SEMEIOTICA CHIRURGICA-2

SEMEIOTICA CHIRURGICA-PROF.TUROLDO

SommarioEsame obiettivo dell'addome ........................................................................................................... 1

Riferimenti anatomici:addome ................................................................................................... 2 1.Ispezione dell'addome .............................................................................................................. 3 2.Palpazione dell'addome ........................................................................................................... 4

Stomaco ............................................................................................................................. 7 Fegato ................................................................................................................................ 7 Cistifellea ........................................................................................................................... 8 Milza .................................................................................................................................. 8 Reni ................................................................................................................................... 8

3.Percussione dell'addome ......................................................................................................... 9 4.Auscultazione ........................................................................................................................... 9

Semeiotica della mammella ............................................................................................................. 9 1.Ispezione ................................................................................................................................. 11 2.Palpazione ............................................................................................................................... 11

Il dolore ......................................................................................................................................... 14 La peristalsi ............................................................................................................................... 17

Le ernie .......................................................................................................................................... 17 Calcolosi della colecisti e delle vie biliari ...................................................................................... 21 Ascite ............................................................................................................................................. 26 Addome acuto ................................................................................................................................ 28

Peritoniti ................................................................................................................................... 28 Occlusioni intestinali ............................................................................................................... 33 Screening del CA al colon ......................................................................................................... 35 Emorragie digestive ................................................................................................................. 35

Appendice: cartella clinica .............................................................................................. 36

22.03.10Esame obiettivo dell'addome

Si esegue con apposite modalità, standardizzate, seguendo in un preciso ordine le fasi dell'esame obiettivo (ispezione, auscultazione, percussione...).L'esame deve mettere in risalto tutti i segni obiettivi (rilevabili dal medico) e i segni soggettivi (rilevabili solo dal malato). Si deve considerare il paziente nel suo complesso, e non riferirsi solo a lla zona interessata dal dolore. Inoltre deve essere analizzata anche la dolorabilità, più difficile da rilevare e quantificare; eseguita sempre tramite manovre precise e determinate.

Palpazione Utile per stabilire temperatura, forma, caratteri della superficie, eventuali movimenti etc...Sfrutta la sensibilità dei polpastelli; è importante far assumere al paziente la posizione più comoda per lui e più adeguata per eseguire le manovre.

Per quanto riguarda l'addome, è utile che il paziente abbia i muscoli retti il più possibile distersi, non contratti-->gambe leggermente piegate/posizione distesa. E' importante tranquillizzare il paziente, nonchè iniziare la manovra dalla parte opposta a quella dolorante (per lasciare che si fidi di noi), e utilizzare mani non fredde, e con movimenti lenti e non violenti, per ridurre al minimo ogni manovra fastdiosa, dolorosa o potenzialmente dannosa. Come si esegue:P.superficiale: studia la parete, p.profonda: per quello che si trova al di sotto.

Semeiotica chirurgica-Prof.Turoldo-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1

Si esegue con una, due mani, con tutta la mano o con un singolo dito (in questo ultimo caso si parlerà di punto doloroso, come nel caso dell'appendicite per es). PercussioneSi mette in vibrazione le diverse strutture del corpo, per ottenere una risposta di tipo acustico-sonoro: si possono ottenere dei suoni ottusi (indice di mancanza di aria), o suono timpanico (legato alla presenza di "depositi, raccolte" gassose)Si esegue con uno o più dita, può essere diretta o mediata da un altro dito (utilizzato come plessimetro). Ogni manovra deve essere ripetibile-->per fare ciò si deve essere il più possibile precisi, indicando idei punti anatomici di riferimento.

Riferimenti anatomici:addome

Limiti : line a che parte da apofisi spinosa della 12 vertebra toracica, margine inf.re della 12 costa, apofisi ensiforme (linea- toracoaddominale).

Regioni: anteriore, laterale, posteriore

Anteriore:limitata precedentemente + lateralmente dalla linea spinocostale (linea verticale che passa per la spina iliaca anteriore-superiore).

Laterali:comprese tra le due linee spino-costali e le linee ascellari posteriori prolungate verso il basso. Posteriore:superiormente: prolungamento della linea toracoaddominale (CONTROLLA)inferiomente: linea che segue le creste iliache e passa sopra l'apofisi spinosa della 5 vertebra lombare. lateralmente: prolungamento in basso di linea ascellare posteriore.

Linee verticali:a. Xifo-pubica: processo xifoideo-pube: passando per ombelicob. Pararettale: margine laterale del muscolo retto (5-6 cm da linea xifopubica)c. Emiclaverare: nell'uomo è a livello del capezzolo, passa a metà della clavicola; 1-2 cm più lateralmente alla pararettale. d.e.f. Ascellare anteriore, media, posteriore

Linee orizzontali:a. Sottocostalib. Ombelicale trasversac. Interspinio-iliaca anteriore-superiore: unisce spine iliache superiori-anteriori. d. Interspinio-iliaca posteriore-superiore: unisce spine iliache posteriori-anteriori.

Divisioni topografiche:Divisione topografica in quadranti: tramite linea ombelicale trasversa e xifo-pubica: superiore destro, superiore sinistro, inferiore destro, inferiore sinistro. Divisione topografica in regioni: si ottengono 9 zone:2 linee verticali (emiclaveari) e 2 orizzontali (bisiliaca anteriore e sottocostale): 10 costa e spina iliaca:si ottengono i 2 ipocondri, i 2 fianchi, 2 ipogastri (lateralmente); epigastrio, mesogastrio, ipogastrio (medialmente).

Lateralmente, l'addome sarà divisibile in quadranti: superiore e inferiore, per prolungamento di ombelicale trasversa; anteriore e posteriore: dal prolungamento di linea ascellare media verso le


regioni addominali. Posteriormente: si rilevano le regioni lombari destra e sinistra, tramite la linea vertebrale e le regioni lombari interna ed esterna dalla linea angolo scapolare.

1.Ispezione dell'addomeIn ordine si studierà:1.Forma e volume2.Movimento-pulsazioni3.Cicatrice ombelicale e chirurgiche4.Tumefazioni cutanee5.Cute ed annessi6.Circoli venosi superficiali

1.FormaVarianti fisiologiche (tra uomo e donna per es)Varianti patologiche: globoso (se per es è grasso o meteorico); incavato (depressione); pendulo (simmetrico ma prominente in avanti); globoso-svasato (addome che si porta sui lati, soprattutto se la globosità perdura nel tempo).

2.MovimentoSi studia se l'addome si muove con il respiro (inspirazione: addome si solleva per abbassamento del diaframma; se è presente un dolore addominale questo non si verificherà, ci sarà solo una respirazione costale).Oppure si analizza se sono presenti pulsazioni epi/mesogastriche: possono essere causate da arterie pulsanti, sia in caso fisiologico oppure in caso patologico se il vaso è divenuto abnorme (come aneurisma aortico addominale+Segno di Harzer: pulsazione epigastrica causata da ipertrofia del ventricolo sinistro);Oppure movimenti peristaltici (vermiformi, in pazienti con parete addominale leggera come gli anziani, oppure in individui molto magri: si notano molto in pazienti subocclusi, ossia in caso di difficile passaggio del materiale all'interno dell'intestino).Sarà da studiare il caso in cui il paziente NON si muove come dovrebbe (come nell'esempio fatto prima).

3.CicatriciForma: Cicatrice ombelicale:normo-introflessa, appianata...sporgente-->ernia ombelicale, ascite, neoplasie

Cicatrici chirurgiche:Caratteristiche: lineari, nastriformi, sfiancate Cute sovrastante: cicatrice rosea: recente; bianca: più vecchia

Alcune cicatrici sono tipiche e standardizzate, altre sarà sufficiente descriverle correttamente (anche dal PDV della dimensione, localizzazione...)

Nomi comuni:cicatrice Pfannenstiel: cicatrice usata per interventi ginecologiciMc Burney: quella ombelicale

4.Tumefazioni:sede: va data con massima precisione, indicando anche a quanti cm di distanza è localizzata partendo da punti anatomici localizzabili. Formadimensionimotilità


espansibilità, riducibilità: per es un ernia, ossia il passaggio di un viscere tramite un orifizio, una cosidetta porta ernaria, varia di forma con il cambio della posizione, del decubito. Sarà utile far eseguire al paziente la manovra di Valsalva per renderla eventualmente evidente. colorito della cute:

5.Cutelesioni cutanee (eritema, abrasioni, necrosi...)pigmentazione (ittero)storie di smagliature (causate per es da morbo di Cushing)

24.03.10Ispezione di circoli venosi superficialiIn particolare reticoli venosi cava-cava e porta-cava:1.Cava-cavanei primi, il decorso è verticale, disposto lateralmente all'addome: se è presente un andamento verticale, sarà presente ipertensione venosa: si bloccano le vene con 2 dita, e se ne toglie una-->si vede da che parte si sgonfia (concetto analogo a quello del laccio emostatico). Se l'ostacolo al decorso del sangue è a livello della cava, deve defluire per vie collaterali:vene toraciche-->epigastriche-->femorale-->cava inferiore.Con il tempo si dilatano notevolmente. Flusso da alto verso basso: ostacolo cava superiore. Se è ostruita la cava inferiore (a causa del fegato, tumore...):il decorso sarà: femorale-->epigastrica-->succlavia-->cuoreIn caso di circoli collaterali sarà bene eseguire opportuni esami diagnostici per comprendene l'eziologia.

2.Porta-cavaIn caso di ipertensione portale, per es: avviene in caso di cirrosi epatica per es, oppure in caso di insufficienza cardiaca destra (stasi venosa che implica ipertensione venosa).Caratterizzata da un reticolo venoso che diparte dall'ombelico-vena ombelicale (chiusa nell'adulto di norma)-->saranno evidenti molte vene in tutte le direzione a partire da questo punto (caput medusae). La direzione del sangue è centrifuga. Il sangue avrà la necessità di uscire da porta e andare alle cave: sistemi epatofughi: circoli collaterali che interessano sono 4, da ricordare:1.Caput medusae (unica facilmente visibile).2.Esofagee superiori (punto di connessione tra vene esofago e cava; si dilatano in caso di ipertensione portale).3.Vene emorroidarie4.Sistema del Retzius (vasi retroperitoneali, meno imp).Anche in questo caso le vene si ingrossano via via. Possono verificarsi ematemesi e melena, molto pericolosi.

2.Palpazione dell'addomeSi ricorda l'importanza della posizione assunta dal paziente: addome:con le ginocchia flesse 1.Ernie inguinali: escono se il paziente è in piedi-->è più visibile2.Decubito supino, a cosce flesse sul bacino per detendere i mm retti3.Posizione ginecologica in ispezione vaginale e anale, a gambe divaricate. 4.Posizione genupettorale per ispezione rettale-Posizione di Sims (fianco di sinistra, a ginocchia sul petto, con un telo per coprire un po' il paziente (alta valenza psicologica per il soggetto)).

...

Il medico inizia l'ispezione a destra, in ogni caso (oppure si inizia da regione lontana a quella riferita dal paziente come sede di dolore). Anche per la milza, per lo meno in un primo momento (poi ci si può spostare a sinistra; a sinistra si ispeziona anche il rene sn).

• La palpazione andrà eseguita a mano piena, con mano rilassata, a idonea temperatura.• Oppure: palpazione bimanuale profonda: una mano viene messa sora la seconda falange, a


livello delle unghie, per spingere la mano sottostante, che funge da recettore. • La palpazione va eseguita su tutto l'addome. • Se è presente il dolore: si inizia dalla parte opposta; se non è presente: si inizia da fossa

iliaca di sn, fianco sn e giro antiorario.

Palpazione:1.SuperficialeSi valuta la parete; non serve quindi premere in profondità. La mano va tenuta a piatto; si valuta lo stato di tensione e trattabilità della parete; sensibilità cutanea; se sono presenti tumefazioni e eventuali porte ernarie:

a. Tensione: non c'è dolore, ma si percepisce una tensione (lieve, moderata, intensa): per presenza di gas, liquidi, masse endoaddominali.b. Contrattura: spontanea, provocata, diffusa, localizzata, involontaria, volontaria...L'addome si irrigidisce al contatto, la palpazione è difficoltosa.La contrazione addominale è una reazione di difese se può essere vinta da una moderata pressione.All'ispezione, se per es è diffusa, si vedrà un respiro costale, l'addome sarà fermo. Di norma, tranne per la contrazione volontaria, si è di fronte a una flogosi del peritoneo parietale: data per es da ulcera gastrica perforata: lo stomaco è perforato dall'acido cloridrico-->irritazione di tutto il peritoneo-->contrazione in pochi minuti di tutto l'addome. c. Tumefazioni di parete: sarà da individuare la sede, eventuale riducibilità, nonchè i rapporti con i piani muscolari: per es, nel caso dell'analisi di un linfonodo ascellare, è possibile far contrarre il paziente i pilastri ascellari, in modo tale che si possa avvertire più facilmente la tumefazione eventuale. Se la contrazione del muscolo fa sparire la tumefazione: essa è sotto il piano muscolare e viceversa.Sarà utile, nell'analisi addominale, far sollevare al paziente la testa; è valutabile anche tramite manovra di Valsalva. Per quanto riguarda la riducibilità, se è riducibile si parla quasi di sicuro di un'ernia, viceversa in caso di neoplasie etc...Si noteranno anche le zone di iperalgesia, ossia aumentata sensibilità rispetto al normale: si utilizza uno strumento, come la punta dello spillo, o il pennellino...in 2 zone differenti, per fare un confronto corretto.

• Ernie: maggiormente comuni in regione ombelicale e a livello di cicatrici chirurgiche (laparocele: ernia a livello cicatriziale).

2.ProfondaSi andrà maggiormente in profondità, andando a valutare: 1.eventuali tumefazioni, 2.dolorabilità profonda, 3.organi ipocondriaci (fegato, milza, reni...). Un addome normale non permetterà di rilevare alcunchè (al massimo le corde coliche, in fossa iliaca destra in particolare, dovuto a colon con feci dentro o con spasmo; hanno una leggera motilità). E' necessario utilizzare entrambe le mani, evitando manovre brusche. E' utile ricordare che nell'inspiro, il diaframma si abbassa-->l'addome si alza. Sarà più dificile, conviene quindi analizzare l'addome durante l'espirazione; non è obbligatorio, ma è più agevole.

