questo l’oftalmoscopioindiretto, pur essendo utile per l’esa-me del nervo ottico nei bambini, nei

soggetti poco collaboranti, nei miopielevati e nei pazienti che presentanoalterazioni dei mezzi diottrici, non èconsigliabile nella pratica clinica perl’esame del nervo ottico.Il migliore metodo per l’esame della papilla ottica nel glaucoma è rappre-sentato dall’utilizzo della lampada afessura associato ad una lente per l’os-

servazione del polo posteriore, in gra-do di annullare il potere refrattivo deimezzi diottrici. Per una corretta osser-vazione è indispensabile una buonacollaborazione da parte del paziente edè a volte necessario dilatare la pupilla.Per l’esame si possono utilizzare diver-se lenti come il vetro di Goldmann o ala lente a 4 specchi di Zeiss, che per-

mettono di avere una immagine diretta,ma necessitano di una anestesia di su-


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percie. La lente di Hruby da -58,6 D,non a contatto (il cui utilizzo può risul-tare indaginoso), è montata su appositosupporto della lampada a fessura; postavicino all’occhio e, allineata con l’assedel microscopio ottico, dà una immagi-ne rovesciata.Sicuramente di più facile impiego sonole lenti indirette ad alto potere da 60D, 78 D e 90 D, il cui utilizzo ha de-cisamente migliorato la valutazione

clinica della papilla ottica. L’immagineche si ottiene è rovesciata con un va-lore di ingrandimento che deve essereconosciuto dall’esaminatore al ne dieseguire delle misure morfometrichedella papilla. Il paziente deve sopporta-re un modesto grado di abbagliamento,ma l’oculista può facilmente passare daun’occhio all’altro, in modo da esegui-

re esami di confronto, producendo an-che una documentazione fotograca se

si dispone di questa possibilità.La lampada a fessura deve essere posta

in posizione coassiale; bisogna regolareopportunamente il fascio luminoso perosservare con nezza la testa del ner -vo ottico ed i suoi margini (cercandodi evitare l’abbagliamento e la conse-guente chiusura delle palpebre da partedel paziente). Questo sistema permettedi avere un forte ingrandimento, unavisione eccellente ed una visione stere-oscopica (Fig. 1.1).

Aggiustando l’ampiezza della fessuraluminosa e leggendo il dato sulla sca-la graduata espressa in millimetri postasulla parte alta della lampada, è possibi-le ottenere misure quantitative della papilla. Per fare questo bisogna osservareil disco ottico tenendo con una mano lalente e con l’altra regolare l’ampiezzadella fessura no a che non sia ugua-

le al diametro verticale della papilla.Esistono delle differenze nei fattori diingrandimento in base anche alla dittacostruttrice (Tabella 1.1)3.

Valutazione clinica Per eseguire una corretta valutazionedel nervo ottico l’esame deve essereeseguito in modo sistematico per otte-

nere tutte le informazioni quali e quan-titative che l’esame biomicroscopico può dare (Tabella 1.2). La testa del ner -vo ottico o disco ottico è abitualmentedi forma rotonda o leggermente ovalee presenta una escavazione centrale. Ildiametro verticale normale varia tra 1,5e 2,2 mm. Il tessuto posto tra il margi-ne della escavazione e il bordo del di-

sco è chiamato anello neuroretinico oanello neurale (Fig. 1.2). Negli indivi-

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dui normali, l’anello neuroretinico pre-senta una larghezza lievemente diversa

nei vari settori e un colorito che variadall’arancione al rosa. La grandezzadella escavazione è determinata alla na-scita e risulta in rapporto con le dimen-sioni del nervo ottico. Generalmente più il disco è grande, maggiore risultaessere l’entità della escavazione siolo-gica. Per questo la semplice valutazio-ne del rapporto escavazione/grandezzadel disco (rapporto cup/disc o CD ratio)

può rivelarsi non adeguato nella valuta-zione di un nervo ottico glaucomatoso.La valutazione del diametro verticaledeve essere fatta con un fascio lumino-so sottile e avendo come punto di riferi-mento il margine più interno dell’anello bianco di Elschnig e tenendo conto del

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fattore di ingrandimento della lente uti-lizzata (Fig. 1.3).

In questo modo possiamo distiguere papille piccole ( 2,8mm2). Di conseguenza un rapporto di0,7 in un disco ottico grande può es-sere normale mentre un rapporto 0,3in un disco piccolo può essere patolo-gico. La grandezza della escavazione può aumentare leggermente con l’età. I

soggetti afro-americani non glaucoma-tosi hanno in media il disco ottico piùgrande e quindi un rapporto C/D diver -so rispetto ai soggetti caucasici. Inoltre,in generale, i miopi hanno una papilla più grande e quindi una maggiore esca-vazione rispetto agli emmetropi e agliipermetropi che tendono ad avere unocchio più piccolo4.

Nella pratica il primo elemento chedeve essere identicato è l’anello di El-

schnig (il bordo del canale sclerale cheindica la linea di demarcazione tra papilla e retina. Non sempre l’identica-zione risulta agevole in quanto vi sononumerose varianti che possono renderedifcile questa valutazione come peresempio: presenza di atroa peripapil-lare, miopia degenerativa, staloma,inserzione inversa del nervo ottico,drusen papillari, ipermetropia elevata(pseudopapilledema), ecc.

In generale in una papilla grande tro-veremo un bordo maggiore e viceversa.I limiti sono sempre ben evidenti nelsettore nasale, quasi sempre identi-cabili superiormente ed inferiormente,mentre sono a volte difcilmente valu-tabili nel settore temporale. Ma comeidenticare correttamente il limite tra bordo ed escavazione? Un primo me-

todo consiste nel valutare il contrastotra una struttura molto riettente quale

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la lamina cribrosa (che appare di colore biancastro) e una struttura non rietten-te (che appare di colore rosa scuro) datadalle bre ganglionari che si piegano a90° per entrare nel canale sclerale. Inquesto tipo di valutazione dobbiamotenere conto che non sempre al cambiamento di reettività corrisponde uncambiamento di direzione delle breganglionari. Un secondo metodo, più preciso, consiste nell’osservare la varia-

zione del prolo delle bre nervose nelloro piegamento angolare, aiutandosicon l’osservazione dell’albero vascola-re (sia piccoli che grandi vasi ) che se-guono la supercie del bordo (Fig. 1.4).A questo punto possiamo valutare lospessore del bordo papillare che è composto dagli assoni delle cellule ganglio-nari retiniche. Il danno glaucomatoso

è correlato alla perdita degli assoni equindi una perdità di spessore del bordo

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ci dà una indicazione sul tipo di dannoe sulla sua evoluzione5. Per aiutare l’i-

denticazione di un cambiamento nellospessore dell’anello neuroretinico puòessere utile rifarsi alla “regola ISNT”.In generale l’anello neuroretinico è piùspesso nel settore (I), seguito da quellosettore superiore (S), nasale (N) e temporale (T). La probabilità di una perditatessutale focale di tipo glaucomatoso èaumentata se l’anello non segue questasemplice regola. È utile ricordare chemeno del 5% degli occhi normali nonsegue questa regola (Fig.1.5).Una valutazione quantitativa impor -tante è rappresentata dal calcolo dellagrandezza dell’escavazione e dalla suaforma. Questa misura, chiamata C/Dratio, è il rapporto esistente tra diametroverticale dell’escavazione ed diametroverticale del disco ottico. Il rapporto

C/D verticale è normalmente compre-so tra 0,1 e 0,4 e solo il 5% dei sog-getti normali presenta un C/D maggio-re di 0,6. Un’asimmetria del rapportoC/D superiore a 0,2 si osserva in menodell’1% dei soggetti normali. Questaasimmetria può essere in rapporto conla grandezza della papilla, quindi il cal-colo deve tener conto di questo fattore.

