Caso Clinico Hiperleucocitosis pediatrica

7/26/2019 Caso Clinico Hiperleucocitosis pediatrica

1/10


2/10

50 Bol Med Hosp Infant Mex

Jurez CG, Cabrera MML, Gallegos CS, Muiz RT.

edigraphic.com

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG

ARAP

ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Cuadro 11111. Exmenes de laboratorio

Ingreso Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5

Hb (g/dL) 7.7 7.6 6.5 7.1 8.6Htc (%) 20.1 19.2 17.3 17.9 16.0

Leuc/mm3

211 000 120 000 128 500 157 500 420 000Bandas (%) 87%Plaquetas/ mm3 78 000 110 000 75 000 107 000 296 000Na (mEq/L) 140 138 133 132 135K (mEq/L) 3.1 5.3 2.4 2.7 3.9Cl (mEq/L) 101 94 85 89 82Ca (mg%) 8.0 6.6 8.2 9.4 8.8P (mg%) 1.7 1.8 1.0 1.8 1.4Mg (mg%) 2.3 2.8 2.7Glucosa (mg%) 121 165 173 61Urea (mg%) 12 12 15.3 21.6Cr (mg%) 0.8 0.8 0.8 1.1AU (mg%) 6.5 3.2 2.1 2.3 2.7

BT (mg%) 1.7 0.8 2.4 4.2PT (mg%) 6.7 7.1 6.7 5.9Alb (mg%) 3.7 3.5 3.7 3.6TGO (U) 191 197 133 198TGP (U) 105 82 67 70FA (U) 240 246 291 442 560DHL (U) 15 470 15 524 12 268 10 947 12 451TP (seg) 26.5 (21%) 64.7 (5.7%) 20.1 (31.8%) 66.0 (5.5%)TTP (seg) No coagula No coagula 29.7 59.6

8, 7 y 7 cm por debajo del borde costal, bazo a 5,5 y 6 cm por debajo del borde costal. Adenome-galias inguinales bilaterales de tamao no especi-ficado. Examen neurolgico sin alteraciones. Elresto de la exploracin fsica, sin datos relevan-

tes. Se solicitaron estudios de laboratorio y aspi-rado de mdula sea (Cuadro 1).

El tratamiento inicial consisti en ayuno, solu-ciones para hiperhidratacin a 3 000 mL/m2sc/dacon 50 mEq/L de bicarbonato de sodio; alopuri-nol 300 mg/m2sc/da. Se le transfundieron cuatroU/m2sc de concentrado de plaquetas.

A su ingreso, mediante frotis de sangre perifri-ca se estableci el diagnstico morfolgico de leu-cemia linfoblstica aguda (LLA) L2, posteriormentese cambi el diagnstico por el de leucemia no lin-foblstica aguda (LNLA). Se tom aspirado demdula sea, cuyo informe de inmunohistoqumi-

ca fue: tincin de PAS positiva, mieloperoxidasa ysudn negro negativos en las clulas neoplsicas.

El paciente present datos de dificultad respi-ratoria por lo que se agreg: oxgeno suplementa-

rio en mascarilla facial (FiO2 40%) a 15 L/min,dosis nica de dexametasona 2 mg intravenosa(IV) y posteriormente 0.25 mg/kg/da, y ranitidi-na 1 mg/kg/ IV cada ocho horas.

Se indic leucofresis, la cual se pospuso debi-do a que no se pudo colocar un catter de Mahur-kar ya que el paciente presentaba tiempos de coa-gulacin prolongados y plaquetopenia (Cuadro 1).Se inici tratamiento con plasma fresco congela-do 10 mL/kg/da en dos dosis, que se transfundien seis horas, y una dosis de 5 mg IV de vitaminaK. La biometra de control mostr disminucin dela cuenta de leucocitos por lo que se difiri denuevo la leucofresis (Cuadro 1).


3/10

51Vol. 64, enero-febrero 2007

Nio con leucemia no linfoblstica aguda e hiperleucocitosis.

edigraphic.com

En el segundo da de hospitalizacin se agregfurosemide 1 mg/kg/da ya que se haba exacerba-do el edema palpebral. Al tercer da de hospitali-zacin present hipokalemia e hipofosfatemia, porlo que se agregaron cloruro y fosfato de potasio a

las soluciones de hiperhidratacin. El aporte depotasio fue de 54.2 mEq/m2sc/da y el de fsforode 1 mEq/kg/da.