Se si rileva una tumefazione?La patogenesi è molteplice (neoformazione tissutale, dislocazione viscerale, accumulo interstiziale, ectasia vasale (cioè dilatazione)).Deve essere descritta, tali punti sono obbligatori:1.Dimensione2.Forma (regolare in caso di tumefazioni-neoplasie benigne; quelli maligni sono infiltrativi)3.Superficie4.Margini5.Consistenza (tesa, molle: benigna; dura lignea: maligna)6.Mobilità (con il respiro: collegata al diaframma più o meno direttamente-->sarà tumefazione del


fegato, della colecisti). Un tumore avanzato può infiltrare le strutture circostanti: non si sposta in questo caso-->elevata importanza prognostica.7.Pulsatilità (trasmessa o espansiva: E' IMPORTANTE SOFFERMARSI un momento e capire se pulsa: si distingue il tipo di pulsatilità espansiva:vaso dilatato, sfiancato: pareti hanno ceduto. Si percepisce in tutte le direzioni; trasmessa:solo in una. Serviranno in ogni caso 2 mani per cogliere bene la differenza).

• Tutti questi dettagli sono importanti perchè in base ad essi si può ipotizzare una diagnosi corretta, o per lo meno maggiormente indicativa.

• Per comprendere meglio la presenza di una tumefazione, sarà utile cercare un margine, un bordo, una "base" della tumefazione. Sarà bene striscire sulla parete, per cercare se è presente un rilievo, un elemento di "scontro". Si usa la parete come una sorta di guanto per la nostra mano. Ci si sposta 2-4 cm alla volta. Ovviamente tale manovrà andrà fatta con i muscoli addominali del paziente rilassati.

Una volta individuata la tumefazione, sarà necessario individuare le coordinate dell'organo, capire a che organo è collegata: per es se la motilità è in senso verticale, su e giù, potrebbe interessare il mesocolon trasverso. Se fosse riguardante il sigma, si muoverà in senso obliquo. Se si muove con gli atti del respiro, riguarda un organo collegato al diaframma.Gli organi retroperitoneali non si muovono: questo è vero tranne per il rene, ma SOLO in paziente molto magri, su può apprezzare una certa motilità con gli atti del respiro: si avrà la cosidetta ptosi dell rene, apprezzabile con un inspirio profondo.

Punti dolorosi addominali classiciSi cercherà nell'ordine, dopo la palpazione superficiale e profonda.Da sapere:1.Punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della X costa, all'inserzione con la linea paracentrale/pararettale.2.Punto di Dejardins: sbocco del coledoco: situato sulinea ombelico-ascellare destra a 5-6- cm dall'ombelico. 3.Altri importanti: relativi ad ombelico:Di Mac Burney: a metà della line ache unisce ombelico a spina iliaca anterosuperiore destra. Di Lanz: tra il terzo laterale destro e il terzo medio della linea bisiliaca. Di Morris: a 3 cm da ombelico, lungo la linea che unisce l'ombelico con la spina iliaca anterosuperiore.

Punti ovarici: a metà della linea che unisce l'ombelico con il centro dell'arcata crurale. Punto uterino: sopra la sinfisi pubica, sulla linea mediana.

4.Punti ureterali: a. Superioreb. Medio: tra la linea che congiunge le iliache antero superiori e la verticale dal pube.c. Soprapubico di Baryd. Inferiore: individuabile all'esplorazione rettale, nel punto di sbocco degli ureteri in vesica. 5.Punti dolorosi renali

Aree di dolorabilità• Coledocico pancreatica (di Chuffard-Rivet): corrisponde alla testa del pancreas• Segno di Blumberg: serve per evitenziare una irritazione del peritoneo parietale. Si

evidenzia con dolore alla decompressione: il dolore sarà cioè presente quando si allontana la mano, dopo la compressione. Seguirà dopo un po' di ore una rigidità della parete, e poi un addome a tavola: sarà bene intervenire subito, appena si evidenzia tale segno di Blumberg.

• Segno di Rovsing: si schiaccia prima il colon di sn, prima con il palmo e poi con il polpastrello (per far tornare indietro il contenuto fecale)-->se aumenta il dolore (per


distensione dell'appendice) si è di fronte a un problema di appendicite, molto probabilmente.

• Manovra di Giordano: si da un piccolo colpo in regione lombare, sotto le coste-->il paziente avvertirà un importante dolore: serve per evidenziare affezioni renali.

Ovviamente tali segni non sono patognomonici, ma possono aiutare nella diagnosi. • Tumefazione retroperitoneali: sono fisse, di natura.

25.03.10StomacoVuoto, non è apprezzabile. Se disteso da gas o alimenti si può rilevare solo una resistenza elastica in sede epigastrica, senza che sia apprezzabile una tumefazione.

Se disteso con abbondante contenuto idro-aere la manovra del ballottamento, alla succussione laterale, sarà positiva (rumore di sciaquio/guazzamento). Ovviamente tale manovrà è positiva in pazienti che hanno appena mangiato; sarà di interesse patologico se avviene in pazienti a digiuno-->ci sarà una occlusione a valle dello stomaco, o mancato svuotamento, in ogni caso. Utile può essere l'esame del vomito per comprendere la localizzazione della tumefazione: se l'occlusione è sotto la papilla, il dotto di scarico della bile, il vomito presenta elementi verdastri, se è al di sopra no.

• Può rendersi apprezzabile come tumefazione epigastrica, soprattutto per ispessimento delle sue pareti da parte di una neoplasia. In questo caso, la tumefazione presenterà superficie irregolare, margini indistinti non dotata di motilità attiva né passiva.

• In condizione patologica lo stomaco presenta una tumefazione apprezzabile solo in caso di grossi tumori, avanzati e non operabili quindi.

• Talora anche l’ipertrofia della muscolare conseguente a stenosi ipertrofica del piloro (SIP) nel bambino può essere palpabile. Nell’ adulto invece non è palpabile.

Fegato

PalpazioneSi rileverà la dimensione, individuandone i margini, se è dolente...

1.Margini: se normale, raggiunge appena l'arco costale, con il bordo inferiore, nelle profonde ispirazioni. Non è palpabile. Il limite superiore non è mai palpabile-->sarà rilevabile con la percussione. Il rumore sarà ottuso in corrispondenza del fegato. Durante tali atti il paziente respira normalmente.

Mano: applicata a piatto sull'addome, preferendo il lato destro. Si comincia dal basso, dalla fossa iliaca, e si risale. Si sfrutta il lato radiale delle dita, strisciando fino all'arcata costale: si inizia in basso perchè si cerca il margine (se mi pongo sopra il fegato non lo riesco a limitare). Non si inizia quindi dall'arcata costale. Dopo aver individuato un margine, si invita il paziente a respirare, la mano resta ferma al "livello della resistenza" che si è individuato: se si rileva il movimento, è probabile che si sia riusciti ad riconoscere il fegato (o magari la colecisti). Si userà la mano ad uncino per individuare un fegato in sede, senza problematiche.

• E' utile porre un cuscino sotto il corpo. • E' possibile confondere il ventre superiore del muscolo retto addominale contratto per un

fegato ingrandito-->si palperà quindi più lateralmente<--. • (Se il fegato è diretto verso il basso (ptosi)-->si preme sulla regione dei lombi: un fegato

ptosico non si muove bene con il respiro, nonchè sarà più facile individuae il margine superiore).

• In caso di abbondante versamento ascitico, il liquido sotto tensione può ostacolare la palpazione del margine libero del fegato-->può essere utile la manovra a scosse (cfr.ascite).

Carattere del margine:


smusso, arrotondato (stasi acuta, epatite acuta), accentuato o tagliente (in cirrosi)regolare, irregolare (con micronoduli)2.Dimensioni:la distanza del margine inferiore rispetto all'arcata costale.3.Consistenza:diminuita in epatite, aumentata in fibrosi, neoplasia, stasi cronica...4.Superficieliscia, micro (epatiti croniche) o macronodulare (cirrosi alcoliche per es), o con un singolo nodulo (neoplasie o cisti).

PercussioneIl dito è parallelo al margine che si vuole delimitare: va posto qui negli spazi intercostali, iniziando a percuotere in tutte le linee verticali del torace (parasternale, emiclaverare, ascellare anteriore e media). Dal PDV pratico si fa di solito solo la emiclaveare, e poi si passa alle altre...! Il fegato di norma compare a partire dal 5 spazio intercostale: le coste si contano a partire dall'angolo del Lewis.

CistifelleaPalpabile solo se ingrandita: sorta di "salsicciotto", collegato al fegato. Può diventare molto grossa in caso di occlusione dei dotti: avrà anche una consistenza teso-elastica. I limiti non sono ben identificabili. Anche la colecisti si muove con gli atti respiratori.

• Potere plastico dell'omento: ha una tendenza naturale a collegarsi a tessuti in flogosi:questo per liberazione della fibrina da parte della flogosi-->l'omento si attacca grazie ad essa, si forma un piastrone, omento+organo infiammato.

Palpazione1.Tramite le dita2.Con la manovra di Murphy, DA SAPERE: se la colecisti è infiammata, è dolente al tatto-->il paziente andrà in contrazione: si affonda la mano a livello della colecisti, che durante la respirazione viene mossa e si porta in contatto con la mano: la manovra si dice positiva quando si ha arresto dell'atto inspiratorio ponendo la mano sopra di essa.

MilzaNon palpabile in paziente normale. Palpata inizialmente da destra, e poi con maggior precisione, da sinistra. Anch'essa si muove con gli atti respiratori. Se aumenta di dimensioni, si sposta verso destra: quindi si inizia dal fianco di destra, in modo obliquo, fino all'arcata costale di sn. E' utile anche cercare le incisure della milza (che sono 3); crescendo però possono non essere più percepibili. Palpazione bimanuale: con la sinistra si sostiene il fianco. Palpazione uncinando la milza(argomento trattato dal prof.Ginnanneschi)

Reni1.Palpazione monomanuale, non valida e opportuna (diretta o inversa); 2.a 2 mani di Guyon: paziente supino e rilassato, per il rene destro mano destra anteriore e e medico a destra, mano sinistra posteriore (verso arcata vertebrale): la sn funge da base in tale modo. Con la mano anteriore si chiude una sorta di forchetta, di "pinza", lavorando con i polpastrelli delle dita. Esito:Se si percepisce qualcosa, con entrambe le mani, che è ballottabile (manovra del ballottamento positiva): si è riusciti a individuare il rene (raramente fisiologico, e in pazienti molto magri; spesso è già patologico-->si farà una TC renale per accertamento).Se si sente solo con la mano anteriore, è probabile sia una tumefazione del colon.


Se si apprezza meglio con la mano posteriore invece, si parla di contatto lombare. 3.Segno di Giordano: piccolo colpo in regione lombare: se il bacinetto renale è teso, gonfio, dando un colpo si provoca dolore importante (manovra di G.positiva).

PancreasRaramente palpabile, anche in caso di neoplasie (tumefazioni retroperitoneali: fisse).

3.Percussione dell'addomeSempre con 2 dita, una come plessimetro. L'atto deve essere eseguito con maggior forza, per lo meno in una prima fase; il dito che funge da plessimetro deve essere ben appoggiato.

1.Valida per fegato e milza, per il margine superiore.2.Utile per comprendere natura e consistenza di una tumefazione. 3.Per vedere se c'è versamento libero in addome (ascite). 4.Utile per vedere se c'è un globo vesicale (vescica piena, gonfia, con convessità verso l'alto).

Come si individua il versamento libero (o liquido all'interno di un ansa)?Partenza da ombelico, movimento a raggiera: dove cambia il rumore, da timpanico a ottuso si fa un segno:poi si cambia decubito, e dovrebbe cambiare la line adi passaggio del suono. In caso di cisti ovarica questo non avviene;Nel meteorismo le anse sono molto distese: la pancia sarà gonfia, ma il problema sarà differente. Sospetto di globo: lungo le linee verticali dell'addome.

4.AuscultazioneIl fonendoscopio deve essere tenuto ben fermo, differentemente dal torace.Ascolto di :a. Borborigmi: suoni correlati alla fame; particolarmente intensi nel paziente con una occlusione (assumono un timbro metallico: l'ansa è tesa, c'è molta aria e quindi la goccia peristaltica che cade fa sentire questo suono). b. Sfregamenti: quasi impossibile sentirli in addome; c. Rumori vascolari: sentire se ci sono dei soffi (vortici nei vasi, espressione di stenosi o aneurisma).

5.Esplorazione rettale Cfr.parte del Prof.Ginnanneschi

01.04.10Semeiotica della mammella

Riferimenti anatomiciMammella: in rapporto con fascia pettorale, costituita da dotti galattofori, ghiandola, grasso. Dal punto di vista istologico:elementi presenti:epitelio, stroma, connettivo, grasso.Mm: grande: pilastro anteriore dell'ascella, piccolo pettorale (sotto il grande), mm intercostali.

Il drenaggio linfatico della ghiandola è diretto verso le stazioni ascellari: divise in 3 gruppi:I livello: più vicine a lato del torace (80%)II: dietro piccolo pettoraleIII: sopra ascellaC'è anche un drenaggio linfatico verso i nervi pettorali.

• Parametri prognostici per carcinomi mammari: diversi parametri: una volta si usavano quelli di tipo "geografico", ora si analizza con maggior valore il numero di linfonodi interessati.