Tenendo conto delle correlazioni traarea della papilla ottica ed area dellaescavazione, il calcolo del C/D ratio èfacile da eseguire, fornisce un valorequantitativo globale, può essere regi-strato in una cartella ambulatoriale e permette di capire se una escavazionerientra nei caratteri siologici od è fran-camente patologica. Un aumento sio-

logico dell’escavazione può avere uncarattere familiare od essere associato


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ad una anisometropia (miopia elevata).Una inserzione allungata o inclinata delnervo ottico all’interno dell’occhio, nel

decorso del canale sclerale, come neisoggetti miopi può determinare unadisversione della papilla con una dif-cile valutazione del C/D ratio. L’esa-me degli altri membri della famiglia può aiutare a capire se un’aumentataescavazione ha un’origine familiare oacquisita. Un altro elemento da osser -vare è la profondità della escavazione

ricercando l’eventuale visibilità dellalamina cribrosa6.È anche importante valutare il decorsodei vasi che fuoriescono dal nervo otti-co. L’osservazione di uno spostamentonasale dell’arteria e della vena centraledella retina è un dato piuttosto comune perché questi due grossi vasi sono sempre appoggiati al margine nasale del

bordo papillare. Non si tratta quindi diun segno specico di otticopatia glau-

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comatosa. Più suggestivo è invece il re- perire dei vasi “denudati”, che, avendo

perso il supporto del tessuto nervoso,attraversano “a ponte” l’area dell’esca-vazione. Altro elemento importante daricercare è un inginocchiamento vasco-lare o la scomparsa del vaso al di sottodel bordo papillare escavazione molto pronunciata.L’osservazione oftalmoscopica dell’a-rea peripapillare permettere di distin-guere un’eventuale atroa peripapillare

in una zona beta centrale ed una zonaalfa periferica. La zona alfa si presentasotto forma di alternanza di iper ed ipo- pigmentazioni irregolari dell’epitelio pigmentato retinico e assottigliamentodel tessuto corioretinico. La zona betaè invece caratterizzata da una perditacompleta dell’epitelio pigmentato reti-nico e da una marcata atroa dello stra-

to dei fotorecettori e dei vasi corioca- pillari retinici, con accentuata visibilitàdei grossi vasi della coroide sottostante.Questa conna con la zona alfa e con ilmargine sclerale peripapillare. Bisognadistinguere il crescente miopico dallaatroa peripapillare. Nel primo caso lamembrana limitante interna e lo stratosottostante delle bre nervose coprono

la sclera (i.e. la corio-capillare scompa-re), mentre nell’atroa beta la membra-na di Bruch e la coroide permangonotra quello che resta della retina e la sot-tostante sclera7.Lo studio dello strato dei fasci dellebre nervose (RNFL) rappresenta, unesame high tech fondamentale per va-lutare le modicazioni strutturali nel

glaucoma in quanto queste alterazioni precedono anche di molti anni i danni


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funzionali6. L’osservazione può essereeseguita anche in modo low-tech alla

lampada a fessura, sempre con l’ausi-lio di una lente indiretta, con una lucerosso priva o utilizzando una luce bian-ca ed un forte ingrandimento. Le brenervose retiniche peripapillari sono piùfacilmente visualizzabili vicino ai poliinferiore e superiore della papilla e si presentano come strie argentee, me-glio visibili entro 2 diametri papillari didistanza dalla papilla. Oltre questa di-stanza lo strato delle bre nervose si as-sottiglia e si sfrangia. L’immagine dellasupercie dell’RNFL è maggiormentevisibile se si mette a fuoco appena an-teriormente ai vasi retinici8. L’osserva-zione è più semplice in fundus ben pig-mentati e nei soggetti giovani e senzaalterazioni dei mezzi diottrici. L’avan-zare dell’età e la comparsa di una cata-ratta ostacolano molto questo esame. Cisi può aiutare osservando la parete deivasi sanguigni retinici, la cui visibilitàaumenta quando è presente un assotti-gliamento dell’RNFL9.

Segni oftalmoscopici di glaucomaLe alterazioni oftalmoscopicamente vi-sibili nel glaucoma sono riassunte nella

tabella 1.3 e possono essere divise insegni specici, distinti in generalizzatie focali, e in segni meno specici, macomunque suggestivi di una neuropatiaottica glaucomatosa. L’escavazione papillare associata ad un assottigliamentouniforme o localizzato del bordo papil-lare risulta essere altamente specico per il glaucoma. L’aspetto clinico di

questo reperto, pur essendo costante, è piuttosto polimorfo, e quindi, soprattut-

to nelle fasi iniziali, può essere moltodifcile fare diagnosi di glaucoma, so-

prattutto se vi è una escavazione diffusacon un bordo papillare uniformementeassottigliato. Più semplice (e anche di più frequente osservazione) invece ri-sulta la diagnosi quando l’escavazionetende ad essere ovalare con maggioreasse verticale con interessamento deisettori superiori ed inferiori dove si os-servano i maggiori assottigliamenti del-la bordo neurale.Con l’evolvere della patologia la for-ma del bordo tende a cambiare per cuisi sono identicati alcuni modelli che possono in parte essere predominanti,ma non si escludono l’uno con l’altro.L’allargamento concentrico della esca-vazione si presenta con un assottiglia-mento uniforme del bordo e si osserva più frequentemente nelle forme giova-

nili iperbariche. Il secondo pattern èrappresentato dall’allargamento dellaescavazione a carico del diametro ver-ticale (è il quadro più tipico), mentre ilterzo è rappresentato da una escavazio-ne focale10. In questa forma vi è un as-sottigliamento nettamente focalizzatonel contorno del bordo, che crea una perdita di sostanza molto netta a col-

po d’unghia (chiamata anche notch). Ilreperto è più facilmente osservabile incaso di papille con escavazione grande,mentre è meno frequente in papille pic-cole. Nelle forme più accentuate si pro-duce un collasso della lamina cribrosache causa una depressione localizzatadella papilla con l’aspetto di una fosset-ta colobomatosa acquisita, spesso ac-

compagnata da emorragie peripapillari.L’escavazione papillare, soprattutto in


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caso di notch, con la conseguente alte-razione del bordo neurale risulta esse-re ben correlata con le alterazioni delcampo visivo e quindi l’osservazione

oftalmoscopica di una progressionedella escavazione comporta anche la previsione di una possibile progressio-ne dell’alterazione funzionale. L’esca-vazione papillare nelle fasi avanzatedella malattie tende ad allargarsi al disotto dell’anello di Elschnig, dando iltipico aspetto “ a pentola”. Il riscontrodi una asimmetria tra i due occhi, come

già ricordato prima, è un dato clinica-mente importante che deve essere sem-

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pilla glaucomatosa è più pallida ed ilriscontro di un pallore localizzato del

bordo neurale potrebbe essere l’espres-sione di una riduzione e/o perdita dellatrama capillare oppure derivare da unararefazione delle bre ganglionari conconseguente assottigliamento del tessu-to papillare che lascia passare una unamaggiore quantità di luce che viene ri-essa dalla lamina cribrosa sottostante.Espressione di un aumento progressi-vo dell’escavazione sono alcuni aspettimorfologici dei vasi del nervo ottico.Mentre lo spostamento nasale dei gros-si vasi ha signicato patologico solo incaso di una escavazione molto accen-tuata e quindi in uno stato avanzatodella malattia, altre alterazioni, come ildenudamento dei vasi circumlineari, siosservano anche negli stadi precoci11.Esistono poi alcuni reperti oftalmosco-

pici che si accompagnano molto fre-quentemente ad una otticopatia glau-comatosa e possono essere consideraticome alterazioni papillari locali deter-minate da ipoperfusione vascolare odanno meccanico.Le emorragie papillari si presentanosulla supercie della papilla ottica en-tro un diametro papillare e tendono a

