cocleare multicanale Gli effetti vestibolari associati all ......Gli effetti vestibolari associati...

La vertigine vascolare: elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnosticoGiorgio Guidetti

Alterazione della oculomotricità verticale: spia di malattia, possibili correlati fisiopatologiciDomenico Tozzi

Gli effetti vestibolari associati all’impiantococleare multicanaleMaurizio Negri, Giorgio Guidetti, Paola Benincasa,Massimo Contartese, Stefano Galli

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLIVESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA:Capsule molli: Sulodexide ULS 250Fiale: Sulodexide ULS 600Per gli eccipienti, vedere 6.1

3. FORMA FARMACEUTICA:Capsule molliSoluzione iniettabile per somministrazione intramuscolare ed endovenosa

4. INFORMAZIONI CLINICHE:4.1 Indicazioni terapeutiche:Ulcere venose croniche.4.2 Posologia e modo di somministrazione:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: 1 capsula 2 volte al dì, lontano dai pasti.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: 1 fiala al dì, per via i.m. od e.v.Orientativamente si consiglia di iniziare la terapia con le fiale e, dopo 15-20 giorni, proseguire con lecapsule per 30-40 giorni. Il ciclo terapeutico completo va ripetuto almeno due volte l’anno.A giudizio del medico, la posologia può essere variata in quantità e frequenza.4.3 Controindicazioni:Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti, verso l’eparina e gli eparinoidi.Diatesi e malattie emorragiche.4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego:VESSEL, per le sue caratteristiche farmaco-tossicologiche, non presenta particolari precauzioni d’uso.Comunque, nei casi in cui sia anche in atto un trattamento con anticoagulanti, è consigliabile controllareperiodicamente i parametri emocoagulativi.Tenere fuori dalla portata dei bambini.4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione:Essendo Sulodexide una molecola eparino-simile può aumentare gli effetti anticoagulanti dell’eparinastessa e degli anticoagulanti orali se somministrato contemporaneamente.4.6 Gravidanza e allattamento:Per motivi cautelativi, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza, anche se gli studi di tossicità fetale non hannomesso in evidenza effetti embrio-feto-tossici.4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari:VESSEL non influisce o influisce in modo trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare mac-chinari.4.8 Effetti indesiderati:Segnalati occasionalmente:Capsule molli: disturbi dell’apparato gastroenterico con nausea, vomito ed epigastralgie.Fiale: dolore, bruciore ed ematoma in sede di iniezione.Inoltre, in rari casi, si può avere sensibilizzazione con manifestazioni cutanee o in sedi diverse.4.9 Sovradosaggio:L’incidente emorragico è l’unico effetto ottenibile da un sovradosaggio. In caso di emorragia occorreiniettare, come si usa nelle ‘emorragie epariniche’, solfato di Protamina all’1% (3 ml i.v. = 30 mg).

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE:L’attività del Sulodexide si esplica mediante una spiccata azione antitrombotica sia sul versante arte-rioso che venoso.5.1 Proprietà farmacodinamiche:Categoria farmacoterapeutica: Sulodexide è classificato tra i farmaci antitrombotici eparinici -Codice ATC: B01AB11.Meccanismo d’azione:Numerosi studi clinici condotti somministrando il prodotto per via parenterale ed orale, dimostrano chel’attività antitrombotica del Sulodexide è dovuta all’inibizione dose-dipendente di alcuni fattori coagu-lativi tra cui, in primo luogo, il fattore Xattivato, mentre l’interferenza con la trombina, restando a livellipoco significativi, evita in genere le conseguenze di una azione anticoagulante.L’azione antitrombotica è sostenuta anche dall’inibizione della adesività piastrinica e dall’attivazione delsistema fibrinolitico circolante e di parete.Il Sulodexide, inoltre, normalizza i parametri viscosimetrici che di solito si ritrovano alterati in pazienticon patologie vascolari a rischio trombotico: tale attività si esercita principalmente mediante la ridu-zione dei valori di fibrinogeno.Il profilo farmacologico sin qui descritto per Sulodexide, è completato dalla normalizzazione dei valori lipi-dici alterati, ottenuta mediante attivazione della lipoproteinlipasi.

Effetti farmacodinamici: studi volti ad evidenziare eventuali altri effetti, oltre a quelli sopra descritti, chesono alla base dell’efficacia terapeutica, hanno permesso di confermare che la somministrazione diVESSEL non mostra effetti anticoagulanti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche:a) caratteristiche generali del principio attivoSulodexide presenta un assorbimento attraverso la barriera gastrointestinale dimostrabile in base aglieffetti farmacodinamici dopo somministrazione per via orale, intraduodenale, intraileale e rettale nelratto di Sulodexide marcato con fluoresceina. Sono state dimostrate le correlazioni dose-effetto edose-tempo nel ratto e nel coniglio previa somministrazione per le vie sopraelencate. La sostanza mar-cata si accumula inizialmente nelle cellule dell’intestino per poi essere liberata dal polo sierico nel cir-colo sistemico. La concentrazione della sostanza radioattiva aumenta nel tempo significativamente alivello di cervello, rene, cuore, fegato, polmone, testicolo, plasma.Prove farmacologiche eseguite nell’uomo con somministrazioni i.m. e i.v. hanno dimostrato relazionilineari dose-effetto. Il metabolismo è risultato principalmente epatico e l’escrezione principalmente uri-naria.L’assorbimento dopo somministrazione orale nell’uomo, studiato con il prodotto marcato, ha eviden-ziato che un primo picco ematico si determina alle 2 ore ed un secondo picco tra la quarta e la sestaora, dopo di che il farmaco non è più determinabile nel plasma e ricompare verso la dodicesima ora,rimanendo quindi costante fin verso la quarantottesima ora. Questo costante valore ematico riscon-trato dopo la dodicesima ora è probabilmente dovuto al lento rilascio del farmaco da parte degli orga-ni di captazione ed in particolare dell’endotelio dei vasi. Escrezione urinaria: utilizzando il prodotto mar-cato, si è registrata una escrezione urinaria media del 55,23% della radioattività somministrata, nel-l’arco delle prime 96 ore. Tale eliminazione mostra un picco attorno alle 12 ore, con un valore mediourinario, nell’intervallo 0-24 ore, del 17,6% della dose somministrata; un secondo picco attorno alla36ma ora, con eliminazione urinaria tra le 24-48 ore del 22% della dose; un terzo picco attorno alla78ma ora con un’eliminazione di circa il 14,9% nel periodo 48-96 ore. Dopo 96 ore non è più rilevabi-le la radioattività nei campioni raccolti. Escrezione fecale: la radioattività totale recuperata nelle feci èdel 23% nelle prime 48 ore, dopo di che non è più rilevabile la sostanza marcata.b) caratteristiche di particolare interesse per il pazienteL’attività terapeutica di VESSEL è stata sempre valutata in pazienti affetti da patologie vascolari conrischio trombotico, sia sul versante arterioso che venoso.Il farmaco ha dimostrato particolare efficacia in pazienti anziani ed in pazienti diabetici.5.3 Dati preclinici di sicurezza:- Tossicità acuta: somministrato nel topo e nel ratto, non provoca alcuna sintomatologia tossica sino alle

dosi di 240 mg/kg per os; la DL50 nel topo è di >9000 mg/kg/os e 1980 mg/kg/i.p.; nel ratto la DL50 èsempre >9000 mg/kg/os e 2385 mg/kg/i.p.

- Tossicità subacuta: somministrato per 21 giorni os alla dose di 10 mg/kg nel cane, non ha dato luogoa fenomeni di intolleranza, a variazioni dei parametri ematochimici ed a modificazioni anatomo-pato-logiche dei principali organi.

- Tossicità cronica: somministrato per os per 180 giorni alla dose di 20 mg/kg nel ratto e nel cane, nonha presentato al termine del trattamento alcuna variazione di rilievo del quadro ematologico, dei para-metri urinari e fecali e dei parametri istologici a carico dei principali organi.

- Tossicità fetale: alle prove di tossicità fetale nel ratto e nel coniglio (25 mg/kg per os) è risultato privodi effetti embrio-feto-tossici.

- Mutagenesi: risulta sprovvisto di attività mutagena nei seguenti tests: Ames; sintesi riparativa nonprogrammata di DNA in linfociti umani (UDS); non disgiunzione in Aspergillus; crossing over inAspergillus; soppressori di metionina in Aspergillus.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:6.1 Elenco degli eccipienti:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLISodio laurilsarcosinato, silice precipitata, trigliceridi, gelatina, glicerolo, sodio p-ossibenzoato di etile,sodio p-ossibenzoato di propile, biossido di titanio E 171, ossido di ferro rosso E 172.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILESodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.6.2 Incompatibilità:Sulodexide, essendo un polisaccaride acido, se somministrato in associazioni estemporanee può rea-gire complessandosi con tutte le sostanze basiche. Le sostanze in uso comune incompatibili nelle asso-ciazioni estemporanee per fleboclisi, sono: vitamina K, vitamine del complesso B, idrocortisone, jaluro-nidasi, gluconato di calcio, sali di ammonio quaternario, cloramfenicolo, tetracicline, streptomicina.6.3 Periodo di validità:A confezionamento integro: 5 anni.6.4 Speciali precauzioni per la conservazione:Nessuna speciale precauzione per la conservazione.6.5 Natura e contenuto del contenitore:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: Astuccio di cartone contenente 2 blister da 25 capsule mollicadauno.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: Astuccio di cartone contenente vaschetta di poli-stirolo da 10 fiale di soluzione iniettabile in vetro scuro.6.6 Istruzioni per l’uso:Nessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:ALFA WASSERMANN S.p.A.Sede legale: Contrada S. Emidio, s.n.c. - 65020 ALANNO (Pescara)Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, 5 - 40133 BOLOGNA

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COM-MERCIO:50 capsule molli 250 ULS: A.I.C. n° 02262911310 fiale 600 ULS: A.I.C. n° 022629101

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE:24/02/1982 - 01/06/2000.