Patologie della mammella (per capire, non per esame)1.Malformazioni: amastia, polimastia (localizzate lungo la linea mammaria che arriva fino al pube), atelia, politelia (se riguarda ai capezzoli). Micromastia, macromastia, alterazioni al capezzolo (mono o bilaterale: breve, retratto, ombelicato, invaginato).Ginecomastia: aumento di volume della ghiandola per aumento di volume della ghiandola, dovuto a fattori endocrini endogeni o esogeni. Mono o bilaterale. Visibili nell'uomo. In alcune fasi della vita è possibile che ci siano delle fisiologiche ginecomastie (nascita, pubertà, età evolutiva). Non fisiologica: problema endocrino. Pseudoginecomastia: aumento del grasso

2.Displasiealterazione del normale equilibrio esistente tra le componenti stromale ed epiteliale. Si parla di:Cisti semplice: componente epiteliale non regredisce post ciclo, e avviene sviluppo anormale. Mastopatia fibrocistica: alterato sviluppo di epitelio, connettivo+ presenza di cisti (molto comune). Alla palpazione si sentono dei "pallini da caccia", componenti dure, piccole all'interno.

3.Traumi mammellaLesioni aperte (soluzioni in continuo della pelle) o chiuse.Per es: steatonecrosi: comparsa di flogosi, post trauma, e formazione di tessuto cicatriziale rigido.

4.Lesioni infiammatoriefrequenti in fase proliferativa secretiva, come in allattamento, pubertà, gravidanza:per es: ascesso (deve essere drenato), galattocele (cisti con latte+germi e PMN, post-gravidanza, con componente infiammatoria ), mastite (non c'è ancora pus).

5.NeoplasieBenigni:papilloma intraduttale, fibroadenoma per es; o maligni: morbo di Pàget (al capezzolo), carcinoma (ghiandola), sacroma (connettivo).

• Nodulo al seno: dolente in caso di patologie non neoplastiche; dolente in caso di patologie neoplastiche.

Anamnesia. Familiare: c'è una familiarità, 2-3 volte maggiore in caso di familiarità per CA mammellab. Possibilità che la lesione sia bilateralec. Analisi di geni BRCA 1 - BRCA 2: probabilità di sviluppare un tumore più alta del 7-10% per alterazione di tali geni oncosoppressori. d. Anamnesi fisiologica: allattamento, gravidanza, trattamenti ormonali, lesioni precedenti, fattori ambientali...+ imp: mancato allattamento e concepimento tardivo. e. Anamnesi patologica prossima: ossia, in chirurgia, si considera il momento in cui è nato il problema: per es anche una cura di un ascesso di 40 anni prima: per es: tumefazione indolente (per primo), dolenza discreta, fastidio, vero dolore, infiammazione, stillicidio del capezzolo. Oppure si analizza la mastodinia-mastalgia (dolori): classificata in fisiologica o ciclica:

• Fisiologica ciclica: sensazione di peso, dolenzia, compare in settimana prima della mestruazione. Associata a turgore premestruale.

• Non ciclica (forme localizzate o diffuse) oppure dolore associato ai noduli neoplastici (lesione molto avanzata).

Si deve distinguere il dolore nevralgico dal dolore alla mammella: il primo varia in base al respiro, nonchè si protrae anche post.te.

Segni e sintomi frequenti


Tumefazione indolente, dolenza discreta, sensazione di fastidio o dolore, stillicidio del capezzolo. In caso di presenza di questi segni sarà bene chiedere:a. epoca di comparsab. duratac. evoluzione e modificazioned. correlazione fisiologica eventuale (gravidanza? Allattamento?).

Esame Obiettivo1.Ispezione2.Palpazione

1.IspezioneSi osserva: mammella, capezzolo, areola, nonchè l'ascella. Si divide mammella in 4 quadranti: 2 linee verticali passante per il capezzolo (esterno, infero esterno, supero interno, inferointerno). A sua volta ci si riferisce poi anche con coordinate spaziali, in cm (per es rispetto al capezzolo).

a. Paziente o seduto o in piedi, non distesa. b. 3 posizionic. Si osserva: la simmetria, l'aspetto cutaneo, capezzoli,areola, retrazioni cutanee, tumefazioni:Simmetria: se sono diventate asimmetriche si è sviluppato un tumore , una ciste, un'infiammazione. Cute: infiltrazioni, ulcerazioni, disegno venoso (se c'è flogosi aumenta il disegno; nei tumori non varia, non si accentua-può comparire tromboflebite-sindrome di Mondor), arrossamenti, erosioni (soluzione superficiale dell'epidermide, causata di solito da infezione superficiale), ulcerazione (recente o no: nel secondo caso è sospetta, anche non neoplastica, deve seguire un esame istologico), eritema (segno ascesso, flèmmone, infiammazione o carcinoma infiammatorio, ossia un tumore simile a una infiammazione-->va fatta una mammografia), buccia d'arancio (per blocco dei vasi linfatici: c'è edema del tessuto-->ghiandola appare più gonfia, ma non a livello dei follicoli piliferi, perchè sono più adesi ai tessuti profondi. Il blocco dei linfatici solo in una zona è causato da tumore in stato avanzato ( T4 o neoplasia avanzata); infatti in caso di flogosi non si bloccano in modo così peculiare )...Capezzoli e areola: osservare forma, simmetria, eventuali ulcere, ragadi, tumefazioni, secrezioni; una lesione ulcerata o eczematosa può essere espressione di m.di Paget (ispessimento della cute e desquamazione). Retrazione cutanea-capezzolo: avviene perchè ci sono dei legamenti sospensori di Cooper che sostengono ghiandola: in caso di flogosi o neoplasia possono essere interessati-->retrazione del legamento e affossamento della cute. Il significato analogo di ciò ha lo stesso valore delle tumefazioni quindi. Manovre facilitanti (mano-mano, mano-fianchi, con braccia alte: vanno fatte tutte) per individuare ciò: si mette in trazione, contrazione il pettorale-->si facilita la retrazione se presente-->in tal modo si tende anche il legamento di Cooper. Tumefazione: possono essere rivestite da cute indenne, o anche no (funghi neoplastici, quando il tumore ha infiltrato la cute).

2.PalpazioneSeduta, ci si pone dal lato da esaminare: ci si pone dal lato opposto al problema. Mano a piatto schiacciando mammella su parete toracica, con polpastrelli, con manovra di strisciamento, come su addome, ovviamente con delicatezza.Più problematico con mammelle grandi: con mano non dominante si solleva il seno, e con l'altra si fa strisciamento, lateromedialmente. Per i quadranti interni non ci sono problemi. Può essere utile il cuscino dietro la spalla: per creare una maggior tensione, un piano rigido posteriore. Le braccia: poste lungo i fianchi per i quadranti mediali; braccia sollevate sopra la testa per i quadranti esterni. Non va fatta con pollice e indice!


Dopo l'esame del seno si esamina il capezzolo, spremendolo leggermente. Si osserva in caso anche la biancheria della paziente, per vedere se c'è del sangue. Si valuta:termotatto (eventuale flogosi, ma è difficile)dolorabilitàconsistenza ed elasticitàtumefazioni: in caso di tumefazione: si valutano gli stessi identici parametri per le tumefazioni, da sapere: utile analizzare la motilità: se si muove cioè rispetto ai piani superficiali e profondi: i tumori si fissano sui tessuti circostanti: c'è motilità di solito, se non c'è segno di infiltrazione della fascia. Se la motilità viene bloccata dalla contrazione muscolare--> infiltrazione (manovra di Tillaux).Rispetto ai piani superficiali se si rileva l'impossibilità di sollevare in pliche la cute infiltrata dalla tumefazione (segno della piastra), ci sarà adesione alle superfici profonde. Spremitura:schiacciando in corrispondenza dell'areola secrezione ematica- puruloide, sierosa, lattescente, ematica... Se monolaterale: più problematica rispetto alla bilaterale. Palpazione dell'ascella: mano a piatto; braccio della paziente: in posizione diversa in base a cosa si vuole evidenziare: per es:a. stazione più alta: mm rilassati, per es ponendosi di fronte alla paziente e sollevandole il gomito, oppure facendo appoggiare mano al braccio. b. linfonodi del pilastro anteriore dell'ascella: molti linfonodi qui, sarà necessario far contrarre i muscoli, facendo anche un po' di pressione. c. linfonodi.sopraclaveari: ci si pone dietro, spingendo a sufficienza: i l.sono subito dietro la clavicola, davanti a scaleni.

Se si rilevano i linfonodi, vanno trattati come una tumefazione.

EO delle lesioni maligne1.CarcinomaIspezione:rientramento/tumefazione cutanea;aspetto a buccia d'aranciarientramento-deviazione capezzolo (se compare è molto suggestivo)secrezione emorragica del capezzolo.

Palpazione:consistenza solida e molto duraindolenza margini e superficie irregolare diminuita elasticità linfonodi regionali palpabili La certezza della diagnosi è data SOLO da un esame istologico, non da EO o risonanza, PET...

1b.CA infiammatorio iperemia, edema...molto simile a una normale flogosi: forse per stasi lifatica causata da tumore.

1c.Morbo di PagetTumore che nasce da dotti galattofori, in situ in un primo momento. Le cell si portano in superficie, e poi si estendono ad areola-->ulteriore invasività.E' operabile perchè resta superficiale, evidente, già a livello del capezzolo-->tali cell che si desquamano vanno analizzate in laboratorio.

• Modalità di diffusione dei tumori:ematica (dal tessuto raggiungono un vaso), linfatica (dal tessuto le cell si gettano nei linfatici), per continuità (lungo i piani anatomici: per es mucosa se nasce da mucosa ,connettivo se nasce da connettivo...), contiguità (superata una struttura per interessare le altre, interessa i piani fasciali), endocelomatica-endoluminale (cavità


pleurica per es, da peritoneo-->a ovaio, da stomaco-->a ovaio (dalla patologia:tumore di Krukenberg)).Via ematica nella mammella: polmone, scheletro... (metastasi osteolitica, ossia il tumore corrode l'osso-->fratture patologiche dell'osso. (Tumore alla prostata invece rendono l'osso ipercalcificato))

Stadiazione del tumorePer: prognosi, per capire tempi di guarigione, tempi di vita...Stadiazione TNM (Tumore- Linfonodi- Metastasi):diversa per ogni organo, cioè gravità diversa, ma per tutti vale la TNM.

T: dimesione del tumoreT1: < a 2 cm (tumorectomia:danno anatomico modestissimo-quadrantectomia)T2: 2-5 cm (rimozione del seno)T3: > di 5 cm T4: aderente a cute o piani profondi.

N: situazione linfonodale (N0: no linfonodi metastatici-------->N3: linfonodi sopraclaveari)

M:metastasi M0: noM1:si

15.04.10DiagnosiEsame obiettivo, ecotomografia, mammografia, RMN (tende a soprastadiare), scintigrafia, PET (per vedere se ci sono metastasi: fatta con il glucosio marcato, che andrà nelle zona più "voraci", ossia quelle in cui c'è il tumore), esame istologico-citologico della lesione.

ScreeningOssia programma di sorveglianza della popolazione sana a dei controlli per individuare precocemente l'insorgere di una patologia, di solito neoplastica. Si effettua di norma in caso di malattie in cui la sintomatologia è tardiva-->per es lo screening per il CA al seno ha permesso di ridurre notevolmente la mortalità.

Gli esami effettuati sono:a. Mammografia, che però espone a radiazioni; nelle donne giovani è difficile valutare in quanto il tessuto del seno è piuttosto compatto. b. Ecografia: meno precisa, associata di solito alla mammografia. c. Risonanza magnetica.

Età:se non sono presenti altri fattori di rischio lo screeening inizia a 50 anni, con frequenza biennale. Se ci sono maggiori rischi, inizia a 40 anni, e con scadenza annuale.

Qualora vengano rilevate delle anomalie alla palpazione, si procede con degli accertamenti-->ecografia, per determinare consistenza, margini, struttura; mammografia, per determinare calcificazioni patologiche.

Valutazione della lesione:Benigna: regolare, margini netti, calcificazioni tondeggianti. Maligna: margini irregolari, opacità a spicole, multifocalità, calcificazioni di piccola dimensione, a spicole, bastoncino o a gruppi.

Esame citologico:tramite prelievo di cellule, con ago aspirato: è un esame fondamentale, permette di fare diagnosi con certezza, valutando l'aspetto cellulare.


Esame istologico:maggiormente preciso e completo, tramite prelievo di tessuto.

Fattori prognostici:possono essere: il grading istologico nucleare, che dertermina il grado di differenziazione del tumore, recettori ormonali per estroprogestinici, l'indice di proliferazione: ossia tanto più è elevato il livello di una proteina (KI67), tanto più le cell sono in proliferazione attiva, proteina p53, determinazione di espressione di RNA messaggero dell'oncogene HER-2. Infine la stadiazione T, N: in particolare quello linfonodale: N1- determina una sopravvivenza ai 10 ani del 70%, N1+, correlato a 6 linfonodi coinvolti, determina una sopravvivenza ai 10 anni del 10-20%.

Il dolore Esperienza sensoriale ed emozionale negativa che è espressione di un danno che può essere potenziale o reale.Spesso il dolore è l'unico sintomo anche di gravi patologie (per es addome acuto-->deve essere operato rapidamente).Il dolore è quindi utile, è protettivo: può essere considerato un sintomo, quando il paziente manifesta un dolore: sarà quindi un'esperienza relativa in percezione e gravità; oppure un segno, quindi può essere oggettivabile, viene obiettivato, tramite apposite manovre. Si ricordano: iperalgesia-iperestesia cutanea: si verifica quando la soglia di dolore è aumentata: testabile strisciando il dito o una penna per es su una superficie cutanea. Come detto, le manovre specifiche, possono testare una localizzata dolorabilità, rivelando potenziali specifiche problematiche (manovre di Murphy e del Giordano per esempio).

Caratteristiche del dolore:Va definito in base ad alcuni caratteri:sarà:somatico o viscerale, localizzato o diffuso o irradiato, spontaneo o provocato, episodico o ritmico, andranno indicate anche le modalità di esordio e regressione.

Al dolore possono essere sommati altri sintomi, che possono manifestarsi o meno in base al tipo e intensità del dolore:segni neurovegetativi: iperestesia, iperalgesia, nausea, vomito. Segni somatovegetativi: per es contrattura addominale di difesa, che rende l'addome non trattabile.