sovrapporsi all’anello sclerale interno.Sono più frequentemente localizzateal bordo infero- temporale ed hannonell’80% dei casi una forma di scheg-gia o di amma sugli strati più super -ciali, mentre sugli strati più internihanno un aspetto puntiforme. Le emor-ragie, nella loro forma tipica, possono persistere da 2 settimane a 3 mesi e pos-

sono essere seguite da una perdita loca-lizzata dell’anello neuroretinico a cui si

associa un difetto del campo visivo. I pazienti con glaucoma a pressione nor-

male presentano le emorragie più fre-quentemente rispetto alle altre forme diglaucoma, con una frequenza che arrivano al 42% dei casi. Negli ipertesi ocu-lari si arriva no al 10% dei casi e nelglaucoma primario ad angolo aperto siosservano in circa un terzo dei casi. Daun punto di vista patogenetico vengonochiamati in causa sia fenomeni focaliischemici sia occlusioni a livello delle piccole vene della papilla12. Rimane ilfatto che le emorragie papillari sonoun segno prognostico importante per losviluppo e la progressione di un dannodel campo visivo e tutti i pazienti che le presentano devo essere seguiti e sorve-gliati attentamente, rivalutando even-tualmente il loro target pressorio.È importante sottolineare le emorragie

lineari del nervo ottico non possono es-sere considerate un segno patognomo-nico di glaucoma, in quanto possonoessere anche legate ad un distacco po-steriore del vitreo, a diabete, occlusionevenosa di un vaso retinico, trattamen-ti anticoagulanti, neuropatia anterioreischemica, drusen della testa del nervoottico, traumi, ecc.

Un altro segno vascolare è rappresen-tato dal denudamento dei vasi circum-lineari della papilla che sono quei vasiche decorrono lungo il conne tra il bordo neurale e l’escavazione dirigen-dosi verso il settore temporale13.L’osservazione nel fondo dell’escava-zione dei pori grandi ed ovalari dellalamina cribrosa, soprattutto in papille

grandi e nelle forme iperbariche, è undato relativamente frequente.


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L’atroa e/o distroa peripapillare sonoconsiderate o come segno associato al

glaucoma, conseguente all’aumentodella pressione intraoculare, o comefattore predisponente alla malattia. Ri-spetto agli occhi normali, l’atroa peripapillare e la zona di atroa beta sonodi più frequente osservazione e questoreperto non sembra associato alle altreforme di atroa ottica non glaucomato-sa. Il riscontro, poi, di una netta diver-

sità dell’area peripapillare nel caso diglaucoma unilaterale rafforza l’impor-tanza di questo dato clinico10. Vi è inol-tre una precisa correlazione tra esca-vazione papillare, perdita del bordoneuroretinico, dimensioni ed ampiezzadella area di atroa peripapillare e dan-ni del campo visivo11. La zona beta èsignicativamente maggiore in pazienti

miopi glaucomatosi rispetto alle altreforme di glaucoma primario ad angolo

(pseudoesfoliatio, pigmentario), men-tre si presenta di dimensioni minime

nelle forme di glaucoma giovanile iper- barico e nel glaucoma a bassa pressio-ne. L’allargamento dell’area di atroaè spesso associato alla conversione daipertono oculare a glaucoma ad angoloaperto con perdita del campo visivo e progressione del danno (Fig. 1.6). Sono però riscontri non strettamente specicidel glaucoma e si osservano anche inocchi normali e nella miopia di gra-do medio-elevato; non possono esserequindi considerati patognomonici nelladiagnosi e follow-up del glaucoma.Per quanto attiene allo strato delle brenervose (RNFL) nel glaucoma inzialeil danno può essere focale o diffuso. Idifetti focali si presentano come scana-lature scure, più larghe dei vasi retini-ci, con la punta verso la papilla, da cui

sembrano prendere origine, e che si al-largano verso la periferia con un tipico

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aspetto “a cuneo” (Fig. 1.7).Esistono pseudo-difetti che tendono

ad essere più stretti dei vasi retinici esi restringono verso la periferia (inve-ce di allargarsi) e vengono consideraticome un reperto siologico. Molto piùdifcile da individuare è invece un as-sottigliamento diffuso che può esseresiologicamente correlato con l’età.Obiettivamente si osserva una retina piùopaca con un minore numero di striatu-re visibili ed i vasi sembrano risaltare inrilievo su uno sfondo opaco. I due tipidi difetto possono presentarsi combina-ti e con la progressione del glaucomai difetti focali si presentano più scuri(con conseguente aumento in ampiezzae profondità del danno funzionale), ten-dendo poi ad essere meno evidenti conl’aumentare del difetto diffuso12.

Classifcazione della osservazione

oftalmoscopicaÈ indubbio che l’osservazione oftal-moscopica risulta un metodo asso-lutamente soggettivo e molto legatoall’esaminatore. Nel tempo diversi ri-cercatori hanno cercato di standardiz-zare con metodi più o meno semplicil’osservazione qualitativa e quantita-

tiva del nervo ottico. I metodi più fre-quentemente utilizzati sono il C/D ratiodi Armaly13, precedentemente descritto,facile e veloce, ma con il grosso limitedi non tener conto delle dimensioni del-la papilla ottica e di non fornire alcunainformazione sulla bordo neurale, e ilDDLS (acronimo di disc damage like-lihood scale) di Spaeth14. Il DDLS il of-

fre diversi vantaggi: la classicazione prende in considerazione le dimensioni

del nervo ottico e le perdite localizzatedel bordo neurale con buona afdabilità

e riproducibilità e il dato risulta esserefortemente correlato con l’alterazionedel campo visivo. Tuttavia la classi-cazione può essere di difcile impiego per oculisti non esperti e non è appli-cabile ai dischi ottici tiltati con sposta-mento temporale; inoltre, la progressio-ne in più di un settore del bordo o in unnuovo settore non viene correttamentecontabilizzata. Un nuovo sistema, de-nominato Optic Disc Damage StagingSystem (ODDSS)15 è stato pubblicatoda Brusini e coll. nel 2010.Questo sistema si base sull’osservazio-ne della papilla alla lampada a fessura evaluta tre elementi (Fig. 1.8):1. le dimensioni della papilla, con una

distinzione in piccola (S), media (M)e grande (L);

2. il bordo neuro-retinico, con una sca-la di gravità crescente in base allagrandezza dell’escavazione e all’en-tità della alterazione del bordo, chesuddivide il danno in 5 stadi: sta-dio 0 (normale); stadio 1/borderline(danno iniziale con regola dell’ISNTnon perfettamente rispettata); stadio2 (discreta perdita di bordo neurale

diffusa o lacalizzata); stadio 3 (dan-no moderato, con assottigliamentoevidente, ma non completo del bordoneurale in almeno un settore); stadio4 (danno avanzato, con perdita totaledi bordo neurale in almeno un setto-re); stadio 5 (danno terminale, con perdita totale di bordo in più setto-ri), a cui è aggiunto uno stadio 6 (not

applicable), che comprende le formedifcilmente interpretabili come pa-


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pille tiltate, distroa miopica, difci-le riconoscimento del margine, etc,

3. localizzazione della alterazione del-la rima, distinta in a (danno diffuso), b (danno settore inferiore), c (dannosettore superiore), d (danno interes-sante ambedue i poli).

Si tratta di un sistema semplice e prati-co, che ha dimostrato di avere una buo-na sensibilità ed eccellente specicitànel cogliere i difetti glaucomatosi conuna ragionevole riproducibilità ed af-dabilità quando confrontato con l’HRT.Rispetto al sistema di Spaeth, avendoun minor numero di stadi, può esseremeno afdabile nella denizione deidifetti glaucomatosi, ma ha il vantaggiodi poter essere facilmente utilizzato an-che da osservatori meno esperti.