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Decreto N° 339 del 23/7/2003.


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otoneurologia2000

Serie editoriale:CLINICAL CASE

MANAGEMENT

Aggiornamento periodico:

OTONEUROLOGIA 2000

Dicembre 2005 / n. 22

Coordinamento Scientifico:

Dr. Giorgio Guidetti

Audio-Vestibologia eRieducazione VestibolareAzienda Unitaria Sanitaria Localedi ModenaUniversità degli Studi di Modenae Reggio Emiliae-mail: [email protected]

Coordinamento editoriale:Mediserve

© 2005 MEDISERVE S.r.l

Milano - Firenze - Napoli

otoneurologia2000Dicembre 2005 / n. 22

SOMMARIO

La vertigine vascolare: elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnostico . . . . 3

G. Guidetti

Alterazione della oculomotricità verticale:spia di malattia, possibili correlati fisiopatologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

D. Tozzi

Gli effetti vestibolari associati all’impiantococleare multicanale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

M. Negri, G. Guidetti, P. Benincasa, M. Contartese, S. Galli

OTONEUROLOGIA

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Introduzione

Le vertigini, i disturbi dell’equilibrio, i ron-zii auricolari sono spesso i primi sintomi diuna difficoltà di circolazione nel cervello onel labirinto ed occorre identificare la malat-tia che provoca la riduzione della portatasanguigna nei vasi cerebrali o dell’orecchiointerno (lesioni o placche nelle arterie delcollo, problemi cardiaci, malattie varie dellearterie o del sangue, aumento del coleste-rolo, ipertensione, ecc.), per evitare un peg-gioramento della malattia che potrebbe pro-vocare nel tempo danni maggiori, nonultimo un ictus.La scelta della terapia e la sua efficacia risen-tono molto della precisione diagnostica,soprattutto nel paziente anziano che puòpresentare diverse cause concomitanti, eche spesso fa uso di molti farmaci, alcunidei quali potrebbero a loro volta causare levertigini.La certezza della diagnosi richiede spessola collaborazione di molti specialisti, perchépossono essere necessari numerosi esamie consulenze (esami di sangue, accerta-menti cardiologici, internistici, angiologici,oftalmologici, neurologici e otorinolarin-goiatrici, TC o Risonanza Magnetica, esameDoppler, ecc.) (vedi “La vertigine vascolare:il razionale della diagnosi e della terapia”.Otoneurologia 2000 n.21 - Giugno 2005).L’identificazione di una linea guida razio-nale, tale da consentire una buona preci-

sione diagnostica senza eccedere in accer-tamenti, rappresenterebbe un fondamen-tale ausilio per i diversi specialisti coinvoltinella diagnosi e nella terapia dei disturbidell’equilibrio di natura vascolare. A tale scopo, è stato messo a punto il nuovoprotocollo diagnostico-terapeutico illustratoin questo articolo. Presentato lo scorso giu-gno a Roma in una tavola rotonda dedicataalle vertigini vascolari, in occasione del XVIIIIFOS World Congress della Federation ofOtorino-laryngological Societies, il proto-collo è stato successivamente oggetto diuna Consensus Conference nazionale (“LaVertigine Vascolare - Consensus Conferencesui Criteri Diagnostici”, Modena, 25-26novembre 2005).L'obiettivo del protocollo è ottimizzare il per-corso diagnostico e ridurre il numero di esamiai quali i pazienti vengono sottoposti.

Protocollo diagnostico-terapeutico di vertiginevascolare in base allo studioVascVert

Nei disturbi dell’equilibrio l’identificazionedella causa è spesso difficile; in particolarel’ipotesi eziologica vascolare è formulatafrequentemente in base solo a dati anamne-stici o a markers bioumorali e neuroradio-logici. Quando poi il sospetto diagnosticosi restringe a disturbi del microcircolo ter-

LA VERTIGINE VASCOLARE:ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI DI SOSPETTODIAGNOSTICOGiorgio Guidetti

Audio-Vestibologia e Rieducazione Vestibolare - Azienda Unitaria Sanitaria Locale di ModenaE-mail: [email protected]

otoneurologia 2000 | numero 22 | DICEMBRE 2005

otoneurologia 20004

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minale labirintico, la diagnosi eziologicarimane spesso più un’ipotesi che una cer-tezza (vedi Box Fisiopatologia del microcir-colo terminale labirintico).Ipotizzata l’eziologia vascolare, si rendenecessario attuare una terapia causale confarmaci che agiscono sulla aggregazionepiastrinica, la trombogenesi, il microcircoloe la viscosità ematica.

L’elaborazione del nuovo protocollo dia-gnostico dei disturbi dell’equilibrio di naturavascolare è scaturito nell’ambito di unaindagine retrospettiva condotta su pazienticon sindrome vertiginosa di verosimile ori-gine vascolare, studio i cui risultati sono incorso di pubblicazione (Guidetti G. La tera-pia della vertigine vascolare nella praticaambulatoriale: esperienza multicentrica -Studio VascVert. Otorinolaringologia, inpress). Nello studio VascVert sono stati coin-volti 46 Centri italiani di Vestibologia, con ilcoordinamento del Servizio di Vestibologiae Rieducazione Vestibolare dell’ AziendaUSL di Modena.La casistica considerata, inerente al periodoluglio 2002-febbraio 2003, è stata di 315pazienti ambulatoriali con disturbi cronicidell’equilibrio (44,1% di sesso maschile,55,9% di sesso femminile, con età media di66 anni).

Scopo della valutazione è stato verificare:1) l’affidabilità dei criteri abitualmente uti-lizzati per la diagnosi di vertigine vascolaree 2) l’efficacia di alcuni farmaci largamenteutilizzati in questo campo per la loro attivitàantiaggregante piastrinica o antitrombotica.

Criteri clinico-anamnestici per ladiagnosi di vertigine vascolare

I fattori di rischio più rappresentati nellacasistica VascVert sono risultati: iperten-sione arteriosa (71,7%), ipercolesterolemia(64,1%), patologia carotidea documentata

con esame doppler (45,7%) e familiarità permalattie cardiovascolari (59,7%). La diversaincidenza di fattori di rischio ha permessodi individuare un gruppo ad alto (AR) eduno a basso (BR) rischio vascolare.La prevalenza dei fattori di rischio è risul-tata in questi soggetti nettamente superiorerispetto alla distribuzione del rischio car-diovascolare globale nella popolazione ita-liana (sulla base dei dati dell’OsservatorioEpidemiologico Cardiovascolare).

Questo dato, che emerge da una indagineretrospettiva, in cui è possibile che taluneprevalenze risultino sottostimate in quantosoprattutto anamnestiche, suggerisce chei criteri clinico-anamnestici abitualmenteutilizzati per la diagnosi di vertigine di naturavascolare possano essere considerati affi-dabili.

Efficacia dei trattamenti adottatinella vertigine vascolare

Nella casistica dello studio VascVert sonostati oggetto di valutazione: le caratteristi-che cliniche della vertigine e la sua evolu-zione nel tempo; gli effetti dei trattamentiadottati: antitrombotico (gruppo SDX: sulo-dexide) e antiaggregante (gruppo AAG:aspirina, ticlopidina).

La casistica è stata suddivisa in base al trat-tamento antitrombotico o antiaggreganteeffettuato: gruppo trattato con sulodexide(SDX) 162 casi (51,4%); gruppo trattato conantiaggregante (AAG) 153 casi (48,6%), dicui 114 (74,5%) con acido acetilsalicilico e39 (25,5%) con ticlopidina.I fattori di rischio erano distribuiti in modoomogeneo tra i gruppi tranne alcuni (eventicerebrovascolari, cardiopatia ischemica,arteriopatia periferica, familiarità per disturbicardiovascolari, ipertensione arteriosa) piùfrequenti nel gruppo AAG, che delineavanoun pregresso maggior rischio per patologia

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La vertigine vascolare:

elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnostico 5

FISIOPATOLOGIA DEL MICROCIRCOLO TERMINALE LABIRINTICO

Il sistema circolatorio cerebrale è definibile come una rete vascolare terminale multianastomotica,

la cui regolazione è assicurata da vari meccanismi fisiologici che tendono a mantenere costante il

flusso ematico nei diversi distretti. La caratteristica emodinamica peculiare della microcircolazio-

ne cerebrale è l’autoregolazione del flusso, che si traduce nel controllo delle resistenze vascolari

intracraniche.

