Patologia Proctologica Fisiopatologia e Semeiotica Chirurgica

Patologia Proctologica

Fisiopatologia e

Semeiotica Chirurgica

SEMEIOTICA FISICACenni di anatomia

Canale anale: Lunghezza 3,5-4 cm

Rivestito da due formazioni muscolari:

- sfintere interno

- sfintere esterno

Giunzione ano-rettale che comprende:

- porzione prossimale di ambedue gli sfinteri

- fionda del muscolo pubo-rettale, parte del muscolo elevatore dell’ano

Lume del canale anale:

- colonne del Morgagni

- cripte del Morgagni Linea pettinata

SEMEIOTICA FISICACenni di anatomia

Sfintere anale esterno:

Muscolo striato volontario

Suddiviso in tre porzioni:

- sottocutanea (circonda l’orifizio anale esterno)

- superficiale (si estende dal coccige al corpo del perineo)

- profonda (fusa con i fasci muscolari dell’elevatore dell’ano)

Sfintere anale interno:

Muscolo liscio involontario

Spazio intersfinterico:

Spazio tra sfintere anale interno ed esterno occupato da fibre muscolari liscie e striate che arrivano a costituire il muscolo corrugatore della cute anale

ESAME CLINICO

• ANAMNESI e ANALISI DEI SINTOMI

• ESAME FISICO

– ISPEZIONE DELL’ANO

– ESPLORAZIONE RETTALE

• ESAMI STRUMENTALI (rettoscopia,

colonscopia, ecografia, TC….)

Malattie Benigne Proctologiche

Patologia Acuta Ano - Rettale

Incidenza

40% della popolazione adulta nel corso della vita

Autodiagnosi

Approccio medico di base

Presidi farmacologici?

SINTOMI

- SANGUINAMENTO:

- Goccia a goccia tipico delle emorroidi

- rettorragia/proctorragia: perdita di sangue rosso vivo

dal retto

- PERDITE: sierose, mucose, purulente

SINTOMI

- DOLORE: urente, puntorio, spastico, gravativo

- TENESMO: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione

anche senza l’evacuazione

- PREMITO (EVACUAZIONE INCOMPLETA): persistenza della

sensazione di non aver evacuato completamente

- URGENZA ALLA DEFECAZIONE: incapacità a controllare

l’evacuazione

- DIFFICOLTA’ ALL’EVACUAZIONE: sensazione di ostacolo

alla defecazione

ESAME CLINICO

• ANAMNESI e ANALISI DEI SINTOMI:

– Epoca di comparsa

– Evoluzione (fatt. esacerbanti o di sollievo)

– Associazione con altri sintomi

– Anamnesi patologica remota

– Terapie farmacologiche

VISITA PROCTOLOGICA

➢ Laterale sinistra con flessione

arti inf. (o posizione di Sims) espone meglio il perineo posteriore

➢ Posizione genupettorale espone meglio regione perineale

➢ Ginecologica con cui si ha ottima visibilità e accesso al peritoneo anteriore e posteriore

Posizioni del paziente

VISITA PROCTOLOGICA• ISPEZIONE DELL’ANO :

• forma dell’orifizio anale

• simmetria

• eventuali lassità

• cicatrici (pregressi interventi)

• posizione dell’orifizio anale a riposo e durante il ponzamento

• divaricazione dei glutei per valutare lesioni distali al canale anale

• presenza di muco, sangue, pus o feci

VISITA PROCTOLOGICA

• ISPEZIONE DELL’ANO :

➢ Emorroidi

➢ Ragade

➢ Fistola

➢ Ascesso

➢ Prolasso rettale

➢ Neoformazioni

VISITA PROCTOLOGICA

• PALPAZIONE:

- presenza o assenza del riflesso anale

- temperatura locale

- edemi

- suppurazioni superficiali

- zone di indurimento (orifizi fistolosi o neoplasie anali)

- aree di rammollimento

- zone di anestesia

Per migliorare la sensibilità alla palpazione cospargere la zona di gel lubrificante. La pressione può evidenziare eventuali secrezioni.