Documentazione dell’osservazione

oftalmoscopicaPer una corretta valutazione iniziale,è opportuno, oltre all’osservazione ealla registrazione descrittiva ripor-tati su di una cartella ambulatoriale(cartacea o computerizzata), cercaredi avere anche una documentazionedello stato della papilla. Il metodo piùsemplice ed economico, ma comun-

que molto valido in quanto stimolauna approfondita valutazione clinica,è quello di eseguire un disegno detta-gliato (anche se spesso non sempliceda eseguire). Richiede naturalmenteuna certa meticolosità da parte dell’e-saminatore ed attenzione per i piccoli,ma importanti dettagli. Non esiste unsistema universale di rafgurazione e

naturalmente vi sono diversi limiti aquesto approccio, in primis, la varia-

bilità interosservatore e i diversi stilidi rafgurazione. Inoltre è necessariauna notevole capacità ed esperienza per cogliere e disegnare correttamen-te ciò che si è osservato. Il problema

diventa ancora più complesso quandodiversi osservatori trattano lo stesso paziente.La fotograa a colori del fundus èdiffusamente disponibile con diver-si strumenti che permettono di avereun’immagine del polo posteriore oltreche della papilla ottica. Le foto chegeneralmente possiamo ottenere sono

a colori o in bianco e nero e fornisco-no una immagine quasi identica a ciò

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che viene visto durante l’osservazioneclinica; possono essere interpretate,

scansionate ed analizzate in base alsoftware dello strumento, permetten-do una valutazione a lungo terminedelle modicazioni dell’area e del bordo dell’escavazione. La qualità diosservazione migliore si ottiene peròacquisendo fotograe stereoscopiche,che sono coppie di immagini ottenu-te simultaneamente con una singolaesposizione o in una sequenza di espo-sizioni successive, con una determina-ta angolazione, spostando la macchinafotograca o utilizzando un separato-re stereo di Allen, che crea immaginidiverse della papilla.Utilizzando la percezione tridimen-sionale è possibile una migliore va-lutazione della profondità della esca-vazione e dello spessore del bordo

retinico. La migliore riproducibilitàè ottenibile utilizzando una stereofo-tograa simultanea e questo è dimo-strato da diversi studi16. I vantaggidella documentazione stereofotogra-ca sono: documentazione permanentedella papilla, possibilità di valutazio-ne seriale, esame tridimensionale det-tagliato della papilla e dell’area peri-

papillare, possibilità di inserimento inuna cartella elettronica. Naturalmenteè un sistema che ha dei limiti rappre-sentati dal paziente (opacità dei mez-zi, con alcuni strumenti necessità dellamidriasi), utilizzo di strumentazioneapposita e di personale qualicato perl’acquisizione delle immagini, naturasoggettiva dell’interpretazione e ritar-

do tra momento della visita e visione/analisi della immagine ottenuta17.

In alcuni pazienti con atroa peripapillare, l’immagine può ridurre il

colore di contrasto dell’anello scleraledi Elschnig, rendendo l’immaginesfocata e creando difcoltà neldeterminare la linea di contorno deldisco. Tuttavia, anche in questi casi,un’immagine stereoscopica fornisce più informazioni di un immagine bidimensionale e dovrebbe portare adosservazione e diagnosi più accurate.La fotograa della papilla, per la pos-sibilità di valutare e misurare conesattezza i vari parametri quantitati-vi e qualitativi, è un’ottima metodicanella pratica clinica e nell’attività diricerca18.

ConclusioniL’attenta osservazione della papilladeve essere un tempo fondamenta-

le della visita oculistica del pazientecon sospetto glaucoma o con glauco-ma conclamato. Bisogna riconoscereche l’estrema variabilità del quadrooftalmoscopico normale può crearenotevoli dubbi diagnostici nelle fasiiniziali della patologia, mentre il qua-dro si presenta nettamente più chiaronegli stadi avanzati.

L’utilizzo nella pratica clinica di uncomportamento metodologico corret-to di analisi della papilla e dell’area peripapillare, la registrazione e, se possibile, la documentazione foto-graca, permette spesso di scopri-re danni strutturali precoci (che poi potranno essere confermati e megliodocumentati con indagini High-tech)

con un esame molto semplice già alla prima visita.


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L’osservazione della papilla ottica èfondamentale nella visita oculistica e può dare informazioni fondamentali perfare una diagnosi corretta1-3. Quando siosserva la papilla ottica, l’oculista nondeve limitarsi a guardare solo il bordoe l’escavazione, ma deve analizzareanche i particolari peripapillari: atro-a beta, emorragie, strato delle brenervose peripapillari, vasi sanguigni1-3.L’esame computerizzato della papillaottica serve a quanticare un’area, o un

volume, a confrontare il valore ottenutocon un database di normalità presenteall’interno dello strumento, e a seguirnei cambiamenti nel tempo.Punto fondamentale di utilizzo di que-ste tecniche computerizzate è la quali-tà di acquisizione delle immagini. Una buona qualità di immagine permetteràuna attendibile valutazione statistica

della papilla ottica e un ap- propriato punto di partenza per il follow-up del paziente,riducendo il numero di erro-ri di misurazione che tutti glistrumenti possono fare.L’atto di misurare è soggetto per sua natura intrinseca aderrori e tali errori, che posso-

no dipendere sia dallo stru-mento di misura che da chi

misura (osservatore), appartengono adue categorie: errori sistematici ed er-rori casuali. Oddone e Tanga4 li deni-scono nel seguente modo: “gli errori si-stematici di sistema sono errori costantial ripetersi della misurazione, agisconotipicamente in un singolo verso e nonsono eliminabili con la ripetizione dellamisurazione. Gli errori casuali agisco-no invece sia in eccesso che in difetto,sono dovuti a inuenze non controlla- bili e non unidirezionali che interven-

gono durante una serie di misure.Essi sono responsabili, a parità di con-dizioni sperimentali, della variabilitàdei valori misurati intorno ad un certovalore medio.Questi errori di misura concorrono adinuenzare la riproducibilità e la ripe-tibilità delle misure che effettuiamo.”(Tabella 2.1).

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Nonostante le tecniche computerizzateriescano a standardizzare l’analisi dellatesta del nervo ottico, ciò non signicache siano migliori dell’occhio umano.In particolare, la capacità diagnosticadelle tecniche computerizzate sembraessere addirittura inferiore a quella diun occhio esperto6.Questi strumenti riescono, però, adidenticare piccoli cambiamenti cheun occhio umano potrebbe non per-cepire, fornendo utili informazionisull’andamento della malattia. Inoltre,tutti questi strumenti hanno al loro in-

terno appositi software per l’analisistatistica dei risultati, in modo tale che,una volta ottenuto il risultato numeri-co del parametro, si possa combinarlocon altri (ad esempio Cup/Disc Ratio)e confrontarlo con un database conte-nente valori normativi di riferimento7.Quindi, questi strumenti fanno un’ana-lisi di tipo probabilistico-statistico, e

non clinico; in altre parole, una papillaottica, che viene classicata alterata o

normale dal sistema, non vuol dire chesia clinicamente patologica o sana, masolo che le misurazioni eseguite cadonoall’interno o all’esterno dell’intervallodi condenza di normalità presente nelsoftware. Da questo confronto derivaun valore che esprime la probabilitàche tale misura appartenga all’interval-lo “normale” ovvero ad un intervallo divalori che rappresenti almeno il 95% -99% della popolazione sana studiata edinserita nel database.L’oculista dovrà pertanto interpretarei risultati ottenuti unitamente a quelli

clinici già in suo possesso e, solo dopoaverli integrati tra loro, fare diagnosi.I valori normativi di riferimento di ognistrumento sono creati dalla ditta che produce lo strumento stesso ed inseritinel software in modo tale che, quandoun utilizzatore fa l’analisi, il risultatovenga fornito facendo riferimento aldatabase di normalità (Tabella 2.2).