La circolazione cerebrale è peraltro complessa e tuttora non ben conosciuta in alcuni dei suoi

aspetti, soprattutto per quanto riguarda il circolo posteriore o Vertebro-Basilare, che irrora la mag-

gior parte delle strutture neurali coinvolte nella funzione dell’equilibrio statico e dinamico. Infatti,

le arterie del circolo vertebro-basilare provvedono alla vascolarizzazione del tronco dell’encefalo,

del cervelletto e dell’orecchio interno.

La circolazione posteriore ha una portata di circa 200 ml/min, cioè circa il 30% della portata del cir-

colo carotideo. Il flusso in rapporto alla quantità di sostanza nervosa alla quale esso è destinato,

però, nel distretto VB è di 59 ml/100 g/min, mentre nel sistema anteriore carotideo è di circa 50

ml/100 g/min. Nel distretto cerebrale posteriore vi è dunque una maggior necessità di metaboliti e

ciò implica indirettamente una maggiore vulnerabilità di queste aree all’ischemia. L’insufficienza

circolatoria si esprime più precocemente a carico dei distretti irrorati dall’arteria uditiva interna, a

causa delle scarse capacità di adattamento della vascolarizzazione di tipo terminale del labirinto.

L’arteria uditiva interna (Figura 1) ha un calibro non superiore a 0.1 mm e nasce dall’ACAI nell’80%

dei casi e nel restante 20% dall’ACPI o direttamente dall’arteria basilare.

Figura 1. Decorso dell’arteria uditiva interna nel meato acustico e vascolarizzazione dell’orecchio interno.

c. semicircolare anteriore

sacco endolinfatico

dotto endolinfatico

nervo utricolare

c. semicircolare posteriore

ampolla

utricolo

sacculonervo sacculare ganglio spirale

seno endolinfatico

nervo cocleare

nervo vestibolare

arteria uditiva interna

arteria cerebellare antero-inferiore

dotto cocleare

base

apice

c. semicircolareorizzontale

Dopo l’origine dell’arteria vestibolare

anteriore (che irrora la macula dell’u-

tricolo, il canale semicircolare supe-

riore e quello orizzontale) prende il

nome di arteria cocleare comune

(ACC) e si biforca nell’arteria cocleare

propria (del calibro di 0.06 mm e che

irrora i 3/4 superiori della coclea) e

nell’arteria vestibolo-cocleare (del

calibro di 0.07 mm e che irrora la

macula del sacculo ed il canale poste-

riore con la sua branca vestibolare e il

1/4 basale della coclea con la sua

branca cocleare). L’ultima anastomosi

importante è perciò quella tra arteria

cocleare propria e branca cocleare

dell’arteria vestibolo-cocleare, dalle

quali partono arterie radiate di tipo

terminale. Una certa importanza ha

anche l’arteria subarcuata, che nasce

dall’ACAI subito dopo l’arteria uditiva

interna, si porta nell’antro mastoideo

e stabilisce rapporti con la circolazio-

ne dell’orecchio interno attraverso la

capsula labirintica, rappresentando

un possibile circolo anastomotico

suppletivo in caso di deficit dell’irro-

razione labirintica. Questa rete arte-

riosa presenta comunque notevoli

variazioni interindividuali.

In Figura 2 sono schematizzate le più

frequenti cause di danno vestibolare,

prodotte da occusione in sedi differen-

ti del microcircolo labirintico, che

determinano disturbi di interesse oto-

neurologico: vertigini, sordità, acufeni.

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otoneurologia 20006

Disturbi del microcircolo labirintico

Figura 2. Schema dei disturbi otoneurologici in rapporto allasede di occlusione del microcircolo labirintico.

Sede occlusione VertiginiSintomiSordità Acufeni

Arteria Labirintica(a. Uditiva Interna)

Arteria CocleareComune

Arteria CoclearePropria

Arteria Vestibo-lare Anteriore

Arteria CocleoVestibolare

Schema

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vascolare cerebrale e cardiaca tale da richie-dere già in precedenza una profilassi secon-daria con acido acetilsalicilico o, nei casi diintolleranza, con ticlopidina.Per quanto riguarda il sintomo vertiginerotatoria è stata analizzata la gravità dellasintomatologia (lieve, media, intensa), ladurata nel tempo (acuta, subacuta ricorrentee cronica) e il tipo (soggettivo od oggettivo).In un terzo dei casi si trattava di episodiricorrenti di vertigine (34,6%), seguivano leforme subacute (29,2%), meno frequentiquelle croniche (16,9%) e acute (10,3%).Non vi erano inizialmente differenze stati-sticamente significative tra i gruppi.� Dopo due mesi di terapia, i trattamentiantiaggregante e antitrombotico (sulo-dexide), insieme considerati, hanno deter-minato riduzione significativa dei casi di ver-tigine (da 90% a 61,1%) e di instabilità (da88,9% a 54%), ridotta incidenza dei sintomineurovegetativi (da 45,7% a 20,6%), cefalea(da 34,6% a 19,7%) e miglioramento degliesami di bedside examination: test di Unter-berg (da 17,1% a 7,3%), head shaking test(da 23,5% a 9,5%), prova indice-naso (da4,8% a 2,2%, nistagmo spontaneo (da 15,9%a 4,4%).Non sono stati sostanzialmente modificatialtri sintomi come ipoacusia e acufeni.La valutazione dell’handicap nella vita quo-tidiana è stata realizzata con due scale auto-compilate.� Dopo la terapia si sono significativamenteridotti lo score medio complessivo del DHI(Dizziness Handicap Inventory) da 52 a 39 el’indice di Disability da 0,44 a 0,33. Il miglio-ramento si è avuto per ambedue i tratta-menti, con una differenza significativa a van-taggio della terapia con sulodexide (p<0,01)nel confronto tra i gruppi complessivi e nelsottogruppo BR, mentre nel gruppo AR nonvi erano differenze tra trattamento anti-trombotico ed antiaggregante.

I farmaci utilizzati risultano efficaci. La mag-gioranza dei parametri studiati migliorainfatti dopo il trattamento: in particolare

migliorano i sintomi soggettivi, ad eccezionedell'ipoacusia, legata ad una degenerazioneneuronale cocleare e delle vie acustiche cen-trali non modificabile o compensabile daaltri organi o strutture.

Antitrombotico o antiaggregante?

Particolarmente importante per la valuta-zione dell’efficacia della terapia è l'anda-mento soggettivo dei disturbi dell’equili-brio, cioè dei sintomi per i quali il pazientesi è rivolto allo Specialista. La vertigine el’instabilità migliorano in modo statistica-mente significativo con entrambi i tratta-menti.A parità di caratteristiche iniziali dei sintomi,l’efficacia di sulodexide risulta comunquemaggiore e tale effetto è più significativonei soggetti a minore rischio vascolare.Quest'ultima osservazione è confermatadalle risposte ai questionari sull’impattodella patologia vertiginosa sulla vita quoti-diana.Nel complesso, appare evidente che il trat-tamento con sulodexide o con antiaggre-gante riduce significativamente sia il livellodi handicap nella vita quotidiana (analizzatoda DHI), che il numero delle situazioni ingrado di scatenare o peggiorare la sinto-matologia (analizzato da Disability).

Flow-Chart diagnostico-terapeuticain base allo studio VascVert

Dalla valutazione della casistica VascVert èemersa la proposta del nuovo protocollodiagnostico-terapeutico della vertiginevascolare, illustrato nella Figura 3.I risultati dell’indagine VascVert inducono aritenere che identificare fattori di rischiovascolari all’anamnesi o mediante esami dilaboratorio e strumentali possa supportareun’ipotesi di vertigine vascolare e che siaragionevole trattarla farmacologicamentecon farmaci antitrombotici o antiaggreganti.

otoneurologia 20008

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Figura 3. Protocollo diagnostico-terapeutico realizzato in base ai risultati dello studio VascVert.

Punteggi

VERTIGINE VASCOLARE Flow-Chart Diagnostico-Terapeutica

Tratto da:La terapia della vertigine vascolare nella pra-tica ambulatoroale: esperienza multicentrica(Studio VascVert).G. Guidetti, OtorinolaringologiaDic.2005 (in press)

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In particolare non appare necessario modi-ficare la terapia con antiaggreganti neipazienti con maggior rischio vascolare. Iltrattamento con sulodexide pare invece piùindicato nei soggetti a rischio vascolaremedio-basso.Nei casi, non infrequenti, di incertezza dia-gnostica, l’impiego come terapia ex adju-vantibus può, nei casi di risposta favore-vole, comprovare la correttezza diagnostica.Questi promettenti risultati derivati dallapratica clinica pongono le basi per succes-sive indagini, che potranno dare ulterioriconferme sulle strategie da applicare perun corretto inquadramento diagnostico eterapeutico della vertigine vascolare.

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correlati centrali (CR.B) nelle classi IA e IIA(57% e 50%), rispetto alle classi IB e IIB (23%e 20%).

