LE FERITE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA...

LE FERITE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNACATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA

(Prof. Roberto Giardino)

FERITAFERITASoluzione di continuo recente delle parti molli,Soluzione di continuo recente delle parti molli,

interessante anche il rivestimento cutaneo,interessante anche il rivestimento cutaneo,conseguente ad un traumaconseguente ad un trauma

PIAGAPIAGASoluzione di continuo non recente,con tendenzaSoluzione di continuo non recente,con tendenza

alla guarigionealla guarigione

ULCERAULCERASoluzione di continuo non recente che non haSoluzione di continuo non recente che non ha

tendenza alla guarigionetendenza alla guarigione

LeLe FeriteFerite

La ferita è una soluzione di continuo prodottaLa ferita è una soluzione di continuo prodotta da un agente meccanico.da un agente meccanico.

Le ferite si possono distinguere inLe ferite si possono distinguere in

superficialisuperficiali se se interessano cute e tessuto sottocutaneo interessano cute e tessuto sottocutaneo

profondeprofonde se interessano i piani anatomici sottostanti se interessano i piani anatomici sottostanti

penetrantipenetranti se raggiungono una cavità (toracica,addominale)se raggiungono una cavità (toracica,addominale)

Classificazione delle feriteClassificazione delle ferite

EscoriazioniEscoriazioni

Ferite da taglioFerite da taglio

Ferite da puntaFerite da punta

Ferite lacero-contuseFerite lacero-contuse

Ferite d’arma da fuocoFerite d’arma da fuoco

Ferite a lembo Ferite a lembo

ESCORIAZIONI

Agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute

Danno anatomico limitato ai piani superficiali

Facile porta di ingresso per i batteri

Possibili esiti permanenti da materiale estraneo ritenuto (tatuaggi)


Meccanismo Meccanismo pressione – stiramento - azione combinatapressione – stiramento - azione combinata

Forma Forma rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,rettilinea,circolare,ellittica,a lembo,

con o senza perdita di sostanzacon o senza perdita di sostanza

Estensione - ProfonditàEstensione - Profondità

Ferite superficiali o sempliciFerite superficiali o semplici

Ferite complesse Ferite complesse con perdita di sostanzacon perdita di sostanza

a lemboa lembopenetrantipenetranti

Aspetto macroscopicoAspetto macroscopicomargini, fondo, estremi (codette)margini, fondo, estremi (codette)


Ferite da taglio:Ferite da taglio: sintomi e segni clinicisintomi e segni clinici

Divaricamento dei marginiDivaricamento dei marginidipende da: elasticità del tessuto,mobilità,dipende da: elasticità del tessuto,mobilità,direzione del tagliodirezione del taglio

EmorragiaEmorragiadipende da: profondità ed estensione deldipende da: profondità ed estensione deltessuto lesionatotessuto lesionatopuò essere:capillare o a nappopuò essere:capillare o a nappo venosavenosa arteriosaarteriosa parenchimatosaparenchimatosa

DoloreDoloredipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,dipende da: tipo di tagliente,dalla ragione colpita,dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla dalla rapidità e intensità dell’azione lesiva,dalla sensibilità del soggettosensibilità del soggetto

Limitazioni della funzioneLimitazioni della funzione

Ferite da puntaFerite da punta

MeccanismoMeccanismocompressione di un agente acuminato compressione di un agente acuminato

su un’area corporea limitata.su un’area corporea limitata.

La profondità prevale su lunghezza e larghezza La profondità prevale su lunghezza e larghezza

SuperficialiSuperficiali

ComplesseComplessecon interessamento di vasi e/o nervicon interessamento di vasi e/o nervi

PenetrantiPenetranti

TrapassantiTrapassanti

TransfosseTransfosse

Classificazione delle ferite da puntaClassificazione delle ferite da punta

Dolore modestoDolore modesto

EmorragiaEmorragiaall’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profondeall’esterno può essere scarsa, ma attenzione alle emorragie profonde

Impotenza funzionaleImpotenza funzionale

Possibile ritenzione di corpi estraneiPossibile ritenzione di corpi estranei

Complicanze settiche - tetanoComplicanze settiche - tetano

Ferite da punta:Ferite da punta: sintomi e segni clinicisintomi e segni clinici

FERITE LACERE E FERITE LACERE E LACERO-CONTUSELACERO-CONTUSE

Le forze lesive agiscono Le forze lesive agiscono

sui tessuti con meccanismi disui tessuti con meccanismi di

trazionetrazione

stiramentostiramento

strappamentostrappamento

compressione compressione morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi, morsi di animale,monconi ossei di fratture, ingranaggi,

ruote, cinghie di trasmissione ecc..ruote, cinghie di trasmissione ecc..