Ingres al Servicio de Oncologa al cuarto dapara iniciar quimioterapia. El ecocardiogramamostr una fraccin de eyeccin de 80% y frac-cin de acortamiento de 41%. El gasto urinario semantuvo en 85 mL/kg/hora a pesar de haberse in-crementado las soluciones de hiperhidratacin a4 000 mL/m2sc/da.

El quinto y ltimo da de hospitalizacin se agre-g ondasentron 5 mg y dexametasona 2.5 mg cadaocho horas. No se pudo iniciar la quimioterapiaya que present taquicardia de 130 por minuto,polipnea 34 por minuto, irritabilidad, lenguajeincoherente, sangrado de mucosa oral, midriasis

bilateral con adecuada respuesta a la luz y aumen-

to de la creatinina srica (Cuadro 1).

Fue valorado por los mdicos de la Unidad de

Terapia Intensiva Peditrica (UTIP) quienes solici-taron tomografa axial computada (TAC) de cr-neo y traslado a la UTIP. La TAC no pudo realizar-se debido a que el paciente tuvo deteriororespiratorio que requiri intubacin inmediata. Pos-teriormente present paro cardiorrespiratorio querevirti luego de tres ciclos de reanimacin cardio-pulmonar y dos dosis de adrenalina. Pas a UTIP endonde sangr por sonda nasogstrica y cnula oro-traqueal. Present nuevamente paro cardiaco, irre-

versible a maniobras avanzadas de reanimacin.

Discusin del caso

Dra. Glenda Jurez (residente de oncologa pedi-trica). Se trat de un paciente de 10 aos de edadprocedente del estado de Guerrero quien lleg aeste hospital por presentar un cuadro de recienteevolucin compatible con neoplasia linfoide. Los

antecedentes de tabaquismo paterno y posible ex-posicin a pesticidas se consideran factores de ries-go para el desarrollo de leucemia, principalmentedel tipo mieloide.1Con los datos obtenidos en elinterrogatorio y la exploracin fsica se integran

tres sndromes: 1. Sndrome infiltrativo: caracte-rizado por adenomegalias, las cuales estn presen-tes al momento del diagnstico en 10 a 20% delos pacientes con LNLA; hepatoesplenomegalia,que se presenta en cerca de 50% de los pacientescon LNLA; hipertrofia gingival, presente en 10 a15% de pacientes con LNLA subtipo M4 y M5;1

disfona, probablemente debido a infiltracinneoplsica de las cuerdas vocales o a compresindel nervio larngeo recurrente izquierdo por cre-

cimiento ganglionar o por desplazamiento de ti-roides; edema palpebral que bien podra haberseconfundido con infiltracin periorbitaria. 2. Sn-drome anmico: basado en palidez generalizada ytaquicardia. En este caso, no contamos con volu-men corpuscular medio ni concentracin mediade hemoglobina corpuscular para afinar el diag-nstico morfolgico de la anemia; sin embargo,cuando la anemia es secundaria a un sangrado agu-do suele ser normoctica normocrmica.1La ane-mia pudo haber sido causada por disminucin enla produccin de eritrocitos, secundaria a infiltra-cin de la mdula sea, o bien por disminucinde los eritrocitos circulantes ya sea por atrapamien-to hepatoesplnico o por prdida sangunea debi-da a la trombocitopenia que tena este nio.Aproximadamente, la mitad de los pacientes conleucemia presentan anemia al momento del diag-nstico.1 3. Sndrome hemorragparo: ya que ha-

ba petequias diseminadas, aunque sin datos de san-grado activo en otro sitio.