Tipologie di dolore:a. Nociocettivo: correlato a lesioni organiche o fenomeni funzionali che possono stimolare i recettori dolorifici. b. Dolore neuropatico:correlato a una stimolazione nervosa di radice, plesso o tronco nervoso. La manifestazione dolorifica sarà correlata a un preciso e specifico neuromero. c. Dolore idiopatico: senza causa evidente.

Collocazione del dolore: divisione in base all'origine. Sarà divisio in somatico, viscerale, misto, riferito.

a. Somatico:associato a sensibilità epicritica. Veicolato da fibre di grosso calibro, deriva da strutture cutanee nociocettive, strutture non cutanee associate però a questa tipologia di sensibilità (pleura diaframmatica, peritoneo parietale). Il dolore sarà ben localizzato. Via di trasmissione: basata su 3 neuroni: ganglio radiocolare, connesso al recettore periferico,


sostanza gelatinosa di Rolando, talamo (che si connette poi alla corteccia). In questo modo, tramite il fascio neurospinotalamico, si ha un riconoscimento locale superspecifico della provenienza dello stimolo dolorifico.

Dolore somatico addominale: caratterizzato da presenza di recettori della parete addominale associati al peritoneo parietale anteriore e diaframmatico. Causato da stimoli algogeni, di natura fisica o infiammatoria. E' diverso dal dolore addominale viscerale, e di norma, quando compare, si manifesta con un diffuso stato infiammatorio. Complessivamente tale dolore sarà definibile in senso: mono o bilaterale, mono o pluri metamerico o diffuso, caratterizzato da iperestesia e iperalgesia. Lo stimolo doloroso provoca, a livello addominale: contrattura, rigidità, dolore di rimbalzo-->l'addome, come detto, non sarà trattabile.

b. Viscerale:deriva dai visceri appunto. E' lento, condotto da fibre di tipo C, poco localizzato, profondo. Il meccanismo di trasmissione coinvolge nuclei e centri diversi: nervi grande splancnico (originato dai neuromeri T5-T9)+ piccolo splancnico (originato da T9 a T12) + plesso ipogastrico----->ganglio radicolare.I nuclei di trasmissione coinvolti sono il nucleo intermedio mediale, il nucleo di Takahashi. Le vie ascendenti, multisinaptiche, si anastomizzano tra loro: sarà impossibile riconoscere univocamente la sede di provenienza del dolore. Infine le vie si portano a livello mesencefalico per es oppure a livello talamico e/o ipotalamico (CONTROLLARE).

Dolore viscerale puro:i recettori sono collocati a livello dei vasi, della parete viscerale, mesentere, peritoneo viscerale e parietale posteriore (sarà diverso da quello parietale anteriore, che è localizzato). Evocato da distensione (più spesso), ischemia, acidità, flogosi (meno). Può essere associato a fenomeni neurovegetativi e non a riflessi viscerosomatici.

In ogni caso, il dolore viscerale è indefinito, non lateralizzato, non metamerico. Si proietta in alcune regioni: epigastrio, mesogastrio, ipogastrio.

c. Dolore visceroparietale o misto:intermedio tra a e b: veicolato da fibre rapide, A. Associato a regioni come pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore, radice mesenterica. Localizzabile meno, rispetto al dolore somatico puro, più definitamente rispetto al dolore viscerale. E' un dolore piuttosto ben definito, maggiormente rispetto a quello viscerale puro. E' ben lateralizzato, e, più grossolanamente, metamerico. La zona interessata diventa iperriflessiva, iperestesica, iperalgesica. I riflessi somatoparietali sono più rari: non si ha contrattura della parete perchè il peritoneo parietale in questi casi non è ancora coinvolto. Tale dolore non è sempre presente.

d. Dolore riferito: deriva da proiezione del dolore proveniente da visceri/zone ad esso associate. Avviene tramite i nervi splancnici. Rispetto al dolore parietale e misto la disposizione metamerica è meno definita e si individuano delle regioni definite punti di Head, come riferimento: la colecisti e il fegato riferiscono alla regione scapolare destra. Duodeno: riferisce a regione paravertebrale. Miocardio: riferisce a spalla sn e superficie mediale del braccio. Bacinetto renale e ureteri: riferiscono a regione inguinale, con eventuale irradiazione a testicolo. Diaframma: riferisce a base del collo. Di solito tali punti sono superiori rispetto alla regione in cui si trova effettivamente il viscere.


Questo dipende dalla disposizione dei nervi splancnici rispetto al viscere.

La patogenesi non è chiarissima: in ogni caso si sa che in caso di anestesia della regione nervosa correlata al punto in cui si riferisce il dolore, esso sparisce. E' probabile sia implicato un meccanismo di gate control: afferenza viscerale si collega a quella cutanea e si libera la via di trasmissione spinotalamica del dolore. L'anestesia blocca le terminazioni nervose provenienti dalla zona cutanea di interesse; blocca però anche la trasmissione viscerale. Si origina dai recettori parietali, capsulati, dei visceri.

Fasi del dolore addominaleSi sviluppa di solito tramite 4 fasi distinte:dolore viscerale puro, dolore riferito, dolore misto, e somatico puro.

1.La patologia addominale si sviluppa a livello sieroso: in una prima fase lo stimolo è addominale: si avrà un dolore viscerale. Poi successivamente si attivano le vie di trasmissione del dolore relative ai neuromeri di riferimento del viscere-->si avrà dolore riferito. 2.Secondariamente, l'infiammazione si espande, e si sviluppa il dolore misto, che è caratterizzato da aree di riferimento addominali più precise, presenza di riflessi neurovegetativi come iperestesia, iperalgesia, nausea e vomito. 3.Infine, viene coinvolto anche il peritoneo parietale: il dolore diventa somatico, individuabile, maggiormente rispetto a quello viscerale, che diventa praticamente non più percepito. Tale percorso è tipico per esempio dell'appendicite che si aggrava in una peritonite.

Anamnesi del dolore Si andrà ad approfondire degli aspetti: a. Se è la prima manifestazione dolorifica o se è comparsa in altre occasioni. b. Quali sono gli eventuali fattori scatenanti: il dolore può essere ritmato, correlato con l'ingestione di cibo: in questo caso può essere correlato a zona alta dell'apparato digerente; tipo di alimenti con cui si manifesta: sarà associato a gastriti e pancreatiti-correlata ad alcol e lipidi; se associata a minzione può essere dovuta a cistite, o infezione delle vie urinarie; stato subocclusivo intestinale può scomparire con la defecazione; se relazionabile al ciclo ormonale; se si accentua con il movimento. Il tutto si dovrà ricondurre in ogni caso alla sede e ad altri eventuali sintomi. c. Sede del dolore: se è abituale, se e dove si irradia. d. Tipo di dolore: continuo (infiammazione) o intermittente (causato da stimoli intermittenti appunto ), superficiale o profondo, trafittivo, costrittivo, urente. e. Evoluzione: sintomi continui, ingravescenti, remittenti: si dovranno valutare fenomeni di riacutizzazione e remissione, eventuali farmaci che modificano il dolore, modifiche del dolore correlate a ingestione di cibo, minzione, emissione di gas e feci, decubito: per es un paziente con irritazione del peritoneo parietale sarà il più possibile fermo a cauas del dolore molto forte che è provocato dai movimenti. f. Irradiazione del dolore g. Modalità di risoluzione: spontanea, fino a remissione completa, o tramite farmaci, o manovre. In caso di mancata risoluzione, è bene capire se è invariato o come varia, o se si aggrava.

Esempi A. Colica: dolore correlato alla distensione di un viscere: ha carattere periodico, intensità che cresce fino ad un acme, risoluzione relativamente rapida. E' necessario fare una diagnosi differenziale di fronte a un dolore (per instaurare una cura corretta): per es:1.Colica biliare: correlata di solito a un calcolo che ostruisce il dotto cistico: causa un forte dolore dovuto allo spasmo della colecisti. Sarà intermittente, e di solito non ingravescente. 2.Colecistite calcolosa: stato infiammatorio della colecisti. Ostruttiva da calcoli. Il dolore sarà nella sede del prcedente, continuo, sordo, persistente, con eventuali cicli di riacutizzazione.


B. Crampiforme trafittivo: correlato a stimoli flogistici o da distensione del viscere: ha carattere continuativo, con intensità costante nel tempo, o eventuali riacutizzazioni, scarsi fenomeni neurovegetativi.

C. Occlusione intestinale: causa dolore intermittente, separato da periodi in cui il dolore è assente: la distensione della parete dell'intestino sarà periodica, correlata allo stimolo peristaltico.

La peristalsi Insieme dei movimenti propulsivi che permette il passaggio del materiale alimentare tramite l'intestino. E' percepito in tutte le fasi dell'EO, e aumenta in caso di patologie. In particolare, tramite auscultazione, è possibile avvertire i borborigmi, formazione e apertura di camere con aria. La peristalsi può essere fisiologica o patologica (in caso di ostacoli del deflusso del materiale alimentare). In ogni caso sarà necessaria la presenza di tono, trofismo, vascolarizzazione e diametro, regolari, delle anse intestinali. In caso di variazione della peristalsi si può ipotizzare l'alterazione di uno di questi parametri, che avverrà per es in caso di: edema delle anse, eccessiva distensione, che causerà a sua volta assottigliamento della parete e riduzione della vascolarizzazione, flogosi della parete, ischemia, irritazione del peritoneo, che porta a formazione di edemi infiammatori, alterazione o attivazione impropria dei plessi mioenterici (ossia i plessi che regolano la peristalsi), avvelenamenti o situazioni tossiche, alterazioni idro-elettrolitiche.

La legge di Stokes "All'irritazione del peritoneo parietale consegue in via riflessa la paralisi della muscolatura liscia dell'intestino e la contrattura di quella striata della parete addominale". Consegue:a. Una contrattura di difesa, che è tipica della peritonite, e coinvolge i muscoli addominali striati. b. Paralisi della muscolatura liscia: non comprensibile bene fisiologicamente, è dovuto forse al fatto che la flogosi causa alterazione della dinamica dell'ansa e porta alla sua paralisi. Concludendo, la peritonite diffusa provoca assenza di peristalsi e addome a tavola; l'ascesso addominale assenza di persitalsi in zona prossima alla flogosi, nonchè contrattura addominale; la colecistite causa contrattura di ipocondrio destro, se c' interessamento della parete, peristalsi rallentata, in base alla dimensione del fenomeno di versamento peritoneale.

Le ernie


Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità addominale in cui si trova. Può avvenire protundendo all'interno o all'esterno del corpo. Si distingue:a. Laparocele: ernia comune, a livello di cicatrici post-operatorie. b. Ernia interna: migrazioe di vsicere in uno spazio anomalo, non di sua pertinenza, per es a livello diaframmatico. c. Ernia esterna: il viscere oltrepassa parte di parete addominale e si porta in uno spazio neoformato.

Le ernie possono essere: congenite, per es in onfalocele: manca parte della parete addominale che di norma limita il cavo di appartenenza del viscere, oppure acquisite. In ogni caso si possno definire: un contenuto erniario, ossia il viscere coinvolto; il canale o porta erniaria, caratterizzato a sua volta da un orifizio interno (o profondo), un percorso e un orifizio esterno; la porta ha a differenza, un decorso breve, senza canale. In base all'impegno del canale erniario si distingue: a. Punta d'ernia: se il viscere penetra appena nell'orifizio interno. b. Ernia interstiziale se il viscere è nel canale. c. Ernia completa se il viscere attraversa l'intero canale e si porta dalla parte opposta.

Successivamente si riconoscono: 1.sacco erniario: causato dal trascinamento delle strutture che rivestono il viscere erniario, nella nuova cavità. Sarà definito e diviso in diverse parti: colletto, ossia la parte di peritoneo collocata alla base di apertura che ha permesso la formazione dell'ernia; il corpo; il fondo. Tale sacco sarà disabitato se l'ernia si ritira, variabile a seconda della sede dell'ernia; in esso si possono inserire tutti i visceri addominali, tranne quelli retroperitoneali. 2.Involucri esterni: variabil in vase a posizione su cui si forma l'ernia. Sono la cute, le regioni sottostanti, il sacco erniario e i visceri.

Esame obiettivo Sempre seguendo le 4 fasi.

1.Ispezione:è possibile diagnosticare un'ernia solo tramite l'osservazione. E' un rigonfiamento, che si nota ponendo il paziente in posizione ortostatica, perchè in quella clinostatica tendono a ritirarsi. Tramite osservazione, si descriveraano stato dell'addome, posizione della tumefazione, staot della cute e degli annessi, riducibilità in base alle posizioni assunte dal paziente. L'ernia può essere evidenziata tramite colpi di tosse; se la tumefazione si riduce spontaneamente, o tramite manovre, si renderà evidente la sua natura di ernia.

2.Palpazione:si valuterà la consistenza dell'ernia, lo stato di tensione della parete, eventuali complicanze, la presenza di un peduncolo, ossia la parte superiore della tumefazione erniaria, che rappresenta la porzione di viscere che discende dalla breccia della parete verso la borsa. Se l'ernia non è complicata, può essere ridotta in cavità: si valuterà se l'ernia può essere ridotta, o no, spontaneamente.

Come? Tramite la manovra di taxis se l'ernia è di grandi dimensioni: tramite una mano si aumenta la pressione sull'ernia, tramite l'altra si conduce il viscere verso la porta erniaria. Se è piccola, sarà sufficiente la compressione. Nella palpazione rientra anche l'esame del canale inguinale.


3.Percussione:in caso di ernia complicata, quando non si ha riducibilità, tramite la percussione saranno avvertibili: suono ottuso, indice della presenza dell'omento a livello del sacco erniario; suono timpanico che indica presenza dell'ansa intestinale.

• E' possibile ricorrere anche a un'altra tecnica, la transilluminazione, che permette di determinare se il contenuto erniario sia liquido o meno, valutando il comportamento della luce tramite l'ernia.

ComplicanzeRegistrabili già all'esame obiettivo. Le più comuni sono: strozzamento erniario, intasamento erniario, irriducibilità, infezione. Le complicanze generalmente portano a irriducibilità erniaria.

