COME MIGLIORARE L'ORGANIZZAZIONE ED ATTUARE LA MEDICINA D'INIZIATIVA IN MG COL MILLEGPG

Job description Cosa dobbiamo fare?

Dimostriamo quello che facciamo?

Cartella clinicaregistrazione

© G. Medea 2007

© G. Medea 2007

Il percorso di crescita della MG

Cosa dobbiamo fare?

Assistenza alle persone, protratta nel tempo, non limitata a singoli eventi patologici

Assistenza globale: educazione alla salute, prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione

Assistenza a pazienti cronici, a disabili Assistenza alle persone “sane” Interventi di “opportunità” e di “iniziativa” con eventuale attivazione

di procedure atte a mantenere lo stato di salute (anticipare gli eventi) Coordinamento degli interventi effettuati da diverse figure professionali

sul singolo paziente portatore di problemi complessi (PDT) Attività didattica tutoriale Self audit e audit Medicina in rete, in associazione, in gruppo, ecc. Clinical Governance Ecc….

Come dimostrare quello che facciamo?

Registrazione in cartella dei dati clinici e strumentali dei pazienti

Condizione necessaria, ma non sufficiente per una gestione ottimale dei complessi processi di cura affidati al MMG

La cartella deve essere orientata per problemi

La valutazione dei processi di cura in MG è possibile solo mediante l’estrazione e l’analisi dei dati registrati

Una attività di Audit, finalizzata al miglioramento continuo della qualità assistenziale, si basa sulla analisi dei dati registrati (prima e dopo…)

La cartella clinica è una risorsa per la MG

La cartella clinica è lo strumento essenziale per documentare la qualità dell’assistenza erogata

Il medico di medicina generale può dimostrare quel che fa, perché lo fa, come lo fa e con quale risultato solo attraverso la registrazione e la documentazione dei processi di cura

Non è possibile migliorare quello che non si conosce e non è registrato!

Un valore non registrato, semplicemente “non esiste”!!

È possibile migliorare solo quello che si può misurare!!!

MilleGPG, nell’ambito di un processo di miglioramento della qualità, è uno strumento di controllo, un cruscotto, che fornisce in tempo reale indicazioni sintetiche ed accurate sulle performance del sistema di cure offerte agli assistiti. Affianca MilleWin e consente a tutti i MG una valutazione accurata della propria attività clinica e la possibilità di migliorare le performance.

Quali dati registrare?

TUTTO, BENE, SUBITO!!

“Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile rendilo tale”. Galileo Galilei (1564-1642)

Lavorare con modalità problema obbligatorio (HS): quali vantaggi

ProblemaCodificato (ICD9)

Farmaci Accertamenti

Esiti con valore

numerico

Followup del problema

Controllo della spesa

Documentazione del percorso diagnostico e razionale della

terapia

AppropriatezzaQUALITA’

Sicurezza

Job description Cosa dobbiamo fare?

Come lo facciamo?

Lo facciamo al meglio?

Possiamo migliorare? Job valuation

Indicatoribenchmarking

Standard professionali

Dimostriamo quello che facciamo?

Cartella clinicaregistrazione

© G. Medea 2007

© G. Medea 2007

Il percorso di crescita della MG

Come lo facciamo?

Documentare e misurare gli esiti dei processi di cura (outcome) nelle patologie di più frequente riscontro nell’ambito della medicina generale

Impiego di indicatori di qualità o performance

Lo facciamo al meglio?

Confronto dei dati degli indicatori personali con Precedenti valori degli indicatori Benchmarch interno Standard professionali (LAP e Ideale)

Possiamo migliorare?

Identificazione delle criticità Comportamenti omissivi o inappropriati Difetto di conoscenze Difetto di competenze

Adozione di misure correttive Intervento Formazione

Monitoraggio degli esiti

4. Confrontare i risultati con criteri e standard

2. Definire criteri e standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

1. Identificare l’ambito e lo

scopo

Il ciclo della qualità e dell’audit clinico

5. Realizzare il cambiamento

L’audit clinico

Processo di miglioramento continuo della qualità che per un problema: analizza le cause definisce l’obiettivo di miglioramento gli interventi correttivi le misure dei risultati

permette di ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti prescrittivi e gestionali

Audit è verifica (misura e confronto)Il punto di partenza

Misurare l’attività professionale (verifica dei comportamenti mediante l’analisi delle cartelle cliniche) Registrazione dei dati clinici Indicatori di processo ed esito

Confronto con i propri dati precedenti Confronto con il contesto esterno (linee

guida, banche dati, etc.) Standard di riferimento (HS, LAP, Ideale)