Grande variabilità di morfologiaGrande variabilità di morfologiamargini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominatimargini irregolari e sfrangiati,ecchimotici,sottominati

lesioni singole e multiplelesioni singole e multiple

Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla Attenzione alla vitalità dei tessuti ed alla possibile comparsa di necrosipossibile comparsa di necrosi

Scalpo: Scalpo: strappamento del cuoio capelluto causatostrappamento del cuoio capelluto causato da violenta trazione sui capellida violenta trazione sui capelli

FERITE LACERE E LACERO-CONTUSEFERITE LACERE E LACERO-CONTUSEASPETTO CLINICOASPETTO CLINICO

FERITE DA MORSO DI ANIMALE

Ferite lacero-contuse spesso multiple e complesse

Interessano frequentemente zone di rilevante importanza estetica o funzionale (volto, arti)

Alto rischio di infezione per l’ elevato grado di contaminazione

FERITE D’ARMA DA FUOCOFERITE D’ARMA DA FUOCO

La penetrazione di un proiettile dipende da:La penetrazione di un proiettile dipende da:- forza viva (massa e velocità)- forza viva (massa e velocità)- forma del proiettile- forma del proiettile

Classificazione:Classificazione: a docciaa doccia a setonea setone a fondo ciecoa fondo cieco trapassantitrapassanti da scoppioda scoppio

Ferite d’ arma da fuoco: aspetti cliniciFerite d’ arma da fuoco: aspetti clinici

Solo foro di entrataSolo foro di entrataRitenzione del proiettile nelle parti molliRitenzione del proiettile nelle parti molli

Foro di entrata - Foro di uscitaForo di entrata - Foro di uscita

Complicanze settiche Complicanze settiche tetano - gangrena gassosatetano - gangrena gassosa

FERITE D’ ARMA DA FUOCO

FORO DI ENTRATA FORO DI USCITA

Foro di entrataForo di entratadiametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo; diametro < al proiettile, alone ecchimotico o escoriativo;

tracce di ustione, affumicatura e tatuaggiotracce di ustione, affumicatura e tatuaggio

Foro di uscitaForo di uscita diametro > di quello di entrata, margini frastagliatidiametro > di quello di entrata, margini frastagliati

FERITE D’ ARMA DA FUOCO – LESIONI PROFONDE

VISCERALI

NEURO-VASCOLARI

SCHELETRICHE

FERITE A LEMBOFERITE A LEMBO

L’agente lesivo agisce tangenzialmente L’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessutoalla superficie del tessuto

La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo

cheche lo connette ai tessuti circostantilo connette ai tessuti circostanti

Elevato rischio di necrosiElevato rischio di necrosi

CONTUSIONICONTUSIONI

Non vi è soluzione di continuo della cuteNon vi è soluzione di continuo della cute

I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:I tessuti sottostanti presentano lesioni di vario grado:soffusione emorragica > ematoma > necrosisoffusione emorragica > ematoma > necrosi

L’entità della lesione dipende oltre che dalle L’entità della lesione dipende oltre che dalle caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla caratteristiche dell’agente lesivo anche dalla

regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di regione anatomica colpita e dalle caratteristiche di elasticità della cute e dei piani sottostanti.elasticità della cute e dei piani sottostanti.

Contusioni lievi: EchimosiContusioni lievi: Echimosi

Contusioni di media gravità: EmatomaContusioni di media gravità: Ematoma

Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)Contusioni gravi: Necrosi (diretta o indiretta)

Contusioni: aspetti cliniciContusioni: aspetti clinici

COMPLICANZE DELLE FERITE

EMORRAGIA

LESIONI DI ORGANI PROFONDI

LESIONI DI FORMAZIONI VASCOLARI E NERVOSE

LESIONI SCHELETRICHE

ERNIE TRAUMATICHE

FISTOLE INTERNE ED ESTERNE

INFEZIONI LOCALI

GANGRENA GASSOSA – TETANO

CICATRICI RETRAENTI - CHELOIDI

SINDROME INFETTIVA ACUTA PROVOCATA DA GERMI ANAEROBI TRAMITE LA CONTAMINAZIONE

AGENTI ETIOLOGICI

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, BACILLUS PUTRIFICUS, BACILLUS NOVYI, BACILLUS HISTOLITICUS, BACILLUS SPORIGENES