Strozzamento: costrizione serrata del'intestino o del viscere che si trova nel sacco erniario, con disturbi secondari del circolo, che portano a necrosi del viscere stesso. La compressione del sacco erniario causata dallo strozzamento causa: stasi venosa-->iperemia passiva-->edema-->aumento dello strozzamento dell'ernia a causa del rigonfiamento locale-->stasi arteriosa-->necrosi di ansa.

Clinicamente si manifesta come una irriducibilità dell'ernia, con la comparsa di dolore locale, correlato all'infiammazione ischemica della parete, nonchè di un dolore addominale, correlato all'innervazione del viscere; nonchè infine da segni di occlusione, soprattutto se si tratta di ernia intestinale. Si può verificare vomito.

Intasamento:accumulo di materiale solido nel punto in cui si ha ernia intestinale-->si verifica impedimento della riduzione in addome. Di solito si sviluppa per la presenza di un fecaloma che aumenta nel tempo, fino all'occlusione intestinale. Clinicamente si manifesta con vomito e nausea, alvo chiuso a feci e gas; l'ernia sarà irriducibile, aumentata in volume, non dolente o poco dolorabile; di solito la distensione del viscere non basta a generare un dolore.

Irriducibilità:l'ernia è così grande che la parete è atrofizzata, i visceri sono bloccati all'esterno della parete. Clinicamente non si avranno dolore, disturbi del transito. Semplicemente l'ernia non si potrà ridurre.

Infiammazione: che coinvolge gli organi contenuti nell'ernia. Le cause sono differenti: flogosi esterna, uscita dall'omento, che se violenta, porta alla flogosi; infiammazione dell'appendice, che precede la formazione dell'ernia. Clinicamente il dolore sarà ben rilevabile, dovuto appunto all'infiammazione locale (per interessamento del peritoneo parietale). Si avrà irriducibilità.

Ernie frequenti 1.Inguinale:passa attraverso il canale inguinale, esce a livello scrotale; all'EO sarà utile l'invaginazione dello scroto: si riduce prima di tutto l'ernia, tramite manovra di taxis / paziente in posizione clinostatica. Successivamente si pone il dito 4-5 cm esternamente rispetto all'orifizio inguinale esterno, prelevando una parte della cute. Si mette il dito ad uncino, tenendo il polpastrello dell'indice verso l'esterno. La cute viene sollevata e invaginata all'interno. Ci si porta così verso l'alto, individuando l'orifizio esterno. Si risalirà quindi il canale, individuando l'orifizio interno del canale. Si valuterà anche la parete, analizzandone consistenza e ampiezza. E' possibile invitare il paziente a fare dei colpi di tosse, aumentando così la pressione addominale, che aiuterà a percepire lo spostamento del viscere.


2.Ernia crurale:avviene spesso nella donna, dopo i 30 anni, di solito dopo intervento di ernia inguinale.Si origina dalla regione crurale, sotto il legamento inguinale, tende a svilupparsi verso la porzione superiore ed interna del triangolo di Scarpa.

Si può sviluppare verso il basso, passando attraverso l'anello femorale, nel canale femorale, e poi nella fossa ovale. Oppure può seguire la vena epigastrica superficiale, passando attraverso l'anello femorale e portandosi verso l'alto; sarà difficile distinguerla da un'ernia inguinale. Sarà utile studiare la diagnosi differenziale rispetto a un'ernia inguinale: sarà utile valutare la posizione della porta erniaria rispetto alla linea di Malgaigne: è una linea tra la spina iliaca anteriore-superiore e il tubercolo pubico. Se la porta erniaria è al di sopra della linea ci si troverà di fronte a un'ernia inguinale, se invece è al di sotto sarà un'ernia crurale.

3.Ernia ombelicale: congenita, se avviene per ritardata chiusuradell'anello ombelicale, si verifica nelle prime settimane d vita. Acquisita, correlata ad un aumento di pressione addominale, che si ha in pazienti anziane, obese, pluripare, oppure associata all'ascite.

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Quindi:ernia ha diagnosi solo clinica; non è sempre rilevabile, solo se è uscita. Se la tumefazione è riducibile, si sarà di fronte ad un'ernia, se no, ad un ernia complicata. Le complicazioni sono 4. Nel soggetto maschile, una tumefazione inguinale può essere un'ernia, un testicolo ritenuto, in idrocele, riconoscibile se non c'è il peduncolo, tumefazioni del testicolo, ernia crurale, linfonodo inguinale del gruppo mediale.


03.05.10Calcolosi della colecisti e delle vie biliari

Serve anche l'aiuto della radiologia, ma spesso la semeiotica aiuta.La calcolosi è una patologia molto frequente, (10% uomini, 20% donne), e tra quelle che colpiscono la colecisti è comunque la meno grave. Non tutti i pazienti con calcoli (alla colecisti e basta, per altri calcoli si interverrà sempre) andranno operati, in base alle caratteristiche si sceglie se operare o meno. Possono rimanere asintomatici. I calcoli si formano perchè:a. Bile litogena: bile sovrasatura, i cui componenti tendono a precipitare. b. Stasi: la colecisti non si muove o svuota bene: si asporta la colecisti e non il calcolo e basta, perchè poi la situazione si può ripresentare. c. Nucleazione: quando la bile non è tanto litogena, ma quando i soluti sono comunque più concentrati del solvente+ elementi come muco che annullano le cariche dei soluti.

Sono costituiti da diverse sostanze: colesterolo (radiotrasparenti), calcoli pigmento (neri, con pigmenti biliari, radiopachi), misti (calcio, più compatti), pigmentari misti (più rari, anche nelle vie biliari). Maggior parte sono di tipo misto, meno sono pigmentari, e di colesterolo puro. Chi produce molta bilirubina o ha molta bilirubina (in favismo, sferocitosi, protesi meccanica valvolare, anemie) avrà più spesso calcoli pigmentari ovviamente. Tale discriminazione è utile parlando di farmaci che sciolgono i calcoli: sono utili solo con quelli di colesterolo/bilirubina: prima di ogni tentativo di scioglimento, sarà bene vedere se i calcoli sono radiotrasparenti: se no, non sarà utile tale terapia farmacologica. Si ricorda che i calcoli si formano nella colecisti, e al massimo poi migrano più caudalmente.

Si parla anche di sabbia biliare, che:a. E' la prima fase di formazione di un calcolo b. Può scomparire Può essere anche più pericolosa dei calcoli.

AnamnesiFamiliare: calcolosi della colecisti; malattie emolitiche. Fisiologica: sopra 50 anni; obesità, gravidanza, sesso (maschi/donne: 1:3).Patologica remota: malattia emolitica, ipercolesterolemia.Patologica prossima: coliche biliari, fattori scatenanti (pasto grasso: quando si mangia grasso, avviene produzione di colecistochinina, che fa muovere la colecisti-->se c'è un calcolo si muoverà talora movimento, esercizio fisico...), tipo di dolore, complicanze della malattia (febbre, dolore, ittero).

La calcolosi può essere: non complicata o complicata:

1.non complicata: (non complicata cioè da problemi alla parete della colecisti).può essere asintomatica: la diagnosi si fa tramite ecografia, perchè non ci saranno per definizione segni rilevabili. L'unico sintomo specifico è la colica biliare.La dispepsia (nausea, vomito, eruttazioni...) non sono attribuibili a calcolosi della colecisti.

PatogenesiPuò comparire soprattutto nelle ore della digestione, fattore scatenante può essere un pasto grasso. Compare quando un calcolo si incunea a livello dell'infundibolo della colecisti, dell’infundibolo della colecisti, ostruendo il passaggio della bile.Si ha pertanto una contrazione spastica della colecisti che “tenta” di vincere l’ostacolo.Se il calcolo si sposta e si riporta a livello del fondo/corpo della colecisti il quadro può risolversi completamente: se si visita il paziente a un'ora o più dalla colica, si può non rilevare alcunchè. Se


invece si sposta nei dotti, si avranno complicanze.

Per colica si intende un forte dolore, di intensità rapidamente crescente, in ipocondrio destro o epigastrio, che si irradia posteriormente (regione sottoscapolare o alla spalla destra). Spesso accompagnata da nausea e vomito, dura da 30 min fino a 3-6 ore, non si ha febbre, e può o ricomparire o risolversi da sola. Tale dolore è associato a 3 vie nervose: 1.Via simpatica collegata al grandesplancnico2.Al nervo frenico 3.Al vago Si avrà anche iperalgesia in tali zone. Obiettività completamente negativa nel periodo inter- critico. Durante la colica, dolore alla palpazione del punto cistico con manovra di Murphy positiva (interruzione della respirazione tramite uncinamento). Si ricorda invece che il punto cistico è il punto d'incontro tra l'arcata costale e il margine laterale del retto dell'addome. Durante la colica: “iper-algesia” nei punti di dolore riflesso.

La diagnosi di laboratorio può indicare:modesta leucocitosimodesto subittero fugace ("che in realtà nella colica biliare non si trova, ma era in tutti i libri...!")

La diagnosi per immagini: rx diretta addome (solo raramente evidenzia i calcoli: il calico assorbe molto i raggi, il colesterolo e i calcoli misti no): senza mezzo di contrasto; acqua assorbe i raggi, il grasso no.Utile sarà rilevare il cono d'ombra di un calcolo: se si rileva una struttura di un calcolo, dietro ad esso si rileva una parte di immagine scura, appunto come se ci fosse un'ombra. Questo perchè il calcolo assorbe tutte le onde, che non passano più dietro di lui.

2.complicata:• anche nella bile ci sono germi: in caso di stasi i germi si moltiplicano, e possono causare

infiammazione e colecistite. A. La colecistite cronica è la complicanza più comune: Può esordire come tale o rappresentare l’evoluzione di una forma acuta. E' un processo flogistico cronico, indotto direttamente od indirettamente dal calcolo, che porta ad un profondo sovvertimento della parete colecistica con segni di flogosi, più o meno marcati, fibrosi, edema, retrazione...

Prevalgono i disturbi locali:a. dolore, per lo più modesto, localizzato in ipocondrio destro e/o epigastrio, sub-continuo, che non scompare quasi mai. b. possibile riacutizzazione del dolore con pasto grasso c. modesti segni sistemici di flogosid. solo nelle fasi di riacutizzazione della flogosi quadro analogo a quello della forma acuta.

Segnia. Addome trattabile b. Ipocondrio destro dolorabile c. Punto cistico dolorabiled. Manovra di Murphy positiva o +/-

Diagnostica di laboratorio:a. Modesta Leucocitosi b. Indici di flogosi (VES;PCR)

Diagnostica per immagini:a. Rx diretta addome ( raramente visibili calcoli)


b. Ecotomografia ( permette di visualizzare formazioni litiasiche, mostra ispessimento o assottigliamento della parete del viscere, versamento libero ).

B.La colecistite acuta è di solito correlata allo spostamento di un calcolo a livello del dotto cisticuo, in cui si incunea. Il calcolo provoca così stasi biliare, e a sua volta causa: distensione della parete con danneggiamento in senso ischemico della parete; proliferazione batterica con danneggiamento della mucosa. La mucosa sarà così alterata, portando alla colecistite. In tal modo la colecisti può divenire: infiammata a livello parietale, portando poi a fenomeni di flogosi catarrale, purulenta, gangrenosa, flemmonosa, oppure diventare colelitiasi: la stasi connessa con la flogosi fa aumentare il rischio di formazione di altri calcoli.

Clinica:doore localizzato in ipocondrio destro e o epigastrico, importante, imporovviso, come una colica, che però non si risolve, diventa continuo. Si acuisce con i movimenti.

Sintomi generali:segni di infezione, tachicardia, polipnea, febbre e brividi.

Sintomi riflessi:nausea e vomito

Esame obiettivo:Ispezione:paziente immobile; Mobilità con gli atti del respiro: no, o minima; respirazione costale. Palpazione: L'addome in tale zona sarà non trattabile o poco trattabile. Superficiale: evidenzia iperalgesia, e può evocare contrattura di difesa; profonda: difficile da eseguire per via del dolore, dopo alcuni giorni si verifica il cosidetto piastrone. Le manovre di Blumberg e Murphy sono positive. Alla percusione il timpansimo aumenta; all'auscultazione i rumori digestivi sono assenti o meno evidenti.

Complicanze:Sepsi da gram - .Perforazione libera nel cavo peritonealeFistolizzazione con il duodeno o con il colon trasverso

Il calcolo può incunearsi nel cistico-->si ha colica. Se il calcolo non scende, al rilassamento della colecisti, si può avere:a. Idrope: si forma quando il contenuto è quasi sterile, la colecisti aumenta molto di volume, trasuda del liquido. Può arrivare anche sopra l'ombelicale trasversa. All'esame obiettivo l'addome sarà mobile con gli atti del respiro. La parete trattabile, ci sarà dolenzìa. Alla palpazione profonda sarà mobile con gli atti del respiro, consistenza tesoelastica, superficie liscia, margini netti...b. Empiema: se il contenuto non è sterile, si forma un ascesso nella colecisti, il quadro è analogo se non uguale a quello della colecistite acuta. L'omento si attacca alla colecisti per trasudazione della fibrina dalla colecisti: la fibrina è un "collante naturale": all'esame obiettivo si avrà un addome immobile agli atti del respiro, palpazione superficiale rivela addome non trattabile o poco, profonda, se possibile, i margini saranno indistinti perchè l'omento è attaccato. Alta dolorabilità. Al tatto è pastosa. Si avrà febbre e dolore importante.

• L'evoluzione dipende da diversi fattori, soprattutto il rapporto germe-ospite. c. Perforazione: per danno di parete. Di conseguenza ci sarà peritonite. d. Fistole: il calcolo si fa strada e va in un altro viscere: questo perchè in una prima fase di flogosi avviene attacco delle strutture tra loro: o si attacca su colon trasverso o su duondeno. Il calcolo può poi aumentare il diametro del foro.