Il proliferare, in questi ultimi anni, distrumenti per l’imaging nel glaucoma

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selezione dei valori normali. La classifcazione di una papilla da parte di uno

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ha notevolmente ampliato il mercato,con conseguenze commerciali sicura-mente positive. Tuttavia l’ampia di-

versicazione dell’offerta, non sempreaccompagnata da adeguate specichetecniche che riguardino la riprodu-cibilità e la ripetibilità, le diverse ca-ratteristiche e l’ampiezza dei databasenormativi, rendono difcile l’orienta-mento da parte dell’utilizzatore ed ilconfronto di strumenti diversi sul mer-cato9,10 (Fig. 2.1).

L’HRT (Heidelberg Retina Tomo-graph) e gli OCT (Optical Coherence

Tomography) possono essere consi-derati come strumenti di misura, ov-vero strumenti che, in modo indiretto,

sono in grado di ottenere delle misuredelle strutture anatomiche di nostrointeresse, eseguendo misurazioni in-dirette che sfruttano alcune proprietàdella luce per cui è possibile risalire,attraverso leggi siche, al valore chesi vuole conoscere9.Questi strumenti sono utili sia per l’ac-quisizione che per l’analisi di imma-

gini tridimensionali del segmento po-steriore, e permettono una valutazione

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quantitativa della topograa retinica peripapillare per un preciso follow-up

di eventuali modicazioni topogra-che. L’analisi dettagliata della testa delnervo ottico è stata no ad ora una pre-rogativa dell’HRT, ma l’aumento dellarisoluzione assiale e soprattutto dellavelocità di scansione degli OCT spectraldomain ha permesso lo sviluppo di ana-lisi quantitative della morfologia papil-lare anche con questi strumenti. I primiOCT non fornivano una analisi detta-gliata dell’area studiata, limitandosi ad8 scansioni lineari passanti dal centrodella papilla stessa, ed ricostruendo, per

estrapolazione, le zone rimanenti noninteressate dalla scansione. Inizialmen-

te, lo studio delle bre nervose peripapillari mediante scansione circolare era più ricco di informazioni. Attualmente,con i nuovi OCT spectral domain sia-mo in grado di ottenere un’immaginetridimensionale della papilla ottica edell’area peripapillare in tempi ragio-nevoli (pochi secondi), acquisendo utiliinformazioni sulla papilla e le struttureadiacenti, unitamente ad una classica-zione dei risultati rispetto ad un databa-se normativo.L’analisi della morfologia tridimensio-

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nale di una struttura complessa come latesta del nervo ottico, tuttavia, è meno

immediata rispetto alla segmentazionee analisi dello spessore dell’RNFL. Inogni caso, la maggior parte degli autorisembra essere d’accordo nell’affermareche l’accuratezza diagnostica dell’ana-lisi papillare da parte dell’SD-OCT èsimile a quella dell’HRT11,12.L’HRT e gli OCT sono due sistema dimisura completamente differenti, mache forniscono misurazioni simili sulla papilla ottica, anche se i dati non sonodel tutto sovrapponibili. Il primo utiliz-za un raggio laser che viene focalizza-

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to sul piano retinico. Specchi oscillanti permettono una riessione periodica

del raggio laser ed una scansione se-quenziale bidimensionale della retina.Viene poi misurata la quantità di luceriessa da ogni punto. Grazie al sistemaottico confocale viene misurata solo laluce riessa da un piano focale prestabilito, mentre tutta la luce fuori fuocoviene eliminata. Quindi un’immagine bidimensionale rappresenta una sezio-ne ottica della retina effettuata secondoun piano prestabilito. L’acquisizione diuna sequenza di sezioni ottiche di que-sto tipo, ognuna ottenuta focalizzando

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il laser su un piano retinico diverso, permette di ottenere un’immagine -

nale tridimensionale costituita dalla so-vrapposizione delle singole immagini bidimensionali.I nuovi OCT spectral-domain (SD-OCT) utilizzano invece una tecnolo-gia che non comporta la presenza di parti meccaniche in movimento (comeavviene nei time-domain) ed è quindisignicativamente più veloce, oltre adessere in grado di misurare simultane-amente un ampio spettro di lunghezzed’onda della luce riess,a che vengonoconvertite, attraverso una trasformazio-ne di Fourier, in informazioni “time-de-lay”. L’SD-OCT è caratterizzato da unavelocità di acquisizione da 50 a 100

volte maggiore rispetto all’OCT timedomain il che consente di acquisire no

a 40.000 A-scan/secondo (ed oltre negliultimi modelli), con meno artefatti dimovimento e maggiore risoluzione as-siale, che passa dai 10 micron dell’OCTtime-domain a 3-5 micron13-17.Entrambi gli strumenti forniscono mi-surazioni dell’area della papilla, del bordo e dell’escavazione, unitamenteai volumi ed ai rapporti fra area della papilla ottica e area dell’escavazione odel bordo.I limiti delle aree e dei volumi cambia-no a seconda della tecnica utilizzata, maciò nonostante la capacità diagnosticadegli strumenti è simile ed abbastanza buona [Riproducibilità = variabilità di

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misurazioni ripetute effettuate da ope-ratori differenti; Ripetibilità = variabi-

lità delle misurazioni effettuate dallostesso operatore nelle stesse condizionidi esame].Mentre il sistema HRT ha quasi 20anni, i sistemi OCT, ed in particolaregli SD-OCT, hanno pochi anni di vita emolte sono le aspettative nei loro con-fronti. Con entrambi gli strumenti, unavolta acquisita l’immagine ed analizza-ta, si ottengono i valori dei parametri prescelti che vengono automaticamenteconfrontati con il database normativo presente all’interno dello strumento.Utilizzando un codice a colore, i para-metri globali o a settori o a quadrantivengono classicati come normali (ver -

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essendo il glaucoma una malattia incui la perdita di cellule ganglionari che

fa sì che l’escavazione aumenti, tutti isistemi hanno introdotto un’analisi pervalutare il cambiamento23.Il sistema attualmente più conosciuto èil TCA (Topographic change analysis)dell’HRT, in cui le immagini tridimen-sionali vengono confrontate punto a punto. È un’analisi degli eventi e se ilcambiamento è maggiore della varia- bilità e viene ritrovato in più immaginiconsecutive, il cambiamento è statisti-camente signicativo. Anche la posi-zione del cambiamento è importante davalutare; recentemente è stato suggeritodi utilizzare aree intrapapillari piuttostoche peripapillari per andare a studiare possibili cambiamenti morfologici24.Inoltre bisogna ricordare che anche ivasi possono cambiare posizione non

solo per la perdita di tessuto, ma anche, per esempio, per l’aumento della pres-sione del sangue.Utilizzando il TCA è stato anche di-mostrato che non tutti i glaucomi progrediscono allo stesso modo; inalcuni casi è possibile osservare una progressione prima funzionale e poimorfologica, in altri il contrario, op-

pure il cambiamento si può individua-re contemporaneamente25. In un altrostudio è stato dimostrato che il TCA èin grado di individuare i cambiamenti papillari alla pari di un’attenta anali-si effettuata mediante stereo-foto, macon minor tempo da parte dell’opera-tore ed una maggiore standardizzazio-ne del risultato26.