� Lo studio conferma lo scarso valore topo-diagnostico del nistagmo verticale isolatoe documenta, in relazione all’elevata inci-denza di correlati centrali nelle classi condeficit del NOC verticale, l’alta sensibilità edutilità del test per il miglioramento dellatopodiagnosi della vertigine centrale.

� Lo studio, prevalentemente retrospettivo,condotto sulle schede nosologiche deipazienti afferiti al nostro ambulatorio diAudiovestibologia, ha lo scopo di valutarel’incidenza delle alterazioni del NOC verti-cale, di verificare l’eventuale presenza dialtri segni, vestibolari e/o audiologici, signi-ficativi di sofferenza centrale, di ricercarecorrelati semeiologici, spontanei-rivelati -evocati o provocati, a significato fisiopa-tologico specifico.

Un sistema molto complesso di vie nervoseconsente la rappresentazione a livello cor-ticale dello spazio e dei movimenti, per-mettendo attraverso meccanismi soprat-tutto riflessi, e in parte volontari, l’ottimiz-zazione della visione.Input provenienti da recettori retinici, vesti-bolari e propriocettivi, prevalentemente delcollo, per vie diverse raggiungono stazionicomuni o comunque molto integrate, da cui

ALTERAZIONE DELLA OCULOMOTRICITÀ VERTICALE: SPIA DI MALATTIA, POSSIBILI CORRELATIFISIOPATOLOGICIDomenico Tozzi

Reparto ORL P.O. Termini Imerese ASL 6 PalermoE-mail: [email protected]


Introduzione

L’oculomotricità verticale “NOC verticale”,test poco usato in clinica, fa parte dell’in-dagine otoneurologica nel nostro laborato-rio ed è alla base di questa esperienza.Il frequente riscontro nella pratica clinica dianomalie del nistagmo otticocinetico (NOC)verticale ha suggerito il presente studio.

Allo scopo sono state esaminate le ultime100 schede nosologiche, relative al periodo2003/2004. L’analisi per età e per presenza della ano-malia in oggetto “deficit del NOC verticale”ha delineato 4 classi: IA e IIA (pazienti infe-riori e superiori a 60 anni) con presenzadella anomalia ed IB e IIB (pazienti inferiorie superiori a 60 anni) con assenza.

Questi dati sono stati crociati con la pre-senza o meno di due correlati:1. correlato A (CR.A): presenza di nistagmo

.spontaneo, rivelato od evocato battente

.sul piano verticale (a significato incerto);2. correlato B (CR.B): presenza di anomalie

.dell’ABR, preponderanza direzionale (PD),

.del test di soppressione visiva (VST) e dei

.riflessi stapediale (RS), patognomonici di

.sofferenza centrale.

La presenza dei correlati “A” (CR.A) è risul-tata bassa in tutte le classi.Molto significativa è risultata l’incidenza dei


.

partono risposte efficaci per il raggiungi-mento dello scopo.

È a livello del collicolo superiore che vero-similmente si realizza l’integrazione degliinput polisensoriali. La reticolare pontinaparamediana (PPRF) e il nucleo prepositodell’ipoglosso (NPI) presiedono al controllodei movimenti sul piano orizzontale, men-tre il nucleo premotore del mesencefalorostrale (riFLM) è considerato il generatoredei movimenti verticali.

L’attività di inseguimento è provocata dainformazioni che originano a livello dellaretina “fovea” e vengono trasmesse e inte-grate nel collicolo superiore, nella cortec-cia occipitale, nel cervelletto che, a lorovolta, forniscono alla reticolare pontina e aquella mesencefalica informazioni inerentila posizione del bersaglio e dei globi ocu-lari, il piano, la direzione e la velocità di spo-stamento.La PPRF e la riFLM provvedono ad integrarequesti dati e a fornire ai muscoli oculari l’at-tività fasica o tonica adeguata.La stabilità dell’asse visivo viene raggiuntaattraverso movimenti dei bulbi oculari odella testa/bulbi che, a seconda del grado evelocità di spostamento, saranno lenti (pur-suit) o rapidi (saccadici) ripetitivi (NOC) nelmovimento dell’ambiente (1,2).

L’indagine otoneurologica nel nostro labo-ratorio di audiovestibologia segue attual-mente questa strategia.Sono previsti tre step diagnostici:

� I livello: anamnesi, studio in videoscopiadel ny spontaneo, rivelato ed evocato, DST;eventuale es. audio-impedenzometrico (nelsospetto di malattia di Ménière, di acu-feni/ipoacusia improvvisa); es. VEMPs (neu-roniti).

� II livello: esame cocleo-vestibolare (audio-impedenzometrico, videonistagmografia:Ny spontaneo, Ny rivelato, prove caloriche);

� III livello: es. ABR ed oculomotricità.

Il ricorso al terzo livello si attua neipazienti che presentano segni disospetta sofferenza centrale, e tutte levolte che permangono dubbi circa lasede della sofferenza.

Frequente è stato il riscontro, nella praticaclinica, di “alterazioni dell’oculomotricitàverticale”, spesso isolate, rappresentate dariduzione marcata del gain per lo più in unasola direzione e prevalentemente verso ilbasso.Tutte le volte che si è fatto ricorso all’esameper immagine “RMN del tronco-encefalocon mezzo di contrasto” non si è avutoriscontro di conferma.

Da qui la domanda: si tratta di segnale disofferenza minima del tronco?

Nasce così l’idea dello studio attuale retro-spettivo, condotto sulle schede nosologi-che dei pazienti che hanno effettuato l’ap-profondimento diagnostico, III livello, nelperiodo che va dal 12/01/03 al 24/11/04.La ricerca bibliografica sull’argomento delresto, ha dato risultati contrastanti.Se da un lato sono numerosi gli studi checorrelano alterazioni dei saccadici del pur-suit, e talora del NOC, a patologie maggioridel tronco-encefalo, cervelletto, nuclei dellabase e corteccia, la maggior parte dei lavoriutilizzano solo il NOC orizzontale (3).In un lavoro effettuato su una popolazionedi bambini affetti da patologie dismetabo-liche congenite viene valutato anche il NOCverticale con evidenza di alterazioni, taloraesclusive sul piano verticale (4).In un momento in cui “l’immagine” la fa dapadrona, viene da chiedersi se ha sensocurare la clinica dei danni subclinici, per finirenella palude dell’area grigia che caratterizzail confine inestricabile tra patologia ed invo-luzione!Di contro abbiamo esperienza quo-tidiana di “dossier ricchissimi di imma-gine senza diagnosi”!

profondimento diagnostico di terzo livello.Il campione è stato diviso per presenza/assenza della alterazione in esame “ridu-zione del gain del NOC verticale” e per età,confine fissato a 60 anni.

Si sono determinate in questo modo quat-tro classi:

� Classe IA = inferiore a 60 anni NOC alterato, 34 pazienti.

� Classe IB = inferiore a 60 anni NOC normale, 36 pazienti.

� Classe IIA = superiore a 60 anni NOC alterato,18 pazienti.

� Classe IIB = superiore a 60 anni NOC normale, 12.pazienti.

Si è proceduto quindi alla ricerca di “corre-lati” (CR.) utili ai fini dello studio:

� CR.A = presenza di nistagmo sponta-neo/rivelato/evocato battente sul pianoverticale;

� CR.B = presenza di rilievi otoneurologiciindicativi di patologia centrale- potenziali evocati uditivi (ABR),preponderanza direzionale (PD)

- test di soppressione visiva (VST) e riflessostapediale (RS).

Nella classe IA il correlato CR.A si è riscon-trato nell’8% dei casi, mentre il CR.B nel 57%dei casi (Tabella 1).

Nella classe IB il correlato CR.A si è riscon-trato nel 9%, mentre il CR.B nel 23% dei casi.

Nella classe IIA il correlato CR.A si è riscon-trato nel 2% mentre il CR.B nel 50% dei casi(Tabella 2).

Nella classe IIB il correlato CR.A non si èriscontrato, mentre il CR.B nel 20% dei casi.

.

Alterazione della oculomotricità verticale:

spia di malattia, possibili correlati fisiopatologici 13

Lo studio si divide in due parti:

� Analisi retrospettiva, su campioni del 2003e del 2004.

� Presentazione di alcuni casi clinici recen-temente venuti all’osservazione, utili aifini della discussione.

Materiali

Per lo studio dei potenziali evocati uditivi edei VEMPs utilizziamo MK 22 dell’Amplaid.Per lo studio vestibolare e dell’oculomotricitàutilizziamo il sistema VNG della Synapsis.

Metodi

Nell’uomo è stato identificato un NOC cor-ticale e sottocorticale. Il NOC corticale, indi-cato come “look”, sembra utilizzare viegenicolo-striate ed è correlato col mecca-nismo del pursuit; il sottocorticale, indicatocome “stare” sembra utilizzare vie otticheaccessorie ed è correlato con l’attivazionedei recettori periferici della retina.Il primo è più influenzato dall’attenzione,mentre il secondo ha più carattere riflessoed è maggiormente influenzato dalle vievestibolari (3).

� Studio dell’oculomotricità verticale versol’alto e verso il basso per 20 secondi.