A seconda della zona in cui migra, si possono avere problemi diversi: nella zona in cui si è formato il foro, si può avere sanguinamento per esempio; Se migra nel tenue, occlusione prima o poi; se il foro avviene nel duodeno: c'è solo uno spostamento del luogo di scaricamento della bile. Se nel colom: il calcolo viene eliminato con le feci, però è probabile si verifichi una infezione, perchè il colon è ricco di batteri-->colangite.

Clinica:a. pregressi sintomi “biliari”b. dolore improvviso acuto epigastricoc. possibile ematemesi o melenad. episodi bilio-setticie. ileo meccanico

Diagnosi: ecografia; aria nelle vie biliari

Carcinoma della colecisti Data la collocazione, tali CA possono avere evoluzione molto rapida (fegato, coledoco). Talora la diagnosi è solo intraoperatoria.La comparsa di ittero, pur molto precoce nella storia della malattia, è un segno di neoplasia avanzata.

E.O: Quando palpabile, come massa dura a margini non netti, superficie irregolare, localizzata nella sede colecistica (ipocondrio di destra), magari associata ad ittero , si tratta ormai di una malattia avanzata, non più operabile.

Diagnosi di laboratorio:markers tumorali (CEA, CIGA)aumento bilirubina ed enzimi da stasi biliare TAC ERCP: gastroscopia--> (endoscopia retrograda colangiopancreatografica) si imbocca il coledoco e si inietta da sotto il mezzo di contrasto. Ecotomografia

Litiasi biliare passaggio o formazione di calcolo a livello delle vie biliari principali. Si ha nel 10% dei pazienti con litiasi biliare. Nella maggior parte dei casi si hanno litiasi per passaggio di calcoli dalla colecisti. Più raramente il calcolo è nativo della via biliare, ed è composto da bilirubinato di Ca. Quando i calcoli giungono a livello del coledoco, possono o muoversi liberamente, o localizzarsi nel tratto medio, o in quello inferiore, o a livello della papilla. Al passaggio del coledoco segue quasi sempre irritazione della parete, e conseguente formazione di edema, ostacolo al flusso biliare, aumento della tensione interna alla via biliare, dilatazione delle vie biliari (intra ed extraepatiche): si parla di ipertensione endocanalicolare.

• Calcoli grossi: tendenzialmente non escono dalla colecisti. Quelli piccoli possono uscire. • Vie biliari dilatate?Possibile calcolo al di sotto della dilatazione per aumento della

pressione.La parziale ostruzione della via biliare può causare il cosidetto ittero capriccioso, che ha intensità differente, e si può presentare a periodi alterni. Qualora il calcolo si muova spontaneamente, la stasi biliare può far si che i germi presenti eventualmente nella bile possano portare a colangite. Qualora il calcolo si incunei nella zona papillare, c'è interessamento del dotto pancreatico-->si può arrivare a pancreatite. E' possibile che i calcoli siano silenti per molto tempo, oppure passino nel duodeno, oppure ostruiscano il dotto biliare e pancreatico.


Complicanze:ittero capriccioso, colangite da gram -, pancreatite biliare, cirrosi biliare secondaria.

Sintomi:Talora asintomaticaOppure può comparire dolore epigastrico colico o continuo con dolorabilità alla palpazione superficiale, prurito, ittero a iperbilirubinemia diretta, alterazione cromia fecale e urinaria, se colangite: febbre e segni di flogosi.

Esami di laboratorio:aumento di bilirubina e di enzimi di stasi biliare, leucocitosi, aumento di PCR e VES.

Diagnosi per immagini:ecotomografia, colangio RMN, ERCP.

• Colangite acuta: complicazione di stasi biliare: si manifesta con la triade di Charcot Villard, ossia dolore, ittero e febbre, presente nel 70% dei pazienti con colagite acuta. E' possibile si aggiungano altri segni, perchè l'85% dei pazienti ha anche una litiasi alle vie biliari. Essa è causata di solito da E.Coli, Klebsiella.Pneumoniae, Streptococcus Pneumonia, enterococchi e batteri anaerobi.

• Calcoli con dimensione di 2-3 cm possono restare, non si opera. Calcoli più piccoli invece portano ad operare e rimuovere la colecisti.

• All'asportazione della colecisti non seguono gravi conseguenze, perchè la sua funzione è quella di serbatoio. Le vie biliari assumono poi questa funzione. La CCK, post asportazione, determina l'apertura della papilla di Vater, quindi la situazione si risolve bene.

• Ittero ostruttivo o epatocellulare? Clinicamente può essere utile studiare le urine e feci. Se feci chiare e urine scure-->ittero ostruttivo. L'anamnesi aiuta: se ittero è sorto con triade di Charcot, con febbre e brivido scuotente, con dolore importante, colica-->calcolosi della via biliare. Se poi il paziente, osservandosi, presenta ittero: potrebbe esserci un ittero colostatico dovuto a farmaci...o comunque lentamente nel tempo, anche un tumore. Non è detto che la colecisti distesa sia rilevabile sempre, ma se presente è molto suggestiva di cancro della colecisti.

ERNIE, ITTERO, MAMMELLA DOMANDE FREQUENTI


06.05.10Ascite Presenza di liquido a livello della cavità addominale, in cui di norma non c'è liquido libero. Se presente è un grave segno prognostico. La più grave malattia ascitogena è la cirrosi epatica, con prognosi massima di 5 anni. Se non c'è ascite in caso di cirrosi, la prognosi è più benigna. Si parla di ascite quando il liquido è almeno 1 litro. Si parla di ascito comunque in ogni caso di versamento peritoneale. L'addome è sfiancato per asciti di lunga data (addome batraciano), globoso se recenti. Si parla di ascite indipendentemente dalla natura: in caso di carcinosi, ossia tumore in tutto il peritoneo, il liquido è ricco di cell sangue, proteine. In caso di cirrosi epatica il liquido è un limpido trasudato. In presenza di ascite si deve fare sempre maggiori accertamenti. Sospetto di ascite: in caso di reticoli venosi superficiali, in caso di aumento di volume di addome, quando cicatrice ombelicale è appiattita o estroflessa o quando ci sono ernie ombelicali o inguinali, per compressione del liquido. In caso di ascite gli organi contenenti aria "galleggiano"-->si avrà timpanismo anteriormente; si effettuerà in ogni caso una percussione raggiata per comprendere l'entità del versamento ascitico.

CauseCirrosi epatica: sostituzione del parenchima epatico con tessuto fibroso. Il flusso epatico viene ostacolato (e ovviamente si perdono le funzioni: no coniugazione della bilrubina-->ittero a bilirubina indiretta, ma non è da escludere possibile ostacolo che fa aumentare bilirubina diretta, cachessia, alterato stato di coscienza a causa degli aa non ramificati). Il tessuto è caratterizzato da superficie plurinodulare. Nella cirrosi come detto è prognostica negativa, ed è un bel problema in pazienti epatopatici. Si avranno edemi declivi, fino all'anasarca.Neoplasie infiltrative il peritoneo (via endocelomatica) Scompenso cardiaco congestizio: causa stasi venosa a livello del fegato. Pericardite costrittivaTubercolosi Ascite enzimatica da pancreatite acuta, ossia autodigestione del pancreas e poi del peritoneo. Sindrome nefrosica:perdita di proteine con il rene, che non le trattiene più. La pressione osmotica cala e si formano edemi nelle cavità e nei tessuti.Infiammazione delle sierose

Sintomi Nell'ascitico saranno presenti edemi per calo delle albumineSpider nevi cutanei, ginecomastia -->per eccesso di ormoni circolanti, non smaltiti dal fegato. Eritema palmare

Patogenesi L'ascite è formata dal calo delle proteine plasmatiche nonchè dall'aumento di pressione a livello dei vasi portali (ipertensione portale). A questo si aggiunge la arterializzazione del flusso epatico, ossia il sangue che arriva al fegato non deriva più da porta ma da arteria epatica.

Shunt porta cava profondi: Inoltre il sangue portale non si scarica più nella cava, ma tramite shunt porta-cava, che congiungono la porta con altri circoli: a. vene esofagee inferiori: aumentano la loro portata, che può causare varici esofagee. La gastroscopia può permettere di vedere se i vasi esofagei sono dilatati-->prima causa di ematemesi e melena. Se non trattate la morte può insorgere rapidamente in caso di lesione. Il percorso sarà: vena gastrica sn, plesso esofageo inferiore, vene azygos e vena cava superiore. b. vene emorroidarie superiori, c. sistema del Retzius (che non esiste alla nascita, ma si riorganizza in caso di ipertensione venosa. E' neoformato quindi). d. vene gastriche brevie. Shunt spleno-renale


Shunt porta-cava superficiali: responsabili del caput medusae a. Attraverso le vene porte accessorie dello Sappey, ossia vene che decorrono attorno al legamento sospensore e il legamento rotondo del fegato. b. Vena ombelicale, che in qualche modo non si è chiusa (di norma si chiude, ma possono riaprirsi in caso di aumento pressorio).

• In una rara malattia, la sindrome di Cruveilhier-Baumgarten, tale vena ombelicale può restare aperta, pervia.

• L'ipertensione portale può precedere anche di molto la comparsa di ascite.

EOPercussione: si avvertirà timpanismo, nella parte anteriore dell'addome, ottusità in quella posteriore. Palpazione:Segno del fiotto: se c'è ascite un esiste un substrato che permette trasmissione di un'onda da una parte all'altra della parete. Richiede l'intervento di un altro operatore o del paziente stesso: si pone le mani ai due lati dell'addome, e successivamente si percuote uno dei due lati dell'addome: l'altra persona pone la mano (anche del paziente stesso) al di sopra: in tale modo si evita la trasmissione della vibrazione nel sottocutaneo. Se si percepisce la vibrazione dalla parte opposta, ci sarà liquido in addome. Ballottamento: utile per vedere se c'è quazzamento, ossia gas insieme a liquidi. Si può sentire rumore di sciacquio. Del ghiacciolo: dato dal galleggiamento dei visceri sull'ascite. Se si da un piccolo colpo a livello di ipocondio destro, l'impulso si trasmette al fegato che poi va sotto, e poi torna in alto, dando la sensazione di un piccolo colpo "di risposta" (come con un cubetto di ghiaccio in un liquido). Percussione:raggiata e centrifuga, leggera, con dito perpendicolare a linea che si va a percuotere: timpanismo superficiale, ottusità dove c'è ascite.

Sarà utile fare una diagnosi differenziale: cisti ovarica: i limiti di ottusità non variano.meteorismo: anse con aria, ma talvolta anche liquido. Cambiando il decubito, il liquido è legato alle anse, quindi non si sposta in base al decubito, cosa che avviene nell'ascite.

Altri esami In caso di ascite sarà utile la paracentesi, a livello del punto di mac Burney sinistro: il paziente è semiseduto, inclinato sul fianco sinistro, disinfettando la cute, e facendo un'anestesia locale. L'ago va introdotto perpendicolarmente alla cute, e lentamente. Prima di aspirarlo bisogna assicurarsi che non ci siano anse intestinali, rischiando quindi di creare foro e peritonite: se ascite è molta, basta la percussione-->suono ottuso. E se poca è sufficiente una sana ecografia.Una volta prelevata si osserva colore, peso specifico, concentrazione proteica, esame citologico, esame microbiologico e prova di Rivalta (si pone il liquido in soluzione acetica. In base alla disposizione si può capire se essudato o trasudato. Non si fa più, ma si fanno direttamente altri esami più precisi e specifici).In base a concentrazione di proteine si distingue essudato (maggior aumento di albumina: tumore, flogosi per es), o trasudato (valori più bassi: insuff.epatica). Altre differenze tra trasudato ed esudato:

Trasudato:poche proteine, trasparente, concentrazione di albumina inferiore a 1,1g/dl, peso specifico di 1008-1015 kg/m3, prova di rivalta negativa, esame microbiologico negativo. Caratteristico di cirrosi epatica. Essudato: di aspetto giallo scuro, concentrazione di albumina maggiore di 1,1g/dl, peso specifico maggiore a 1008-1015 kg/m3, prova di Rivalta positiva, eame microbiologico non sempre positivo ma spesso positivo in caso di infezione. Segno di patologie di natura neoplastica o infettiva.


Addome acuto

Sindrome ad insorgenza improvvisa con manifestazioni acute, che può anche evolvere in modo drammatico. Necessita massima attenzione e diagnosi in tempi brevi. Fondamentali sono una corretta anamnesi, un accurato EO, una valutazione radiologica e strumentale essenziale. La diagnosi si basa su sintomo del dolore, e sull'obiettività della parete, che evidenzia un tentativo di difesa. Il modo con cui è insorto il dolore può essere utile per la diagnosi; l'anamnesi è fondamentale.

Dal PDV laboratoriale si può richiedere emocromo (evidenzia una leucocitosi di solito), glicemia, azotemia, creatininemia, bilirubinemia, transaminasemia, amilasemia, prove di coagulazione, elettroliti sierici, esame urine. Dal PDV della diagnostica per immagini: Rx diretta in posizione supina e in ortostatismo, esami radiologici contrastografici, ecografia, TAC, che è comunque l'esame più importante. Ci sono poi altri due esami: laparotomia: taglio della parete addominale e laparoscopia: osservazione con telecamera. Sono 2 manovre invasive, che si fanno quando non ci sono altri esami possibili.

Cause Infiammazione del peritoneoEmorragiaOcclusione intestinale

Possono essere distinte in intra ed extra peritoneali.

PeritonitiQuelle che causano addome acuto sono le peritoniti acute diffuse: saranno definite primitive, se il peritoneo è primariamente interessato dal problema. Sono ematogene: se germi o agenti infettivi passano dal sangue al peritoneo; derivano da ascite, soprattutto in pazienti con cirrosi, causati sempre da patogeni. Anche la paracentesi può causare, secondariamente, una peritonite. Nella donna può verificarsi a causa dell'uso di contraccettivi, che favoriscono risalita di germi nel cavo peritoneale: l'infezione si sviluppa a partire dalle tube. Nell'adulto sono rare le peritoniti primitive, nei bambini sono causate da pneumococchi di solito. Secondarie: derivano da perforazione di un qualsiasi tratto del sistema gastroenterico o delle vie genitali femminili; da rottura di ascesso circoscritto; peritoniti posttraumatiche o post operatorie. Infine possono essere causate dalla propagazione di una infiammazione: il processo sarà prima localizzato, e poi diffuso.