Un altro sistema di analisi è la “Trendanalysis” che permette di valutare

l’andamento dei parametri stereome-trici nel tempo, offrendo la possibilità

di seguire il paziente globalmente o per settore papillare. Questo sistema dianalisi è presente in tutti gli strumenti presenti sul mercato.In conclusione, la diagnosi basata sul-le analisi di cambiamento è migliorerispetto ai sistemi di confronto con ildatabase normativo, ma bisogna tene-re in considerazione che cambiamen-ti più piccoli degli errori del sistemanon sono evidenziabili statisticamenteo, meglio, sono identicabili, ma nonsono classicati come statisticamen-te signicativi. Nonostante i softwa-re di analisi della progressione sianoabbastanza attendibili, gli studi sullacapacità di questi strumenti di rileva-re cambiamenti morfologici nel tempolegati alla malattia sono ancora pochi

ed eterogenei per trarre delle conclu-sioni sulle potenzialità cliniche.L’analisi di partenza, in cui il valoreottenuto viene confrontato con il da-tabase di normalità, è certamente utileall’oculista per fare diagnosi, ma non può essere l’unico parametro per ladiagnosi. Bisogna ricordare che l’ampia gamma di presentazioni della pa-

pilla ottica all’interno della normalitàrende il database normativo non validoin alcuni casi.La capacità diagnostica di questi stru-menti varia infatti dall’80% al 90% a se-conda della popolazione studiata e dellostrumento utilizzato. Questo limite simanifesta più facilmente nelle papilleottiche di piccole e grandi dimensio-

ni, in cui sia gli strumenti che l’occhioumano hanno difcoltà a fare diagnosi.


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Il polarimetro a scansione laser è unostrumento che utilizza la oftalmoscopiascanning laser confocale (CSLO) e la polarimetria per misurare in modo in-diretto lo spessore delle bre nervoseretiniche.SLP si avvale di una sorgente laser(= DIODO) che emette radiazioni dilunghezza d’ondal di 780 nm (vicino

all’infrarosso).L’oftalmoscopia a scansione laser con-sente l’elaborazione dell’immagine delfundus con al centro la testa del nervoottico (immagine di riettanza elabo-rata dal computer). Il cuore dello stru-mento è il polarimetro, grazie al qualeil sistema è in grado di analizzare strut-ture birifrangenti (cornea, cristallino e

bre nervose) misurando l’entità del ri-tardo della luce quando attraversate da

un fascio di luce polarizzata.A livello retinico, quando il fascio diradiazioni incontra i microtubuli conte-nuti all’interno delle bre nervose reti-niche subisce una modica del propriostato di polarizzazione per cui ciascunraggio incidente dà origine a due raggirifratti di cui uno ordinario ed uno stra-ordinario. (Fenomeno della Birifran-genza). I 2 raggi, riessi dalla super-cie retinica, emergono dall’occhio conil raggio straordinario ritardato rispettoal raggio ordinario ed è possibile, tra-

mite un polarimetro, calcolare l’entitàdel ritardo tra i 2 raggi espresso in gra-di.È stato calcolato che ogni grado di ri-tardo corrisponde a 7,4 micron di spes-sore dello strato di bre nervose retini-che (RNFL).È necessario ricordare che questi studisono stati eseguiti su occhi di scimmia

privi della cornea e del cristallino e poiconfermati su occhi di cadavere sia di

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pazienti sani che affetti da glaucoma,sempre deprivati di cornea e cristalli-

no.1-3

Negli anni molti studi hanno con-fermato la possibilità di misurare lospessore dello strato RNF con i varimodelli SLP ed è stata poi studiata la possibilità di discriminare i pazien-ti sani dai pazienti ipertesi oculari oglaucomatosi. È stata inoltre vericatala riduzione dello strato RNF con l’etàe la differenza di spessore nelle diver-se etnie.4-6Il primo modello di SLP, il Nerve Fi- ber Analyzer (NFA) è stato successi-vamente implementato, sia per quanto

riguarda l’hardware che il software,con le successive versioni NFA II,

NFA-GDx, GDx VCC e GDx ECC(o GDx PRO). I vari strumenti che sisono succeduti nel tempo hanno cerca-to principalmente di ridurre al minimoil più grave problema dello strumento:separare il ritardo dovuto a cornea-cri-stallino per il fenomeno della birifran-genza dal ritardo che si verica a li-vello del solo RNFL. Solo in questomodo è possibile quanticare lo spes-sore di RNFL. Nonostante i notevolimiglioramenti ottenuti, neppure conl’ultima versione di SLP (GDx-ECC/PRO) il risultato sperato è stato del

/$01 )12 # 20. 4)%320&% =,>5


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tutto raggiunto.Studi sperimentali su animali hanno

comunque confermato la validità del-lo strumento, che è risultato in gradodi evidenziare nelle retine di occhi discimmia trattati con colchicina il dan-no a livello dei microtubuli degli as-soni prima dell’OCT, già 2 ore dopol’iniezione di colchicina e con para-metri OCT ancora nella norma.7 Tuttoquesto è stato confermato anche doposezione del nervo ottico.8

L’esame risulta essere di facile ese-cuzione e non necessita di midriasi(sconsigliata in quanto può interferirecon l’allineamento) o anestesia topica;

/$01 )1380.1-0))0 % /+(#0 (#))% ?3%)+1@ (#))"#$%

è preferibile che l’ambiente sia scar-samente illuminato per facilitare l’ac-

quisizione dell’immagine. Nell’inseri-mento dei dati del paziente va indicatala sua refrazione, necessaria per impo-stare il fuoco ottimale per la scansionedell’occhio in esame, e l’etnia.Per le descrizioni successive verrà fat-to riferimento al modello GDx VCCdotato di compensatore corneale va-riabile (VCC) la cui funzione è quelladi eliminare la componente di birifran-genza dovuta ai mezzi diottrici quandosi esegue l’esame dello strato RNF.Il fascio di radiazioni esamina un’areadel fondo di 40° (in orizzontale) x 20°

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(in verticale) comprendente maculae testa nervo ottico con una densità

di 256 (orizzontale) x 156 (verticale) pixel corrispondenti a 32.768 pixelstotali. L’immagine riessa della papilla, che appare nella stampa dei ri-sultati di ogni esame, è presentata alcentro dell’area peripapillare di 20°x 20° (16.384 pixel). Il calcolo dellospessore di RNFL è possibile mediantel’acquisizione nella prima parte dell’e-same di due immagini a livello macu-lare per ciascun occhio esaminato, unadi riettanza e una di ritardo non com- pensato, che vengono utilizzate per ilcalcolo della compensazione corne-

ale di ciascun occhio. La misurazio-ne della componente di birifrangenza

corneale viene eseguita solo al primoesame; il relativo valore sarà quindimemorizzato nel database per essereutilizzato in tutti gli esami successivi. Nel caso di interventi alla cornea o alcristallino è necessario rieseguire lacompensazione (Fig. 3.2).L’immagine acquisita a livello ma-culare viene quindi utilizzata dallostrumento per depurare la misurazio-ne dello spessore dello strato RNFdall’interferenza della birifrangenzadella cornea, ottenendo così quello chedovrebbe essere il “reale spessore del

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solo strato RNF”.Completato l’esame e vericato il

punteggio della qualità delle scansionie i messaggi visualizzati per entrambigli occhi, è possibile ottenere la mappadello spessore dell’RNFL.Il printout che si ottiene, riferito alGDx VCC, è presentato nella gura 3.

Interpretazione del printoutParametri da analizzare:1) Qualità dell’esame: in fase di ese-

cuzione il controllo viene esegui-to direttamente a video (Fig. 3.2);un’immagine deve essere conside-rata di buona qualità se il punteggio

è superiore a 8 e i parametri Alli-neamento, Fissazione, Refrazione e

Altri sono OK. Nella stampa l’in-dicatore di qualità è posizionato inalto vicino a destra;

2) Immagine del fundus: non si trattadi una foto, ma è la ricostruzionedel computer dell’immagine delfundus ottenuta elaborando le variescansioni acquisite. Le sue caratte-ristiche sono importanti per confer-mare la qualità delll’esame:- il disco ottico deve essere col

locato al centro (come nell’im-magine di OS in Fig. 3.3); sedecentrato, ciò potrebbe essere

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dovuto ad un errato allineamentodell’occhio in esame;

- l’immagine deve essere nitidasenza zone di sfuocamento indi-cative di errata correzione dellarefrazione;

- l’ellisse (ossia la linea nera checirconda la testa del nervo otti-co) deve coincidere con i suoimargini (in caso contrario è pos-sibile correggere il suo errato posizionamento tramite l’opzio-ne “modica ellisse”;

- immagini nere o sovraespostedevono essere eliminate. In ge-nere sono dovute ad ammicca-mento.

