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PIERODAVIOS.S. Antonio e Biagio e C. ArrigoMEDICINA INTERNA ALESSANDRIA’

UNA CIRROSI EPATICA SENZA VIRUS E ALCOOL

Caso clinico in due atti

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Il sottoscritto PIERO DAVIO

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 18,19 dell’Accordo Stato-Regione del 19 aprile 2012, per conto di Planning Congressi srl,

dichiara

X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

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Uomo di 76 anniAnamnesi: pensionato, precedentemente commerciante di pellame con soggiorni in Russia ed Argentina, astinente da alcolici.Lamenta dolore in sede temporale dx per cui fa uso di frequente di FANS.

Obiettività: - Arterie temporali poco evidenti ma pulsanti alla palpazione.

- Fegato debordante dall’arcata costale aumentato di consistenza.

- Polo della milza palpabile in ipocondrio sinistro

Esami disponibili: Emocromo, glicemia, creatinina, LDH nella normaVES 52 - ALT 85 (vn 10-44)

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Atto I° - In ambulatorio...

Considerazioni del curante… Sospetta Arterite temporale ed epatopatia di nddPrescrizioni:- Indirizzato al chirurgo vascolare per biopsia arteria temporale- Avvio successivo di terapia steroidea con prednisone per os- Prescritti esami per studio dell’epatopatia (ematochimici)

ALT 85 (vn 10-44) - GammaGT 451 (vn 7-50) - Fosfatasi alcalina 728(vn 38-126) - Bilirubina dir. 0,6 (vn 0,1-o,50) - Bilirubina indiretta 0,94 (vn 0,2-0.75) - VES 52 - CA 19-9 114 (vn 0-38) -Elettroforesi con aumento policlonale della zona Gamma e Albumina, Makers per virus epatotropi, Alfa 1 antitripsina, ferritina e ceruloplasmina nella norma Esegue ecografia al point of care: epatosplenomegalia con ecostruttura epatica disomogenea (cirrosi?) ed alcune cisti epatiche settate (echinococco?). Colecisti, vie biliari nella norma, asse SPM pervio con flusso normale per velocità e direzione

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Biopsia arteria temporale dx: negativa per arterite di HortonAnticorpi anti echinnococco: negativiALT 65 (vn 10-44) - GammaGT 351 (vn 7-50) - Fosfatasi alcalina 610 (vn 38-126) - CA 19-9 114,6 (vn 0-38) - VES 35 -Ig G 1425 (vn 790-1650) - IgA 255 (vn 66-436) IgM 613 (43-279) - ANA negativi Anticorpi antimitocondrio (AMA): positivo

Al controllo con gli esami richiesti...

Anti Liver Kydney Microsoma 1(LKMA1) negativi Anti muscolo liscio (ASMA): negativiBiopsia epatica: cirrosi epatica senza possibilità di ipotizzarne l’eziologia

Estensione esami effettuati…

Ipotesi diagnostica: Colangite Biliare Primitiva

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ANA ed AMAPBC (Primary Bilary Cholangitis)

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Diagnosi di Primary Biliary Cholangitis

à FA + AMA>1:40oppure se AMA-

à ANA spec. + Colestasi

à Biopsia non indicata…

à AMA+ da solo nd…

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Terapia… Inizia UDCA alla posologia di 450 mg x 2per 3 anni risposta parziale seguita da > indici di colestasi

Aggiunta di Budesonideper 4 anni parziale risposta seguita da > indici di colestasi

Aggiunta da 8 mesi (marzo 2019) di Acido Obeticolicoprima 5 mg a gg alterni poi 5 mg/die con dimezzamento della Fosfatasi alcalina (617 —> 337 UI/l)

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Atto II° - 9 mesi prima della prescrizione di OCA… Dal giugno 2018 presentava leucopenia con neutropenia

2017 2018

Leucociti 6730 x mcl 3100 x mcl

Neutrofili % 50,7 19,2Neutrofili 3410 x mcl 600 x mc

Globuli rossi 4.310.000/ul 3.710.000/ulHb 12,7 g/dl 10,2 g/dl

Piastrine 158.000/ul 237.000/ul

Eseguita Biopsia osteomidollare:Midollo normocellulare con aspetti iperplastici con occasionali cellule linfoidi B e plasmacellule, modesto eccesso di linfociti T, focale fibrosi reticolinica

Inquadramento ematologico:Neutropenia ciclica —> prescritto Filgrastim 1 fl / settimanaNon infezioni durante il periodo di osservazione

Mantenimento

3300 x mcl

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650 x mc4.000.000/ul

10,5 g/dl150.000/ul

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Atto II° - 1 mese fa compare astenia

Emocromo di controllo:

Biopsia osteomidollare 2018:Midollo normocellulare con aspetti iperplastici, cellule linfoidi B e plasmacellule, eccesso di linfociti T, fibrosi reticolinica

Novembre 2019Leucociti 3300 x mcl

Neutrofili % 19

Neutrofili 650 x mcGlobuli rossi 4.000.000/ul

Hb 9,6 g/dlVolume globulare 82 flPiastrine 128.000 u/l

Rivalutazione: ecografia—> epatosplenomegalia con vena porta di 14 mm e milza di 20 cm di diametro bipolare senza varicosità

EGDS —> non segni di variciEsplorazione rettale —> non emorroidi

Ipotesi diagnostiche:- Ipersplenismo da ipertensione

portale? - Ipersplenismo da malattia

autoimmune?- Mielofibrosi (PM o AIMF)?- Malattia linfoproliferativa?

Ricerca del gene JAK2 (Janus kinase 2): negativoRicerca clone per malattia linfoproliferativa: negativa

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Citopenia di 2/3 linee cellulari: Globuli rossi e Leucociti neutrofili

Globuli rossi (9,6) –-> Hb <12 g/dL per le donne non gravide e <13 g/dL per gli uomini

Globuli bianchi –-> quasi tutti i casi di leucopenia appaiono come neutropenia

Conta del numero assoluto di neutrofili (650) —> <1800/ulmoderata neutropenia <1000/ul e severa neutropenia <500/ul

Conta delle piastrine (128.000)—> <150.000/ul

La citopenia nell’ipersplenismo da malattia epatica è di solito meno severa rispetto a quelle causate da malattie ematologiche del midollo osseo

E’ possibile una associazione tra:ipersplenismo da CBP e da AIMF?

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Viene ripetuta la Biopsia osteomidollarecon esame del midollo osseo il 4/12/2019

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ALT

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Conclusione…

Diagnosi: Colangite Biliare Primitiva

Mielofibrosi Autoimmune (AIMF)

associata ad un secondo disordine autoimmune

Programma:trattamento steroideo sistemico e valutazione della risposta

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