� Velocità del Target = 16°/s.

� Patologici = gain < 0.3, gain differenzialealto/basso > 0.3.

Analisi retrospettiva

Procedendo a ritroso sono state esaminate100 schede nosologiche relative a pazientiche con indicazioni varie erano giunti all’ap-


.

I dati anamnestici e/o il bilancio semeiolo-gico-strumentale che hanno suggerito l’ap-profondimento di terzo livello sono risultati:

- Classe IA = trauma: 1; correlati di sospetta- centralità: 26; imprecisati: 7;

- Classe IB = trauma: 14; VPPB atipica: 4;rilievi semeiologici per vertigine proprio-cettiva: 2; neuronite: 2; imprecisati: 14;

- Classe IIA = PD: 4; anisocoria: 1; impreci-sati: 13;

- Classe IIB = trauma: 1; imprecisati: 11.

Da segnalare, infine, che nella classe IA eIB non si sono riscontrate alterazioni delNOC orizzontale, dei saccadici e del pursuit.Nelle classi IIA e IIB sono risultati normali isaccadici ed il NOC orizzontale con fre-quente riscontro di riduzione del guadagnodel pursuit.

TABELLA 1. Correlati CR.A e CR.B nella classe IA

RIDUZIONE DEL NOC VERTICALE

ABR PD VST RS CR.A ASSENZA DICORRELATI

INFERIORE 7 2 1 1 5

SUPERIORE 1 3

BIDIREZIONALE 1 1 1 1 4

DIFFERENZIALE 2 1 2

TOTALE 11 4 2 2 14

TABELLA 2. Correlati CR.A e CR.B nella classe II A

RIDUZIONE DEL NOC VERTICALE

ABR PD VST RS CR.A ASSENZA DICORRELATI

INFERIORE 3 2 1

SUPERIORE 4

BIDIREZIONALE 3 1 1 2

DIFFERENZIALE 1

TOTALE 6 3 1 8

.



Casi clinici recenti

Caso 1Paziente M.L. maschio di anni 49 affettoda emicrania oftalmica.L’esame NOC verticale in crisi, fase pro-dromica, ha evidenziato riduzione del gain

nelle due direzioni prevalentemente versoil basso (Figura 1). Un controllo lontano dalla crisi ha docu-mentato test di normalità.Il controllo longitudinale, esame a 24 orecirca da una crisi, ha confermato il repertodi normalità (Figura 2).

Caso 2

Paziente M.A., femmina, anni 30.All’APR = Episodi comiziali in trattamentocon carbamazepina.Dato anamnestico: vertigini posizionali“posizione supina”.

I livello:- Ny spontaneo = verticale superiore;

Figura 1. Paziente con emicrania oftalmica. L’esameNOC verticale in fase prodromica evidenzia riduzionedel gain nelle due direzioni prevalentemente versoil basso.

Figura 2. Paziente con emicrania oftalmica (vediFigura 1). Reperto di normalità all’esame effettuato a24 ore circa di distanza da una crisi.


.

- Ny rivelato = mono-direzionale verticalesuperiore, non parossistico (Figura 3).

II livello:- Prove caloriche: VST alterato; PD sin;- Audio-impedenzometrico: differenzainteraurale di soglia Dx > sin;

III livello:- ABR = normale- NOC verticale gain(superiore 0.5; inferiore 0.1).

- NOC orizzontale nella norma: sinistro 0.6; destro 0.8.

- Pursuit gain ridotto prevalentementea destra (0.7 – 0.4 rispettivamente).

Caso 3

Questo potremmo definirlo “cieco anam-

nestico”. Il paziente C.L., anni 23, vieneall’osservazione per vertigini soggettivemetatraumatiche secondarie a “colpo di fru-sta”. Nega precedenti di rilievo.

I livello:- Ny spontaneo = orizzontale 1° a sinistra;

II livello:- Prove caloriche = iporeflettività vestibolare destra;

- Audio-impedenzometrico = ipoacusia neu rosensoriale bilaterale, test di Metz edAnderson negativi.

III livello:- ABR = normale;- Oculomotricità =

pursuit gain ridotto bilateralmente;NOC orizzontale = normale;

NOC verticale = ridotto bilateralmente, pre-

Figura 3. Paziente con vertigini posizionali in “posi-zione supina”.

Figura 4. Paziente con vertigini soggettive meta-traumatiche secondarie a “colpo di frusta”. NOC ver-ticale ridotto bilateralmente, prevalentemente versoil basso.

.



valentemente verso il basso (Figura 4).N.B. = Solo a questo punto vengono for-nite le integrazioni anamnestiche relativeall’anno 2002 di: RMN positiva per “cistitemporo-polare sinistra” ed EEG positivaper“sofferenza sottocorticale diffusa”.

Discussione

L’analisi dei risultati ha evidenziato notevoledifferenza percentuale tra il campione chepresentava i correlati centrali (CR.B), classeIA e IIA (57% e 50%) rispetto al campioneche non conteneva tali correlati classe IB,IIB (23% e 20%).Questo documenta l’attendibilità e l’alta sen-sibilità del test per lo studio delle patologiecentrali.Come si evince dalle Tabelle 1 e 2, le alte-razioni più frequenti sono risultate a caricodell’ABR, prevalentemente come alterazionidella morfologia della III e V onda “scarsaripetibilità al test-retest”.I correlati nistagmo spontaneo/rivelato/evo-cato (CR.A), scarsamente rappresentati nelleclassi IA ed IB (10% e 9%), non si sono evi-denziati nelle classi IIA e IIB.Meritevole di segnalazione, pur nell’esiguitàdel campione, è la correlazione inversariscontrata tra Ny diretto in alto e deficit delgain diretto in basso.Altro dato significativo è la prevalenza nelcampione a NOC normale (IB) di traumi cer-vicali “colpo di frusta”, verosimilmente nor-mali, o di altre patologie non centrali(VPPB/neuronite, propriocettive o extra-vestibolari), rispetto al campione a NOC alte-rato. Un dato meritevole di approfondi-mento è la correlazione tra NOC verticaleed alterazioni dello smouth pursuit che inquesta indagine è risultata bassa.

Lo studio suggerisce queste considerazioni:� La riduzione del gain del NOC verticale

isolata, orienta per “possibile” patologiaretrococleare a livello indefinibile.

� L’alterazione accompagnata da correlati

centrali, orienta per patologia “definita”retrococleare tronco-encefalica, in caso dipositività dell’ABR e/o dei RS, a livelloindefinibile nella positività del VST e PD.

� La diatriba nell’interpretazione del signi-ficato della positività del test tra segno disofferenza/patologia o fisiologica involu-zione, in relazione ai rilievi dei casi clinici1 e 2, credo volga a favore della “soffe-renza/screzio”.

� I nistagmi verticali senza riscontri di posi-tività al bilancio otoneurologico restanodi dubbia interpretazione.

� In conclusione, si può affermare che ano-malie del “NOC verticale”, soprattutto secon correlati centrali, senza riscontro dipositività dell’RMN, orientano per “soffe-renza/involuzione o screzio “delle vie vesti-bolari tronco-encefaliche alte, non altri-menti documentabili!

� Il “NOC verticale” rappresenta un test sen-sibile, affidabile, di semplice esecuzionee costituisce un arricchimento degli stru-menti a disposizione dell’otoneurologoper il miglioramento della topodiagnosi.

Studi longitudinali per patologia potranno,eventualmente, verificarne l’utilità soprat-tutto nel monitoraggio clinico delle patolo-gie vascolari. Si rimanda ad altri studi laconferma della prevalenza del deficit delNOC verso il basso ed il suo eventuale signi-ficato fisiopatologico.

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.


elettrodi nella coclea; per questo motivola metodica chirurgica prende il nome diimpianto cocleare (Figura 2)L’IC è costituito da un’unità esterna e dauna interna che viene inserita chirurgica-mente nell’osso temporale: le due unitàsono tra loro collegate da un sistema diinduzione elettromagnetica transcutanea.

GLI EFFETTI VESTIBOLARI ASSOCIATI ALL’IMPIANTO COCLEARE MULTICANALEMaurizio Negri, Giorgio Guidetti, Paola Benincasa, Massimo Contartese, Stefano Galli

Centro Impianti Cocleari - U.O. ORL AUSL ModenaOspedale “B. Ramazzini” Carpi (MO) - Direttore S. GalliE-mail: [email protected]


Un “orecchio bionico”per iltrattamento di elezione dellasordità grave-profonda:l’impianto cocleare multicanale

L’Impianto Cocleare (IC) multicanale o“Orecchio Bionico” è un dispositivo pro-tesico che, attraverso una adeguata sti-molazione elettrica delle terminazioni ner-vose acustiche, consente di riabilitare casiselezionati di ipoacusia neurosensorialegrave-profonda, quando la sordità abbiacolpito l’orecchio interno: rappresenta per-tanto un vero e proprio organo sensorialeartificiale (Figura 1).