Con los resultados de la biometra hemtica secorroboraron los diagnsticos de anemia y trom-

bocitopenia; adems, se estableci el diagnsticode la urgencia oncolgica denominada hiperleu-cocitosis, que pone en riesgo la vida por la leu-costasis que causa y las alteraciones metablicasque provoca durante el curso natural de la enfer-medad o como consecuencia de la quimioterapia.2


4/10



edigraphic.com


:ROP ODAROBALE FDP


ARAP


La deteccin oportuna de esta alteracin permitetomar medidas teraputicas tempranas para pre-venir alteraciones potencialmente letales.3

Fue Lichtman4 quien demostr que la hiper-

leucocitosis provoca elevacin de la viscosidadsangunea debida al aumento de leucocitos, elcual depende del nmero y tamao de los blas-tos. Se ha observado que las LNLA, con el mis-mo nmero de leucocitos circulantes, tienen eldoble de leucocitos que las LLA. Asimismo se haobservado que la viscosidad de la sangre no seincrementa en todos los pacientes con hiperleu-cocitosis debido a que algunos tienen una dismi-nucin compensatoria del hematcrito. Los sn-tomas relacionados con leucostasis se presentan

cuando la viscosidad sangunea aumenta cuatroveces su valor normal.5,6

La hiperleucocitosis induce la formacin deagregados leucocitarios en venas de pequeo ca-libre, aumenta la competencia por el oxgenotisular y causa dao en la pared vascular, lo cualprovoca sangrado.5 Aunque esta complicacinse puede presentar en ambos tipos de leucemiasagudas, es ms comn en las mieloblsticas. Lasleucemias linfoblsticas debutan frecuentemen-

te con sndrome de lisis tumoral.3,7,8Este pacientepresentaba hipokalemia e hipofosfatemia, por loque se descart este sndrome que se caracteri-za por presentar hiperkalemia e hiperfosfate-mia.7 Es importante mencionar que aproxima-damente 20% de pacientes con leucemiamieloide aguda debutan con hiperleucocitosis,y hasta 75% tienen trombocitopenia menor a100 000 plaquetas por microlitro.1 Debido a quelas plaquetas de estos pacientes presentan alte-

raciones morfolgicas y funcionales, la cuentaplaquetaria no es un parmetro confiable paraestimar el riesgo de sangrado.9

Con la administracin de soluciones de hiper-hidratacin y bicarbonato de sodio se busca faci-litar la excrecin de metabolitos txicos y reducirla viscosidad de la sangre. El objetivo de este ma-nejo es duplicar o cuatriplicar el volumen circu-

lante, mantener el pH urinario entre 7 y 7.5, elgasto urinario por arriba de 100 mL/m2 sc por horay la densidad urinaria menor de 1.010.1,10 El alo-purinol se indic para disminuir el cido rico cir-culante que se produce por la lisis de los blastos.11

Se transfundieron plaquetas por las petequias quepresentaba. No se transfundi concentrado de eri-trocitos, ya que ste se reserva para quienes pre-sentan cor anmico o sangrado activo, debido aque la transfusin de eritrocitos incrementa anms la viscosidad sangunea y el riesgo de muerteasociada a leucostasis.7,12

En cuanto a las diferencias citomorfolgicas dela LLA y la LNLA, se sabe que los mieloblastosson de mayor tamao que los linfoblastos, tienen

ncleos indentados con cromatina fina y de uno atres nuclolos grandes, el citoplasma es abundan-te y con la tincin de Wright se tie de azul o azulgrisceo. El subtipo M5 se presenta con ms del80% de blastos no eritroides en mdula sea, quehabitualmente son monoblastos, promonocitos omonocitos.1,3 Los estudios de inmunofenotipo ycitogentica deben realizarse en clulas de la m-dula sea, ya que su morfologa es distinta a la delas clulas de sangre perifrica.1En este caso no se

cuenta con el inmunofenotipo de la mdula sea,solamente se sabe que los blastos fueron negati-vos para mieloperoxidasa y sudn negro B, y posi-tivos con la tincin de PAS.

Las leucemias mieloides agudas constituyen 20%de las leucemias en nios. En la clasificacin de laFAB, de acuerdo con la morfologa de los blastosy las tinciones histoqumicas, se definen ocho ca-tegoras que dependen del tipo de diferenciacinde los blastos (granuloctico, monoctico, eritroi-

de o megacarioctico).1

Se debe evaluar el restode los rganos con el objetivo de determinar laextensin de la enfermedad.9

Este nio present datos de dificultad respirato-ria debido probablemente a acumulacin de blas-tos en el sistema cardiopulmonar; tal complicacinse ha observado hasta en 20% de pacientes con hi-perleucocitosis.13Al manejo se agregaron oxgeno


5/10



edigraphic.com

y dexametasona para disminuir el riesgo de obstruc-

cin de la va area por crecimientos ganglionaresparatraqueales y parabronquiales. El sndrome deleucostasis pulmonar se caracteriza por sntomasrespiratorios, hipoxemia y alteraciones radiolgi-

cas.3,14Este paciente present sntomas respirato-rios aunque no hubo alteraciones radiolgicas ytampoco se document hipoxemia.

