Alma Mater Studiorum

Università degli studi di Bologna

Semeiotica e Fisiopatologia Chirurgica

PERINEO E CANALE ANALE

Prof. Giovanni Fuga

Definizione

• Regione a losanga interposta tra le cosce costituita dalle parti molli (connettivo e muscoli) che chiudono in basso la cavità pelvica e dal tratto distale degli apparati urogenitale e digerente

• Delimitato in superficie da linee immaginarie che congiungono il margine inferiore della sinfisi pubica alle tuberosità ischiatiche e queste all’apice del coccige

• Una linea trasversale passante per le tuberosità ischiatiche suddivide il perineo in due superfici triangolari affrontate lungo la base: il triangolo urogenitale (anteriore) e il triangolo anale (posteriore)

Il triangolo urogenitale contiene i genitali esterni ed è attraversato nel maschio dall’uretra e nella donna dall’uretra e dalla vagina

Il triangolo anale contiene l’orifizio anale

Si riconoscono dalla profondità in superficie:

1. Diaframma pelvico

2. Muscolo sfintere esterno dell’ano

3. Diaframma o trigono urogenitale

4. Muscoli ischicavernosi e bulbocavernosi

5. Muscoli trasversali superficiali del perineo

ANATOMIA

Perineo in sezione frontale

Diaframma pelvico

Diaframma uro-genitale

Tessuti connettivali di sostegno del perineo

vescica

utero

retto

L. cardinale

Pilastro vescicale

L. utero-sacrale

Pilastro vescicale + legamento cardinale

Legamento cardinale

Organi genitali e perineo

Fascia pelvica (connettivo)

Diaframma pelvico

Uretra, vagina, retto

Diaframma uro-genitale e perineo

superficiale

FISIOLOGIA

FISIOLOGIA

ELEMENTI DEL PROLASSO GENITALE

• Prolasso utero-vaginale: discesa dell’utero

• Cistocele: discesa della parete vaginale anteriore con la vescica lungo lo spazio vescico-uterino

• Enterocele: discesa di anse intestinali lungo lo spazio retto-uterino

Cistoceleuretra

cervice

Enteroceleuretra

cervice

Prolasso totale

vescica retto

utero

Gradi del prolasso utero-vaginale

1. Cervice endovaginal

e

2. Cervice a livello imene

3. Cervice esterna

Prolasso urogenitaleProlasso urogenitaleClassificazione di Baden e Walker, Classificazione di Baden e Walker,

19921992

Grado 0 normale

Grado 1 tra 0 e 2

Grado 2 a livello dell’imene

Grado 3 tra 2 e 4

Grado 4massima protrusione possibile

PROLASSO UROGENITALEPROLASSO UROGENITALEClassificazione di Baden e Walker, Classificazione di Baden e Walker,

19921992

uretrocele 0 1 2 3 4

cistocele0 1 2 3 4

isterocele 0 1 2 3 4

rettocele0 1 2 3 4

enterocele 0 1 2 3 4

Sintomatologia del prolasso

• Dolore variabile• Di solito, più o meno accentuato, in

sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso

• Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo

• Sintomi urinari (pollachiuria, incontinenza) e rettali

Patologie associate

• Disturbi minzionali (incontinenza/ritenzione)

• Disturbi intestinali

ANAMNESI

Caratteristiche dei sintomi

SANGUINAMENTO (goccia a goccia tipico delle emorroidi)

PERDITE (sierose, mucose, purulente, fecali)

DOLORE (urente, puntorio, spastico, gravativo)

TENESMO: sensazione di fastidio o dolore durante la defecazione

PREMITO: persistenza della sensazione di non avere evacuato completamente

URGENZA ALLA DEFECAZIONE

DIFFICOLTà ALLA DEFECAZIONE

PATOLOGIE ANO-RETTALI

ANAMNESI

Epoca di comparsa

Evoluzione

Associazione con altri sintomi

Anamnesi patologica remota

Terapie farmacologiche

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

PAVIMENTO PELVICO (arcuando il dito verso il coccige):

• elevatore dell’ano

• fionda muscolo puborettale

• asse tra canale anale e retto (nrl circa 90°)

• con un colpo di tosse si evoca la contrazione involontaria che indica la presenza del riflesso anale

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

ISPEZIONE DELL’ANO

• forma dell’orifizio anale

• simmetria

• lassità

• cicatrici (pregressi interventi chirurgici)

• posizione dell’orifizio a riposo e durante ponzamento

• presenza di muco, sangue o feci

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

PALPAZIONE

• valutazione del riflesso anale

• temperatura locale

• edemi

• suppurazioni

• zone di indurimento o rammollimento

• zone di anestesia

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

ESPLORAZIONE RETTALE

Si può apprezzare:

CANALE ANALE:

• estensione e circonferenza

• tracce di muco, pus e colorito delle feci

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

STRUTTURE PERIRETTALI:

• coccige

• sacro (fino alla III vertebra)

• parete pelvica lateralmente

• cavo del Douglas

• prostata o collo dell’utero

ESAME OBIETTIVO

Visita proctologica

RETTO:

• lunghezza

• ampiezza

• regolarità della mucosa

• valvola di Houston (piega della mucosa rettale)

DISAGNOSTICA STRUMENTALE

Ano-rettoscopia

Ecografia transrettale

Clisma opaco

Elettromiografia (studio di stenosi e difetti di riempimento

Manometria anorettale (studio delle pressioni e dei volumi)

Defecografia (studio turbe defecazione)

DISAGNOSTICA STRUMENTALE

EMG MANOMETRIA

PATOLOGIE PERI-RETTALI