� Il bambino affetto da ipoacusia profondabilaterale utilizza l’IC come ausilio prote-sico che garantisca la detezione, la discri-minazione, l’identificazione del linguag-gio, affinché si organizzino le strutture cor-ticali per il riconoscimento del messaggioverbale prima, e in un secondo momento,per lo sviluppo della produzione lingui-stica.� L’adulto sordo post-verbale utilizza l’ICper ricevere, processare, decodificare ecomprendere il messaggio in arrivo,avendo integre le abilità linguistiche alivello espressivo.La stimolazione elettrica del nervo acu-stico prevede l’inserimento chirurgico di

Figura 1. Schema delle componenti extra-corporeee interne di un impianto cocleare multicanale.

.

Gli effetti vestibolari associati all’impianto cocleare multicanale 19

La parte esterna (Figura 3) è costituita da: � un microfono che capta gli stimoli sonori,

li trasforma in energia elettrica e li inviaal processore;

� un processore vocale che riceve e ampli-fica l’energia elettrica, seleziona e codificagli elementi del messaggio sonoro più utiliper la comprensione del linguaggio, e liinvia alla parte interna attraverso l’an-tenna;

� un’antenna che trasmette, per via tran-scutanea, le informazioni ricevute alsistema di ricezione impiantato nell’ossotemporale.

La parte interna (Figura 4) è costituita da:� un ricevitore-stimolatore che viene inse-

rito chirurgicamente nella regione mastoi-dea al di sotto del piano muscolo-cutaneoed è a sua volta diviso in un’antenna rice-vente e in circuiti elettronici che inviano ilsegnale agli elettrodi (Figura 5);

� gli elettrodi che sono generalmente inse-riti in un supporto di silicone (array) cheviene impiantato nella coclea.

Con il termine di IC si intende però, oltre aldispositivo protesico e all’atto chirurgicodel suo inserimento nell’osso temporaleanche l’insieme delle procedure per laselezione dei candidati, il fitting e la riabi-litazione post-chirurgica dei pazientiimpiantati.L’evoluzione in campo tecnologico dell’ICe il continuo miglioramento delle strategiedi mappaggio hanno contribuito negliultimi anni ad estendere l’indicazione all’ICanche a pazienti in età avanzata o che pre-sentano condizioni anatomiche un tempodefinite sfavorevoli, come la presenza dimalformazioni o ossificazioni parziali del-l’orecchio interno e la presenza di alcunimulti-handicaps associati alla sordità. In particolare, in questi ultimi pazienti vienedata molta importanza alla reale necessitàdi voler comunicare attraverso il canaleuditivo-verbale, quando le protesi acusti-che non abbiano dato risultati favorevoli.

Organo del CortiCellule ciliateElettrodiFascio di elettrodiNervo acusticoMembrana basilareMembrana di ReisnerScala vestibuliScala mediaScala tympani

Figura 2. Impianto cocleare multicanale (A) di arraydi elettrodi, con inserimento (B) del supporto in sili-cone nei giri basale e medio della scala timpanica.

Organo del Corti

Scala tympani

Scala media

Scala vestibuli

Membrana di Reisiner

Membranabasilare

Cellule ciliate

Nervo acustico

Fascio di elettrodi

Elettrodi

A

B

1. Microfono retroauricolare: viene agganciato al padiglione auricolare e ha la funzione di rilevare i suoni einviarli al processore vocale.

2. Processore vocale (con modello a scatola o retroauricolare, con telebobina integrata): riceve i segnali dalmicrofono, analizza i suoni e li digitalizza, convertendoli in segnali codificati, che vengono poi inviati, tramitel'antenna, al ricevitore/stimolatore e quindi, come impulsi elettrici, agli elettrodi intracocleari e al nervo.

3. Antenna del trasmettitore: telebobina direttamente a contatto con il cuoio capelluto, contiene un magneteche ne assicura il corretto posizionamento rispetto alla parte impiantata. Invia il segnale codificato, attraversola cute, al ricevitore/stimolatore interno, tramite radiofrequenze.

4. Impianto interno: ricevitore/stimolatore interno, che converte il codice in segnali elettrici.


.

Figura 3. Componenti esterne dell’impianto cocleare: (A) con processore a scatola; (B) con processoreretroauricolare.

Figura 4. Componenti interne dell’impianto cocleare.

1. Antenna di ricezione.2. Magnete: calamita che assicura il contatto tra com-

ponente esterna e interna dell’impianto cocleare.3. Ricevitore/stimolatore: impiantato in una nicchia

dell’osso temporale, decodifica il segnale ricevutodall'antenna trasmettitrice in un piccolo impulsoelettrico, che viene trasmesso agli elettrodi attra-verso i cavetti.

4. Array degli elettrodi: supporto in silicone su cuisono posizionati gli elettrodi (in numero variabile,a seconda del modello impiantato).

5. Elettrodo a sfera negativo (reference electrode).

A B

1

2

1

4

3

3

3

12

5

2

1

4

a. Rilevazione del suono.b. Invio dell’informazione al processore.c. Analisi dell’informazione e conversione in codice

elettronico.d. Il segnale codificato viaggia via cavo fino al

trasmettitore nella cuffia ricevente. Onde radiodal trasmettitore trasportano il segnale attraversola cute all’impianto sottostante.

e. L’impianto interno decodifica il segnale conl’informazione che determina quanta correnteelettrica deve pervenire ai differenti elettrodi.

f. L’appropriata quantità di corrente elettrica raggiunge gli elettrodi selezionati.

g. La posizione degli elettrodi stimolatori nellacoclea determina frequenza o tono dei suoni. Laquantità di corrente elettrica modula la forza delsuono.

h.Quando le terminazioni nervose nella coclea sono stimolate, il messaggio è inviato al cervellolungo il nervo acustico. Il cervello allora interpretala stimolazione come suono significativo.

.


Complicanze nel post-operatorio

L’intervento chirurgico di IC presenta glo-balmente una bassa morbilità, comemostrato nelle Tabelle 1 e 2, che fannoriferimento ad una popolazione di oltre 10mila pazienti con IC (1); tra le complicanzeminori viene descritta la possibilità di

insorgenza di vertigine o disturbi dell’e-quilibrio. Solitamente, la comparsa di ver-tigini o disturbi dell’equilibrio avvienenelle prime 24-48 ore dopo l’intervento; idisturbi non sono invalidanti e scompaio-no nel giro di pochi giorni. La sintomato-logia vertiginosa è presente globalmentein meno del 5% degli operati (1), anche seè stata stimata dal 30% (2,3) al 75% (4) l’in-cidenza di un danno labirintico vestibola-

TABELLA 1. Complicanze chirurgiche intraoperatorie

� Gusher� Lesioni del nervo facciale� Malposizionamenti dell’array elettrodico

- Parziale introduzione dell’array nella rampa timpanica

- Elettrodo fuori sede

- Danno all’elettrodo

Figura 5. Funzionamento dell’Orecchio Bionico. Ogni elaboratore vocale è programmato in base alle esigenzeuditive del singolo paziente. Il cervello riceve le informazioni dal microfono che rileva il suono in microsecondi,per cui i suoni sono uditi in tempo reale.


.

re. Alcuni pazienti necessitano di una tera-pia medica con farmaci vestibolo-soppres-sori o di programmi di riabilitazione vesti-bolari personalizzati, in particolare i sog-getti anziani. L’IC bilaterale espone ad un rischio mag-giore di insorgenza di disturbi vestibolari ead una più alta probabilità di persistenzanel tempo di questi sintomi, così come lapresenza di malformazioni dell’orecchiointerno o con patologie associate dell’ap-parato muscolo-scheletrico (propriocetti-vo) e dell’apparato visivo (5). Nei soggetti giovani, e in particolare neibambini, la scomparsa dei sintomi vesti-bolari è agevolata dalla presenza di mec-canismi di adattamento e di compenso

molto più efficaci rispetto all’adulto-anzia-no, con riduzione dell’utilizzo della terapiamedica e riabilitativa (6).

La comparsa di vertigini o disturbi dell’e-quilibrio nel post-operatorio è in generaleuna complicanza poco frequente.

Vertigini e disturbi dell’equilibrio:condizioni predisponenti

�� Patologie malformative dell’orecchio interno

Circa il 20% dei bambini con ipoacusianeurosensoriale bilaterale grave-profonda

TABELLA 2. Complicanze postoperatorie e percentuale di comparsa su 10004 pazienti impian-tati con Nucleus 22‚ o Clarion‚ (5443 adulti e 4561 bambini) come riportato da Roland (1).

COMPLICAZIONI % SUL TOTALE COMPLICAZIONI % SUL TOTALE

STIMOLAZIONENERVO FACCIALE

206 (2,05%) Infezione cutanea 87 (0,87%)

PROBLEMI DICICATRIZZAZIONE

DELLA FERITA 141 (1,41%) Lesioni del nervo facciale 41 (0,41%)

VERTIGINI-DISTURBIDELL’EQUILIBRIO

133 (1,33%)Necrosi della cute

transitoria85 (0,85%)

MIGRAZIONE DELL’ARRAY ELETTRODICO

40 (0,4 %) Acufeni 116 (1,16%)

DANNI ALL’ARRAY ELETTRODICO

33 (0,33 %) Danni all’array elettrodico 113 (1,13%)

ESTRUSIONE DELL’ARRAY ELETTRODICO

18 (0,18%)Estrusione del

ricevitore-stimolatore91 (0,91%)

FISTOLA PERILINFATICA 16 (0,16%) Meningite postoperatoria 7 (0,07%)

NUCLEUS 22 R CLARION R

hanno associate anomalie dell’osso tem-porale dimostrate radiologicamente (8):common cavity (CC) deformity, incomple-te partition (IP) o displasia di Mondini,hypoplastic cochlea (HP), vestibular aque-duct enlargement (VAE). Nella Figura 6 vengono riportate: unadisplasia di Mondini (4A-4B), e una com-mon cavity (4C).