Diversos estudios coinciden en que la principal

indicacin para leucofresis es la presencia de sin-

tomatologa asociada a hiperleucocitosis.15-16Con

este procedimiento se logra reducir hasta 50% de

la cuenta de leucocitos circulantes, aunque no se

ha demostrado que mejore la supervivencia a lar-go plazo.17

Una caracterstica de los blastos mieloides es

su contenido de enzimas que actan como prote-

nas con actividad anticoagulante. Los pacientes

con leucemia mieloide monoblstica (M5) con fre-cuencia desarrollan coagulacin intravascular di-

seminada (CID).1 Ante la sospecha de CID es

necesario incluir en las pruebas de coagulacin,

medicin de fibringeno, productos de degrada-

cin del fibringeno y presencia de dmero D,18-20

estudios que no se hicieron en este paciente. Esposible que el dao renal haya sido inducido por

la excrecin de lisozima; Osserman en 1966 ob-

serv que los pacientes con leucemia mielomono-

ctica y monoctica/monoblstica excretan gran

cantidad de lisozima en la orina.21

El ltimo da de hospitalizacin, el nio mani-

fest deterioro neurolgico, como se ha observa-

do en quienes presentan leucostasis en el sistema

nervioso central (SNC). En un estudio de pacien-

tes con hiperleucocitosis se observ que 16% su-frieron alteraciones neurolgicas, y de stos, de 5

a 30% tuvieron hemorragia del SNC.1,3,7La aso-

ciacin entre hemorragia del SNC y leucostasis se

conoce desde los aos treinta y es una causa de

muerte temprana en casos de leucemia.22

Cuando este paciente comenz a deteriorarse,tena alteraciones de la coagulacin, lo que auna-

do a la hiperleucocitosis incrementaba la posibili-dad de sangrando en SNC.1,22,23La leucemia M5con leucocitosis mayor a 100 000 y datos de infil-tracin extramedular tiene un riesgo alto de pre-sentar hemorragia del SNC, esto se correlaciona

con el tamao de los blastos as como con su ca-pacidad de adherencia.1,22,23

Considero que la causa de muerte fue una pro-bable hemorragia intracraneana secundaria a coa-gulopata y leucostasis.

Preguntas y comentarios

Dr. Jos Ignacio Santos Preciado(director general).Nos podra comentar cul es la historia natural

de esta enfermedad?

Dr. Sergio Gallegos(onclogo pediatra). En ge-neral, la supervivencia de los pacientes con leu-cemias mieloides que no reciben tratamiento esde aproximadamente seis meses, las M6 y M7 du-ran ms tiempo; sin embargo, en este caso con leu-cemia mieloide M5, hiperleucocitosis y CID, nocreo que el paciente hubiera sobrevivido ms deseis semanas sin intervencin teraputica.

Dra. Glenda Jurez. Los pacientes con leuce-mias mieloides han sido los ms beneficiados conlos nuevos esquemas de quimioterapia, la tasa desupervivencia ha mejorado de 20 hasta 50%. Otrofactor determinante en la mejora de la supervi-vencia es el tratamiento de sostn que actualmentese les ofrece a los pacientes.

Discusin de los hallazgos histopatolgicos

Dra. Ma. de Lourdes Cabrera(jefe de servicio del

Departamento de Patologa). A la autopsia, el as-pecto exterior del cadver correspondi a un pre-pber masculino eutrfico con numerosas pete-quias diseminadas en todo el cuerpo.

El estudio microscpico de los huesos estudia-dos mostr mdula sea con infiltracin de 99%por clulas grandes con ncleos irregulares, 2 a 3nuclolos y citoplasma abundante con caracters-


6/10



edigraphic.com


:ROP ODAROBALE FDP


ARAP


ticas morfolgicas de mieloblastos. El linaje de lasclulas neoplsicas se determin por inmunohis-toqumica, estas clulas expresan lisozima y CD68que son protenas citoplasmticas de las clulasmieloides y de los monocitos, pero no expresan

CD3 ni CD20, las cuales generalmente se expre-san en las leucemias linfoides (Cuadro 2). La ex-presin de CD68 frecuentemente se observa en laleucemia mieloide M5.