VISITA PROCTOLOGICA

ESPLORAZIONE RETTALE : si possono

apprezzare le seguenti strutture:

- canale anale:

➢Esplorarne l’estensione e la circonferenza

➢Valutare l’eventuale presenza di tracce di

sangue, muco, pus e il colorito delle feci

➢Anello anorettale e linea pettinata

VISITA PROCTOLOGICA

ESPLORAZIONE RETTALE

- pavimento pelvico: (arcuando il dito verso il

coccige)

➢Elevatore dell’ano

➢Fionda muscolo puborettale sulla giunzione

anorettale e le branche laterali

➢Asse tra canale anale e retto (nrl circa 90°)

➢Con un colpo di tosse si può evocare una

contrazione involontaria che indica la

presenza del riflesso anale

VISITA PROCTOLOGICAESPLORAZIONE RETTALE

- Retto:

➢ Lunghezza (apprezzabile per circa 8-12 cm a seconda

del paziente, della posizione del paziente e della

lunghezza del dito esploratore)

➢ Ampiezza

➢ Regolarità della mucosa

➢ Valvola di Houston (piega della mucosa rettale)

VISITA PROCTOLOGICA

• ESPLORAZIONE RETTALE

- strutture perirettali:

➢Coccige

➢Sacro (sino alla III vertebra )

➢Parete pelvica lateralmente

➢Cavo del Douglas

➢Prostata o collo dell’utero

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• Ano-rettoscopia:

• Visualizzazione lume del canale anale

• Visualizzazione tratto distale del retto

• Effettuazione biopsie mirate


• Ecografia transrettale: studio neoformazioni anorettali con la valutazione del grado di infiltrazione delle pareti dell’organo, linfonodi metastatici e interessamento di organi circostanti


• Clisma opaco: studio di stenosi rettale e difetti di riempimento


• Manometria anorettale: Studio delle pressioni e dei volumi del retto e del canale anale

• Defecografia: Studio delle turbe della defecazione attraverso materiale radioopaco

PATOLOGIE ANO-RETTALI

• Emorroidi

• Ragadi

• Ascessi e Fistole

• Cancro dell’ano

• Cisti e fistole pilonidali

• Sindrome da defecazione ostruita

Emorroidi Essenziali o Primitive

Emorroidi

Malattia Emorroidaria

Emorroidi Sintomatiche o SecondarieLe vene emorroidarie, anastomosi naturali tra i sistemi portale e cavale.

Possono dilatarsi sotto l’influenza dell’ipertensione dell’uno o dell’altro sistema:

•Ipertensione portale nella cirrosi

•Ipertensione delle vene iliache di varia origine (gravidanza, sforzi sportivi

Epidemiologia

Quarta-Quinta decade di vita

M : F = 1 : 1

25% della popolazione adulta

50% degli ultrasessantenni

50% dei ricoverati per pat. colo-rettale

Paesi Industrializzati

Eziologia

Predisposizione familiare e costituzionale

Età avanzataFattori socio-economici

Stipsi cronica

Diarrea cronicaGravidanza

Dieta a basso residuoOrtostatismo statico prolungato

Ipertono sfinteriale

Fisiopatologia

Teoria emodinamica Teoria meccanica

Dilatazione varicosa

Iperaflusso ematico

Indebolimento strutture

di sostegnoIndebolimento lig.sospensore di Parks

Discesa linea pettinea

Scivolamento anale

Ostacolato deflusso venoso

Fisiopatologia

Teoria emodinamica Teoria meccanica

Dilatazione varicosa

Iperaflusso ematico

Indebolimento

strutture

di sostegno

?

Attualmente le emorroidi sono considerate

come specifici cuscinetti anatomici di

tessuto spugnoso formati da arterie, vene e capillari.

“Normali elementi dell’anatomia umana”

Classificazione topografica(Patel)

Distribuzione dei gavoccioli emorroidari

Anteriore Dx

Posteriore Dx

Laterale Sn

Distribuzione dei due plessi venosi

Internesituate nella parte del canale anale

rivestita da mucosa insensibile.

Esternesituate in una zona cutanea molto sensibile.

Emorroidi Interne

Emorroidi Esterne

Ligamento di Parks

Classificazione topografica

Classificazione basata sul

segno clinico del prolasso(St.Mark’s Hospital-American Society of Colon and Rectal Surgerry)

I Grado Protrusione

II Grado Protrusione fino

al margine anale

e riduzione spontanea

III Grado Come II, ma con

riduzione manuale

IV Grado Non Riducibili

Classificazioni basate sui

segni clinici predominanti

I Grado Sanguinamento occasionale

II Grado Sanguinamento frequente

III Grado Prolasso

IV Grado Prolasso con componente

esterna sintomatica

Nicholis 1985

I Grado Sanguinamento

II Grado Prolasso

III Grado Trombosi

IV Grado Misto

Morgado 1988

P A S TP1

Un peduncolo

A0

P2

Due peduncoli

Edema

A1 Sang.