- bordi neri (più spesso presentinella parte superiore) potrebbe-ro essere dovuti a movimenti del paziente in fase di acquisizione

dell’immagine;- i vasi sanguigni devono essere

ben deniti. Se sfocati, ciò puòessere dovuto ad un eccessivomovimento del paziente.

Se l’immagine del fundus nonsoddisfa tutti questi requisiti, ènecessario ripetere l’acquisizio-ne.

3) Mappa di spessore delle fbre ner -vose (Fig. 3.4): è la mappa a colo-ri che evidenzia i diversi spessoridell’RNFL nell’area 20° x 20° checircoscrive la testa del nervo. Lospessore dell’RNFL è rappresentatoutilizzando una scala cromatica, conil colore blu scuro che indica lo stra-to più sottile (minore ritardo) e il co-

lore rosso-bianco che indica quello più spesso (maggiore ritardo).

Nel paziente con RNFL peripapil-lare normale i gialli e i rossi (strato

più spesso) sono evidenti nei settorisuperiore ed inferiore, mentre i blu(strato più sottile) nei settori nasalee temporale, in accordo con quelliche sono i reperti anatomici delladistribuzione delle bre nervose.

Possibili deviazioni dallo schemanormale possono essere: 1) mancanza della tipica distribu-

zione sopra descritta di RNFL; 2) perdita diffusa di RNFL con

conseguente presenza di areediffuse blu al posto di quellegialle o rosse;

3) perdite focali corrispondentiad aree localizzate blu (difettia fessura o più spesso fascico-lari-cuneiformi) a partenza daldisco ottico;

4) asimmetria tra settori superioreed inferiore;

5) asimmetria tra l’occhio destro eil sinistro.

Viceversa uno sdoppiamento delfascio superiore (più frequente) oinferiore è da considerarsi comereperto non patologico, essendo presente, con questo strumento, nel

12% degli occhi normali.A differenza dei difetti cuneiformidi RNFL, lo sdoppiamento non rag-giunge il bordo della papilla, è lo-calizzato in genere in sede centrale(il difetto cuneiforme ha più spessosede temporale) e non è sempre evi-denziato dalla mappa dello spesso-re. 9

4) Mappa di deviazione (Fig. 3.4): èla mappa in cui viene rappresentato


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il confronto dello spessore dell’R- NFL del paziente con il database

normativo messo a punto in 6 centriU.S.A. Utilizzando un rigido pro-tocollo, sono stati esaminati 540soggetti normali e 271 pazienti conglaucoma, di diversa età ed etnia. Nello studio è stata confermata lariduzione di spessore di RNFL ne-gli occhi sani in rapporto all’au-mentare dell’età. La riduzione è ri-sultata piccola ma signicativa sianel settore superiore che in quelloinferiore che globalmente.

Piccoli quadratini codicati croma-ticamente indicano la percentuale dideviazione dai valori normali in undeterminato punto e vengono pre-sentati su un’immagine del fondooculare in bianco e nero che fungeda riferimento visivo. Ciascun qua-

dratino è la media di 4 x 4 pixel inquell’area e denisce il cosiddetto“super pixel”. La mappa di devia-zione evidenzia pertanto la sede e lagravità della perdita di bre dell’in-tera area peripapillare. I colori dal blu al rosso indicano la signicati-vità statistica della differenza daivalori di norma (corretti per età ed

etnia) e sono indicativi del livello di probabilità relativa di danno: se ilquadratino è di colore blu signicache sono


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per indicarne la deviazione dai va-lori considerati normali (basati sulvalore p): i valori normali appaionoin verde, valori anormali in blu scu-ro (5% di probabilità di essere nor-male), blu chiaro (2%), giallo (1%)o rosso (0,5%) a seconda della loro probabilità di normalità. I parametri

calcolati sono i seguenti:1) Media TSNIT: media dei valoridi spessore nell’area di calcolo.

2) Media Superiore: media dellospessore RNFL nei 120° supe-riori dell’area di calcolo.

3) Media Inferiore: media dellospessore RNFL nei 120° inferio-ri dell’area di calcolo. La Media

Superiore e quella Inferiore ven-gono impiegate dal GDx StagingSystem per classicare la gravitàdel danno alle bre nervose in 5stadi. 10

4) Deviazione Standard TSNIT:rappresenta la deviazione stan-dard della media del gracoTSNIT. Nell’occhio normale ilvalore sarà elevato (>20) datal’alta modulazione del tracciato

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a doppia gobba, mentre nel glau-coma il valore sarà basso essen-do il graco progressivamente più piatto quanto più il danno èevoluto.

5) Simmetria oculare: esprime lacorrelazione tra i graci TSNITdei due occhi destro e sinistro del

paziente in esame. Più il rapportosi avvicina ad 1, maggiore sarà lacorrispondenza tra i 2 graci.

6) NFI (Nerve Fiber Indicator): èun indicatore della probabili-tà che un occhio sia affetto daglaucoma. Il Sistema GDx VCCutilizza un algoritmo (denomi-nato SVM Support Vector Ma-

chine) che impiega tutti i dati diimmagini provenienti da esamidi occhi glaucomatosi e norma-li; per generare il valore NFIdel paziente vengono utilizzatitutti i dati acquisiti al momentodell’esame sia all’interno cheall’esterno dell’area di calcoloconfrontandoli con il databasenormativo. L’indice NFI vienevisualizzato in formato numeri-


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co in una scala che va da 0 a 100.Più alto è il valore numerico,

maggiore è la probabilità che il paziente sia affetto da glaucoma.Con le dovute cautele (è semprenecessaria la correlazione con laclinica), è possibile utilizzare laseguente scala: 50 alta proba- bilità di glaucoma. L’indice NFIdipende dal corretto posiziona-mento dell’ellisse, che deve es-sere centrata sulla testa del nervoottico. Un’eventuale modicadella posizione dell’ellisse puòinuire sull’indice NFI.

RiproducibilitàÈ risultata elevata a partire dall’intro-duzione del modello GDx sia in sog-

getti sani che in pazienti glaucomatosiesaminati in giorni diversi da singoliesaminatori, sia nel confronto inter-e-saminatori (3 esperti) sia sottoponedoall’esame lo stesso paziente con stru-menti GDx diversi.11-12

Gli AA 11 concludono che, in soggettisani, rilevare cambiamenti di spessoredi RNFL superiori a 7 o 8 micron nei

parametri maximum superiore o maxi-mum inferiore deve essere consideratostatisticamente signicativo (questi pa-rametri compaiono solo nel printout dialcuni modelli GDx).

Sensibilità e Specifcità Molte sono le pubblicazioni che neltempo hanno analizzato la sensibilità

e la specicità dei vari modelli di SLPcon risultati contraddittori a seconda

dei metodi di selezione dei pazienti edelle modalità di esecuzione dello stu-

dio.Già nel 1997 la scuola di Rotterdam ri- portava una sensibilità del 96% e unaspecicità del 93%. 13 Risultati similifurono ottenuti nel 2000 da Sinai ed al.14 suddividendo l’area di calcolo modi-cata (larghezza 10 pixel) in 16 settori;furono eseguite misurazioni sia globali che per settore in 34 pazienti conPOAG, 34 ipertesi oculari e 34 soggettinormali. Usando criteri ottimali la sen-sibilità risultò pari al 94% con una laspecicità del 91%.Sempre nel 2000 Fabre e al.15 indicano per il GDx una sensibilità del 77,7% euna specicità del 60%. Tra i vari pa-rametri, la sensibilità e la specicitàdell’indice NFI sono risultate moltoelevate con valori di 89% e 95,9% ri-

spettivamente16.

