Corso di elettrocardiografiaCorso di elettrocardiografiaessenzialeessenziale

Napoli Novembre 2004

ANMCO SIC SIMEUGISE SIS 118

Il personale, chiamato ad intervenire Il personale, chiamato ad intervenire nei casi di pazienti con sospetta SCA, nei casi di pazienti con sospetta SCA, dovrebbe essere in grado di effettuare dovrebbe essere in grado di effettuare

ed ed interpretareinterpretare un tracciato un tracciato

elettrocardiografico a 12 derivazionielettrocardiografico a 12 derivazioni

ECG 12 derivazioni preospedaliero

Le linee guidaLe linee guida

L’elettrocardiografia è la tecnica

che permette di visualizzare

l’ attività elettrica che determina

la contrazione cardiaca.

La traccia elettrocardiografica

non è altro che la rappresentazione

di tutte le correnti che,

attimo per attimo ,

attraversano il muscolo cardiaco

determinandone la contrazione

All’’ interno del cuore esiste un

sistema di fibrocellule specializzate

nella generazione e trasmissione

dell’ impulso elettrico

Il sistema di conduzione dell’ impulsoVi sono alcune cellule del sistema di conduzione ch e sono in grado di generare spontaneamente e ciclicamente uno stim olo elettricoche poi si diffonde alle cellule contigue sino a gi ungere ale fibrocellule muscolari , determinando la contrazion e delle stesse

Tale impulso elettrico si realizza

in virtu di scambi ionici che si

verificano tra l’ ambiente intra ed

extracellulare .

In condizioni di riposo tali cellule

presentano una differenza di

potenziale elettrico tra esterno ed

interno di circa – 90 mV.

L’ insieme dei processi che

determinano queste variazioni di

potenziale elettrico sono note

come fasi di depolarizzazione e

ripolarizzazione

Vi sono notevoli differenze tra le

diverse zone che compongono il

sistema di conduzione in virtù della

presenza di strutture specifiche

( canali ionici )

che sono responsabili dei

fenomeni di depolarizzazione e

ripolarizzazione .

Le cellule presenti all’ interno del nodo Seno atria le sono in grado di depolarizzarsi ( leggi generare un impulso ele ttrico ) spontaneamente .

All’ interno del nodo atrio ventricolare sono pure presenti cellule dotate di tale attività, ma poiché tale fenomeno avviene pi ù lentamente , tale impulso non viene generato se non in condizioni par ticolari nelle quali venga a mancare l’ attività del nodo SA

Ip↑

Nelle cellule del nodo SA esistono 4 correnti respo nsabili dell’ attivazione spontanea della cellula:

Ip= corrente back ground o pace maker

If= corrente attiva già a -90 mV

Ica-T= corrente di entrata del calcio lenta attiva a -6 0 mV

Ica-L= corrente di entrata del calcio rapida attiva a -40 – 30 mV

INTRACELLULARE

EXTRACELLULARE

Canale sodio

Canale Sodio : permettono l’ ingresso del sodio nella cellula e ciò provoca la depolarizzazione.

Si attivano a – 70 mV . Sono bloccati da farmaci come la lidocaina o da elevate concentrazioni di K extracellulare

Canale Calcio

Canale Calcio: fondamentalmente di due tipi : T ( transient ) si aprono a voltaggio + basso ( - 50 mV) non interagiscono con i CA antagonisti

L ( long lasting ) si aprono a voltaggio meno negativo - 30 mV, sono parzialmente bloccati da ca antagonisti . Maggiormente presenti nelle cellule ventricolari

Pompa NA- K

Pompa Na- K Espelle con consumo energetico 3 Na e recupera 2 K ( perdendo una carica positiva ).Si attiva nella ripolarizzazione . Bloccata dalla digitale con conseguente aumento dello scambio NA-CA�aumento di Ca intracellulare disponibile per contrazione muscolare.

Scambio NA- CA

Scambio Na-Ca tre ioni di sodio entrano passivamente nella cellula scambiandosi con uno di calcio. Attivo per lo piùdurante la ripolarizzazione

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

INTRACELLULARE

EXTRACELLULAREFASE 0 A : Ingresso di NA all’ interno della cellula ; nella fase tardiva attivazione canale calcio e ingresso C a

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

INTRACELLULARE

EXTRACELLULARE

FASE 0 b : Prosegue ingresso del CA ++all’ interno della cellula. Chiusura Canali del NA +

INTRACELLULARE

EXTRACELLULARE

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

FASE 1 e 2 : Chiusura Canali del CA+ + . Fuoriuscit a passiva di K+

( CA e Na tutto intracellulare, K extracellulare )

INTRACELLULARE

EXTRACELLULARE

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

FASE 3 : Attivazione Pompa NA- K. Rientra K + ed esc e NA+

Scambio CA- NA Esce CA ++ e entra NA+

INTRACELLULARE

EXTRACELLULARE

SODIOSODIO+POTASSIOPOTASSIO+CALCIOCALCIO++

Ripristino condizioni di base , K intracellulare , CA e Na extracellulare

Lo stimolo elettrico che Lo stimolo elettrico che

determina la contrazione determina la contrazione

cardiaca pucardiaca puòò essere indicato essere indicato

(essendo una forza ), come un (essendo una forza ), come un

una grandezza dotata di valore una grandezza dotata di valore

numerico, direzione e verso;numerico, direzione e verso;