Trombosi

Ascesso

S1

Fistole

T1 Ipertono

P3

Tre peduncoli

P4

Circolari

Classificazione P.A.S.T.(Docimo et al.1998)

Classificazione PATE 2000(Sorrento 2000)

P Emorroidi interne

A Eventi acuti

T Tono Sfinteriale

E Emorroidi Esterne


P P0 emorroidi non prolassate

P1 singolo nodulo

P2 doppio nodulo

P3 triplo nodulo

P4 prolasso circonferenziale

Score item

min=0/max=12

A A0 No eventi acuti

AB Sanguinamenti (Bleeding)

AE Edema

AT Trombosi

Score item

min=0/max=3

T T-1 Ipotono sfinteriale

T0 Normotono sfinteriale

T+1 Ipertono sfinteriale

Score item

min=0/max=2

EE0 assenza di noduli

E1 singolo nodulo esterno

E2 doppio nodulo esterno

E3 triplo nodulo esterno

Score item

min=0/max=6


Sintomi no sì talvolta

Prurito 0 1 1

Dolore 0 1 1

Bruciore 0 1 1

Sanguinamento spontaneo 0 2 2

Sanguinamento dopo

defecazione

0 1 1

Score item: min=0/max=6

Score Totale: min=0/max=29

Sintomatologia

Sanguinamento

“Senso di Peso” o di “ingombro”

Prolasso

Prurito

Dolore

Acute

• Trombosi acuta

• Emorroidite

Croniche

• Anemizzazione

Complicanze

Diagnosi

Anamnesi:Abitudini Alvine

Presenza di Stress Psico-fisico

Obiettività del Paziente

Caratteristiche di eventuali emorragie

Caratteristiche del dolore

Periodicità degli episodi acuti

Esame Obiettivo: In posizione genupettorale o Sims

Valutazione Esterna

Valutazione Funzionale

Esplorazione Digitale

Esami Strumentali: Anoscopia

Anorettoscopia

Linee guidaAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy

Society for Surgery of the Alimentary Tract

Emorroidi

+

sanguinamento

rosso vivo

Emorroidi+sanguinamento atipico

Emorroidi senza fonti emorragiche ano-rettali

Emorroidi con presenza di fattori di rischio x K

RettosigmoidoscopiaPancolonscopia

Rx Clisma Opaco D.C

• A targeted history and physical examination is the initial step in the

evaluation of the patient with hemorrhoids.

• In addition to the nature, duration, and severity of symptoms, the history

should include an assessment of dietary fiber intake and bowel habits.

• In patients with rectal bleeding, a family medical history is needed to

evaluate the possibility of familial colorectal neoplastic syndromes and

the need for more extensive colon evaluation.

• The physical examination should typically include visual inspection of

the anus, digital rectal examination, and anoscopy.

• Laboratory evaluation is not typically required

EMORROIDI

The grade of hemorrhoidal disease can be classified using the

definitions in the table below.

Grade Physical Findings

I Prominent hemorrhoidal vessels, no prolapse

II Prolapse with Valsalva and spontaneous reduction

III Prolapse with Valsalva requires manual reduction

IV Chronically prolapsed manual reduction ineffective

EMORROIDI

RECTAL BLEEDING

✓ The primary concern of patients with rectal bleeding is the

possibility of COLORECTAL NEOPLASIA.

✓ Other diagnoses that may need to be excluded include

inflammatory bowel disease, other forms of colitis, diverticular

disease, and angiodysplasia.

✓ A careful history and physical examination are the cornerstones of

appropriate use of endoscopic procedures, which may include

proctoscopy and/or flexible sigmoidoscopy.

Andamento per età e sesso dei tassi di incidenza e mortalità

regionali per tumori del colon-retto (x 100.000 Emilia-Romagna

2002).

EPIDEMIOLOGIA CANCRO COLO-RETTALE

La terapia delle emorroidi è

CHIRURGICAMedica

Igienico - dietetica

Farmacologica

Para Chirurgica

Legatura elastica

Crioterapia

Sclerosante

Laser

Trattamento delle Emorroidi-Milligan-Morgan

Milligan, ET, Morgan, CN, Jones, LE Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of

haemorrhoids. Lancet 1937;2:1119

Trattamento delle Emorroidi-Milligan-MorganMilligan, ET, Morgan, CN, Jones, LE Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of


Trattamento delle Emorroidi-Milligan-Morgan

Milligan, ET, Morgan, CN, Jones, LE Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of


Chirurgia delle emorroidi con Stapler

Intervento di Longo

InserimentoAnoscopio Passaggio Punti

Chiusura Borsa

di Tabacco

Trazione Prolasso

nello StaplerResezione e Sutura

Longo A. Treatment of hemorrhoid disease by reductio of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular

suturing device:a new Procedure. Proceeding of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery Rome, June 1998

Legatura Arterie Emmorroidarie

A Novel Therapy for Internal Hemorrhoids: Ligation of the Hemorrhoidal Artery with a Newly Devised Instrument (Moricorn) in Conjunction

with a Doppler Flowmeter

Kazumasa Morinaga, M.D. 1, Reitero Hasuda, M.D. 1, Tetsuo Ikeda, MD. 1.