INDICATORE di QUALITA’

è una variabile ad elevato contenuto informativo che ci consente di:

descrivere e valutare sinteticamente

fenomeni complessi

prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti

INDICATORE DI STRUTTURA“quello che c’è”

le caratteristiche o proprietà fisiche o organizzative del sistema/contesto ambientale in cui vengono effettuate le cure

es.: dimensioni degli ambienti dotazioni strumentali ore di assistenza medica/infermieristica presenza di un strumentazione in studio

INDICATORE DI PROCESSO “quello che si fa”

Modalità, attività, meccanismi con cui vengono effettuate le cure e destinati ad ottenere un risultato

Es: Frequenza della misurazione dell’HbA1c Frequenza delle misurazioni della PA Il numero di diabetici con almeno due

emoglobine glicate misurate nell'anno

Indicatori di processo

INDICATORE DI ESITO (OUTCOME) “quello che si ottiene”

Esiti misurabili del processo di assistenza o della salute riconducibili a determinati interventi

Possono essere: clinici, fisiologici, biochimici, emozionali e cognitivi, psicosociali, soddisfazione del paziente

Si distinguono in: esito intermedio ovvero valutazioni a breve termine delle

modifiche dello stato di salute del paziente: Valori medi di HbA1c Proporzione di pazienti con HbA1c <8%

esito finale ovvero valutazioni a lungo termine delle modifiche dello stato di salute del paziente: Mortalità Complicanze Funzionalità Fisica Qualità della vita Costi dell’assistenza Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta

Indicatori di esito (outcome)

MilleGPG: strumento per migliorare la qualità delle cure erogate Mille GPG consente di valutare le

performance del singolo medico attraverso l’analisi di 81 indicatori per 16 aree cliniche tra le più frequenti nella pratica clinica del MG

Consente di identificare le aree critiche che necessitano di azioni correttive mediante Attività di medicina di opportunità e iniziativa Attività formative tese a colmare eventuali

difetti di conoscenza o di competenza Rende possibile la verifica sul campo degli

esiti degli interventi correttivi e/o formativi

L’ AUDIT CLINICO con MilleGPG

Il cruscotto e gli indicatori di performance: confronto con HS e LAP

Il confronto con lo standard ideale (golden). Le aree in rosso negli istogrammi rappresentano aspetti della qualità delle cure suscettibili di miglioramento (criticità).

Analisi dei problemi clinici:come sto trattando i pazienti con…?

Gli indicatori del DMT2

Autovalutazione: il confronto con il contesto esterno

Il dettaglio degli indicatoriConfronto con se stessi e con il contesto

Note metodologiche e razionaleQuale è il significato dell’indicatore?

Analisi statica Evoluzione dei propri dati nel tempo

Le aree rosse: criticità dell’assistenzaPerformance di bassa qualità… da migliorare

Le aree critiche dell’assistenza

Pochi pazienti con BMI registrato!!

Pochi pazienti con PA registrata!!

Pochi pazienti diabetici con colesterolo LDL noto e/o a target

Le strategie per migliorare gli outcome assistenziali

Identificare i pazienti cronici con criticità nel processo di cura per Follow-up non adeguato Scarsa aderenza al trattamento Inappropriatezza dei trattamenti

Mettere in atto interventi correttivi Medicina di opportunità e di iniziativa Attività formative

La gestione dei pazienti con criticità

Come posso migliorare gli esiti dei processi di cura?

Modulo Analisi Criticità e Intervento

La classifica dei “cattivi pazienti”e la Medicina di opportunità

Le criticità presenti nei pazienti con DMT2

Le criticità presenti in altre aree cliniche

Analisi criticità per aree clinicheLa Medicina di iniziativa!!

Quanti i pazienti con…?

Per ogni area clinica il numero di pazienti con la diagnosi

Chi sono i pazienti con…?

Inserimento di pazienti con… nei registri di patologia di Millewin

Da una strategia di popolazione all’intervento mirato sul singolo paziente

Chi sono i pazienti che non seguono un corretto followup?

Migliorare la qualità assistenziale

Richiamo del paziente che non effettua i controlli necessari per la sua patologia

Generazione di avvisi in MilleWin (alert warning)

Atteggiamento proattivo del medico di medicina generale

Elenco stampato per il personale di studio

I pazienti che necessitano di interventi correttivi

Il controllo della glicemia e di tutti i fattori di rischio cardiovascolare aiuta a prevenire/ritardare le complicanze microvascolari del diabete

Integrazione con la cartella clinica per singoli pazienti con criticità

Obiettivo del controllo glicemico: HbA1 c <7Meno stringente in età avanzata<6.5 in singoli pazienti

Le criticità ed il problem solving

La prevenzione delle complicanze del DMT2.La valutazione dei polsi periferici è un momento essenziale per la prevenzione e la diagnosi precoce del piede diabetico e per ridurre il numero di amputazioni. Vi è pertanto un rischio elevato per i pazienti.