Indicazioni all’esame dell’RNFLcon GDxGli studi eseguiti con la colchicina ne-gli animali da esperimento hanno di-mostrato che il GDx è lo strumento che prima di ogni altro è in grado di eviden-ziare un danno delle bre ancora prima

della loro morte. Poiché il danno del-le bre può manifestarsi no a 6 anni prima del danno funzionale del campovisivo17, ne consegue che il GDx è par-ticolarmente utile per discriminare gliipertesi oculari dai pazienti affetti daglaucoma e quindi questa è l’indicazio-ne primaria del suo utilizzo. Il fatto chenon sia richiesta la midriasi rende que-

sta metodica particolarmente idonea per lo studio dei pazienti con camera

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anteriore bassa nei quali la dilatazionedella pupilla può essere rischiosa.Purtroppo la limitazione principale del-lo strumento è l’incompleta compensa-zione della birifrangenza corneale an-

che nel modello GDx VCC. Numerosisono i casi di “Pattern atipico di biri-frangenza” (PAB) in cui lo strumentonon è in grado di compensare in modosoddisfacente la birifrangenza dei mez-zi diottrici18. (Fig. 3.6).La presenza di questo artefatto origi-na da un basso SNR (signal to noi-se ratio) risultante dalla dispersione

irregolare della luce incidente ed è presente sia in soggetti sani (10-25%)

che glaucomatosi (15-51%), in parti-colare in occhi con scarsa pigmenta-zione del fundus, in pazienti anziani ein occhi con miopia elevata, e provocauna misura anomala e imprecisa del-

lo spessore reale di RNFL, riducendoquindi la capacità di discriminare trasoggetti normali e glaucomatosi. Laverica del Typical Scan Score (TSS) può aiutare a capire l’entità della man-cata compensazione. Si tratta di unvalore prodotto dal GDx VCC (range:0-100) che indica quanto la scansionein esame sia rispondente alle caratte-

ristiche di un occhio con polarimetriaregolare: un valore di 100 indica un

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pattern pienamente regolare; il valoresi abbassa mano a mano che il patternin questione si allontana dai modelli predeniti a doppia gobba.Un valore di TSS inferiore a 80 è for-temente predittivo della presenza diun Pattern Atipico di Birifrangenza.La versione GDx ECC (EnhancedCorneal Compensation, poi divenuto

GDx PRO) fornisce già nel printoutil valore di TSS, mentre nella ver-

sione VCC il valore deveessere estratto dall’analisi

dei dati grezzi registratidallo strumento. Nei casidi PAB è consigliabilericorrere ad un’altra tec-nica di studio delle bre;con l’OCT, ad esempio,è spesso possibile ottene-re negli gli stessi occhiuna corretta misura dellospessore di RNFL. Peral-tro con l’ultima versioneGDx ECC, in uno studiocaso-controllo, Medeiroset al. 19 hanno dimostratoche questo modello con-sente di diagnosticare lamalattia glaucomatosa ne-gli stadi iniziali anche incaso di evidenti PAB in

modo signicativamentemigliore rispetto a GDxVCC. Con il GDx VCC,in occhi con danno ini-ziale delle bre, è inoltre possibile monitorare la progressione del danno.Viceversa, quando ildanno delle bre è mol-

to esteso, è inutile eseguire l’esame(Fig. 3.7).In tali casi la progressione del dannodeve essere attentamente valutata conlo studio del campo visivo utilizzan-do rigorosamente strategie di soglia.

Artefatti Numerose sono le cause note responsa-

bili della comparsa di artefatti:1) Malattie corneali o interventi sulla

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cornea (cheratoplastica perforante);2) Cataratta avanzata;3) Atroa retinica peripapillare (in tal

caso, se limitata, è possibile allarga-re l’ellisse);

4) Errore refrattivo compreso tra +5/-10 calcolato sull’equivalente sferi-

co. In caso di portatori di lenti a con-tatto sia morbide che rigide, l’esamesi può eseguire se l’errore refrattivoè nel range indicato;

5) Corpi mobili del vitreo;6) Movimenti degli occhi durante l’ac-

quisizione dell’immagine;7) Obiettivo sporco: può comportare

la comparsa di una macchia scura

(Fig. 3.8);8) Dischi ottici inclinati: l’immagine

che si ottiene è inuenzata dalla par -ticolarità anatomica di questi occhiche rappresenta una controindica-zione relativa all’esame GDx.

9) Inne occorre prestare sempre mol-

ta attenzione quando si esaminanodischi ottici molto piccoli o moltograndi.La disposizione delle bre in questiocchi (affollamento delle bre conescavazioni piccole o assenti nei di-schi piccoli, escavazioni grandi neidischi grandi) può fuorviare l’inter - pretazione dei risultati.

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Nota: dal 2013 lo strumento non è più in produzione.


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a) L’esame delle fbre nervoseLa Tomograa a Coerenza Ottica è unatecnica che permette di ottenere imma-gini tomograche (tomogrammi) di un piano di sezione delle strutture micro-metriche di materiali o sistemi biolo-gici, facendovi incidere una radiazio-ne luminosa e misurando le proprietàdella luce riessa, con il vantaggio dinon richiedere il contatto sico con ilcampione da analizzare. Per questo siè dimostrata particolarmente utile perlo studio della retina. Il principio difunzionamento è quello della interfe-rometria ottica a bassa coerenza simil-mente a quanto avviene in ecograa,dove peraltro vengono utilizzati gli

ultrasuoni anziché la luce. La veloci-tà della luce consente di ottenere dellemisurazioni di strutture con risoluzio-ne molto elevata, dell’ordine di 10 mi-cron o meno, contro i 100 micron degliultrasuoni.Il tomografo a coerenza ottica inclu-de un interferometro di Michelson chescompone le strutture retiniche misu-

rando il tempo di ritardo dell’eco dellaluce riessa e retrodiffusa dalle diver -se microstrutture retiniche. L’associa-zione con la microscopia confocale permette di raggiungere una ottima ri-soluzione sia assiale (7-5 micron) chetrasversale (15 micron nel tessuto) conuna velocità di acquisizione molto ele-vata (no a 70.000 A-scan e 25 B-scan

al secondo) con gli OCT Fourier Do-main o Spectral Domain (SD-OCT).

Il fascio di luce proiettato sulla retinaviene prodotto da un diodo superlumi-

nescente che emette radiazioni di lun-ghezza d’onda vicino all’infrarosso,tra 820 e 870 nm, a seconda del mo-dello di OCT considerato.I primi studi su questa metodica risal-gono agli anni ’90: nel 1992 la Ad-vanced Ophthalmic Devices di Fuji-moto-Puliato sviluppò la tecnologiaOCT per uso oftalmico, poi acquisitada Zeiss, che iniziò la commercializ-zazione del primo OCT-1 nel 1997.Gli anni 2001-2 hanno segnato unasvolta con il modello Stratus-OCTdotato di tecnologia Time Domain.Inne nel 2006 questa tecnologia fu progressivamente sostituita dall’attua-le Spectral Domain o Fourier Domain(SD-OCT).1

Nuovi strumenti con tecnologie ancora

più avanzate sono già presenti sul mer-cato; in questa relazione si farà in ognicaso riferimento principalmente allatecnologia Spectral Domain in uso ne-gli OCT Zeiss e Optovue, entrambi ingrado di analizzare sia lo strato RNFnell’area peripapillare sia il complessodello strato delle cellule ganglionarimaculari, sebbene in modo differente.

Acquisizione della scansione (stru-mento di riferimento Cirrus HD-OCT: Tomografo a coerenza otticaad alta defnizione). 2

L’esame OCT risulta essere di facileesecuzione: con gli attuali strumentinon è necessaria midriasi (è sufcien-te un diametro di 2 mm; in alcuni casi

può essere utile la midriasi per miglio-rare la forza del segnale: in tal caso la

5" Tomografa a Coerenza Ottica(OCT).


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dilatazione

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