Department of Surgery, Saiseikai Hospital, Saga, Japan Karatsu

The American Journal of Gastroenterology Volume 90 , Issue 4 , Pages610 - 613 1995 by Am. Coll. of Gastroenterology

RAGADI

• DEFINIZIONE:

Fissurazione longitudinale dell’anoderma dell’orifizio anale più

frequentemente nella metà inferiore del canale anale, in corrispondenza del

margine inferiore dello sfintere interno; estremamente dolente durante la

defecazione.

• CLASSIFICAZIONE:

Acuta

Cronica

Ragade

FISIOPATOLOGIA

Stress psicosomatici


Compromissione microcircolo (commissura posteriore)

Fragilità muco - cutanea

Feci dure

Fissurazione

+

+

+

+

+

RAGADI• SINTOMI:

Dolore lacerante, urente, molto intenso

(Rapporto Defecazione/Dolore)


Sanguinamento (sangue rosso vivo subito dopo l’evacuazione)

Prurito

Stipsi volontaria

Perdita di muco

• DIAGNOSI:

Anamnesi con descrizione dei sintomi

Ispezione con divaricazione della cute perianale

(lesione a goccia o spicchio sulla linea mediana)

Ragade Anale

Terapia

Trattamento Conservativo(ragade recente)

Lubrificazione pre-defecatoria

Dilatatori a caldo

Regolazione alvo

Igiene anale

Trattamento Chirurgico(ragade conclamata)

Divulsione Anale

Sfinterotomia parziale

Escissione dei tessuti ragadici

“Parce mero, coenato parum: non

sit tibi vanum

Surgere post epulas: somnum fuge

meridianum:Non mictum retine, nec

comprime fortiter anum.Haec bene

si serves, tu longo tempore vives ”

(Flos Medicinae Salerni, vv.4-7)

Presidente

Antonio Longo

Past President

Roberto Dino Villani

Presidente Eletto

Angelo Stuto

Vice Presidente

Giuliano Reboa

Segretario

Angelo Caviglia

Tesoriere

Giuseppe Ferulano

Consiglio dei Garanti

Vincenzo Landolfi

Roberto Dino Villani

Consiglieri

Flaminio Benvenuti

Angelo Filippini

Cristiano Finco

Francesco Gabrielli

Gabriele Naldini

Giuseppe Spinoglio

Pasquale Talento

Sito Societario:

www.siucp.org

[email protected]

SIUCP

C.so Trieste 63

00198 Roma

C.F. 91223190371

Prot. N° 214/SIUCP/AL/DS

Roma, 15 Ottobre 2007

TERZA SETTIMANA NAZIONALE

DIAGNOSI E CURA DELLA STITICHEZZAIn programma dal 12 al 16 novembre 2007, l’iniziativa prevede la possibilità per tutti i

cittadini, previa prenotazione, di sottoporsi ad una visita colonproctologica gratuita in

circa 100 centri distribuiti su tutto il territorio nazionale.

Nelle strutture aderenti all’iniziativa sarà possibile ritirare gratuitamente il “Manuale

dell’Intestino Pigro”: si tratta di uno strumento che fornisce una serie di informazioni su

sintomi e cause di questo disturbo ma soprattutto indicazioni pratiche su come

affrontarlo. Contiene anche un questionario di autovalutazione da compilare, che aiuta a

capire le origini e la gravità del proprio problema.

Molte persone pensano che la stitichezza sia un disturbo cronico, con il quale è

necessario convivere. Non è così invece. Per risolvere definitivamente il problema è

importante affidarsi ad uno specialista, il colonproctologo, che possa indicare la terapia

più adatta da seguire.

La stipsi colpisce nel nostro Paese circa 4 milioni di persone: si tratta di una malattia

sociale che incide negativamente sulla qualità di vita lavorativa e privata.