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAANAEROBI OBBLIGATI, SPORIGENI, PRESENTI NEL TERRENO,

ACQUA INQUINATA, CUTE, INTESTINO, CAVITA' OROFARINGEA

VIA DI PENETRAZIONETRAUMI PROFONDI CON NECROSI DEI TESSUTI - FRATTURE ESPOSTE -

INFEZIONI DA PIOGENI ASSOCIATE

MECCANISMO PATOGENETICOAZIONE NECROTIZZANTE DIRETTA SUI TESSUTI CON PRODUZIONE

DI GAS CHE DIFFONDE RAPIDAMENTE. DIFFUSIONE SISTEMICA DI TOSSINE

COMPLICANZE DELLE FERITE – GANGRENA GASSOSA

SINTOMATOLOGIA LOCALE

EDEMA CON CUTE PALLIDA-VIOLACEA EPIDERMIDE SOLLEVATA CON FLITTENE SIEROSE E SIEROEMORRAGICHE

CREPITAZIONE ALLA PRESSIONE PER PRESENZA DI GAS NEI TESSUTI

MASSE MUSCOLARI COLOR CARNE LESSA - SFACELO DEI TESSUTI.


COMPROMISSIONE DELLO STATO GENERALE TACHICARDIA, DISPNEA, FEBBRE INCOSTANTE

SOGGETTIVAMENTE LUCIDITA' CONSERVATA E SENSO DI ANGOSCIA

TOSSIEMIA GRAVE EVOLUZIONE MORTALE (> 25%)


SINTOMATOLOGIA GENERALE

PROFILASSI RECENTAZIONE CHIRURGICA E SBRIGLIAMENTO

DI OGNI FERITA CONTAMINATATRATTAMENTO ANTIBIOTICO

SIERO ANTIGANGRENOSO

TERAPIASBRIGLIAMENTO CHIRURGICO

SE NECESSARIO AMPUTAZIONE DELL' ARTOANTIBIOTICOTERAPIA

OSSIGENOTERAPIA IPERBARICATERAPIA INTENSIVA

Importanza di una diagnosi tempestiva !


Malattia tossinfettiva provocata dal clostridium tetani, caratterizzata da ipertono muscolare, con accessi spastici e convulsivi.

BIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIAAnaerobio obbligato, sporigeno, gram positivo,

ubiquitario (terreno, polveri, feci, intestino animali).

VIA DI PENETRAZIONEFerite con zone anfrattuose e necrotiche,

ferite penetranti anche minime, ferite infette.

MECCANISMO PATOGENETICOScarso potere del germe di diffondere nei tessuti.

Produzione locale di una potentissima esotossina che diffonde per via nervosa (placche motrici > assoni > S.N.C.)

Lesione dei neuroni motori dei nervi cranicie di quelli delle corna anteriori del midollo spinale.

COMPLICANZE DELLE FERITE – TETANO

SINTOMATOLOGIATempo di incubazione 7-12 gg.

Trisma, riso sardonico, facies tetanica

Opistotono, emprostotono, pleurostotono

Accessi tetanici scatenati da stimolazioni visive, acustiche, tattili

Spasmo della glottide, asfissia

Iperpiressia marcata

Sensorio integro

Exitus > 50% dei casi


FORME CLINICHE PARTICOLARI

Tetano localizzato - Tetano viscerale o splancnico Tetano postoperatorio -Tetano puerperale - Tetano dei neonati

PROFILASSIGenerale

VACCINAZIONE (Prima dose e successivi richiami)

Ferite in soggetti non vaccinati Immunoglobuline umane specifiche + vaccinazione

Ferite in soggetti correttamente vaccinati Eventuale richiamo del vaccino

LocaleSbrigliamento e recentazione delle ferite con zone anfrattuose e necrotiche

Corretta medicazione - Rimozione di corpi estraneiAntibioticoprofilassi

TERAPIARicerca del focolaio d' ingresso e suo immediato trattamento

Alte dosi di immunoglobuline umane specificheTerapia intensiva - Eventuale ventilazione meccanica assistita

Agenti bloccanti a livello neuromuscolare (pancuronio) e miorilassanti (benzodiazepine)Trattamento dell' iperpiressia e delle manifestazioni metaboliche.