Forse è presente un deficit di conoscenze o di competenze o deficit di registrazione.Opportunità di interventi formativi mirati; miglioramento della registrazione dei dati in cartella

Attivare procedure:Richiamo dei singoli pazientiAttivazione di un servizio dedicato (ABI) gestito da infermiera

Le misure correttive

MilleGPG aiuta il medico ad identificare i pazienti con rischio potenziale

Non indica soluzioni, proposte di procedure o di percorso gestionali

Non propone farmaci per la gestione dei problemi

Il medico osserva i dati e, se ne ha le conoscenze e le competenze, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi più opportuni

La costruzione dell’eventuale percorso formativo è libera ed autogestita

Formazione libera, autogestita Focus sui bisogni del medico

Formazione continua, sul campo con verifica degli outcame

Formazione e Aggiornamento: il piede diabetico

Il progetto ASCO

Formazione e Aggiornamento: il piede diabetico

Le linee guida NICE

Piede diabetico

Verifica degli esiti della formazione

La gestione del rischio clinico

Prevenzione e sicurezza

Carenza di interventi specifici e possibili di prevenzione primariaMancato intervento nell’ambito della diagnosi precoce delle malattie cronicheMancanza dei controlli di sicurezza in pazienti in terapia con farmaci gravati da rischi potenziali di malattia

La prevenzione e la diagnosi precoce delle malattie croniche

Ruolo strategico e peculiare del MMG nella prevenzione delle cronicità Conoscenza del paziente Disponibilità di dati anamnestici e clinici Identificazione della popolazione a rischio

(interventi e procedure di screening) Messa in atto di procedure di richiamo attivo

Medicina di iniziativa Medicina delle persone sane, anticipatoria degli

eventi

Pazienti con rischio potenziale di malattia

I pazienti ad alto rischio di DMT2 che non hanno eseguito uno screening

Chi sono?

Gestione dei pazienti a rischio

Atteggiamento proattivo con attività di Medicina di opportunità e di iniziativa

Stampa elenco nominativoPer il collaboratore di studio: richiamo del paziente

Esporta l’elenco in formato Excel per consultazione offlineGenera avvisi da inserire in MilleWin: sfruttare l’opportunità dell’incontro contro col paziente (per qualsiasi motivo) per attivare le procedure di prevenzione ed identificare precocemente situazioni di rischio

Dalla teoria alla pratica

Il selfaudit nella pratica clinica

Osservare la pratica clinica Area clinica ipertensione arteriosa Gli indicatori di processo Gli indicatori di esito Quali criticità rilevabili?

Azioni mirate alla soluzione dei problemi Gestione ambulatoriale mirata al problema Attribuzione di compiti al personale di

studio Analizzare gli esiti degli interventi

Il cruscotto con gli indicatori dell’ipertensione

Confronto con benchmark di HS

Confronto con il LAP

Le aree rosse: criticità nella gestione. Situazioni suscettibili di miglioramento con interventi specifici

Come sto curando i miei pazienti con ipertensione?

Analisi degli indicatori

Perché è importante conoscere la creatinina ed il BMI dei pazienti ipertesi?

Significato degli indicatori

Il dato personale confrontato con se stessi nel tempo e con il contesto esterno (HS, LAP, Ideale)

Significato dell’indicatore (di processo)Perché è necessario determinare la creatinina nel paziente iperteso almeno una volta l’anno?

RAZIONALE: “E' un indice molto sensibile e specifico di insufficienza glomerulare; è importante non solo per diagnosticare l'insufficienza renale, ma anche per eventuali controindicazioni all'uso dei diuretici tiazidici; l'insufficienza renale è inoltre un indice di rischio CV.”Ci consente di misurare il GFR

Le implicazioni pratiche finalizzate al miglioramento della qualità

Nell’ambito della popolazione degli ipertesi è necessario identificare quei soggetti per i quali è necessaria una determinazione della creatininemia e la valutazione del GFR

Tra questi identificare quelli con stadi più avanzati di insufficienza renale ed eventualmente a rischio per terapia non appropriata e potenzialmente dannosa

Porre in atto azioni correttiveStrategie di popolazione

Strategie mirate alla soluzione di singoli problemi clinici in singoli

pazienti (obiettivi definiti)

Identifichiamo la popolazione che presenta la criticità

171 pazienti ipertesi su 365 non hanno eseguito una determinazione della creatinina negli ultimi 15 mesi

Chi sono?