La Terza Settimana Nazionale per la Diagnosi e la Cura della Stitichezza è promossa su

iniziativa della SIUCP, Società Italiana Unitaria di Colonproctologia, con il Patrocinio

del Ministero della Salute, della Società Italiana di Medicina Generale e del Tribunale

per i Diritti del Malato.

Per avere i riferimenti dei centri in cui prenotare una visita gratuita,

Numero Verde 800.126.731.

…………………………………………………………………………

Prolasso rettale isolato

Sindrome da defecazione ostruita

Prolasso rettale con rettocele

Prolasso mucoso del retto

Sindrome da Ostruita Defecazione

PROLASSO RETTALE

CLASSIFICAZIONE

- Completo o prolasso rettale: quando riguarda l’intero spessore della parete rettale.

-Incompleto o prolasso mucoso: quando a discendere è la sola mucosa rettale più

frequentemente associato a emorroidi del IV grado.

SINTOMATOLOGIA

- Dolore anale o perianale

- Stipsi

- Tenesmo

- Perdite ematiche

- Prurito

DEFINIZIONE

Consiste nella discesa del viscere attraverso l’ano fino alla sua protrusione al

perineo che può essere permanente oppure comparire sotto ponzamento o durante

la defecazione e risolversi spontaneamente al cessare dello sforzo.

RETTOCELE E CISTOCELE

Il rettocele è una protrusione del retto

all’interno del lume vaginale, conseguente

all’indebolimento della parete muscolare del

retto e della fascia perirettale

Il cistocele è un’erniazione della vescica

urinaria attraverso la parete anteriore della

vagina. I cistoceli, di solito, si verificano

quando il tessuto connettivo pubocervicale si

indebolisce o si distacca dai suoi punti di

inserzione laterali o superiori.

DISTURBI DEL SUPPORTO PELVICO

Protrusioni simil-erniarie della vescica, del retto o dell’utero all’interno della

vagina, causate dall’indebolimento dei legamenti, del tessuto connettivo e dei

muscoli della pelvi.

Accurata Anamnesi

Anamnesi familiare

Anamnesi patologica remota

Alimentazione

Epoca di comparsa della stipsi

Caratteristiche della stipsi

Evoluzione della stipsi

Associazione con altri sintomi

Terapie farmacologiche

INDICE DI COSTIPAZIONE

(Wexner)

FREQUENZA EVACUAZIONI

0 – ogni giorno

1 – 4 volte alla settimana

2 – 2 volte alla settimana

3 – 1 volta alla settimana

4 – 1 volta al mese

TEMPO TRASCORSO SUL WATER

0 - < 3 min.

1 – 3-10 min.

2 – 10-20 min.

3 – 20-30 min.

4 - > 30 min.

SFORZI DOLOROSI ALL’EVACUAZIONE

0 – mai

1 – raramente

2 – qualche volta

3 – di solito

4 – sempre

ASSISTENZA ALLA DEFECAZIONE

0 – nessuna

1 – lassativi

2 – digitazione

SENSAZIONE DI EVACUAZIONE INCOMPLETA

0 – mai

1 – raramente

2 – qualche volta

3 – di solito

4 – sempre

TENTATIVI INFRUTTUOSI DI DEFECARE

0 – 1 – 3

1 – 3 – 6

2 – 6 – 9

3 - > 9

DOLORE ADDOMINALE

0 – mai

1 – raramente

2 – qualche volta

3 – di solito

4 – sempre

DURATA DELLA STIPSI

0 – 0 anni

1 – 1 – 5 anni

2 – 5 – 10 anni

3 – 10 – 20 anni

4 > 20 anni

Esame clinico

Ispezione rettale

Esplorazione

rettale

Anorettoscopia

Ambulatorio Proctologico

Esami II livello: Manometria

Ecografia endorettale

Defecografia

Colpocistodefecografia

Tempo di transito

Elettromiografia

Consulenza urologica

Consulenza ginecologica

Anamnesi, Es. Obiettivo, Anoscopia

Stipsi

Esami I livello: Rettosigmoidoscopia

Pancolonscopia

Rx clisma opaco

Eco addome e pelvi

NO ALTRA PATOLOGIA

COLO-RETTALE

Terapia

ChirurgicaS.D.O.

ALTRA PATOLOGIA

COLO-RETTALE

Defecazione ostruita

StarrStapled Trans Anal Rectal Resection

STIPSI

Endoscopista

UrologoGinecologo

Accurata diagnosi clinica

Accurata diagnosi strumentale

Pool di Specialisti

Selezione dei pazienti

Trattamento Appropriato

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