Los ganglios linfticos peripancreticos, peria-rticos y mesentricos estaban aumentados de ta-mao y formaban conglomerados (Fig. 1). Al cor-te eran de color rojizo y microscpicamentemostraban infiltracin difusa por mieloblastos. El

bazo con aumento de peso (125 vs85 g), presen-

taba mltiples infartos antiguos y ndulos de ta-mao variable que corresponden a infiltracin porclulas neoplsicas. En la luz de los vasos se obser-vaban abundantes mieloblastos que ocluan la luz(Fig. 2).

El timo tambin estaba infiltrado por clulasneoplsicas, as como la mucosa gstrica y del in-testino delgado, en el que se observaban ndulosluminales, placas de Peyer aumentadas de tamaoy hemorragias petequiales recientes. La mucosa del

colon tena un aspecto en empedrado por la infil-tracin neoplsica de la mucosa. Macroscpica-mente no se observaba infiltracin del apndicececal; sin embargo, al estudio microscpico habainfiltracin generalizada de la mucosa por mielo-

blastos.

El hgado estaba aumentado de tamao (2 300vs1 290 g), con agregados de mieloblastos en losespacios porta y sinusoides, estos ltimos dilata-dos con compresin secundaria de los hepatoci-

tos.Los testculos, sitio habitual de la infiltracin

por leucemias, no tenan infiltracin microscpi-ca del intersticio pero s abundantes mieloblastosintravasculares con formacin de agregados (leu-costasis). Los riones estaban aumentados de ta-mao, los capilares peritubulares y glomerularesestaban empaquetados por mieloblastos CD68+ y

haba infiltracin del intersticio por mieloblastos(Fig. 3). No se encontraron cilindros hialinos enlos tbulos que sugirieran la lesin por lisozimaasociada a la excrecin urinaria de esta enzima.

Tampoco hubo sangrado en las vas areas su-periores e inferiores; en los vasos de mediano cali-bre se apreciaron trombos formados por mieloblas-tos y algunos eritrocitos. Los capilares alveolarescontenan gran cantidad de mieloblastos CD68+,lo cual es caracterstico de la leucostasis pulmo-nar (Fig. 4).

En el SNC no se encontr hemorragia macros-cpicamente; sin embargo, se observ edema y unpuntilleo rojizo que corresponde a vasos de cali-

bre pequeo. Microscpicamente, las vnulas es-taban empaquetadas por mieloblastos. Tambinen el miocardio haba leucostasis intensa.

Desde el punto de vista histopatolgico, la leu-costasis se define como el acmulo de mieloblas-tos en la luz vascular, asociado a infiltracin leu-cmica la cual se confirma en la biopsia o durante

la autopsia.22,24

Por los hallazgos descritos, el diagnstico final

es leucemia mieloide M5 con infiltracin a hga-

do, bazo, timo, ganglios linfticos, tubo digestivo,pulmn, rin, pncreas, corazn, meninges, ti-

roides y paratiroides, y leucostasis en pulmones,

riones, cerebro y miocardio.

Tambin haba hemorragia petequial en larin-

ge, estmago, adventicia de la aorta e intraalveo-

lar, adems de necrosis tubular aguda y miopata

visceral hipoxicoisqumica como datos de cho-

que.

Caractersticas, tratamiento y pronstico deldiagnstico principal

Dr. Teodoro Muiz Ronquillo (residente de onco-loga peditrica). La leucofresis ha demostradoser efectiva para disminuir entre 50 y 70% de los

blastos circulantes. Est indicada cuando la hiper-leucocitosis es superior a 200 000/mm3o cuando


7/10



edigraphic.com

Cuadro 2. Estudio de inmunohistoqumica

en bazo, ganglio, rin y pulmn

Anticuerpo Clulas neoplsicas

CD3 NegativaCD20 NegativaLisozima Positiva 3+CD68 Positiva 3+Controles Adecuados

hay sintomatologa de leucostasis en sistema ner-

vioso central o pulmonar. No hay contraindica-ciones absolutas para llevar a cabo este procedi-miento.

Figura 2. A. Microfotografa deun capilar alveolar con su luz em-paquetada por blastos (leucosta-sis) (tincin de HE 40x AO). B.Arteriola cerebral con leucostasis.