� Gravi disturbi della vista

Nei pazienti affetti dalla cosiddettaSindrome di Usher è presente contempo-raneamente retinite pigmentosa, ipoacu-sia neurosensoriale e spesso si associaanche ipo-areflessia vestibolare (9).

� Età avanzata

Negli anziani (10,11) la comparsa di sinto-mi vestibolari in percentuale non si disco-sta da quella riportata per i soggetti piùgiovani, ma può richiedere un periodo piùlungo di terapia vestibolare.

� Fenomeno di Tullio

Raramente la comparsa di vertigini puòverificarsi per la somministrazione di unaquantità di carica elevata durante il map-paggio (fenomeno di Tullio) (12).

� Impianto cocleare bilaterale

La realizzazione di un IC bilaterale (5)potrebbe determinare una compromissio-ne della funzione vestibolare mono o bila-terale; in questi casi la rieducazione vesti-bolare può richiedere più tempo.

� Ipofunzione vestibolare bilaterale pre-operatoria

In presenza di ipofunzione vestibolarebilaterale pre-operatoria (pregressa meningite, dopo farmaci ototossici, malattia diMénière bilaterale, ipoacusia da patologia

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Figura 6. A. TC in proiezione assiale che evidenziauna displasia di Mondini. B. RMN pesata in T2 inproiezione assiale, che evidenzia una displasia di Mon-dini. C. TC in proiezione assiale che evidenzia unacommon cavity (freccia bianca e freccia nera).

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autoimmune) (13), i disturbi dell’equilibrio el’oscillopsia possono peggiorare dopo l’in-tervento di IC e richiedere una rieducazionevestibolare personalizzata.

� Vertigine parossistica posizionale benigna

In alcuni pazienti sia nell’immediato post-operatorio che tardivamente è possibile lacomparsa di vertigine parossistica posi-zionale benigna (14) che richiede una tera-pia riabilitativa con manovre liberatorie.

� Fistola perilinfatica

Occasionalmente in presenza di una fisto-la perilinfatica (11,15) documentata con

una TAC che mostra la presenza di aria nelvestibolo, le vertigini sono persistenti epossono scomparire spontaneamente conla chiusura della fistola (alla TAC di con-trollo non è più presente aria nel vestibo-lo) oppure richiederne la chiusura chirur-gica con muscolo e colla di fibrina (16)dopo timpanotomia esplorativa. È per questo motivo che si enfatizza,durante l’intervento di IC, l’importanzadell’introduzione dell’array elettrodiconella rampa timpanica (Figura 7) e la chiu-sura della cocleostomia con frammenti dimuscolo o fascia e colla di fibrina (Figura8) per prevenire l’insorgere di una fistolaperilinfatica e per evitare infezioni dell’o-recchio interno.

Figura 7. A. Accesso alla rampa timpanica cocleare. B. Cocleostomia promontoriale. C. Cocleosto-mia fenestrale. D. Array in situ nella coclea

DACRON R

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Importanza di una accurataselezione dei candidati a IC

Durante la selezione per valutare l’ido-neità del candidato all’IC, soprattutto nelsoggetto adolescente o adulto, è impor-tante lo studio della funzione vestibolarecompletata dall’analisi dell’oculomotricitàestrinseca (riflesso vestibolo-oculomoto-re) e dall’analisi posturale (riflesso vesti-bolo-spinale).

È importante una corretta valutazionedel candidato durante la selezioneall’IC da parte di un vestibologo perl’inquadramento diagnostico di even-tuali patologie vestibolari già presenti,per una diagnosi differenziale e per laprogrammazione di un adeguato trat-tamento medico-riabilitativo nel post-operatorio.

L’esame della reflettività vestibolaredurante la selezione è importante inquanto le patologie che portano a dege-

nerazione la funzione cocleare colpisco-no spesso anche l’apparato vestibolarecon una ipo-areflessia vestibolare allastimolazione termica secondo la metodi-ca di Fitzgerald-Hallpike (nel 25-30% deicasi) (5).Alcuni autori (4,7) hanno esplorato lafunzione vestibolare pre- e post-IC,dimostrandone un deterioramento nelpost-operatorio in oltre il 50% dei casi afronte di una minima percentuale dipazienti (< 5%) che hanno riferito disturbivestibolari dopo l’intervento, con unmiglioramento della sintomatologiaentro pochi giorni.

Conclusioni

L’IC, dopo un lungo periodo di sperimen-tazione, viene oggi utilizzato con successoin tutto il mondo e rappresenta una dellepiù importanti innovazioni nel campo bio-medico degli ultimi tempi, poiché si trattadell’utilizzazione di un vero e proprio orga-no sensoriale artificiale.

Figura 8. A. Chiusura della cocleostomia con frammenti di muscolo più colla di fibrina. B. Diagramma dellaprocedura.

Muscolo + Colla di Fibrina


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L’IC costituisce il trattamento di elezionedella sordità grave-profonda quando leprotesi acustiche tradizionali non abbianodato risultati favorevoli. La tecnica di ICpresenta globalmente una bassa morbi-lità; tra le complicanze minori vienedescritta la possibilità di insorgenza di ver-tigine e disturbi dell’equilibrio.I pazienti durante la selezione devonoessere sottoposti a tutti quegli esami(bilancio vestibolare calorico, posturogra-fia, studio del sistema visuo-oculomotoreed otolitico) necessari ad inquadrare ilpaziente dal punto di vista otoneurologi-co. Importante è la valutazione neurora-diologica (TAC e RMN) preoperatoria per-ché il 20% dei bambini con ipoacusia neu-rosensoriale grave-profonda presentaanomalie di sviluppo dell’orecchio internoe osso temporale (es. decorso anomalodel nervo facciale, rischio di Gusher, etc.)con possibile insorgenza di complicanzenel post-operatorio tra cui la sintomatolo-gia vertiginosa.La sintomatologia vestibolare postopera-toria tipicamente si risolve spontanea-mente in poco tempo. Alcuni pazientinecessitano di una terapia medica con far-maci vestibolo-soppressori o con pro-grammi di riabilitazione vestibolare perso-nalizzata (soprattutto nei pazienti anziani),con l’obiettivo di raggiungere nel piùbreve tempo possibile un miglioramentodel controllo visivo e posturale, con unariprogrammazione dell’equilibrio, model-lato sui fabbisogni quotidiani del paziente.I pazienti con vestibolopatia monolateralepost IC generalmente ottengono un buonrecupero funzionale, a differenza dei sog-getti con patologia bilaterale (es. IC bilate-rale) che, sebbene traggano beneficiodalla terapia riabilitativa, generalmentecontinuano a manifestare lievi disturbidell’equilibrio.La terapia dei disturbi dell’equilibrio dopoIC in età infantile non si discosta significa-tivamente da quella dell’adulto; occorrecomunque sottolineare che i meccanismi

di adattamento e di compenso sono gene-ralmente molto efficaci, data la notevoleplasticità neuronale tipica di quest’età.Nelle forme periferiche, con deficit stabi-lizzato della reflettività labirintica, il recu-pero funzionale è generalmente rapido edefficace con riduzione dell’utilizzo dellaterapia medica e riabilitativa.

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16.Kusuma S, Liou S, Haynes DS.Disequilibrium after cochlear implantationcaused by a perilymph fistula. Laryngoscope2005;115:25-6.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLIVESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA:Capsule molli: Sulodexide ULS 250Fiale: Sulodexide ULS 600Per gli eccipienti, vedere 6.1

3. FORMA FARMACEUTICA:Capsule molliSoluzione iniettabile per somministrazione intramuscolare ed endovenosa

4. INFORMAZIONI CLINICHE:4.1 Indicazioni terapeutiche:Ulcere venose croniche.4.2 Posologia e modo di somministrazione:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: 1 capsula 2 volte al dì, lontano dai pasti.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: 1 fiala al dì, per via i.m. od e.v.Orientativamente si consiglia di iniziare la terapia con le fiale e, dopo 15-20 giorni, proseguire con lecapsule per 30-40 giorni. Il ciclo terapeutico completo va ripetuto almeno due volte l’anno.A giudizio del medico, la posologia può essere variata in quantità e frequenza.4.3 Controindicazioni:Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti, verso l’eparina e gli eparinoidi.Diatesi e malattie emorragiche.4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego:VESSEL, per le sue caratteristiche farmaco-tossicologiche, non presenta particolari precauzioni d’uso.Comunque, nei casi in cui sia anche in atto un trattamento con anticoagulanti, è consigliabile controllareperiodicamente i parametri emocoagulativi.Tenere fuori dalla portata dei bambini.4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione:Essendo Sulodexide una molecola eparino-simile può aumentare gli effetti anticoagulanti dell’eparinastessa e degli anticoagulanti orali se somministrato contemporaneamente.4.6 Gravidanza e allattamento:Per motivi cautelativi, se ne sconsiglia l’uso in gravidanza, anche se gli studi di tossicità fetale non hannomesso in evidenza effetti embrio-feto-tossici.4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari:VESSEL non influisce o influisce in modo trascurabile sulla capacità di guidare veicoli o di usare mac-chinari.4.8 Effetti indesiderati:Segnalati occasionalmente:Capsule molli: disturbi dell’apparato gastroenterico con nausea, vomito ed epigastralgie.Fiale: dolore, bruciore ed ematoma in sede di iniezione.Inoltre, in rari casi, si può avere sensibilizzazione con manifestazioni cutanee o in sedi diverse.4.9 Sovradosaggio:L’incidente emorragico è l’unico effetto ottenibile da un sovradosaggio. In caso di emorragia occorreiniettare, come si usa nelle ‘emorragie epariniche’, solfato di Protamina all’1% (3 ml i.v. = 30 mg).