Nelle peritonite da perforazione, la gravità del quadro clinico dipende da carica batterica: urina non è sterile, quasi, è poi poco irritante, quindi per un po' di tempo viene ben tollerata. Perforazione del colon invece è causa immediata di segni e sintomi evidenti. La bile ha carica batterica modesta, e la perforazione può passare misconosciuta per un po'. La perforazione dello stomaco invece è quasi patognomonica.

• Omento e peritoneo hanno un potere plastico, ossia hanno la tendenza a portarsi dove c'è il problema, e hanno clearance batterica, ossia tendono a mantenere localizzata l'infezione.

• Peritoneo parietale: adeso alla parete della cavità addomino-pelvica, dolore percepito da nervi somatici. Il peritoneo viscerale ha innervazione vegetativa.

Note fisiopatologicheL'irritazione del peritoneo causa, soprattutto in caso di infiammazione: 1.iperemia + congestione + edema-->essudato peritoneale-->torbido o purulento o emorragico in base alla causa scatenante. 2.Ileo paralitico e arresto della peristalsi, distensione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, riduzione


di assorbimento di liquidi dal lume intestinale. In questo modo i liquidi, dallo spazio intravascolare si spostano nella cavità peritoneale-->nei vasi non c'è acqua: ipovolemia.Anche senza assunzione di acqua dall'esterno, a livello intestinale si portano 3 litri di fluidi fisiologici: saliva, secreto pacreatico, gastrico e biliare-->se ostruzione perdura per molto tempo, il paziente può vomitare. Si forma il cosidetto "terzo spazio": il liquido che si accumula riempie gli spazi virtuali costituiti dalle cavità interne e dal lume degli organi cavi: l'individuo sarà disidratato e colmo di liquidi non utilizzabili/eliminabili. In individuo con peritonite si ferma la peristalsi per la legge di Stokes: "all'irritazione del peritoneo parietale consegue in via riflessa la paralisi dellla muscolatura liscia dell'intestino e la contrattura di quella striata della parete addominale".3.Inoltre Se la parete è infiammata, le anse sono distese e infiammate, il movimento è ridotto, i muscoli sono meno attivi-->minor peristalsi. 4.Tutto ciò può portare allo shock: perfusione degli organi periferici insufficiente-->per primo perde funzione il rene-->oligoanuria. Se nel liquido che si accumula ci sono anche dei patogeni, si avrà anche shock settico: si parlerà di shock complesso, la somma di shock settico e shock ipovolemico. 5.Modifiche respiratorie/atelectasia: portano ad alterazioni di scambi alveolo-capillari. 6.Alterazioni endocrine e metaboliche: si ha aumento dei livelli di ACTH, e ormoni catabolici, nonchè insulinoresistenza.7.Deplezione di proteine viscerali e dei muscoli.

A.Peritoniti comuni, causate da perforazione, sono:

1.Stomaco e duodeno:come conseguenza di ulcere, si ha autodigestione della parete, di solito si forma a livello di parete anteriore. In ordine si avranno: peritonite chimica, dovuta a sostanze irritanti presenti negli organi interessati; peritonite batterica dopo 4-5 ore: la stasi intestinale fa si che i germi diventino aggressivi, e si riversino nel peritoneo.

Clinicamente, si verificherà:1.Dolore a pugnalata, a livello di epigastrio; il paziente sarà in posizione supina obbligata, non riuscirà a respirare con l'addome a causa del dolore determinato dal un movimento del diaframma, e dall'aumento di pressione addominale. Paziente con colica renale si muoverà in continuazione. Quadro clinico immediato: spalla per nervo frenico 2.Tachipnea e tachicardia, per effetto di ipovolemia e dolore, attivanti il simpatico. 3.Dopo 4-6 ore si avrà: dolore addominale diffuso, ipotensione e shock, distensione addominale, ileo dinamico, e peristalsi assente.

EO1.Manovra di Blumberg positiva: al rilascio il dolore è maggiore (dolore al rimbalzo): solo per p.parietale. Va fatta su tutto l'addome. 2.Urlo del Douglas-->esplorazione rettale corrisponde a manovra di Blumberg positiva: si verifica per accumulo di materiale purulento a livello del cavo del Douglas. 3.Scomparsa di aia di ottusità epatica: entra infatti aria nel peritoneo a causa della perforazione intestinale-->si porta sopra il fegato e lo circonda: tale organo non sarà distinguibile alla percussione. Nella perforazione di colecisti e vescica: l'ottusità epatica è mantenuta.

Anamnesi: spesso il paziente ha una patologia gastroduodenale pregressa, caratterizzata da dolore alto, viscerale, a livello epigastrico, nonchè dolori ritmati con i pasti: se l'origine è gastrica, il dolore aumenta con l'incremento di acidità causata dal pasto; se l'origine è duodenale, si verifica lontano dai pasti: se uno ha la gastrite mangiando sta peggio, nella duodenite: si sta meglio quando si mangia, tamponando l'acido.


Diagnostica di laboratorio:Aumento dei GB, aumento di ematocrito, urine concentrate.

Diagnostica per immagini:RX diretta addome. Nel 90% dei casi si vedrà area libera nell'addome, la falce d'aria tra diaframma e fegato. Se non si vede si utilizza la TC.

2.Via biliare o colecisti:la perforazione di solito è una complicanza della calcolosi, soprattutto se i calcoli sono grossi. L'addome acuto si verifica di solito per azione irritante dei sali biliari nei confronti del peritoneo.Di solito, alla perforazione, si sovrappone anche una patologia infettiva-batterica.

Quadro clinico:Dolore sordo, ingravescente, localizzazione in ipocondrio destro; spesso si irradia a scapola o spalla, per il fatto che la colecisti è in parte innervata anche dal nervo frenico. Nausea e vomito.

EO:Addome teso, contrattura di difesa. Blumberg positiva. Ileo dinamico; ottusità epatica mantenuta: la perforazione non fa entrare aria nel peritoneo.

Diagnosi per immagini:RX diretta addome non evidenzia aria; può servire per valutare una occlusione intestinale.

3.Perforazione del tenue:

Clinicamente:dolore immediato, a colpo di pugnale, in sede ombelicale o preombelicale, in base all'ansa interessata. Interessa poi rapidamente tutto l'addome. Tachicardia;

EO:Contrattura di difesa; Blumberg positivo; scomparsa dell'aia di ottusità epatica; silenzio peristaltico.

Diagnosi di lab e immagini:Leucocitosi; ipovolemia.RX diretta addome-->si vede aria libera. TC, ecotomografia.

• Sarà distinguibile da perforazione gastroduodenale perchè in questo caso non ci sarà una anamnesi di patologia gastroduodenale pregressa; il dolore iniziale è localizzato differentemente.

4.Perforazione del colon:Può essere causata da: diverticoli, neoplasie, colite ulcerosa, colite ischemica.

Clinicamente:quadro subdolo iniziale, si aggrava con il tempo: il dolore inizia nel punto in cui si ha la perforazione. Meno intenso del caso precedente, non a colpo di pugnale. Il grande omento esplica il suo potere plastico. Il quadro si aggrava rapidamente: il colon è pieno di batteri, che proliferano rapidamente una votla giunti nel peritoneo, invadendolo. Si avrà chiusura dell'alvo, shock, febbre e tachicardia. Di solito è maggiormente colpito il colon sn.

EO:Contrattura di difesa, Blumberg positiva, scomparsa di ottusità epatica, arresto della peristalsi.


Esami di laboratorio e immagini:Evidenziano leucocitosi elevata.RX diretta addome, evidenzierà zona d'aria tra diaframma e fegato.Clisma opaco: utile ad analisi di intestino crasso; si effettua utilizzando liquido di contrasto a livello delle vie intestinali basse. Eco e TC: utile in definizione di raccolte purulente saccate.

B.Peritonite da infiammazione

1.Appendicite:

Quadro clinico:Dolore sordo o crampiforme, in regione epigastrica prima, e poi in fossa iliaca destra. Può verificarsi migrazione del dolore, anche se non è costante. Nausea, vomito, stipsi. Può poi comparire: febbre, alvo chiuso a feci e gas.

EO:Dolore, contrattura di difesa a livello della fossa iliaca di DX; Blumberg positiva;Ricorda che il punto appendicolare non è univoco: sono diversi perchè l'appendice può essere disposto in diversi punti. Il più importante è il punto di Mc Burney (a 3 dita: tra terzo medio e laterale della linea posta tra ombelico e spina iliaca anterosuperiore.). Altri importanti sono quelli di Morris (linea spino ombelicale a 4 cm dall'ombelico) e Lanz ( all'incrocio tra il terzo medio e il terzo laterale della linea bisiliaca). Da ricordarsi di essere sempre dettagliati e precisi. Il dolore viscerale avrà proiezione in epigastrio per prima cosa, poi a livello dei punti appendicolari. Altri segni: Grido del Douglas (per appendiciti a sviluppo caudale).Segno di Rovsing: si porta dell'aria dal colon all'appendice: se si evoca dolore in fossa liaca di dx-->flogosi spesso di appendice; si esegue schiacciando prima palmo mano e poi dita, verso l'alto, allargando l'area di pressione. Contrattura antalgica ileopsoas: gambe leggermente sollevate: si verifica in caso di appendiciti a sviluppo posteriore.

Esami di laboratorio:Emocromo-->formula leucocitaria; esame urine; test di gravidanza.

Diagnosi per immagini:RX diretta addome. Poco utile però. Ecotomografia: per cercale eventuale ascesso appendicolare; oppure utile nella diagnosi differenziale di:morbo di Chron-->sempre diarrea meglio non togliere appendice perchè può predisporre a infezioni. Per escludere patologie infiammatorie (gravidanza ectopica o annessite, ossia flogosi di ovaio, tube... visibile con ECO). NefriteCalcolosi rene Colecistite (più rara)manovra murphy: fegato abbassato si abbassa anche punto cistico!Dolore perchè colecisti sbatte su dito-->dolroe acuto che blocca respiro.

• Per appendice acuta la semeiotica è fondamentale. Gli esami non servono, solo cn obiettività. Si opererà se i punti dolorabili sono positivi; se la manovra di Blumberg è positiva. E' bene non ritardare in questo caso per evitare una peritonite.


2.Pancreatite acuta necrotizzante: Processo autodigestivo del pancreas. Etiologia: alcolica o correlata a calcoli: il calcolo blocca infatti la papilla, causando ipertensione pancreatica e impossibilità a liberare succo pancreatico a livello duodenale.

Clinicamente:dolore violento,trafittivo ed ingravscente, localizzato a livello epigastrico. Si irradia a cintura a livello della schiena (il peritoneo posteriore ha innervazione mista). Individuato tale dolore, è possibile diagnosticare rapidamente la patologia. Nausea, vomito, tachicardia, pallore, sudorazione fredda. Qualora sia presente ittero, si avrà una calcolosi della via biliare.

3.Diverticolite del colon:Per diverticolo si intende estroflessione della mucosa e della sottomucosa, con sviluppo attraverso la tonaca muscolare. Ciò si verifica in particolare dove la parete è attraversata da vasi: infatti qui il tessuto muscolare è più lasso.Sono rilevabili soprattutto a livello del sigma (50% dei casi); colon discendente, ascendente, cieco.

Cause:Aumento di pressione nel viscere; formazione di camere di pressione che aumentano la comparsa dei diverticoli.

• Sindrome di Saint: caratterizzata da debolezza dei tessuti connettivi lassi, favorisce formazione di ernia iatale, ossia parte dello stomaco subisce erniazione a livello di orifizio esofageo diaframmatico; calcolosi della colecisti; diverticoli del colon. Si verifica in particolare in donne anziane, ed obese.

La patologia diverticolare si divide in quadri: 1.Lieve: correlata a stasi fecale-->formazione di fecaloma-coprolita nel diverticolo.Si verificano anche stipsi, alterata consistenza delle feci, dolore modesto, pesantezza. All'EO si rivelerà nulla, al massimo una corda colica o della dolorabilità a livello di ipogastrio-fossa iliaca di sn. 2.Conclamata: detta appendicite di sinistra: è una infiammazione del diverticolo: si avranno: modesta reazione di difesa, a sinistra. Peristalsi assente o scarsa. 3.Complicata: a. Acuta: Ascesso causato dalla flogosi del diverticolo. E' diagnosticabile da alcuni tratti: il dolore è più forte con il tempo, febbre diventa suppurativa, si ha chiusura parziale o totale dell'alvo, si hanno reazione di difesa e manovre positive, peristalsi torbida o assente. TC ed eco possono confermare la diagnosi. Perforazione: spontanea o iatrogena, con dolore localizzato, a pugnalata, prima nella sede di perforazione poi diffuso. Si ha praticamente rottura del diverticolo. Emorragia legata a : decubito del fecaloma-->rottura del diverticolo; flogosi della parete-->indebolimento della parete, che poi cede. Si verificano: ipovolemia, sangue rosso vivo nelle feci (rettorragia). Se il diverticolo si trova a livello della parte destra del colon si può verificare sangue nero o a fondi di caffè. b. Cronica: stenosi; fistola, che porta a comunicazione tra intestino e vescica: si avrà pneumaturia, ossia aria nella vescica, e nelle urine; fecaluria: passaggio di feci in vescica.


17.05.10Occlusioni intestinali L'addome acuto, oltre che a causa di una peritonite, si può verificare per occlusione intestinale: è un arresto della progressione di solidi, liquidi gas attraverso il canale alimentare. L'occlusione si può avere per:1.ileo meccanico: chiusura del canale per un vero e proprio ostacolo:eziopatogenesi:a. Ostruzione: presenza di ostacolo endoluminale (calcoli, tumori vegetanti...)b. Stenosi: di natura infiammatoria o neoplasticac. Compressione dall'esterno: linfonodo o tumored. Angolatura: "come quando la gomma da giardino si rigira su se stessa": aderenze viscero-viscerali e viscero parietali..."Avvolgimento" attorno ad un punto fisso. e. Strangolamento: prevede una compromissione vascolare del tratto occluso: causata da: invaginazione, volvolo, strozzamento da cingolo.