A B

A-03-49

Figura 11111.Pulmones al corte que muestran cambios de colora-cin en el parnquima. Los ganglios paratraqueales estn au-mentados de tamao.

Cualquier subtipo de leucemia mieloide puede

desarrollar CID debido a la degranulacin de sus-tancias trombognicas y fibrinolticas que estimu-lan la va intrnseca de la coagulacin, as comoel consumo de factores de coagulacin circulan-

tes. Sin embargo, se observa con mayor frecuen-cia en las leucemias mieloides M3 cuyos blastosexpresan adems una protena fijadora de sustan-cias trombognicas llamada anexina II.18

En cuanto al tratamiento de los pacientes conCID, en 2001 se publicaron las guas de manejoen trombos y hemostasia en donde se mencionaque es necesario contar con cuenta plaquetaria,TP y TTP (siendo el primero ms confiable, yaque el segundo es altamente sensible a alteracio-

nes por otras causas como puede ser la toma in-adecuada de la muestra) y niveles de fibringeno.Una vez hecho el diagnstico, lo primero es tratarla causa de la CID y dar apoyo con derivados san-guneos hasta lograr cuentas plaquetarias de msde 50 000/mm3, tiempos de coagulacin norma-les y fibringeno de ms de 100 mg/dL.25

Dr. Sergio Gallegos (jefe de servicio, Departa-mento de Oncologa). El tratamiento actual de lasleucemias mieloides agudas en nuestro hospital

responde a un grave problema: los pacientes tra-tados de 1990 a 2003 tuvieron una tasa de remi-sin de 51%, mientras que en la literatura inter-nacional se reporta de 75%, es decir, 25% porarriba de la nuestra; la supervivencia libre de even-to en nuestros casos era de 17%, en tanto que anivel internacional se reportaba de 20 a 40%. Se-


8/10



edigraphic.com


:ROP ODAROBALE FDP


ARAP


guramente haba centros con los mismos resulta-dos que los nuestros y que no los publicaban.

Con el propsito de aumentar la tasa de remi-sin por lo menos hasta el lmite inferior interna-

cional, es decir 75%, y aumentar simultneamentela supervivencia, diseamos un plan de tratamien-

Figura 3. Fotomicrografa de un glomrulo que muestra nu-merosos blastos CD68 positivos en los capilares.

A

B

C

CD 68

Figura 4. A. Fotomicrografa depulmn en donde se observan ar-terias pulmonares con trombos re-cientes (flecha). B. Arteria muscularcon luz ocupada por blastos. C. Porinmunohistoqumica los blastos ex-presan CD68.

to que se bas en el protocolo AML10 del Consejode Investigacin Mdica (MRC) del Reino Unido.26

Este esquema incluye dos ciclos de induccin contres frmacos que son daunorrubicina, citarabina yetopsido, seguidos de cuatro ciclos de consolida-

cin que incluyen etopsido y citarabina a dosisaltas alternadas con mitoxantrona y citarabina. Ad-ministramos quimioterapia intratecal en cada cicloy radioterapia slo cuando el lquido cefalorraqu-deo es positivo al momento del diagnstico.

Los resultados parciales de febrero de 2003 ajunio de 2005 incluyen 33 nios, 19 de sexo mas-culino, con edad promedio de 8.3 aos. Hubo dospacientes con infiltracin a SNC, dos con sarco-ma granuloctico, dos con leucemia como segun-

da neoplasia, luego de haber sobrevivido a LLAuno y a retinoblastoma el otro; 55% de los pa-cientes fueron catalogados de alto riesgo.

Afortunadamente, al analizar los datos encon-tramos que estamos obteniendo una tasa de remi-sin de 94%, 83% despus de un ciclo y el restodespus de dos ciclos de quimioterapia. La super-vivencia libre de evento obtenida hasta el momen-