L’elenco dei pazienti critici: organizzare l’attività dello studio (case management)

Forme organizzate di MMG (collaboratori, infermiere)Stampa o esporta l’elenco dei pazienti.Organizzare lo studio per gestire e risolvere i problemi: Attivare il collaboratore di studio per il richiamo dei pazienti e gestire gli appuntamenti Attivare l’infermiera per gestire le richieste, registrare i

dati in cartella e valutare le situazioni che richiedono l’intervento del medico

Strutture di MMG con basso livello di organizzazioneGenerare avvisi per la cartella clinica Millewin in modo da allertare il collaboratore di studio o il medico al primo incontro con il paziente per un qualsiasi motivo

Integrazione con la cartella clinica e organizzazione della attività professionale sono aspetti essenziali di uno strumento per la governance delle cronicità

Interventi flessibili, adattabili alle caratteristiche della struttura

Attivare il personale di studio per il richiamo ed il controllo dei pazienti ipertesi con un numero più elevato di criticità (i cattivi della classe)

Identificazione e richiamo dei pazienti con maggiore grado di complessità clinica (diabete e ipertensione)

Il paziente multiprobelmatico e gli interventi da effettuare

Creazione dei registri per un ambulatorio dedicato

Inserimento dei pazienti diabetici tipo 2 nel registro di MilleWinOrganizzazione di un ambulatorio dedicato al diabete di tipo 2Richiamo attivo dei pazienti per gli opportuni controlli e un corretto followup

Identificare i pazienti con Rischio CardioVascolare elevato

Il calcolo del rischio CV (in Italia utilizzando l'algoritmo del progetto Cuore-ISS) è premessa indispensabile per ogni intervento di tipo preventivo, non farmacologico e farmacologico. Solo stimando il livello di rischio individuale, infatti, medico e paziente possono valutare i benefici attesi a fronte di un impegno (assumere farmaci, cambiare abitudini di vita, ecc.) e delineare insieme una strategia preventiva condivisa.

I pazienti con rischio elevato per Diabete tipo 2

Pazienti con un rischio potenziale di essere già diabetici

Pazienti per i quali un intervento sugli stili di vita può ritardare o evitare la comparsa del DMT2

Pazienti per i quali è necessario un adeguato followup perché a rischio CV

I supporti alla professione

La pulizia degli archivi eil problema dei “low attenders”

Identificazione dei pazienti probabilmente revocati o deceduti, ma ancora presenti in archivio come pazienti attivi SSN (qualità dei dati, rischi medico-legali)

I pazienti che raramente richiedono interventi sanitari (low attenders). Potrebbero essere affetti da rischi potenziali di malattia o già portatori di patologia

La gestione dei carichi di lavoro Programmare interventi finalizzati al

raggiungimento di obiettivi di salute definiti in particolari categorie di pazienti

Valutare i cambiamenti dei carichi di lavoro con la presa in carico di pazienti di complessità crescente

Analizzare i tempi dedicati all’assistenza per ciascuna delle componenti del team di cura

Possibile remunerazione aggiuntiva correlata agli obiettivi

Gestione carichi di lavoromodulo semplificato

Variare o azzerare i tempi sulla base della logistica e del personale eventualmente presente in studio

Come si modificano i carichi di lavoro del medico e del personale di studio?

Studio con call center, ma senza personale infermieristico

Il lavoro dell’infermiera è svolto dal medico, mentre il call center è investito di compiti più complessi

Gestione carichi di lavoromodulo completo

Pazienti raggruppati in classi di isocomplessità clinica crescente

Sottogruppi di pazienti stratificati sulla base del compenso glicemico e dell’aderenza al followup

Carico ore/anno del medico e del personale di studio

Per apportare modifiche

Gestione carichi di lavoromodulo completo

Modificare i dati relativamente alle proprie caratteristiche organizzative

Impostare il numero di visite/anno per ciascuno dei sottogruppi di pazienti e per ciascun componente del team di cura

Gestione carichi di lavoromodulo completo

Come cambiano i carichi di lavoro

La presenza di personale infermieristico riduce il carico di lavoro del medico

Verificare l’esito delle azioni correttive

La ripetizione periodica della analisi dei dati clinici (Re-audit) consente di valutare l’efficacia delle azioni correttive e misurare il livello di miglioramento delle performace