LA GUARIGIONE DELLE FERITE

La guarigione delle ferite è quell’ insieme di fenomeni biologici cheportano alla riparazione di un tessuto leso

Il risultato del processo biologico è la cicatrice

La guarigione delle ferite rappresenta un aspetto della rigenerazione tessutale

GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE

GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE

PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

INFIAMMAZIONEATTIVAZIONE DEI MECCANISMI DELLA COAGULAZIONE - EMOSTASI

COMPARSA DI ESSUDATO INFIAMMATORIO (Neutrofili, Macrofagi, Linfociti)

FORMAZIONE DI TESSUTO DI GRANULAZIONE TESSUTO CONNETTIVO IMMATURO

ALTO CONTENUTO DI AC. IALURONICO RICCO DI VASI NEOFORMATI (NEOANGIOGENESI)

RICCO DI MACROFAGI E FIBROBLASTI COLLAGENE DI TIPO III

RIEPITELIZZAZIONEMIGRAZIONE E PROLIFERAZIONE DI CELLULE EPITELIALI

MATURAZIONE DELLA CICATRICE E SUO RIMODELLAMENTO ACCUMULO DI FIBRE COLLAGENE TIPO I

AUMENTO DELLA RESISTENZA MECCANICA DEL TESSUTO ORGANIZZAZIONE DEL COLLAGENE IN GRANDI FASCI DI FIBRE.

RISPOSTA DEI TESSUTI AL TRAUMA - CICATRIZZAZIONE

Una cicatrice si considera solida dopo 15 giorniIl rimodellamento si completa dopo circa 6 mesi

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA GUARIGIONE DELLE FERITE

FATTORI GENERALI FATTORI LOCALI

ETA' FORMA E DIMENSIONI

SESSO SEDE

RAZZA CONTAMINAZIONE

COSTITUZIONE EDEMA

SQUILIBRI ORMONALI FORMAZIONE DI EMATOMI

MALATTIE DEL METABOLISMO NECROSI

MALATTIE SISTEMICHE TECNICA DI SUTURA INADEGUATA

IPO-AVITAMINOSI MATERIALE DI SUTURA NON ADATTO

FATTORI CHE OSTACOLANO LA CICATRIZZAZIONE

LOCALI-tipo di ferita-presenza di emorragie, ematomi, raccolte sierose-infezioni-ostacoli meccanici alla chiusura-presenza di corpi estranei ritenuti-fattori iatrogeni

LOCO-REGIONALI-turbe della vascolarizzazione-turbe dell’ innervazione-esiti distrettuali di trattamenti attinici

SISTEMICI-ipo-disprotidemie-carenza di fattori vitaminici (vit. C)-alterazioni dell’ equilibrio elettrolitico (Ca+)-fattori endocrini (ACTH, Cortisone)-diabete-assunzione di farmaci (es.immunosoppressori)

CICATRICI PATOLOGICHE

FATTORI PREDISPONENTI ALLE CICATRICI IPERTROFICHE

LocaliCicatrizzazione per seconda intenzioneOrientamento della cicatriceNatura dell’ agente lesivo (es. ustione)

Loco-regionalisede (reg. sternale, deltoidea, scapolare sottoauricolare)

Sistemicietà, razza, sesso, fattori costituzionali ed idiopatici

atrofica ipertrofica cheloidea

Produzione di collageno nel processo di cicatrizzazione normaledell’ adulto, del bambino e dell’ anziano

e nei processi di cicatrizzazione patologica (ipertrofica e cheloidea)

SCOPOPROTEGGERE LA FERITA, IMPEDENDO L' ECCESSIVA

DISIDRATAZIONE DEGLI STATI CELLULARI SUPERFICIALI

MANTENERE UN GRADIENTE OTTIMALE DI UMIDITA' SENZA DETERMINARE ACCUMULO DI LIQUIDI O AUMENTO DEL RISCHIO DI INFEZIONE.

REQUISITI DELLA MEDICAZIONEPERMEABILITA' ALL' OSSIGENO ED AI VAPORI

RIDUZIONE DELLE PERDITE PLASMATICHEPROTEZIONE CONTRO LA CONTAMINAZIONE BATTERICA

STIMOLO PER IL TESSUTO DI GRANULAZIONEFAVORENTE LA EPIDERMIZZAZIONE

LA MEDICAZIONE

SINTESI DEI TESSUTI - SUTURASINTESI DEI TESSUTI - SUTURA

Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento Insieme di mezzi tecnici che permettono l’accostamento

dei margini di una soluzionedei margini di una soluzione di continuo,ponendo i tessutidi continuo,ponendo i tessutinelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.nelle migliori condizioni per la cicatrizzazione.

Materiali impiegati nelle sutureMateriali impiegati nelle suture

filifiliclipsclips

cerotticerotticolle biologichecolle biologiche

Caratteristiche Caratteristiche dei fili di suturadei fili di sutura

naturalinaturalisinteticisintetici

monofilamentomonofilamentointrecciatiintrecciati

riassorbibiliriassorbibilinon riassorbibilinon riassorbibili

TRATTAMENTO GENERALE DELLE FERITE

DETERSIONE

DISINFEZIONE


EMOSTASI


SUTURA SECONDOI PIANI ANATOMICI

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