9/10



edigraphic.com

to es de 51%. Estamos rebasando nuestras expecta-

tivas. Tuvimos 67% de supervivencia en pacientescatalogados como de bajo riesgo y de 39% en losde alto riesgo. La mortalidad temprana es solamen-te de 3%; sin embargo, todava tenemos un por-centaje de recada de 30% que parece muy alto, si

bien estamos dentro de lo reportado por los gran-

des grupos internacionales.27Como se muestra en

el cuadro 3, que resume los datos de los principales

grupos de tratamiento aparecidos en la revista Leu-

kemia de diciembre de 2005, los resultados que

hemos alcanzado en mortalidad temprana, remisin,supervivencia libre de evento y supervivencia glo-

bal son comparables con los de los mejores grupos

internacionales y mejores que los de grupos lati-

noamericanos. Sin embargo, se debe aclarar que

nuestro grupo de pacientes es reducido.28-31

Cuadro 3. Resultados de estudios de grupos internacionales

Grupo de estudio Mortalidad temprana Remisin completa SLE SG Muerte en remisin

%%%%% %%%%% %%%%% %%%%% %%%%%

BFM 93 7 83 51 58 4

AIEOP 92 6 89 54 60 7LAME 91 4 91 48 62 6MRC AML 10 4 93 49 58 10CCG 2 891 4 78 34 47 15PINDA 92 26 68 36 36 4GATLA 20 70 31 41 7

HIMFG 3 93 51 54 27

SLE: supervivencia libre de evento. SG: supervivencia global

Este protocolo solamente incluye quimiotera-

pia, no trasplante de clulas hematopoyticas. Elgrupo italiano emplea trasplante de clulas he-matopoyticas en 75% de los casos, el BFM y elMRC incluyen trasplante de clulas hematopo-yticas.29La muerte en remisin de 27% es supe-rior a lo publicado por los otros grupos. En nues-tros casos, 60% de las muertes en remisinocurrieron durante el primer ao del protocolo,y refleja la curva de aprendizaje al instituir unnuevo tratamiento; actualmente es raro que unpaciente muera en remisin.30,31Hemos triplica-

do la supervivencia que se obtena hace tres aos,y esto ha sido gracias al protocolo de tratamien-to intensivo que se sigue y al tratamiento de so-porte. Estamos empleando la mitad de ciclos dequimioterapia que usbamos anteriormente y ob-tenemos mejores resultados.

Referencias

1. Golub RT. Acute myelogenous leukemia. En: Pizzo A,Philip MD, Poplack G, David MD, editores. Principlesand practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins; 2006. p. 5590-608.

2. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, Bhatia S, Danielson CM,Orazi A, et al. Hyperleukocytic leukemias and leukosta-sis: a review of pathophysiology, clinical presentation andmanagement. Leuk Lymphoma. 2000; 39: 1-18.

3. Hastings C. Oncologic emergencies. En: Hastings C, edi-tor. The Childrens Hospital Oakland Hematology/On-cology handbook. St Louis: Mosby Handbook; 2002. p.153-9.

4. Litchman MA. Rheology of leukocytes, leucocyte suspen-sions, and blood in leucemia. J Clin Invest. 1973; 52:350-8.

5. Marshall AL, Rowe MJ. Hyperleukocyte leukemia: rheo-

logical, clinical and therapeutic consideration. Blood. 1982;60: 279-83.

6. Ringengerg QS, Doll DC. Acute nonlymphocytic leuke-mia. The first 48 hours. South Med J. 1990; 83: 931-40.

7. Taylo r SD. Oncologi c Emergenc ies . h t tp : / /www.emedicine.com/ped/topic2590.htm. Last updatedDecember 2006.

8. Bunin NJ, Pui CH. Differing complications of hyperleu-kocytosis in children with acute lymphoblastic or acu-


10/10



edigraphic.com


:ROP ODAROBALE FDP


ARAP


te nonlymphoblast ic leukemia. J Clin Oncol. 1985; 3:1590-5.

9. Ching-Hon P. Pathology of acute myeloid leucemia. En:Lilleyman J, Hann I, Blanchette V, editores. Pediatric he-matology. 2nd ed. London: Churchill Livingston; 1999.p. 329-80.

10. Nelson SC, Bruggers CS. Management of leukemic hy-perleukocytosis with hidratation, urinary alkalinization andallopurinol. Are cranial irradiation and invasive cytore-duction necessary? Am J Pediatr Hematol Oncol. 1993;15: 351-5.

11. Lascari AD. Improvement of leukemic hyperleukocyto-sis with only fluid and allopurinol therapy. Am J Dis Child.1991; 145: 969-70.