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE:L’attività del Sulodexide si esplica mediante una spiccata azione antitrombotica sia sul versante arte-rioso che venoso.5.1 Proprietà farmacodinamiche:Categoria farmacoterapeutica: Sulodexide è classificato tra i farmaci antitrombotici eparinici -Codice ATC: B01AB11.Meccanismo d’azione:Numerosi studi clinici condotti somministrando il prodotto per via parenterale ed orale, dimostrano chel’attività antitrombotica del Sulodexide è dovuta all’inibizione dose-dipendente di alcuni fattori coagu-lativi tra cui, in primo luogo, il fattore Xattivato, mentre l’interferenza con la trombina, restando a livellipoco significativi, evita in genere le conseguenze di una azione anticoagulante.L’azione antitrombotica è sostenuta anche dall’inibizione della adesività piastrinica e dall’attivazione delsistema fibrinolitico circolante e di parete.Il Sulodexide, inoltre, normalizza i parametri viscosimetrici che di solito si ritrovano alterati in pazienticon patologie vascolari a rischio trombotico: tale attività si esercita principalmente mediante la ridu-zione dei valori di fibrinogeno.Il profilo farmacologico sin qui descritto per Sulodexide, è completato dalla normalizzazione dei valori lipi-dici alterati, ottenuta mediante attivazione della lipoproteinlipasi.

Effetti farmacodinamici: studi volti ad evidenziare eventuali altri effetti, oltre a quelli sopra descritti, chesono alla base dell’efficacia terapeutica, hanno permesso di confermare che la somministrazione diVESSEL non mostra effetti anticoagulanti.

5.2 Proprietà farmacocinetiche:a) caratteristiche generali del principio attivoSulodexide presenta un assorbimento attraverso la barriera gastrointestinale dimostrabile in base aglieffetti farmacodinamici dopo somministrazione per via orale, intraduodenale, intraileale e rettale nelratto di Sulodexide marcato con fluoresceina. Sono state dimostrate le correlazioni dose-effetto edose-tempo nel ratto e nel coniglio previa somministrazione per le vie sopraelencate. La sostanza mar-cata si accumula inizialmente nelle cellule dell’intestino per poi essere liberata dal polo sierico nel cir-colo sistemico. La concentrazione della sostanza radioattiva aumenta nel tempo significativamente alivello di cervello, rene, cuore, fegato, polmone, testicolo, plasma.Prove farmacologiche eseguite nell’uomo con somministrazioni i.m. e i.v. hanno dimostrato relazionilineari dose-effetto. Il metabolismo è risultato principalmente epatico e l’escrezione principalmente uri-naria.L’assorbimento dopo somministrazione orale nell’uomo, studiato con il prodotto marcato, ha eviden-ziato che un primo picco ematico si determina alle 2 ore ed un secondo picco tra la quarta e la sestaora, dopo di che il farmaco non è più determinabile nel plasma e ricompare verso la dodicesima ora,rimanendo quindi costante fin verso la quarantottesima ora. Questo costante valore ematico riscon-trato dopo la dodicesima ora è probabilmente dovuto al lento rilascio del farmaco da parte degli orga-ni di captazione ed in particolare dell’endotelio dei vasi. Escrezione urinaria: utilizzando il prodotto mar-cato, si è registrata una escrezione urinaria media del 55,23% della radioattività somministrata, nel-l’arco delle prime 96 ore. Tale eliminazione mostra un picco attorno alle 12 ore, con un valore mediourinario, nell’intervallo 0-24 ore, del 17,6% della dose somministrata; un secondo picco attorno alla36ma ora, con eliminazione urinaria tra le 24-48 ore del 22% della dose; un terzo picco attorno alla78ma ora con un’eliminazione di circa il 14,9% nel periodo 48-96 ore. Dopo 96 ore non è più rilevabi-le la radioattività nei campioni raccolti. Escrezione fecale: la radioattività totale recuperata nelle feci èdel 23% nelle prime 48 ore, dopo di che non è più rilevabile la sostanza marcata.b) caratteristiche di particolare interesse per il pazienteL’attività terapeutica di VESSEL è stata sempre valutata in pazienti affetti da patologie vascolari conrischio trombotico, sia sul versante arterioso che venoso.Il farmaco ha dimostrato particolare efficacia in pazienti anziani ed in pazienti diabetici.5.3 Dati preclinici di sicurezza:- Tossicità acuta: somministrato nel topo e nel ratto, non provoca alcuna sintomatologia tossica sino alle

dosi di 240 mg/kg per os; la DL50 nel topo è di >9000 mg/kg/os e 1980 mg/kg/i.p.; nel ratto la DL50 èsempre >9000 mg/kg/os e 2385 mg/kg/i.p.

- Tossicità subacuta: somministrato per 21 giorni os alla dose di 10 mg/kg nel cane, non ha dato luogoa fenomeni di intolleranza, a variazioni dei parametri ematochimici ed a modificazioni anatomo-pato-logiche dei principali organi.

- Tossicità cronica: somministrato per os per 180 giorni alla dose di 20 mg/kg nel ratto e nel cane, nonha presentato al termine del trattamento alcuna variazione di rilievo del quadro ematologico, dei para-metri urinari e fecali e dei parametri istologici a carico dei principali organi.

- Tossicità fetale: alle prove di tossicità fetale nel ratto e nel coniglio (25 mg/kg per os) è risultato privodi effetti embrio-feto-tossici.

- Mutagenesi: risulta sprovvisto di attività mutagena nei seguenti tests: Ames; sintesi riparativa nonprogrammata di DNA in linfociti umani (UDS); non disgiunzione in Aspergillus; crossing over inAspergillus; soppressori di metionina in Aspergillus.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE:6.1 Elenco degli eccipienti:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLISodio laurilsarcosinato, silice precipitata, trigliceridi, gelatina, glicerolo, sodio p-ossibenzoato di etile,sodio p-ossibenzoato di propile, biossido di titanio E 171, ossido di ferro rosso E 172.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILESodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.6.2 Incompatibilità:Sulodexide, essendo un polisaccaride acido, se somministrato in associazioni estemporanee può rea-gire complessandosi con tutte le sostanze basiche. Le sostanze in uso comune incompatibili nelle asso-ciazioni estemporanee per fleboclisi, sono: vitamina K, vitamine del complesso B, idrocortisone, jaluro-nidasi, gluconato di calcio, sali di ammonio quaternario, cloramfenicolo, tetracicline, streptomicina.6.3 Periodo di validità:A confezionamento integro: 5 anni.6.4 Speciali precauzioni per la conservazione:Nessuna speciale precauzione per la conservazione.6.5 Natura e contenuto del contenitore:VESSEL® 250 ULS CAPSULE MOLLI: Astuccio di cartone contenente 2 blister da 25 capsule mollicadauno.VESSEL® 600 ULS/2 ML SOLUZIONE INIETTABILE: Astuccio di cartone contenente vaschetta di poli-stirolo da 10 fiale di soluzione iniettabile in vetro scuro.6.6 Istruzioni per l’uso:Nessuna istruzione particolare.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO:ALFA WASSERMANN S.p.A.Sede legale: Contrada S. Emidio, s.n.c. - 65020 ALANNO (Pescara)Sede amministrativa: Via Ragazzi del ‘99, 5 - 40133 BOLOGNA

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COM-MERCIO:50 capsule molli 250 ULS: A.I.C. n° 02262911310 fiale 600 ULS: A.I.C. n° 022629101

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE:24/02/1982 - 01/06/2000.

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO: Decreto N° 339 del 23/7/2003.


La vertigine vascolare: elementi anamnestico-clinici di sospetto diagnosticoGiorgio Guidetti

Alterazione della oculomotricità verticale: spia di malattia, possibili correlati fisiopatologiciDomenico Tozzi

Gli effetti vestibolari associati all’impiantococleare multicanaleMaurizio Negri, Giorgio Guidetti, Paola Benincasa,Massimo Contartese, Stefano Galli

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