2.Ileo dinamico o paralitico: a causa di:anse eccessivamente distese, infiammazione (da ricordare la legge di Stokes), farmaci (oppiacei), interventi chirurgici, traumi. Vi è arresto della motilità intestinale. Spesso sono processi generalizzati.

Quadro clinico:1.Dolore addominale: in ileo meccanico semplice: sarà discontinuo, legato alla peristalsi, si alternano attacchi più o meno ravvicinati e momenti di calma. In ileo meccanico con strangolamento: continuo. In ileo paralitico il dolore dipende dalla causa scatenante, generalmente può essere modesto, diffuso...2.Vomito: anche tardivo, dipende dalla collocazione dell'ostruzione. Sarà: giallastro-salivare: qualora l'occlusione sia prima della papilla; gastro-biliare: vomito di colore verdastro: occlusione alta, duodenale. Fecaloide: occlusione bassa, deve ostruirsi tutto il canale. 3.Chiusura dell'alvol a feci e gas: comune a ileo meccanico che dinamico. Si potrà avere: chiusura totale in ileo paralitico, totale o parziale in ileo meccanico. Intanto, a valle dell'ostacolo, l'intestino si svuota-->chiusura ad alvo sarà parziale. 4.Distensione addominale e dolore connesso; diverso in base a posizione di ostruzione.

• Come detto precedentemente, le occlusioni intestinali che impediscono il transito compromettono l'assorbimento del liquido normalmente secreto a livello dell'intestino e dello stomaco-->si possono così perdere fino a 7-8 litri di acqua al giorno (saliva:15oo ml, succo gastrico:2000-3000 ml, bile: 500-1000 ml, succo enterico: 3 l): aumenta il terzo compartimento; si può arrivare a shock ipovolemico.

Diagnosi:Valutazione sintomatologia; anamnesi; EO; esplorazione rettale; esame radiologico.

EO:Ispezione: valutazione della distensione dell'addome, che sarà diffusamente disteso in ileo dinamico e in fasi avanzate di ileo meccanico; settorialmente in prime fasi di ileo meccanico. Nei pazienti magri si possono vedere anche le anse dilatate e i movimenti di peristalsi. Da non dimenticare ispezione inguinale per escludere ernie inguinali. Palpazione: addome teso, elastico, spesso ciò ostacola la palpazione. Percusione: suono timpanico Auscultazione: silenzio addominale: ileo dinamico e fasi avanzate dell'ileo meccanico; borborigmi: intensi nelle fasi precoci, di "lotta" dell'ileo meccanico, causati dai movimenti scatenati dall'ostruzione.Esplorazione rettale: si possono individuare tumori, fecalomi, che possono causare occlusione. Spesso si manifestano con falsa diarrea (diarrea paradossa): il materiale fecale liquido a monte del fecaloma scorre ai lati dell'ostacolo stesso.

Altri esami1.RX diretta addome: basata su immagini naturali di contrasto, prodotte dal materiale addominale stesso, senza contrasti. Fisiologicamente, dopo un pasto, ileo e digiuno sono ripieni di materiale


introdotto: dopo 30 min, max 1 ora, dovrebbero essere vuoti. Nel soggetto occluso invece ci sarà presenza di materiale digerito a digiuno in ileo e digiuno. Materiale acquoso a livello colico. Diaframma sollevato per aumento pressorio. Saranno quindi visibili i cosidetti livelli idroaerei, caratterizzati da accumulo di liquidi sormontati da gas. L'esame si esegue con il paziente in piedi o sdraiato.2.RX clisma opaco: si utilizza un composto di bario, iniettato tramite endoscopio, in tal modo si "riveste" l'intestino. 3.RX tubo digerente: il mezzo di contrasto viene bevuto.4.Clisma TC5.Colonoscopia6.Esofagogastroduodenoscopia

Sindromi ostruttive meccaniche "alte"Caratterizzate da:Vomito a getto-->stomaco si riempie brevemente; privo di bile-->ostruzione a livello pilorico. Vomito biliare-->ostruzione sottopapillareVomito a contenuto enterico-->ostruzione a livello del digiuno prossimale. Il vomito sarà chiaramente causa di squilibri idroelettrolitici.

EO:1.Tumefazione epigastrica; ballottamento e guazzamento positivi per abbondante contenuto idroaereo nello stomaco.

Esami:RX diretta, spesso negativa-->si effettua quindi con contrasto.

Sindromi ostruttive meccaniche tenue medio/bassoCausate da: morbo di chron, ernia strozzata, tumore o compressione estrinseca, calcoli biliari, angolazione (attorno a corda tendinea di fibrina, causata da precedenti processi flogistici a livello di parete viscerale o peritoneale: per es appendicite), volvolo del sigma: sigma che gira su se stesso.

L'esordio spesso è improvviso, ci sarà dolore crampiforme in sede periombelicale non localizzata, vomito fecaloide o enterico, maleodorante, chiusura dell'alvo, distensibilità addominale, febbre se presente stato infiammatorio.

Ostruzioni meccaniche del colonCausate da: neoplasie; volvolo: involuzioni del sigma: si accompagna a tumefazione al fianco sn, (segno di von Wahl; suono timpanico in regione occlusa); diverticoli; strozzamento erniario.

Clinicamente:si ha dolore prima crampiforme poi continuo, distensione addominale, chiusura dell'alvo a feci e gas, nausea, vomito.

EO:Distensione addominale, eventuale segno di Von Wahl, tumefazione palpabile all'esplorazione rettale in particolare, dolorabilità diffusa o circoscritta, in base alla fase, timpanismo ileo colico aumentato. Peristalsi metallica che diventa torpida.I sintomi sono differenti in base alla tenuta della valvola ileocolica: se continente: si avrà vomito tardivo, massima distensione del colon fino ad eventuale perforazione.Se non continente: vomito precoce, fecaloide, con dilatazione precoce di ileo e colon (addome globoso).

Esami effettuabili possono essere la RX diretta addome.


Screening del CA al colon Si fa per diversi motivi:lungo periodo asintomatico, si hanno motivazioni epidemiologiche, si ha possibilità di avere risultati eccellenti in fase preclinica, se il problema, colto in tempo, è curabile, se il test è precoce, efficace e non invasivo e se si dispongono di cure efficaci.

Gli strumenti per una diagnosi precoce: sangue occulto nelle feci, colonscopia (anche 1 sola riduce la mortalità), RX clisma opaco, entero TC. Il programma prevede la divisione della popolazione in base al rischio:Alto: in caso di forma genetica di CA colon: necessaria pancolonscopia. Ad alto rischio è anche chi ha già avuto un CA in tale zona. Medio: sopra i 50 anniBasso: sotto i 50 anni.

Per il 95% i CA si sviluppano da polipi. Esiste un 5% dei casi in cui i polipi sono piatti, sono adenomatosi ma non sono così ben visbili, la storia, lo sviluppo di questi non è ancora chiara. Si rilevano quando sono già ulcerati, ma c'è già un CA in questo caso. In ogni caso, prima si interviene, e più la sopravvivenza è maggiore. Asportando il polipo si ha una guarigione completa; non è così quando ci sia invasione della sottomucosa, della membrana basale (si ha un CA quindi, che si sviluppa in circa 5 anni dalla comparsa del polipo).Ricerca di sangue occulto nelle feci: si effettua perchè il polipo ha un circolo vascolare insufficiente-->possono necrotizzare rapidamente, e liberare sangue quindi. Si effettua lo screening, come detto, per poter fare una diagnosi precoce: se si rimuove il polipo prima della formazione di metastasi linfonodali, la guarigione si ha nel 75% dei casi. Se ci sono metastasi, la situazione è più grave. Infine, in caso di malattia metastatica cronica al fegato: incurabile/ trattata chirurgicamente con tecniche molto invasive, oppure si può procedere per anni, cronicizzare la patologia, ma non si avrà guarigione.

• Poichè la colonoscopia ogni 3-5 anni (il massimo della sicurezza) non è ben tollerata, si preferisce effettuare la ricerca di sangue occulto.

Emorragie digestive Divise in: superiori (80%): esofago, stomaco, duodeno; e inferiori: 20%: tenue e colon. Possono essere divise in occulte (sangue occulto nelle feci), croniche, acute, se la riduzione del volume ematico è del 15%, se si perdono 2 unità di sangue in 24 h o 100 ml in 1 h).

Sintomi fondamentali:1.Ematemesi: emissione di sangue con vomito dalla bocca. Può essere di colore rosso vivo, se non è digerito da secrezione cloropeptica. Proviene quindi dall'esofago; oppure può essere vomito caffeano, digerito dalla secrezione. Proviene dallo stomaco quindi. 2.Melena: evacuazione di feci nere ed untuose, brillanti, maleodoranti, consistenza poltacea, feci poco formate (il sangue ha azione catartica, digestiva-lassativa, si sente iperperistaltismo come quando si ha fame...). Affinchè si verifichi il sangue deve persistere in intestino per almeno 8 ore; la perdita ematica non deve essere inferiore a 80-100 ml.In ogni caso il sangue deve essere entrato in contatto con HCl, altrimenti non si forma l'ematina, che conferisce le poco pregevoli qualità della melena.

• Sarà bene distinguerla dalla pseudomelena alimentare, causata da assunzione di Fe, carbone vegetale... Le feci saranno in questo caso ben formate, e/o eventuale stipsi.

• Sarà bene valutare una eventuale anemia, che può aiutare nella diagnosi. • La melena spesso si associa ad ematemesi: ematemesi si ha in caso di presenza di sangue a

livello gastrico >200 ml. Solo nella metà dei casi di melena c'è ematemesi. L'emorragia nell'ematemesi deve essere così importante tanto da riempire lo stomaco.

• Esame rapido per capire se c'è melena? Uso sondino nasogastrico, si dilava lo stomaco e si


vede se c'è sangue. 3.Enterorragia: si ha quando c'è evacuazione rettale massiva di sangue rosso, più o meno scuro. L'aspetto dipende dal punto di sanguinamento: se al di sopra, a monte del Treitz (giunzione duodeno-digiunale ): il sangue può essere nero per contatto con HCl. Se inferiore al Treitz: non ci sarà melena. In caso di abbondanti emorragie, il sangue emesso anche sopra il Treitz può essere rosso vivo. Il punto sarà prossimale solo in caso di emorragia cataclismatica, dallo stomaco.

• In caso di sanguinamento anale, si ha evacuazione di feci "sporcate" di sangue, che sarà rosso vivo. La causa è la rottura di un vaso in tale zona.

• In caso di sanguinamento rettale, il sangue è in mezzo alle feci: si verifica tale fenomeno in caso di neoplasie rettali; può esserci modificazione della scibala (ossia la massa fecale).Per maggior precisione si distingue rettorragia, ossia passaggio di sangue attraverso il retto, e rettorragia vera, ossia emissione di sangue di provenienza rettale.

Manifestazioni cliniche:Variano in base alla quantità di sangue e al tempo in cui viene perso: se molto e in poco tempo. Grave ipovolemia e vasocostrizione periferica (shock ipovolemico).

Cause:Alte: varici esofagee; ulcera gastrica; gastroduodeniti (erosione): si colga la differenza tra erosione ed ulcera: la prima è una lesione del tessuto epiteliale superficiale, senza interessamento della muscolaris mucosae, e che si rimargina in 24 ore tramite restitutio ad integrum; la seconda è una lesione più profonda che interessa la m.m. , nonchè eventuali strati sottostanti. Guarisce tramite cicatrizzazione. Basse:patologie del canale anale: emorroidi, ragadi, prolassi rettali, ulcere solitarie, ascssi, fistole.Morbo di Chron; colite ulcerosa; neoplasie; rettocolite ulcerosa.

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Appendice: cartella clinica All'ispezione:addome piano simmetrico, non tumefazioni evidenti, mobile con atti del respiro, cicatrice ombelicale normoposta ed introflessa (oppure leggermente estroflessa e non patologica), non cicatrici chirurghiche, non reticoli venosi a carattere patologico, no lesioni cutanee, cute e annessi integri. Se presenti tratti patologici: delineare tipo, sede, decorso...Alla palpazione superficiale: trattabile, non dolente nè dolorabile,; se altrimenti: indica sede. No tumefazioni apprezzabili, no porte erniarie. Alla palpazione profonda: tumefazioni intracavitarie; e se dolorabile indicare punti e aree di dolorabilità. Blumberg obbligatorio in tutte le situazioni e quadranti. Alla percussione: timpanismo ileocolico nella norma; no segni di versamento libero o saccato. Fegato: margine superiore in V spazio emiclaveare+ su altre linee. Margine inferiore non palpabile, se no: ingrossato, e dire di quanto deborda. Punto cistico e Murphy. Milza: di norma non palpabile: tra IX e X spazio. Rene: non palpabile di norma, nè ballottabile alla manovra di Guyon. Punti pielouretrali e manovra di Giordano.

Testicoli: normali o normodistesi; presenza del solco didimo-epididimo; forma e volume normali; sensibilità mantenuta. Dire se eventualmente è dislocato o ritenuto.

Mammella: simmetria o meno; All'ispezione: no tumefazioni, altrimenti descriverle; no retrazioni; capezzoli in asse; cute e annessi cutanei nella norma.


Alla palpazione: consistenza normale (modesto aumento della consistenza parenchimale con aspetto micronodulare senza che siano percepite altre tumefazioi-->mastopatia fibrocistica); tumefazioni eventuali; secreazione del capezzolo alla spremitura assente. Analisi di linfonodi ascellari e sopraclaveari. Se compare una tumefazione in una delle 2 mammelle si descrive prima di quella sana.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di

questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:Bottosso StefanoNappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo


SEMEIOTICA CHIRURGICA-2

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