12. Harris AL. Leukostasis associated with blood transfusionin acute myeloid leukemia. BMJ. 1978; 6121: 1169-71.

13. Bunin NJ, Kunket K, Callihan TR. Cytoreduction proce-dures in early management in cases of leukemia andhyperleukotosis in children. Med Pediatr Oncol. 1987;15: 232-5.

14. Goenka P, Chait M, Hitti IF. Acute leukostasis pulmona-ry distress syndrome. J Fam Pract. 1992; 35: 445-9.

15. Navkeet S, Majhaik L. Acute leukemia with a very highleukocyte count: Confronting a medical emergency. ClevClin J Med. 2004; 71: 633-7.

16. Porcu P, Danlelson CF, Heeremia NA. Therapeutic leu-kapheresis in hyperleukocytic leukemias: lack of correla-tion between the degree of cytoreduction and earlymortality rate. Br J Haematol. 1997; 98: 433-6.

17. Giles FJ, Shen Y, Kantarijan HM. Leukapheresis reduces

early mortality in patients with acute myeloid leukemiawith a high white cell counts but does not improve longterm survival . Leuk Lymphoma. 2001; 42: 63-73.

18. Colman R, Rubin RH. Disseminated intravascular coagula-tion due to malignancy. Semin Oncol. 1990; 17: 172-86.

19. Dabrow MB, Wilkins JC. Management of hyperleukocy-tic syndrome, DIC and thrombotic thrombocytopeniapurpura. Postgrad Med. 1993; 93: 192-202.

20. Nand S, Messmore H. Hemostasis in malignancy. Am JHematol. 1990; 35: 45-55.

21. Filippatos TD, Milionis HJ, Elisaf MS. Alterations in elec-trolyte equilibrium in patients with acute leukemia. Eur JHaematol. 2005; 75: 449-60.

22. Creutzig U, Ritter J, Budde M. Early deaths due to he-morrhage and leukostasis in childhood acute myeloge-nous leukemia. Association with hyperleukocytosis andacute monocytic leukemia. Cancer. 1987; 60: 3071-9.

23. Creutzig U, Zimmermann M, Reinhardt D, DworzakM, Stary J. Early deaths and treatment-related morta-lity in children undergoing therapy for acute myeloidleukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM 93 and AML-BFM 98. J Clin Oncol. 2004; 21:4384-93.

24. Prez-Navero JL, Marroquin-Yaez L, Ibarra-de la RosaI, Gmez-Garca P. Presentacin inusual de leucemiamieloblstica aguda en dos pacientes peditricos. AnEsp Pediatr. 2002; 56: 571-5.

25. Sallah S, Wan JY, Nguyen NP, Hanrahan LR, Sigouna G.Disseminated intravascular coagulation in solid tumors.Thromb Hemost. 2001; 86: 828-33.

26. Gibson BES, Wheatley K, Hann IM, Stevens RF, Webb

D, Hills RK, et al. Treatment strategy and long termresults in paediatric patients treated in consecutive UKAML trials. Leukemia. 2005; 19: 2130-8.

27. Kardos G, Zwaan CM, Kaspers GJL, de Graaf SSN, deBont ESJM, Postma A, et al. Treatment strategy andresults in children treated on three Dutch ChildhoodOncology Group acute myeloid leukemia trials. Leuke-mia. 2005; 19: 2063-71.

28. Kaspers GJL, Creutzig U. Pediatric acute myeloid leuke-mia: international progress and future directions. Leuke-mia. 2005; 19: 2025-9.

29. Pession A, Rondelli R, Basso G, Rizzari C, Testi AM,

Fagioli F, et al. Treatment and long-term results inchildren with acute myeloid leukaemia treated accor-ding to the AIEOP AML protocolos. Leukemia. 2005;19: 2043-53.

30. Armendariz H, Fernndez-Barbieri MA, Freigeiro D, Las-tir i F, Fe lice MS, Dibar E, et al . Treatment strategy andlong-term results in pediatric patients treated in twoconsecutive AML-GATLA trials. Leukemia. 2005; 19:2139-42.

31. Creutzig U, Zimmerman M, Ritter J, Reinhardt D, Her-mann J, Henze G, et al. Treatment strategies and long-term results in paediatric patients treated in four conse-

cutive AML-BFM trials. Leukemia. 2005; 19: 2030-42.

Caso Clinico Hiperleucocitosis pediatrica

Documents

Transcript of Caso Clinico Hiperleucocitosis pediatrica