PoichPoichéé ogni cellula genera un ogni cellula genera un proprio potenziale dproprio potenziale d’’ azione , si azione , si èèipotizzato di rappresentare le varie ipotizzato di rappresentare le varie forze elettromotrici, attimo per forze elettromotrici, attimo per attimo, con un unico vettore che attimo, con un unico vettore che risulta essere il vettore somma dei risulta essere il vettore somma dei vari vettorivari vettori

Tale vettore si rappresenta con un Tale vettore si rappresenta con un segmento orientato avente lunghezza segmento orientato avente lunghezza proporzionale al valore numerico proporzionale al valore numerico della grandezza stessadella grandezza stessa

Per poter ulteriormente Per poter ulteriormente semplificare lsemplificare l’’ analisi delle forze analisi delle forze vettoriali conseguenti allvettoriali conseguenti all’’attivazione elettrica del cuore, si attivazione elettrica del cuore, si èècreato un sistema di creato un sistema di visualizzazione delle stesse forze visualizzazione delle stesse forze su un piano frontale e su uno su un piano frontale e su uno orizzontale.orizzontale.

AllAll’’ interno di tali piani si interno di tali piani si

individuano zone con differenti individuano zone con differenti

potenziali a creare un sistema di potenziali a creare un sistema di

riferimento grazie al quale poter riferimento grazie al quale poter

analizzare le correnti che analizzare le correnti che

determinano ldeterminano l’’ attivazione attivazione

cardiacacardiaca

- +

Importanza di andare a Importanza di andare a

scoprire che cosa succede alle scoprire che cosa succede alle

correnti che determinano correnti che determinano

ll’’ attivazione cardiacaattivazione cardiaca

La conoscenza dellLa conoscenza dell’’ anatomia anatomia cardiaca normale e lcardiaca normale e l’’ analisi della analisi della

forze vettoriali ( con lforze vettoriali ( con l’’elettrocardiogramma ) che elettrocardiogramma ) che determinano la contrazione determinano la contrazione

cardiaca ci permette cardiaca ci permette

““di ricostruire la forma del cuoredi ricostruire la forma del cuore ““

PIANO FRONTALEPIANO FRONTALE

ALTOALTO

BASSOBASSO

DXDX

SinSin

ALTOALTO

BASSOBASSO

DESTRADESTRA

SINISTRASINISTRA

DAVANTIDAVANTI

DIETRODIETRO

1

2

4

3

4

12

3

- +Derivazione ECG

Vettore risultante

Se la direzione del vettore elettrocardiografico positiva ( in avvicinamento ) è parallela all’ asse della derivazione, sul tracciato verràriportata una deflessione marcatamente positiva .

- +Derivazione ECG

Vettore risultante

Se la direzione del vettore è in avvicinamento ma non parallela all’ asse della derivazione sul tracciato verràriportata una deflessione positiva

- +Derivazione ECG

Vettore risultante

Se la direzione del vettore èperpendicolare all’ asse della derivazione sul tracciato non verrà riportata alcuna deflessione

- +Derivazione ECG

Vettore risultante

Se la direzione del vettore è in allontanamento ma non parallela all’asse della derivazione sul tracciato verràriportata una deflessione negativa

- +Derivazione ECG

Vettore risultante

Se la direzione del vettore è in allontanamento e parallela all’ asse della derivazione sul tracciato verrà riportatauna deflessione marcatamente negativa

+

-

+

Derivazione

ECG

+

-

D1D1

D2D2D3D3AVFAVF

AVLAVLAVRAVR

-- AVRAVR

D1

D2D3AVF

AVR AVL

- AVR

+

+

+++

+--

OndaOnda DurataDurata

PP 0.070.07--

0.120.12

PRPR 0.120.12--

0.200.20

QRSQRS 0.060.06--

0.100.10

AD

AS

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D2D2D3D3AVFAVF

AVLAVLAVRAVR

-- AVRAVR

La ripolarizzazione – onda T

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-- AVRAVR

La deviazione destra si realizza quando l’ asse elettrico è > 105°.

Questa condizione si verifica nel caso di ipertrofia del VD, per lo più secondaria a malattia ostruttiva polmonare, embolie polmonari, alcune malattia cardiache congenite, o disturbi che provocano ipertensione polmonare o cuore polmonare

La deviazione assiale sinistra si verifica con asse elettrico > - 30 °

E’ un indicatore di ipertensione o condizioni che determinano ipertrofia del VS ( valvulopatie aortiche )

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AVLAVLAVRAVR

-- AVRAVR

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--AVRAVR

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-- AVRAVR

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-- AVRAVR

Rotazione in senso antiorario

Rotazione in senso orario

Analisi ECGAnalisi ECG

��Onda POnda P

��Tratto PQTratto PQ

��QRSQRS

��Onda TOnda T